DOSSIER THÉMATIQUE Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! Chimiothérapie et traitements ciblés des cancers du sein métastatiques : mise au point sur les avancées récentes Chemotherapy and treatment of metastatic breast cancers: update on recent developments Laurent Zelek*, Paul Cottu** L * Service d'oncologie médicale, hôpital Avicenne, Bobigny. ** Institut Curie, Paris. a prise en charge médicale des cancers du sein métastatiques a connu 3 étapes importantes : – l’arrivée des anthracyclines dans les années 1970 ; – les taxanes dans les années 1990 ; – et, enfin, le trastuzumab puis le lapatinib dans les années 2000, pour la minorité de patientes atteintes de tumeurs surexprimant HER2. D’autres chimiothérapies cytotoxiques conventionnelles ont enrichi l’arsenal thérapeutique (capécitabine, gemcitabine, etc.), mais leur bénéfice est plus modeste. Pour nombre d’agents prescrits en situation de rattrapage, et donc chez des patientes déjà largement prétraitées, le niveau de preuve des options thérapeutiques possibles demeure faible faute d’essais randomisés spécifiques. Ainsi, excepté le cas particulier des cancers HER2+, les 4 classes thérapeutiques majeures dans les cancers du sein restent les anthracyclines et les taxanes, les alkylants et les antimétabolites. Beaucoup jugeaient peu probable qu’il puisse y avoir de grandes avancées dans le cancer du sein au cours des années à venir. Les développements les plus récents de la recherche clinique en cancérologie pourraient fort bien, contre toute attente, leur donner tort… Éribuline : enfin une nouvelle chimiothérapie active dans le cancer du sein métastatique ! Il s’agit d’une information de taille ! Aucune nouvelle classe thérapeutique n’avait été mise à la disposition des cliniciens dans le cancer du sein métastatique depuis les taxanes, c’est-à-dire depuis pratiquement une vingtaine d’années ! De grands espoirs avaient été fondés il y a peu sur l’ixabépilone (appartenant aux épothilones, nouvelle famille d’agents tubuloaffins), mais ce cytotoxique n’a pas reçu l’approbation de l’Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA) en raison d’un rapport risque/bénéfice jugé défavorable, notamment en ce qui concerne l’absence de bénéfice sur la survie en phase métastatique et la survenue de neuropathies sévères. Notons que l’ixabépilone est disponible aux États-Unis, mais ce n’est pas la première fois que les avis des tutelles divergent de part et d’autre de l’Atlantique… L’éribuline (Halaven®), analogue synthétique modifié d’un macrolide naturel, l’halicondrine B, est issue d’une éponge rare Halicondria okadai pêchée sur les côtes japonaises. La mise au point de l’éribuline a permis de résoudre le problème de la disponibilité de cet antimitotique puissant : une tonne d’éponges 14 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 14 26/06/12 09:11 Points forts Mots-clés »» Enfin une bonne nouvelle dans le cancer du sein métastatique : l'éribuline, une chimiothérapie active pour ce type de cancer. »» L'objectif primaire dans les essais cliniques est la survie globale. »» Aucune étude n'a montré d'amélioration significative de la survie globale avec le bévacizumab. »» Des thérapeutiques spécifiques pour la prise en charge des tumeurs triple-négatives sont attendues avec impatience. »» Les résultats de l'essai EMILIA pour les patientes HER2 seront présentés à l'ASCO 2012. Cancer du sein métastatique Chimiothérapie Traitements ciblés fournit 310 mg d’halicondrine… L’éribuline, agent déstabilisant les microtubules, est synergique avec de nombreux autres cytotoxiques et est actif in vitro dans des tumeurs résistant aux taxanes. Bien que le mode d’action de l’éribuline se rapproche de celui des vinca-alcaloïdes, il s’agit d’une classe thérapeutique tout à fait particulière. L’étude centrale dans le développement de l’éribuline est l’essai EMBRACE (Eisai Metastatic Breast Cancer Study Assessing Physician’s Choice Versus E7389) [1] dans lequel ont été incluses 762 patientes atteintes de cancer du sein métastatiques en échec des classes thérapeutiques majeures (anthracyclines et taxanes), randomisées avec un ratio 2 :1 contre un traitement laissé à l’appréciation du praticien. Il s’agit d’une démarche qui peut sembler surprenante, mais qui est en fait tout à fait pragmatique, car il n’existe pas de traitement de rattrapage consensuel et étayé par des essais cliniques randomisés, conduits spécifiquement chez une population de patientes lourdement prétraitées. La survie médiane est significativement améliorée chez les patientes recevant l’éribuline : 13,1 mois versus 10,6 mois dans le bras témoin, ce qui correspond à un hazard-ratio (HR) de 0,81. Le taux de réponse objective, bien que faible, est doublé sous éribuline (12 % versus 5 %) et le taux de bénéfice clinique (réponse + stabilité ≥ 6 mois) est de 23 % versus 17 %. Le profil de toxicité est dominé par l’asthénie et la neutropénie, les arrêts de traitement étant essentiellement dus à des neuropathies périphériques observées chez 5 % des patientes. Les résultats rapportés peuvent sembler modestes, mais il faut garder présent à l’esprit le caractère avancé et prétraité des patientes incluses dans cet essai. En fait, l’amélioration de la survie globale (SG) n’a pas été observée chez des patientes en échec des traitements de référence depuis les premiers essais randomisés avec taxanes. Cela est d’autant plus remarquable que la SG est discutée en tant qu’objectif primaire des essais cliniques dans le cancer du sein métastatique, en particulier parce que les patientes continuent à recevoir des traitements après être sorties d’un essai (y compris parfois le traitement à l’étude dans le bras expérimental), ce qui complique l’interprétation des données. La question est désormais de savoir si l’éribuline restera dans les années à venir cantonnée à la énième ligne thérapeutique ou si les résultats des essais cliniques en cours et à venir lui permettront de se positionner plus précocement dans la stratégie thérapeutique. Highlights Quelle place pour le bévacizumab en 2012 ? Keywords Le bévacizumab, anticorps monoclonal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF), a suscité un espoir considérable lors des premiers essais cliniques en phase métastatique. Dans le premier essai randomisé bévacizumab + paclitaxel versus paclitaxel (2), on observe un doublement de la survie sans progression (SSP) et du taux de réponse, ce qui est tout à fait remarquable dans les cancers du sein métastatiques. Cependant, si l’amélioration significative de la SSP est retrouvée dans les essais ultérieurs en première et deuxième lignes (3-5) [tableau], aucune étude Targeted therapy » Good news in metastatic breast cancer at last: eribulin, a new class of chemotherapy proves effective. » Primary objective in metastatic disease remains overall survival. » There is still no evidence that bevacizumab improves overall survival. » Specific therapies are eagerly awaited for triple-negative tumors. » In HER2 positive patients, resultas of EMILIA trial will be presented in plenary session at the 2012 American Society of Clinical Oncology congress. Breast cancer Chemotherapy Tableau. Essais randomisés en phase métastatique avec le bévacizumab. Randomisation Patientes SSP (mois) HR p E 2100 (2) Essais Paclitaxel versus paclitaxel +bévacizumab 722 5,9 versus 11,8 0,48 0,01 AVADO (3) Docétaxel versus docétaxel + bévacizumab 7,5 mg/kg versus docétaxel + bévacizumab 15 mg/kg 736 8,2 versus 9,0 versus 10,1 0,86 0,77 NS 0,006 RIBBON-1 (4) Chimiothérapie (anthracyclines, taxanes ou capécitabine) + placebo versus chimiothérapie + bévacizumab Anthracyclines/taxanes : 622 Capécitabine : 615 8,0 versus 9,2 5,7 versus 8,6 0,64 0,69 < 0,01 <0,01 RIBBON-2 (5) Chimiothérapie + placebo versus chimiothérapie + bévacizumab 684 5,1 versus 7,2 0,78 0,0072 La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 | Séno 56juin.indd 15 15 26/06/12 09:11 Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! Références bibliographiques Prise en charge des tumeurs triple-négatives : les anti-PARP au point mort ? Il s’agit d’une forme minoritaire de cancer du sein, qui est néanmoins préoccupante en raison d’un taux de rechute élevé après traitement adjuvant. En phase métastatique, la chimiosensibilité est transitoire et les réponses sont brèves avec une SG réduite, de l’ordre de 12 à 18 mois (6). Ces tumeurs étant par définition insensibles à l’hormonothérapie et au trastuzumab, des thérapeutiques spécifiques étaient attendues avec impatience. Pertuzumab + trastuzumab + docétaxel : médiane 18,5 mois Placebo + trastuzumab + docétaxel : médiane 12,4 mois Survie sans progression (%) 1. Cortes J, O'Shaughnessy J, Loesch D et al. Eribulin monotherapy versus treatment of physician's choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 openlabel randomised study. Lancet 2011;377(9769):914-23. 2. Lang I, Inbar MJ, Kahán Z et al. Safety results from a phase III study (TURANDOT trial by CECOG) of first-line bevacizumab in combination with capecitabine or paclitaxel for HER-2-negative locally recurrent or metastatic breast cancer. Eur J Cancer 2012 May 26. [Epub ahead of print]. 3. Rodgers M, Soares M, Epstein D, Yang H, Fox D, Eastwood A. Bevacizumab in combination with a taxane for the first-line treatment of HER2negative metastatic breast cancer. Health Technol Assess 2011;15(Suppl.1):1-12. 4. Miles D, Zielinski C, Martin M, Vrdoljak E, Robert N. Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a comprehensive review. Eur J Cancer 2012;48(4):482-91. 5. Brufsky A, Valero V, Tiangco B et al. Second-line bevacizumabcontaining therapy in patients with triple-negative breast cancer: subgroup analysis of the RIBBON-2 trial. Breast Cancer Res Treat 2012 Mar 14. [Epub ahead of print]. 6. Metzger-Filho O, Tutt A, de Azambuja E et al. Dissecting the heterogeneity of triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 2012;30(15):1879-87. Epub 2012 Mar 26. 7. O'Shaughnessy J, Osborne C, Pippen JE et al. Iniparib plus chemotherapy in metastatic triple-negative breast cancer. N Engl J Med 2011;364(3):205-14. n’a montré d’amélioration significative de la SG avec des médianes de l’ordre de 26 (2) à 31 mois (3) en première ligne et de 18 mois en deuxième ligne (5). Cela a conduit à des prises de position opposées de la part des tutelles en Europe et aux États-Unis, notamment motivées par des considérations médicoéconomiques et par une appréciation différente du rapport bénéfice/risque. En Europe, le bévacizumab continue à bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en association avec le paclitaxel ou la capécitabine. La question, pour l’instant non résolue, est de savoir s’il est possible d’individualiser un sous-groupe de patientes chez qui une augmentation significative de la survie peut être observée grâce au bévacizumab. Pour l’instant, tel n’est pas le cas, y compris chez les patientes atteintes de tumeurs triple-négatives (6). Diverses pistes sont explorées dont le dosage du VEGF sérique, mais, actuellement, il n’y a aucun biomarqueur prédictif validé d’efficacité du bévacizumab. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 } 5 10 15 20 Mois 25 30 35 Pertuzumab + trastuzumab + docétaxel : 69 événements Placebo + trastuzumab + docétaxel : 96 événements ∆ = 6,1 mois HR = 0,62 IC95 : 0,51-0,75 p < 0,0001 0 Les inhibiteurs de Poly [ADP-Ribose] Polymerase (PARP), molécules qui bloquent la réparation des cassures simple brin de l’ADN, semblent particulièrement efficaces chez les patientes BRCA mutées (chez qui il existe une inhibition de la réparation des cassures double brin) et l’on considère que la voie BRCA est également déficiente dans les tumeurs triple-négatives, ce qui pourrait les sensibiliser aux anti-PARP (concept de synergie léthale [synthetic lethality]). Deux essais de phase II avaient été prometteurs : – l’un avec l’iniparib associé à une chimiothérapie par gemcitabine + carboplatine (GC) qui retrouvait une SSP de 6,9 mois et un taux de réponse objective de 48 % (3,3 mois et 16 % avec GC seul) [7] ; – l’autre avec 2 dosages d’olaparib qui retrouvait des taux de RO de 22 % et 41 % et des SSP de 3,8 et 5,7 mois chez des patientes avec mutation de BRCA (6). Malheureusement, l’essai de phase III évaluant GC versus GC + iniparib et conduit chez 519 patientes en première, en deuxième ou en troisième ligne métastatique n’a pas montré de bénéfice en SG ni en SSP (6). En analyse de sous-groupe (première ligne ou suivantes), on observe un bénéfice à la limite de la significativité en faveur du bras expérimental pour les patientes en deuxième ou en troisième ligne et qui est peut-être dû à des biais. Ces résultats négatifs ont considérablement ralenti le développement des anti-PARP dans le cancer du sein. Une question non résolue est notamment de savoir s’il existe des biomarqueurs permettant d’individualiser les tumeurs triple-négatives sans mutation BRCA susceptibles de bénéficier de ce type de traitement. 40 Survie sans progression (%) DOSSIER THÉMATIQUE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HR = 0,64 IC95 : 0,47-0,88 p < 0,0053 0 5 10 15 20 25 Mois 30 35 40 45 Figure. Survie sans progression de l'étude CLEOPATRA (d'après 9). 16 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 16 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE Double blocage de la voie HER2 : plus fort que le trastuzumab ? Après une décennie de trastuzumab et quelques années d’expérience avec le lapatinib, on aurait pu penser que la situation des cancers du sein HER2+ serait figée pour quelques années. Deux essais combinant 2 anti-HER2 ont récemment modifié la prise en charge de ces tumeurs. Dans un essai randomisé en situation métastatique, comparant lapatinib au lapatinib + trastuzumab chez des patientes déjà traitées par trastuzumab, la SSP est significativement augmentée dans le bras bithérapie et le taux de bénéfice clinique est doublé (12,4 % versus 24,7 %). La SG est également augmentée dans cet essai. Il est remarquable de constater ce type de résultats chez des patientes prétraitées, en utilisant une association d’anti-HER2 sans chimiothérapie associée (8). Plus récemment, les résultats de l’essai CLEOPATRA ont été remarqués (figure). Dans cet essai international de phase III en double aveugle, 808 patientes ont ainsi été randomisées pour recevoir du trastuzumab et du docétaxel associés soit à un placebo, soit à du pertuzumab, un nouvel inhibiteur de dimérisation du récepteur HER. La SSP médiane s’inscrit à 18,5 mois dans le groupe de patientes recevant le pertuzumab, contre 12,4 mois dans le groupe placebo. Cette activité observée correspond à une réduction du risque de progression de 38 %. Les données de SG ne sont cependant pas encore disponibles, mais l’impact sur la SSP laisse espérer une amélioration significative de la SG (9). Les résultats de cette étude sont cependant fragilisés par le fait que seules 10 % des patientes avaient reçu du trastuzumab à la phase précoce. Le bénéfice de ce double blocage reste donc à confirmer chez des patientes préalablement exposées, ce qui est le cas en France de toutes les patientes HER2+ depuis 2005. Enfin, pour les patientes HER2, il faudra suivre avec attention les résultats de l’essai EMILIA avec le TDM-1 (molécule conjuguée trastuzumab-emtansine, l’emtansine étant un poison du fuseau mitotique) seront présentés en séance plénière à l’ASCO 2012 (abstract n° 1). La voie PI3K/AKT/mTOR est une des voies actuellement considérée comme un des mécanismes majeurs de résistance aux traitements hormonaux du cancer du sein (10). Dans ce contexte, l’étude BOLERO-2 a inclus une population de 724 patientes présentant un cancer du sein avancé RE+ échappant au létrozole ou à l’anastrozole. Elle a été randomisée (2 :1) entre exémestane + évérolimus 10 mg/j versus exemes- tane + placebo. Les résultats sont sans appel : gain en SSP de 7 mois (10,6 versus 4,1 mois, HR = 0,36, p < 0,001) ; bénéfice identique dans tous les sous-groupes ; nette tendance au bénéfice en survie (données non matures) ; pas de différence en qualité de vie malgré une majoration réelle des effets indésirables : mucite, rash, fatigue, diarrhée, perte d’appétit, nausées, etc. Ce résultat fera date : aucun progrès tangible n’avait été enregistré dans le cadre des traitements des cancers du sein avancés ER+ depuis l’introduction des inhibiteurs de l’aromatase il y a plus de 10 ans. Indubitablement, le démembrement des mécanismes d’adaptation cellulaire aux diverses pressions thérapeutiques permet de développer des thérapies rationnelles, visant précisément à contourner ces mécanismes de résistance, et permettant d’obtenir des résultats cliniques significatifs. Cependant, de nombreuses questions sont soulevées par cette étude et celle française “cousine” TAMRAD (11) qui restent à ce jour non résolues, et qui devront l’être avant d’envisager une prescription plus large de ces agents : – S’agit-il d’un effet classe des agents ciblant la voie PI3K/AKT/mTOR, ou lié à chaque agent ? – S’agit-il réellement d’une abolition de la résistance à l’hormonothérapie ou simplement d’un effet antiprolifératif, chimio-like, uniquement lié à l’action intrinsèque de ces molécules ? Les durées de SSP extrêmement faibles dans les bras contrôles de TAMRAD et de BOLERO-2, ainsi que certaines données précliniques le suggèrent (12), le concept d’association serait ainsi un peu “survendu”, ce qui ne retire rien aux vertus antitumorales de ces agents… – Les effets indésirables sont-ils gérables sur le long terme ? L’article original du New England Journal of Medicine (9) ne commente pas les effets de grade II, dont on sait qu’ils sont parfois très limitant au quotidien et peuvent faire diminuer la compliance lors de traitements au long cours. Réjouissons-nous des progrès, mais restons attentifs et vigilants ! Références bibliographiques (suite) 8. Untch M, Loibl S, Bischoff J et al. Lapatinib versus trastuzumab in combination with neoadjuvant anthracyclinetaxane-based chemotherapy (GeparQuinto, GBG 44): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13(2):135-44. 9. Baselga J, Cortés J, Kim SB et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;366(2):109-19. 10. Sutherland RL, Musgrove EA. CDK inhibitors as potential breast cancer therapeutics: new evidence for enhanced efficacy in ER+ disease. Breast Cancer Res 2009;11(6):112. 11. Bachelot T, Bourgier C, Cropet C et al. Randomized phase II trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer with prior exposure to aromatase inhibitors: a GINECO study. J Clin Oncol 2012 May 7. Proc SABCS 2010;abstract S1-6. 12. Cottu PH, Assayag F, De Plater L et al. Establishment and characterization of human luminal breast cancer xenografts. Cancer Res 2010;70(Suppl.2.) abstract SABCS10-S6-7. Conclusion La prise en charge thérapeutique du cancer du sein métastatique fait depuis peu l’objet de quelques rebondissements alors que les dernières avancées thérapeutiques majeures remontaient au blocage de la voie HER2. Il est intéressant d’observer que les innovations les plus prometteuses dans les phases précoces de développemet ne se sont pas nécessaiLa Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 | Séno 56juin.indd 17 17 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! rement révélées être les plus intéressantes in fine, ce qui doit faire réfléchir quant aux méthodologies utilisées. C’est en particulier le cas pour les anti-PARP, ce qui est une funeste nouvelle pour les patientes atteintes de tumeurs triple-négatives. Quoiqu’en aient dit les experts américains, la situation du bévacizumab est plus complexe, car il s’agit tout de même d’un traitement qui augmente de façon significative la SSP dans plusieurs essais consécutifs, grevé d’une toxicité modeste et gérable, même s’il est vrai que nous aimerions être capables, comme pour toutes les molécules, de mieux sélectionner la population de patientes susceptible d’en tirer un bénéfice en termes de survie. Contre toute attente, les innovations thérapeutiques majeures se multiplient pour la voie HER2 avec le pertuzumab et le TDM-1. Enfin, après une décennie d’engouement pour les thérapeutiques ciblées, on constatera qu’un des rares traitements ayant significativement augmenté la SG reste une chimiothérapie : l’éribuline, analogue de synthèse d’un macrolide issu d’une éponge marine. Cela ne manque pas de sel ! ■ AGENDA septembre à novembre | 2012 19 septembre 2012 – Villejuif – Séminaire de techniques chirurgicales en gynécologie carcinologique. Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif. 20-21 septembre 2012 – Pavillon Dauphine, Paris – XVes Journées de sénologie interactive 2012 sur le thème : Les événements et avancées de l'année en sénologie. Renseignements : CFEE, Flora Deniau, 12, rue du Quatre-Septembre, 75002 Paris. Tél. : 01 42 86 55 69 – Fax : 01 42 60 45 35. E-mail : [email protected] 14-16 novembre 2012 – CNIT, Paris – 34es Journées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire sur le thème : Acquis et limites. Renseignement : SFSPM, Michèle Peter, 8, quai de L'Ill, 67400 Illkirch. Tél. 06 31 24 27 59. E-mail : sfspm.michele. [email protected] 29-30 novembre 2012 – Université FrançoisRabelais, Tours – 23e congrès de la Société française d’oncologie gynécologique (SFOG) sur le thème : Ciblage diagnostique et thérapeutique en oncologie gynécologique. Renseignements et inscription : Com&Co, Étienne Jarry, 9, bd Kabylie, 13016 Marseille. Tél. : 04 91 09 70 53 – Fax : 04 96 15 33 08. E-mail : [email protected] – Internet : www.comnco.com 18 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 18 26/06/12 09:11