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N F O R M A T I O N S
Urgences circulatoires
L
e samedi 10 octobre 1998 s’est déroulée à la Maison du
Barreau la XIe Journée nationale de l’APIC, association
qui fêtait là ses trente ans d’existence.
Le Pr F. Guérin, l’un des vingt premiers cardiologues qui
s’étaient réunis dans cette volonté d’enseignement postuniversitaire, a rappelé le chemin parcouru. Trois cent trente-quatre
séances, 12 congrès internationaux et 11 journées nationales ont
réuni durant toutes ces années des milliers de cardiologues.
Neuf présidents se sont succédé à la tête de l’organisme, dont
F. Guérin lui-même, P. Corone, P. Vernant, A. Pavie et l’actuel
président, P. Cristofini, fédérés pendant tout ce temps par F. Gillard, unique secrétaire du mouvement.
L’équipe actuelle aura la charge de prolonger la vie et le renom
de l’association dans un univers médical où la formation médicale continue est maintenant obligatoire.
URGENCES CARDIOLOGIQUES : LES DIFFÉRENTS SYSTÈMES
DE SANTÉ
F. Brunet a d’abord rapporté la grande diversité de la prise en
charge des urgences cardiovasculaires, dans différents pays où
il a mené son étude durant 18 mois, et plus particulièrement dans
les modèles nord-américains (États-Unis et Canada) et dans
quelques modèles européens (Espagne, Suisse). De l’absence ou
non de soins primaires (filtre essentiel des urgences), au transport médicalisé ou non par un personnel à la qualification extrêmement variable (du meilleur au plus rudimentaire), à la structuration du service des Urgences (du simple tri médicalisé à la
prise de décisions spécialisées, voir à leur réalisation), à l’accès
au service, au médecin spécialiste et au plateau technique, les
possibilités sont nombreuses et peuvent également interférer avec l’organisme de financement de
cette prise en charge.
Chaque maillon de la
chaîne joue un rôle important pouvant ruiner les
efforts de l’autre, mais il
n’est pas possible d’en
dégager un qui soit déterminant.
De la littérature se dégagent deux constatations :
1. Pour des patients coronariens aigus, l’amélioration de la survie est maniLa Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
feste lorsqu’ils ont pu être pris en charge par une filière de soins
d’urgences.
2. Il existe une différence de survie pour ces patients en fonction
du type de la prise en charge urgente dans les différents pays, sans
qu’on arrive à préciser si c’est respectivement le médecin ou le
plateau technique qui joue le plus grand rôle.
Et trois éléments sont déterminants :
1. La rapidité de la mise en place des traitements (et en particulier, pour les coronariens, celle de la thrombolyse ambulatoire).
2. La compétence des acteurs.
3. L’accessibilité au plateau technique.
L’ensemble doit être parfaitement harmonisé.
Conclusion. Manifestement, les “urgences cardiovasculaires”
sont mieux organisées en France qu’à l’étranger. Des réseaux spécialisés se sont développés dans notre pays, constituant un modèle
par leur compétence, leur délai d’action et les techniques mise en
œuvre. Il reste, à l’heure actuelle, à en apprécier au mieux le rapport coût/efficacité, dans le cadre d’une restructuration.
INFARCTUS
A. Vahanian et J.P. Monassier ont présenté l’actualité et la place
respective de la thrombolyse intraveineuse et de ses traitements
associés, par rapport à l’angioplastie transluminale percutanée.
Progrès récents dans la thrombolyse et traitements adjuvants
A. Vahanian a rappelé que le premier grand enseignement de
l’étude GUSTO I est qu’il faut rouvrir rapidement et complètement l’artère coronaire responsable de l’infarctus, réduisant ainsi
de façon très significative la mortalité à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (IDM). La même étude a permis de comparer le rt-PA (altéplase) au thrombolytique de référence de
l’époque, la streptokinase. Le rt-PA s’est montré significativement plus efficace que la streptokinase, avec un peu plus de 50 %
d’artères ouvertes à 90 minutes après l’administration (avec,
parallèlement, une diminution de la mortalité sous rt-PA), mais
le risque d’accident hémorragique cérébral était également nettement plus élevé que dans le groupe streptokinase. Ces constatations ont relancé la recherche pharmacologique du meilleur
agent thrombolytique, idéalement très efficace par une reperfusion rapide et complète, stable, facile à administrer, bien toléré
et, bien sûr, peu coûteux ! Les nouvelles molécules étudiées sont
plus petites (dérivés par délétion ou modification du rt-PA), essentiellement représentées par la rétéplase, qui est la plus étudiée,
mais aussi par le t-PA-TNK et la lanotéplase. Chaque produit
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nécessite, pour cette comparaison, plusieurs types d’études :
d’abord des études angiographiques pour juger de la qualité de
la reperfusion (concept du “plus d’artères ouvertes, plus de vies
sauvées”), puis des études cliniques pour juger de l’efficacité de
la molécule sur la morbi-mortalité et sur la sécurité d’emploi (évaluation du risque par rapport au bénéfice obtenu).
La rétéplase a une demi-vie équivalente au double de celle du
rt-PA (environ 16 minutes, permettant son injection en deux bolus,
séparés de trente minutes). L’étude angiographique (RAPID 2)
montre, à 90 minutes, un taux d’artères ouvertes significativement plus élevé avec la rétéplase qu’avec l’altéplase. La première
étude clinique (INJECT) a montré une équivalence sur la mortalité à un mois entre la rétéplase et la streptokinase, et une sécurité comparable, notamment par rapport aux accidents vasculaires
cérébraux totaux, avec toutefois un peu plus d’hémorragies dans
le groupe rétéplase, mais sans conséquence à distance. La comparaison avec le rt-PA s’est effectuée sur un peu plus
de15 000 patients dans l’étude GUSTO 3, aboutissant à une
grande comparabilité des deux produits sur la mortalité et sur le
risque hémorragique (en particulier vasculaire cérébral). Il n’y a
donc pas de supériorité de la rétéplase sur l’altéplase.
Le t-PA-TNK possède également une demi-vie plus longue permettant un seul bolus (40 mg) ; il est fibrino-spécifique, facile à
administrer. Il a été évalué angiographiquement par l’étude TIMI
10b, et sur sa sécurité par l’étude ASSENT 1 ; les résultats ont
été comparables à ceux du rt-PA dans les deux approches. Une
grande étude de mortalité sur plus de 10 000 patients (ASSENT 2)
est en cours. Ces études nous ont appris également qu’il faut utiliser l’héparine avec les agents thrombolytiques, mais à doses
faibles si l’on veut diminuer les risques hémorragiques.
La lanotéplase, également à longue demi-vie, utilisable en simple
bolus, a été évaluée angiographiquement dans l’étude INTIME
(600 patients) : l’efficacité était proportionnelle à l’augmentation
de la posologie du produit, faisant retenir la dose la plus forte, et
permettant d’obtenir un taux de reperméabilité légèrement mais
significativement supérieur à celui du rt-PA (57 %). On a encore
peu de données sur sa sécurité d’emploi, et une étude de mortalité est également en cours (INTIME 2).
La saruplase et la staphylokinase sont d’autres molécules en cours
d’évaluation.
Les traitements adjuvants sont justifiés par la libération de
thrombine lors de l’action des fibrinolytiques, constituant un puissant procoagulant, et nécessitant l’adjonction d’antiagrégants plaquettaires ; l’étude ISIS montre, en effet, que les meilleurs scores
de réduction de mortalité sont obtenus par la combinaison d’un
thrombolytique et d’aspirine. On s’est ainsi intéressé aux agents
antiglycoprotéines IIb/IIIa, qui faciliteraient la reperfusion et la
rendraient plus rapide. Leur association aux thrombolytiques à
pleine dose augmente cependant de façon très importante la fréquence des accidents hémorragiques cérébraux et leur sévérité ;
face à ce constat, la recherche s’oriente vers leur combinaison avec
des doses réduites de thrombolytiques. Ce cocktail est en cours
d’évaluation dans l’étude angiographique TIMI 14 par rapport à
la molécule de référence (rt-PA), avec l’abciximab seul ou associé à des doses réduites de rt-PA ou de streptokinase. Actuellement, en termes de résultat angiographique, on peut dire que :
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– l’abciximab seul fait aussi bien que la streptokinase seule (étude
GUSTO) ;
– l’abciximab associé à la streptokinase à petite dose ne fait pas
mieux que le rt-PA seul ;
– en revanche, les résultats sont très prometteurs pour une association de 50 mg de rt-PA et d’abciximab, avec un taux d’artères
ouvertes de 77 % à 90 minutes.
En termes de sécurité, cette association semble encourageante,
sans majoration du risque d’accident hémorragique cérébral. Il
faut absolument éviter l’association streptokinase à pleine dose
avec l’abciximab, cause de saignements. Les mêmes recherches
sont également en cours avec l’association à la rétéplase dans
l’étude SPEED pour l’évaluation angiographique. GUSTO IV
va rechercher, sur 15 000 patients, la sécurité d’une telle association.
Conclusion
– Les thrombolytiques de deuxième génération ont permis de
franchir un pas important.
– Les nouveaux agents sont en cours d’évaluation et seront plus
faciles à administrer.
– La combinaison d’antiagrégants plaquettaires puissants et de
fibrinolytiques est prometteuse, car elle semble améliorer la reperfusion, mais nécessite encore qu’on en vérifie la sécurité.
Revascularisation mécanique
J.P. Monassier a rappelé d’entrée que l’angioplastie transluminale constitue actuellement la meilleure méthode de reperfusion
face aux succès seulement partiels de la thrombolyse. Qu’elle soit
directe, de sauvetage après échec d’une thrombolyse, après thrombolyse ou différée, l’angioplastie est très efficace et peu dangereuse, à condition d’avoir un plateau technique adéquat. Elle doit
cependant beaucoup au développement des endoprothèses coronaires et des nouveaux antiagrégants plaquettaires, lorsqu’elle est
utilisée à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Dans l’étude STENTIM 2, sur 200 patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde, on obtient 97 % d’artères ouvertes et un
suivi sans événement cardiovasculaire sur 95 % des patients, pendant la phase hospitalière. Ainsi, dans les essais randomisés, l’angioplastie transluminale primaire apparaît nettement supérieure
à la thrombolyse. Dans la méta-analyse de E. Topol en 1996, utilisant les résultats de toutes les études randomisées comparant
l’angioplastie transluminale et la thrombolyse (à une époque ou
les endoprothèses n’étaient pas utilisées en cours d’angioplastie
primaire), on constate une différence de mortalité significative :
2,9 % dans le groupe angioplastie contre 6,4 % dans le groupe
thrombolyse. En cas de patients à haut risque (plus de 70 ans,
antécédent d’infarctus, PAS basse ou tachycarde, infarctus du
myocarde antérieur), la mortalité est de 2 % en angioplastie contre
10 % en thrombolyse, dans l’étude PAMI 1 (résultats d’études
a posteriori, confirmés par l’étude de STONE).
Le débat se poursuit malgré tout, à cause de l’étude GUSTO IIb,
dans laquelle l’angioplastie est confiée à des mains moins sélectionnées que dans PAMI 1 et qui ne dégage pas les résultats précédents (mortalité à 30 jours avec l’angioplastie de 5,7 % contre
7 % dans le groupe thrombolyse, sans différence significative).
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Toutefois, le taux de flux TIMI 3 est plus faible (73 %), confirmant que l’opérateur n’est pas arrivé au terme de son contrat (l’angioplastie reste le fait de personnels expérimentés), et le délai
entre la décision thérapeutique et le gonflage du ballon est long,
(120 minutes), ce qui est un handicap considérable. Une stratégie thérapeutique d’angioplastie doit amener à une reperfusion
obtenue dans les 30 minutes après la décision thérapeutique, et
pas au-delà de 60 minutes. Cette décision ne doit donc pas faire
perdre de temps au patient.
L’autre point de discussion est l’établissement de registres dans
la littérature. Par exemple, le registre français USIK mis en place
pendant un mois en 1995, recrutant un grand nombre d’USIC
français et 2 563 infarctus du myocarde aigus hospitalisés, a montré que la mortalité à 5 jours était de 5,8 % s’ils avaient été traités par angioplastie coronaire contre 5,6 % en cas de traitement
thrombolytique ! Mais la population d’infarctus n’est probablement pas représentative car la mortalité globale de la série de ce
registre est seulement de 7,8 %, ce chiffre étant beaucoup plus
faible que celui retrouvé dans d’autres registres, où il est de
14-15 %. Cela pose la question de la valeur représentative de ces
registres par rapport aux études randomisées. Le registre MITI
montrait les mêmes résultats, mais 33 % des patients thrombolysés ont malgré tout bénéficié d’une angioplastie de sauvetage.
Ce même registre a confirmé la nécessité de l’expérience des opérateurs dans l’angioplastie.
Le vrai problème reste que l’ouverture du vaisseau épicardique
ne garantit pas forcément une bonne revascularisation myocardique, et le challenge à venir est celui de la reperfusion périphérique.
Conclusion. Le problème de délai reste au cœur du choix du traitement entre angioplastie et thrombolyse, car l’acheminement
routier du patient ne doit pas dépasser une heure. Il est essentiel
avant tout, et quel que soit le moyen, de reperfuser un maximum
de patients, et la combinaison des deux techniques est probablement une solution à retenir comme idéale.
CHOC CARDIOGÉNIQUE
Une sous-population des infarctus du myocarde à la phase aiguë
est représentée par le choc cardiogénique. Il peut être secondaire
à une complication mécanique, dont le traitement doit être la réparation chirurgicale urgente et qui peut être primaire par défaillance
de la pompe cardiaque elle-même. L’incidence globale était stable
(7,5 %) jusqu’à ces dernières années. Elle est en augmentation
du fait de l’amélioration de la prise en charge préhospitalière de
l’infarctus, qui permet à de nombreux malades qui seraient morts
à domicile d’arriver à l’hôpital. Il en découle une évolution de la
répartition entre chocs immédiats et chocs progressifs ; les premiers sont devenus les plus nombreux du fait de l’augmentation
du nombre des arrivées à l’hôpital, les seconds sont en diminution du fait de l’efficacité des techniques de reperfusion de l’infarctus. Le pronostic du choc reste sévère, de l’ordre de 80 %,
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mais avec une sélection de cas de plus en plus graves. Les facteurs pronostiques sont essentiellement constitués par :
– le mode d’installation, le choc progressivement développé étant
de meilleur pronostic que le choc immédiat (sans doute, là encore,
du fait des techniques de reperfusion),
– l’association à un antécédent d’infarctus (100 % de mortalité),
– une réanimation préhospitalière prolongée,
– l’échec de la reperfusion en phase aiguë,
– un âge avancé,
– la localisation antérieure.
Les possibilités thérapeutiques actuelles ont été exposées par
D. Himbert et A. Pavie.
Le point de vue du cardiologue
D. Himbert a montré que la thrombolyse, particulièrement par le
rt-PA, réduit la survenue du choc cardiogénique, mais que, sur
les chocs installés, on a peu de données, et que celles disponibles
sont décevantes, sans démonstration d’efficacité prouvée, avec
un risque hémorragique important du fait des manœuvres fréquentes de réanimation. La discussion a donc porté essentiellement sur la possibilité d’une angioplastie primaire. De très nombreuses séries ont été publiées (mais avec à chaque fois un petit
nombre de sujets, source de biais méthodologiques importants) ;
elles sont en faveur de l’angioplastie, qui diminue substantiellement la mortalité par choc cardiogénique (40 à 50 %). L’étude
SMASH a tenté de répondre à cette question par une randomisation entre traitement médical et angioplastie primaire, pour juger
de la mortalité à 30 jours de patients ayant eu un infarctus du
myocarde compliqué de choc cardiogénique primaire dans les
premières heures. La survie est de 31 % dans le groupe angioplastie à 30 jours (apparemment favorable à cette technique)
contre seulement 23 % dans le groupe médical, mais reste non
significative du fait de la faiblesse de la population étudiée
(55 patients) ; l’angioplastie n’a ainsi pas pu affirmer sa supériorité. Il reste donc un défi thérapeutique, l’angioplastie étant
sans doute le meilleur outil dont on peut disposer actuellement.
Au-delà, il faut s’engager vers les techniques d’assistance circulatoire, dont le ballon de contrepulsion intra-aortique est la forme
la moins agressive, et qui vont déterminer l’éventuel recours au
chirurgien, si la situation hémodynamique n’est pas stabilisée.
Apport des techniques chirurgicales
Une revascularisation chirurgicale coronaire ne sera tentée à la
phase aiguë de l’infarctus qu’en cas d’échec de la désobstruction,
de relative stabilité hémodynamique du patient, et si elle est techniquement possible dans un délai de moins de 6 heures par rapport au début de la douleur (délai au-delà duquel toute récupération myocardique est illusoire). A. Pavie confirme que seule une
assistance circulatoire peut alors être envisagée. Une séparation
claire entre deux catégories de patients doit être faite : ceux dont
l’altération partielle du myocarde laisse espérer une éventuelle
récupération et ceux dont la gravité évidente ne laisse comme
seul espoir que l’assistance circulatoire en attente de transplantation. Cette séparation est, bien entendu, difficile dans les conditions de l’urgence extrême. Elle doit prendre en considération
l’histoire clinique, en appréciant l’évolution hémodynamique
sous les traitements employés (maîtrise future de la coagulation
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capitale pour le chirurgien), l’artère en cause dans le processus
actuel, l’âge, une pression artérielle basse (< 80 mmHg) et une
pression de remplissage élevée (> 20 mmHg) sous un support
médical maximal. De toute façon, la décision d’implantation doit
être prise rapidement du fait de la dégradation de ces patients et
du retentissement précoce du bas débit cardiaque sur le rein et le
foie. Il faut considérer que le transfert de ces patients, pratiquement toujours obligatoire, n’améliorera pas leur situation clinique.
Le choix de l’appareil est important dans l’espoir d’une récupération, depuis l’hémopompe (dont la fragilité a beaucoup limité
l’utilisation), les pompes centrifuges (de faible coût, assurant
4 l/min de débit et permettant des assistances droites, gauches ou
biventriculaires pour de courtes durées) jusqu’aux ventricules
artificiels pneumatiques externes (coût très élevé, assistance allant
jusqu’à plusieurs mois sur tous les modes, essentiellement destinés à l’attente de la transplantation).
Les résultats sont à l’image de la population traitée : très
sévères ! En cas d’assistance ventriculaire pour infarctus du myocarde, les résultats du registre international sont décevants dans
l’hypothèse d’une récupération myocardique (9,3 % de survivants), ils sont meilleurs dans l’hypothèse d’une attente de transplantation (42,7 % de survivants). Ces résultats incitent à opter
pour cette attitude chez ces malades. Malgré la lourdeur des
moyens, il est ainsi possible de sauver la moitié de ces jeunes
patients, autrement irrémédiablement condamnés.
Dr Ph. Jauffrion, Paris
EMBOLIE PULMONAIRE
H. Sors a exposé quelques problèmes d’actualité posés par la
pathologie thromboembolique (TE) :
– problèmes épidémiologiques avec le dépistage des sujets à
risque ;
– diagnostiques avec la stratification des examens complémentaires ;
– thérapeutiques avec la place des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et de la thrombolyse.
Problèmes épidémiologiques
La recherche de sujets à risque a permis d’aborder le dépistage
des anomalies de la coagulation, l’influence des traitements hormonaux et celle des pathologies tumorales.
Anomalie génétique. Deux anomalies génétiques fréquentes de
la coagulation ont été abordées.
– Facteur 5 Leiden : il s’agit d’une mutation très fréquente, dont
l’incidence est estimée de 5 à 7 %. Cette incidence monte à
10-20 % lorsqu’il existe un antécédent de pathologie TE idiopathique récidivante. Le risque relatif de faire une maladie TE en
cas d’atteinte hétérozygote serait de 4 à 8 et le risque de récidive
à l’arrêt du traitement en cas de mutation passerait de 18 % à
40 % sur quatre ans.
Certaines études ne confirment cependant pas de tels résultats, mais
il est actuellement admis qu’il faut traiter ces patients plus longtemps, s’il n’existe pas de risque hémorragique trop important.
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Un traitement de six mois est donc envisageable en cas de
premier épisode, avec un traitement plus prolongé en cas de
récidive.
La recherche systématique d’une telle anomalie génétique en cas
de pathologie TE ne semble cependant pas être validée, mais sera
certainement intéressante en cas de maladie embolique récidivante chez un sujet jeune, ou lorsqu’il existe une histoire familiale.
L’enquête familiale est souhaitable si le patient a une atteinte
homozygote, afin d’envisager un diagnostic anténatal pour une
fratrie éventuelle.
– Mutation du facteur 2 : la prévalence est de 2 % et le risque
relatif de faire une maladie TE est compris entre 2 et 4. Cette
mutation est fréquemment retrouvée chez les patients ayant fait
une thrombophlébite cérébrale.
Traitement estroprogestatif (OP). L’incidence d’une thrombose
veineuse dans la population générale est faible : 0,8/10 000 femmesannée. Cette incidence est augmentée lorsqu’il existe un traitement hormonal, mais le risque relatif reste inférieur à trois. Ce
taux reste faible, compte tenu de la faible incidence dans la population.
En revanche, l’existence d’une mutation du facteur 5 chez les
femmes ayant un traitement estroprogestatif représente un problème puisque le risque relatif est multiplié par 18. Le risque survient dans les quatre mois qui suivent le début du traitement. Il
régresse environ trois mois après son arrêt.
Faut-il, par conséquent, faire un dépistage du facteur 5 Leiden
avant un traitement estroprogestatif ? La réponse est a priori non,
compte tenu du faible risque de mortalité et du coût qu’entraînerait un tel dépistage. Les estroprogestatifs de troisième génération ont été accusés de majorer nettement le risque TE, mais les
dernières études ne confirment pas cette hypothèse.
Le traitement hormonal substitutif accroît également le risque
relatif de maladie TE, mais ce risque reste infime par rapport au
bénéfice d’un tel traitement.
Pathologie cancéreuse. L’association pathologie cancéreuse et
maladie TE est un fait établi. Le risque de voir survenir un cancer est trois fois plus important dans les six premiers mois qui
suivent une pathologie TE.
Au-delà de cette période, le risque redevient identique à celui de
la population générale et la surveillance peut donc se limiter à la
première année après l’épisode TE.
Stratégie diagnostique
De nombreuses techniques sont disponibles pour conduire au diagnostic d’embolie pulmonaire (EP), chacune ayant ses propres
spécificités : D dimères, écho-doppler des membres inférieurs,
scintigraphie pulmonaire, échographie cardiaque, scanner hélicoïdal, angiographie pulmonaire... Le problème qui se pose est
donc celui du choix de ces techniques dans la stratégie diagnostique.
Le premier point à prendre en considération est celui de la prévalence de la maladie :
– si la prévalence est faible, il faut privilégier un examen qui a
une forte valeur prédictive négative afin d’éliminer ce diagnostic ;
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– en cas de forte prévalence, il faudra privilégier un examen à
forte valeur prédictive positive, afin d’affirmer l’EP.
La gravité du tableau clinique et la disponibilité des examens sont
également à prendre en considération.
Il n’y a malheureusement pas de “recette” établie, et la stratégie
décisionnelle qui associe plusieurs examens (scintigraphie ±
dimère ± doppler des membres inférieurs...) doit être évaluée.
Le scanner spiralé a un grand intérêt, et sa disponibilité va en augmentant. Il a de très bonnes valeurs prédictives positive (93 %)
et négative (95 %) en cas d’embolies proximales, mais il est moins
performant pour des embolies sous-segmentaires. Il nécessite une
évaluation précise, car il s’agit d’un examen très “opérateurdépendant”. Il faut également tenir compte des quantités d’iode
injectées si une angiographie est nécessaire dans un second temps.
Les héparines de bas poids moléculaire sont également efficaces
en cas d’embolie pulmonaire, avec un relais précoce par les AVK
entre le premier et le troisième jour. Il n’y a pas, cependant, de
publication sur leur utilisation en ville.
Thérapeutique
Le traitement des pathologies TE fait actuellement très souvent
appel aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui ont
démontré leur intérêt en cas de pathologie veineuse. Elles permettent de traiter, en ville, un certain nombre de patients qui ont un
risque hémorragique faible et de diminuer ainsi les coûts du traitement, de l’ordre de 60 % par rapport à un traitement hospitalier.
Cette XIe journée de l’APIC a montré, s’il était nécessaire, la
complexité et l’actualité toujours brûlante de l’urgence coronarienne, gage pour les patients de solutions toujours plus adaptées
et performantes pour leur assurer une meilleure survie. Tous ces
sujets sont, bien entendu, à suivre dans les mois à venir, un grand
nombre d’études étant en cours pour valider chaque décision thérapeutique.
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L’avantage de ces héparines réside dans leur facilité d’administration, de surveillance, et dans leur bonne tolérance plaquettaire.
La thrombolyse a un intérêt fondamental en cas d’embolie pulmonaire massive avec signes cliniques de gravité.
Dr J.M. Aouate, Bagneux
CONCLUSION
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À découper ou à photocopier
A
A
BB
O
O
N
N
N
N
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
Dr, M., Mme, Mlle ...........................................................................
Prénom ..........................................................................................
Pratique : ❏ hospitalière
❏ libérale
EE
ZZ
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VV
O
O
UU
SS
!!
Tarif 1998 / L C / Bimensuel
ABONNEMENT FRANCE / DOM-TOM et CEE
❐ 1 an / 580 F
❐ 2 ans / 940 F
❐ 1 an / 290 F étudiants joindre la photocopie de la carte
❐ + 60 F par avion pour les DOM - TOM
❏ autre..........................
ABONNEMENT ETRANGER / autre que CEE
Adresse..........................................................................................
❐ 1 an / 720 F
POUR RECEVOIR LA RELIURE
......................................................................................................
Code postal ...................................................................................
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