RTC 3D ORGANE Radiothérapie hé conformationnelle f ll du cancer du sein Après mastectomie pN+ HISTOIRE DE LA MALADIE Patiente de 64 ans Antécédents personnels: - Ménarche à 15 ans g de 22 et 25 ans - 2 enfants à l’âge - Ménopausée à 45 ans sans traitement hormonal substitutif au décours - Tabagisme estimé à 4O paquets/année - Poursuite d'un alcoolisme épisodique avec des crises d'angoisse et une vie personnelle difficile - Pas d'allergie A té éd t ffamiliaux: Antécédents ili néants é t Taille du soutien g gorge g : 85 B Découverte récente d’un nodule du quadrant supéro-externe du sein droit. Palpation d’un nodule d'environ 25 x 2O mm du QSE du sein droit avec des aires ganglionnaires libres. La biopsie à ce niveau a montré un carcinome infiltrant de grade II (3,2,1). Après p discussion,, la patiente p opte p clairement p pour une mastectomie totale droite. Chirurgie: Mastectomie – curage axillaire du sein droit Compte rendu anatomopathologique: C i Carcinome C Canalaire l i Infiltrant I filt t d de 18 mm, grade d II (2 (2,2,2) 2 2) Qualité d'exérèse : marges saines Nombre de ganglions envahis : 4 N+/18 Récepteurs hormonaux : RE 90 %, RP 100 % absence de surexpression de Her2 => Indication d'une radiothérapie adjuvante – 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur paroi thoracique droite – 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur la chaine mammaire droite – 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur le creux sus-claviculaire droit ⇒ prévenir la patiente des effets secondaires aigus (épidermite) et tardifs rarissimes (cutanés: télangiectasie, fibrose mammaire; pulmonaire: pneumopathie radio-induite; cancer radio-induit) POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE Positionnement sur un plan incliné (MedTec) Scanner: pas de 2 à 4 mm Bille sur centre tg = mi-longueur entre lim inf et lim sup Racine interne (clinique) Limite sup (têt clavicule, (tête l i l glande l d mammaire) Racine externe (clinique) Limite inf (1,5 cm sous sillon mammaire) CONTOURAGE 1 Aires ganglionnaires 12- Cicatrice Aire ganglionnaire sus-claviculaire Le CTV est délimité par: - En avant: 5 mm en dessous du contour cutané - En arrière: apophyses p p y vertébrales latérales et p plèvre - En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du lobe thyroidien, la trachée et l’œsophage - En dehors: 2/3 interne de la clavicule - En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci - En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur Aire ganglionnaire sus-claviculaire 1 4 2 5 3 6 Aire ganglionnaire sous-claviculaire Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire chirurgicale jusqu’au sommet de l’aisselle. Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l’omoplate - En dedans: paroi thoracique - En dehors: aire axillaire - En haut: bord inférieur de la clavicule - En E bas: b lilimite it supérieure éi d du curage axillaire, ill i repéré é é par d des clips li chirurgicaux Aire ganglionnaire sous-claviculaire 1 4 2 5 3 6 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne. Le CTV est délimité par: p - En avant: face postérieure du muscle pectoral - En arrière: plèvre pariétale - En dedans: bord externe du sternum - En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle pectoral et la paroi thoracique - En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule è - En E bas: b 3ème espace intercostal i t t l Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne 1 4 2 5 3 6 7 Cicatrice de mastectomie Contourage à l’aide d’un fil de plomb placé au moment du scanner dosimétrique CONTOURAGE Organes à risque 1- Poumons: contourage automatique 2- Cœur Cœur Le contour est délimité par: - En haut: artère pulmonaire - En bas: pointe cardiaque PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE Dose prescrite volume susclaviculaire: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l’articulation l articulation sterno sterno-claviculaire claviculaire Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM) Ext= 1 cm en dedans de la tête humérale Caches: Tête humérale humérale, Laryngé Laryngé, thyroide thyroide, moelle épinière Photons de 6MV Prescription - sus-claviculaire - 2 à 3.5 cm de profondeur en fonction de l’épaisseur de la patiente - Inclinaison de l’angle +/- 10 à 15°; Collimateur multilames Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur inf= 4ème espace intercostal ext= jointif avec tangentiel interne int= 1 cm en dehors LM/côté opposé Largeur minimale 4-5 4 5 cm Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV Prescription - CMI - Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter les points chauds) - Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire - Inclinaison de l’angle l angle +/- 10 à 15°; 15 ; Collimateur multilames Dose prescrite volume paroi thoracique: 50 Gy en 25 fractions MEP en DSP ou en DSA RTE conventionnelle : CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%) MHD : maximum heart distance = 1cm Limites - sup= 0,5 cm peau/susclav - inf inf= 1 à 2 cm sous GM - ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM - int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM Prescription – paroi thoracique -Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité. - Inclinaison de l’angle +/- 40 à 60°; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45°) CONTOURAGE DVH Contraintes dosimétriques Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU 100% isodose de prescription +/- 5% Organes à risque (10): • • Poumon m homolatéral: m V20 ≤ 15 % V30 ≤ 10 % Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible Cœur possible: cœur total ≤ 35 Gy droite