Indications de la transplantation hépatique Indications of liver transplantation »

Prise en charge
du transplanté hépatique en 2010
Dossier thématique
Indications de la transplantation
hépatique
Indications of liver transplantation
Richard Lorho*, Yvon Calmus**
ordres : des indications liées à des “critères communs de gravité”,
pris en compte par le score MELD (Model for End-stage Liver Disease),
et donc par le score Foie de l’Agence de biomédecine, et des
indications non prises en compte par le score MELD, reposant sur
des critères spécifiques de gravité. Le score MELD permet de classer
correctement la majorité des patients porteurs d’une cirrhose ou
d’une maladie cholestatique, mais certains patients appartenant à
ces catégories sont mal classés : il s’agit en particulier de patients
porteurs d’une encéphalopathie chronique, d’une ascite réfractaire
ou d’un hydrothorax, d’un syndrome hépato-rénal, d’un syndrome
hépato-pulmonaire, d’une hypertension porto-pulmonaire. Dans
ces cas, l’accès à la TH repose sur l’avis d’experts. Le score Foie
permet également de classer les patients atteints de carcinome
hépatocellulaire. D’autres indications, minoritaires, ne peuvent
reposer que sur l’avis d’experts : c’est le cas en particulier des
maladies métaboliques, du syndrome de Budd-Chiari chronique,
de la neuropathie amyloïde, de la polykystose hépatique, de la
maladie de Rendu-Osler et des cancers rares : cholangiocarcinome
péri-hilaire, tumeurs neuro-endocrines.
Mots-clés : Cirrhose – Carcinome hépatocellulaire – Hépatite
fulminante – Maladies cholestatiques.
I
l paraît logique de proposer la transplantation
hépatique (TH) lorsque, en l’absence d’une autre
possibilité thérapeutique, la survie attendue sans
TH est de moins de 50 % à 5 ans, alors qu’après TH elle
est d’au moins 50 %. Il existe des critères de sévérité
indépendants de l’étiologie de la maladie hépatique,
entrant dans le cadre du score Foie de l’Agence de
biomédecine (ABM), et des critères spécifiques, plus
discutables, et qui font, dans le système actuel, l’objet
d’un avis d’experts (tableau).
Summary
Résumé
» Les indications de la transplantation hépatique sont de deux
Indications of liver transplantation may be classified as
indications related to “common criteria of severity”, taken
into account by the MELD score, and thus by the French “Liver
score”, and indications not taken into account by the MELD
score, needing specific criteria. The MELD score allows to
correctly classify most patients with cirrhosis or cholestatic
disease, but a certain number of patients belonging to these
categories are not correctly classified by the MELD score:
patients with chronic encephalopathy, refractory ascites,
hydrothorax, hepatorenal syndromes, hepatopulmonary
syndromes, or portopulmonary hypertension. In these cases,
access to liver transplantation relies on the advice of experts.
The French Liver score also allows to classify patients with
hepatocellular carcinoma. Other, less frequent, indications
rely only on expert advice: metabolic diseases, Budd-Chiari
syndromes, amyloid neuropathies, polycystic diseases, RenduOsler diseases, rare cancers (perihilar cholangiocarcinoma,
neuro-endocrine tumors).
Keywords: Cirrhosis – Hepatocellular carcinoma – Fulminant
hepatitis – Cholestatic diseases.
Critères communs de gravité
de la maladie hépatique
Insuffisance hépatocellulaire
Le score MELD (Model for End-stage Liver Disease) [0,957
× loge (créatininémie en mg/dl) + 0,378 × loge (bilirubinémie en mg/dl) + 1,120 x loge (INR [International
Normalized Ratio]) + 6,4] est utilisé en TH depuis 2002
aux États-Unis. La TH apporte clairement un bénéfice en
termes de survie à partir d’un score de MELD > 15 (1).
Le Courrier de la Transplantation - Vol. X - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2010
* Centre de transplantation hépatique, hôpital
Pontchaillou, Rennes.
** Centre de transplantation hépatique, hôpital
Saint-Antoine, Paris.
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Prise en charge
du transplanté hépatique en 2010
Dossier thématique
Tableau. Récapitulatif des indications de transplantation hépatique.
Indication
de transplantation
hépatique
Insuffisance hépatique
Critère
principal
Critères motivant
l’avis d’experts
Limites
à la transplantation
hépatique
MELD
Références
1
Encéphalopathie
Épisodes de coma
imposant la ventilation
Ascite réfractaire,
hydrothorax
Natrémie, fonction rénale,
contre-indication au TIPS,
dénutrition
Syndrome hépato-rénal
Fonction rénale, durée
Doute sur une composante
organique
(envisager une double greffe)
Syndrome hépatopulmonaire
PO2 < 60 ou 70 mmHg
PO2 < 50 mmHg
(TH risquée
ou contre-indiquée)
8
Hypertension
portopulmonaire
PAP moyenne,
efficacité des traitements
PAP moyenne > 35 mmHg
(TH risquée), ou > 50 mmHg
(contre-indiquée)
9
Syndrome de Budd-Chiari
Insuffisance hépatique,
hypertension portale
(échec du TIPS)
Maladie de Rendu-Osler
Insuffisance cardiaque
Maladies métaboliques
Cirrhose compliquée
Polykystose
Complications mécaniques,
dénutrition
Neuropathie amyloïde
Atteinte neurologique
Atteinte neurologique
trop grave
14
Mucoviscidose
Hypertension portale,
dénutrition
Fonction pulmonaire
(envisager la double greffe)
12
Maladies cholestatiques
5-7
11
Insuffisance cardiaque
trop grave
15
13
MELD
(bilirubine)
Angiocholites répétées
Carcinome hépatocellulaire
2-4
10
Germes documentés
(résistance), chocs
Taille,
nombre
des tumeurs
Critères de transplantabilité
(Milan, Up-to-seven)
dépassés
Cholangiocarcinome
Protocole de la Mayo Clinic
Extension tumorale
à l’imagerie ou lors
de la laparotomie pré-TH
Tumeurs neuro-endocrines
Tumeur primitive, taille
du foie, type histologique
Tumeur dépassée
PAP : pression artérielle pulmonaire ; TIPS : shunts porto sus-hépatiques par voie transjugulaire ; TH : transplantation hépatique.
Le score de MELD a permis une diminution des patients
inscrits avec un score faible, une diminution de la mortalité en liste, et ce sans majoration de la mortalité dans
les suites de la transplantation (1). En France, l’ABM a,
depuis 2007, également pris le MELD comme principal
élément pour le calcul de son score Foie d’attribution
des greffons hépatiques.
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Encéphalopathie
L’encéphalopathie hépatique peut survenir alors que
le score MELD reste bas (< 15), notamment en cas de
shunt porto-systémique spontané ou iatrogène (TIPS,
anastomose porto-cave). En France, il est possible de
demander une “composante expert” pour permettre
l’accès à la TH de ce type de patient.
Le Courrier de la Transplantation - Vol. X - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2010
Indications de la transplantation hépatique
Ascite réfractaire
Le diagnostic d’ascite réfractaire repose sur des critères
précis (2) :
✓ absence d’efficacité (perte de poids < 0,8 kg en 4 jours
ou natriurèse inférieure aux apports) du traitement diurétique maximal (spironolactone 400 mg/j et furosémide
160 mg/j) ou traitement maximal impossible ;
✓ récidive précoce de l’ascite ;
✓ complication des diurétiques ou altération de la
fonction rénale (encéphalopathie, hyponatrémie, insuffisance rénale).
En cas d’ascite réfractaire, la survie spontanée des
patients est de 50 % à 1 an et de 30 % à 2 ans (3). Il s’agit
donc d’une excellente indication de TH. L’ascite réfractaire
peut néanmoins apparaître en l’absence d’insuffisance
hépatique grave, notamment dans les formes de cirrhose
où l’hypertension portale prédomine. Dans ce cas, le
shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) permet d’améliorer la qualité de vie en
diminuant le besoin de ponctions évacuatrices ; mais le
bénéfice sur la survie n’est pas clairement établi (4). Si le
délai d’attente prévisible de la TH est court, les ponctions
évacuatrices restent préférables en raison des risques de
complications du TIPS. En cas d’hydrothorax réfractaire, la
TH doit être envisagée et le TIPS proposé dans l’attente.
Il est possible de demander une “composante expert”
pour permettre aux patients avec ascite ou hydrothorax
réfractaire et score MELD bas d’accéder à la TH.
Syndrome hépato-rénal
Le diagnostic de syndrome hépato-rénal (SHR) repose
sur des critères précis récemment révisés (5) :
✓ cirrhose et ascite ;
✓ créatininémie > 133 μmol/l ;
✓ absence d’amélioration après 48 heures sans diurétique et après une expansion volémique (albumine 1 g/kg,
avec une dose maximale recommandée de 100 g/j) ;
✓ absence de choc ou de traitement néphrotoxique ;
✓ absence de néphropathie sous-jacente (protéinurie > 0,5 g/j, hématurie > 50 éléments/mm3, anomalie
parenchymateuse à l’échographie).
La distinction entre le type I et le type II tient à la
durée d’évolution (apparition rapide pour le type I, et
progressive, en plus de deux semaines, pour le type
II). La mortalité à 15 jours est de 80 % pour le type I.
Le traitement médical permet parfois d’obtenir une
amélioration, mais le bénéfice sur la survie n’est pas
démontré (6). La TH reste donc le traitement de choix
du SHR. La morbidité après TH est plus importante, avec
une durée d’hospitalisation plus longue et la nécessité
de dialyses plus fréquentes (5). La survie à 5 ans des
patients transplantés avec SHR, qui reste toutefois très
supérieure à la survie spontanée, est inférieure à celle
des patients sans SHR : elles sont, respectivement, de
60 % et de 68 % (7).
Syndrome hépato-pulmonaire
Le diagnostic de syndrome hépato-pulmonaire (SHP)
repose sur des critères précis (8) :
✓ maladie chronique du foie ;
✓ hypoxémie (PaO2 < 70 mmHg en air ambiant) ;
✓ élévation du gradient alvéolo-artériel d’O2 au-dessus
de 20 mmHg ;
✓ vasodilatation pulmonaire.
Il s’accompagne d’une mortalité de 50 % à 5 ans. Le
traitement symptomatique est l’oxygénothérapie, mais
le seul traitement curatif est la TH, particulièrement en
cas d’hypoxémie < 60 mmHg. Après TH, il existe une
réversibilité du SHP, dont la durée dépend notamment
de la gravité de l’hypoxémie.
Hypertension portopulmonaire
Le diagnostic d’hypertension porto-pulmonaire (HPP)
repose sur des critères précis (9) :
✓ hypertension portale avec ou sans hépatopathie ;
✓ pression artérielle pulmonaire moyenne au repos
> 25 mmHg ou > 30 mmHg à l’effort ;
✓ pression artérielle pulmonaire d’occlusion
< 15 mmHg ;
✓ résistance vasculaire pulmonaire > 240 dynes.s.cm−5.
L’HPP est une indication non validée de TH, en l’absence de données suffisantes sur l’évolution après
TH. En revanche, l’HPP sévère, définie par une PAPm
> 50 mmHg, est une contre-indication à la TH. En cas
de PAPm comprise entre 35 et 50 mmHg, la TH est
envisageable si la valeur des résistances vasculaires
pulmonaires est inférieure à 240 dynes.s.cm−5.
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Critères de sévérité spécifiques
Cirrhose biliaire primitive
En cas de cirrhose biliaire primitive (CBP), les critères
de sévérité spécifiques sont l’ictère persistant avec une
bilirubinémie > 100 μmol/l, l’apparition d’une ascite
ou une première rupture de varices œsophagiennes.
La survie à 5 ans est de 80 % après TH (10).
Cholangite sclérosante primitive
En cas de cholangite sclérosante primitive (CSP), les
critères de sévérité spécifiques sont l’ictère persistant
avec une bilirubinémie > 100 μmol/l et/ou des épisodes
d’angiocholite répétés. La survie à 5 ans après TH est
de 83 % (10).
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Prise en charge
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Dossier thématique
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146
Syndrome de Budd-Chiari chronique
En cas de syndrome de Budd-Chiari (CBS), la TH doit
être proposée si le traitement médical et le TIPS ont
échoué ou s’il y a insuffisance hépatique grave (11). Trois
variables prédictives d’échec au TIPS ont permis d’établir
un score (CBS-TIPS prognostic index) : âge (années) × 0,08
+ bilirubinémie totale (mg/dl) × 0,16 + INR × 0,63. La
TH doit être proposée en cas de CBS-TIPS > 7. La survie
à 5 ans après TH est de 89 %.
cirrhose doit faire envisager la TH. Des traitements
alternatifs (résection chirurgicale, radiofréquence)
peuvent être envisagés, notamment lorsque la
maladie initiale est contrôlée (éradication ou inactivation virale). Des traitements d’attente, notamment
la radiofréquence ou la chimio-embolisation, sont
souhaitables, en particulier lorsque la durée d’attente
prévisible est longue (groupe sanguin rare, score
MELD faible).
Mucoviscidose
La TH doit être proposée en cas de cirrhose biliaire compliquée d’hypertension portale symptomatique (ascite)
ou de dénutrition. En cas d’insuffisance respiratoire, il
est possible de discuter une double greffe (12).
Cholangiocarcinome périhilaire
Le cholangiocarcinome périhilaire est une indication rare (lésion tumorale limitée inaccessible
à un traitement chirurgical conventionnel, sans
adénopathie tumorale ni extension péritonéale).
L’instauration d’un protocole complémentaire lourd
(chimiothérapie, radiothérapie interne et externe)
tel que celui de la Mayo Clinic permet alors d’obtenir
d’excellents résultats, à condition d’avoir contrôlé
l’absence d’extension tumorale lors d’une laparotomie pré-TH.
Maladie de Wilson
En dehors de l’hépatite aiguë grave, la TH doit être proposée en cas de cirrhose compliquée ou de troubles
neurologiques ne répondant pas au traitement médical.
La survie des patients à 5 ans est de 87 % après TH (13).
Neuropathie amyloïde
La TH doit être proposée précocement, avant l’expression sévère des troubles neurologiques. La survie des
patients à 5 ans après TH varie, en fonction du type
de mutation de la transthyrétine (TTR), de 80 % pour
la TTR Met30 à 59 % pour les autres mutations (14).
Tumeurs neuro-endocrines
Les tumeurs neuro-endocrines sont des indications
rares (métastases hépatiques isolées, tumeur primitive
réséquée ou inconnue).
Contre-indications
Polykystose hépatique
La TH doit être proposée en cas d’hépatomégalie symptomatique non accessible à un geste chirurgical ou de
complications de l’hypertension portale (ascite). Les
symptômes peuvent être des douleurs abdominales
chroniques, compliquées de dénutrition par restriction
alimentaire volontaire. Les infections ou les hémorragies intrakystiques répétées peuvent également faire
discuter la TH. En cas de polykystose rénale associée
compliquée d’insuffisance rénale chronique, la greffe
combinée doit être proposée.
Maladie de Rendu-Osler
La TH doit être proposée en cas de cholangite ischémique, d’insuffisance cardiaque par hyperdébit ou
d’hypertension portale sévère. La survie des patients
est de 83 % à 5 ans après TH (15).
Carcinome hépatocellulaire
La présence d’un carcinome hépatocellulaire (CHC)
de plus de 2 cm de diamètre (TNM2) développé sur
Maladies neuro-pychiatriques
Les maladies neuro-pychiatriques qui s’accompagnent
d’une absence de compliance restent probablement
les seules contre-indications formelles à la TH.
Âge
Peu d’équipes proposent une TH au-delà de 70 ans.
Maladie coronarienne
La coronaropathie sévère est une contre-indication à
la TH (16). Elle peut faire discuter la double greffe dans
de très rares cas.
Troubles alimentaires
L’obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) ou la maigreur (IMC
< 20 kg/m2) sont des contre-indications relatives (17).
Insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale organique sévère (débit de filtration glomérulaire ≤ 30 ml/mn) doit faire envisager une
greffe combinée (18).
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Le Courrier de la Transplantation - Vol. X - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2010