M Tomoth et pelviennes des ad

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Mémoire de DES d’Oncologie
Tomothérapie des récidives ganglionnaires abdominales
et pelviennes des adénocarcinomes prostatiques
préalablement traités
Anaïs Jouin-Bortolotti
Tuteur : Dr Pasquier
Table des matières
Résumé
Introduction et rationnel de l’étude
1. Incidence du cancer de la prostate .................................................................................. 4
2. Incidence des récidives biochimiques de cancer de la prostate .................................... 4
3. Traitement de rattrapage du cancer de la prostate ....................................................... 5
4. Tep à la choline .................................................................................................................. 6
5. RCMI ................................................................................................................................. 6
6. Conclusion et rationnel du projet .................................................................................... 8
Matériels et méthodes
1. Objectif de l’étude ............................................................................................................. 9
1.1. Principal .......................................................................................................................... 9
1.2. Secondaires .................................................................................................................... 9
2. Plan de l’étude ................................................................................................................... 9
2.1. Critères d'inclusion ........................................................................................................ 10
2.2. Critères de non inclusion .............................................................................................. 10
2.3. Bilan d’évaluation .......................................................................................................... 10
2.3.1. A l’inclusion ............................................................................................................ 10
2.3.2. En cours de traitement ........................................................................................... 12
2.3.3. En fin de traitement ................................................................................................ 12
2.3.4. Au cours du suivi .................................................................................................... 12
2.4. Critères d’évaluation ..................................................................................................... 12
2.4.1. De l’efficacité .......................................................................................................... 12
2.4.2. De la tolérance ....................................................................................................... 12
3. Méthodologie statistique ................................................................................................. 13
4. Déroulement de l’étude ................................................................................................... 13
4.1. Schéma thérapeutique recommandé ............................................................................ 13
4.2. Modalités du traitement ................................................................................................. 14
4.2.1. Préparation des patients ........................................................................................ 14
4.2.2. Centrage par scanner dosimétrique ....................................................................... 14
4.2.3. Définition des volumes cibles ................................................................................. 15
4.2.4. Dosimétrie .............................................................................................................. 16
4.2.5. Contraintes sur les organes à risque ...................................................................... 16
4.2.6. Positionnement et contrôle au poste de traitement ................................................ 16
4.2.7. Traitement concomitant .......................................................................................... 16

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Résultats
1. Analyse descriptive de la population étudiée ................................................................ 17
1.1. Démographie ................................................................................................................ 17
1.2. Type de traitement initial ............................................................................................... 17
1.3. Description des récidives ganglionnaires ...................................................................... 18
1.4. Ré-irradiation ................................................................................................................ 19
1.5. Tolérance aigüe et tardive du traitement de rattrapage par radiothérapie .................... 20
1.6. Réponse biochimique et durée de rémission ................................................................ 21
2. Analyse de la survie ........................................................................................................ 22
2.1. Suivi médian ................................................................................................................. 22
2.2. Survie sans récidive (RFS) ........................................................................................... 22
Discussion
1. Synthèse des résultats de l’étude .................................................................................... 24
2. Comparaison de notre cohorte de patients aux données de la littérature ................. 25
2.1. Caractéristiques des patients et caractéristiques thérapeutiques ................................. 25
2.2. Modalités de l’irradiation ............................................................................................... 26
2.3. Survie sans récidive et facteurs pronostiques ............................................................... 28
2.4. Toxicités aiguës et tardives ........................................................................................... 29
3. Limites de notre étude .................................................................................................... 30
Conclusion

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Résumé
Introduction : Malgré une hormonothérapie et une chimiothérapie permettant une palliation
efficace, les cancers de prostate métastatiques sont à l’origine de près de 8900 décès
chaque année en France.
Les techniques d’imagerie récentes, comme la TEP à la 18F-Choline, permettent de détecter
la maladie métastatique à un stade précoce, sous la forme de quelques oligométastases
(n<6) au niveau ganglionnaire ou osseux.
Différentes études monocentriques semblent indiquer qu’une radiothérapie (RT) à fortes
doses pourrait permettre de contrôler durablement la maladie métastatique.
Objectif : Quantifier le temps de réponse biochimique suite à une radiothérapie régionale
pour une récidive ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique d’un cancer de prostate
préalablement traité au niveau de la loge prostatique. Le diagnostic a été rendu possible par
l'imagerie de type TEP à la choline et/ou l'IRM pelvienne.
Matériels et méthodes : Entre avril 2010 et septembre 2015, 41 patients ont bénéficié d’une
RCMI au niveau ganglionnaire pelvien et/ou lombo-aortique pour une récidive après
traitement local, avec ou sans manipulation hormonale préalable. Les 41 patients
présentaient entre 1 et 5 lésions de récidive. Les 41 patients avaient eu une Tep à la choline
ayant permis de diagnostiquer les lésions chez 37 patients. Les autres lésions ont été
diagnostiquées en IRM. 50.4 Gy ont été délivrés en RCMI sur les aires ganglionnaires
pelviennes et/ou lombo-aortique en 28 fractions de 1,8 Gy avec surimpression concomitante
centrée sur les GTV à la dose de 64.4 Gy en 28 fractions de 2,3 Gy.
Résultats : Le suivi médian était de 30 mois. Le PSA médian avant la radiothérapie était de
4.0 ng/mL. 40 patients ont présenté une réponse biochimique au traitement. 18 patients sur
41 ont présenté une rechute. Ils avaient une durée médiane de réponse (temps avant que le
PSA ne ré atteigne la valeur antérieure à la radiothérapie ou l’apparition de nouvelles cibles
en imagerie) de 14 mois. Le taux de RFS médian est de 2,6 ans [IC95% : 1,5-…]. Les
patients ont présenté peu de toxicités urinaires ou digestives : 10 toxicités aiguës urinaires
dont 8 de grade 1 et 2 de grade 2 et 13 toxicités aiguës digestives dont 10 de grade 1, 2 de
grade 2 et une de grade 3. 5 patients ont rapportés des toxicités tardives urinaires de grade
1 et 1 de grade 2. 5 patients ont rapportés des toxicités digestives tardives de grade 1.
Conclusion : La RCMI des récidives ganglionnaires pelviennes et abdominales de cancer de
la prostate diagnostiquées par TEP à la Choline semble être une option de traitement de
rattrapage régional. Une étude prospective de validation est nécessaire.

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Introduction et rationnel de l’étude
1. Incidence du cancer de la prostate
Avec plus de 71 000 nouveaux cas estimés en France en 2011, le cancer de la prostate se
situe au premier rang des cancers incidents chez l'homme, nettement devant le cancer du
poumon (27 500 cas) et le cancer colorectal (21 500 cas). Il représente ainsi 34 % de
l'ensemble des cancers incidents masculins en 2011.
2. Incidence des récidives biochimiques de cancer de la prostate
Traitement
Définition de la récidive biochimique
Prostatectomie totale
PSA > 0,2 ng/ml confirmée à 2 dosages successifs
Radiothérapie
PSA Nadir + 2 ng/ml
Curiethérapie
PSA Nadir + 2 ng/ml
Ultrasons Focalisés de
Haute Intensité
PSA Nadir + 1,2 ng/ml
Hormonothérapie
Groupe pronostique après 6-9 mois
de traitement
– favorable : PSA < 0,2 ng/ml
– intermédiaire : 0,2 < PSA < 0,4 ng/ml
– défavorable : PSA > 0,4 ng/ml
Cancer de la prostate
résistant à la castration
Elévation du PSA de 50 % par rapport au nadir sous traitement, à
2 dosages successifs réalisés à au moins 15 jours d’intervalle
La récidive biochimique après RT a été redéfinie lors de la réunion qui s’est tenue en 2006 à
Phoenix sous la direction de l’ASTRO. Elle est déterminée par une élévation du PSA au-delà
de la valeur nadir + 2 ng/ml et est rapportée dans la littérature récente sous les noms de
critères de Houston ou critères de Phoenix. Après une RT pour un cancer localisé de la
prostate, le taux de récidive biochimique atteint 45 % à 51% à 10 ans.
Le tableau 1 montre la stratification du risque évolutif et le taux de guérison biochimique à 5
ans après RT selon différentes études (1–10).

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Tableau 1 : Stratification du risque évolutif et efficacité de la RTE.
Groupe du risque
Définition
Guérison à 5 ans (%)
Faible
T1, T2a et Gl <7 et PSA < 10
ng/ml
70 - 90
Intermédiaire
T2b-2c et/ou Gl =7 et/ou
PSA=10-20 ng/ml
50 - 70
Elevé
³T3a ou Gl > 7 ou PSA>20
ng/ml
20 - 50
A 2 mois d’une prostatectomie totale, le PSA doit être indétectable (<0.1ng/mL). Si ce n’est
pas le cas, une radiothérapie de rattrapage de la loge doit être envisagée. Si le PSA s’élève
après avoir été indétectable, sur 2 dosages rapprochés et qu’il atteint une valeur supérieure
à 0.2 ng/mL, on conclue à une récidive biochimique.
Le tableau ci-dessous rapporte les taux de survie sans récidive biochimique des patients
traités à Lille par prostatectomie totale entre 2001 et 2005 en fonction du risque.
Risque Faible
Risque Intermédiaire
Risque Elevé
N = 324
223 (69%)
73 (23%)
18 (8%)
PSA < 0,1 ng/ml
84 %
74%
< 50 %
Le délai moyen de récidive biologique est de 2 ans selon la série prospective de Pzaona,
suivie sur plus de 10 ans(11).
3. Traitement de rattrapage du cancer de la prostate
Rogers et al ont publié une série de 160 patients avec récidive biologique (12). 78 % ont
développé des métastases à 10 ans. La médiane d’apparition des métastases était de 3,5
ans pour une augmentation du PSA > 0,05 ng/ml/an et de 13 ans si < 0,05 ng/ml/an.
D’autres séries ont été publiées sur le délai d’apparition de métastase et la survie globale.
Les facteurs prédictifs d’apparition rapide de métastases sont le temps de doublement du
PSA court, le score de Gleason élevé et le délai de récidive court (13–16).
Selon les recommandations établies par le National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), v2.2011 PROS portant sur la prise en charge des patients présentant une récidive
de PSA après radiothérapie, il est nécessaire d’identifier les patients susceptibles de recevoir
un traitement local de rattrapage. Les patients qui ne sont pas candidats à un tel traitement,
par exemple ceux dont l’espérance de vie est estimée <10 ans, bénéficieront simplement de
la réalisation d’une scintigraphie osseuse et d’un CT de l'abdomen à la recherche d’une