Des progrès constants Transplantation hépatique

Transplantation hépatique
Des progrès constants
Depuis plus de 15 ans, la transplantation hépatique connaît un
essor considérable et fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des hépatopathies chroniques évoluées. Ses résultats
sont sans cesse améliorés.
L’
évolution des techniques chirurgicales et l’utilisation de
nouveaux protocoles immunosuppresseurs, mais aussi la prise
en charge précoce des complications tardives jusqu’à présent méconnues, ont amélioré notablement les taux de réussite de la
transplantation hépatique (TH).
Une survie à long terme
La TH représente un formidable
espoir de corriger de façon durable la défaillance hépatique en
offrant aux patients une survie à
long terme. Dans les pays industrialisés, elle est réalisé chez environ 5 % des patients dont la vie
est menacée. A l’heure actuelle,
les trois indications majeures sont
la cirrhose alcoolique, la cirrhose
virale C et le carcinome hépatocellulaire, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante
étant en retrait. Les progrès récents dans la prise en charge de
la réinfection du greffon devraient
permettre, dans un avenir proche,
d’élargir les indications de transplantation dans l’hépatite B.
On estime actuellement que l’espérance de vie des transplantés
hépatiques est de 80 à 90 % à
5 et 10 ans. La majorité des décès
post-TH surviennent dans les premiers mois qui suivent la transplantation ; ils sont dus principalement aux infections ou aux
conséquences de la surimmunosuppression. Au-delà d’un an, les
décès sont définis comme décès
tardifs, en rapport avec la récidive
de la maladie initiale sur le greffon,
les complications du traitement
immunosuppresseur et la survenue d’affections cardiovasculaires.
En ce qui concerne la prévention
de la réinfection du greffon par le
VHC (10 % à 5 ans) et de l’accélération de la progression de la fibrose, la bithérapie interféron
standard-ribavirine permet d’obtenir une réponse virologique
soutenue dans 20 % des cas environ. Une étude est en cours sur
l’efficacité du schéma thérapeutique fondé sur l’association interféron pégylé-ribavirine. Quant
à la cirrhose virale B, la prévention de la récidive repose sur l’association immunoglobulines antiHBs et la lamivudine, et sur
l’adéfovir en cas de mutation des
virus sous lamivudine.
Encore des complications
Les complications médicales tardives observées à long terme
du fait du recul post-TH sont essentiellement extrahépatiques et
devraient constituer désormais
une priorité dans la stratégie du
suivi du transplanté hépatique.
En effet, il est apparu que 10 %
des transplantés hépatiques ont
une insuffisance rénale évoluée ou
terminale dix ans après la transplantation et que l’HTA est présente chez 50 % d’entre eux. En
outre, le risque de tumeurs de
novo pourrait avoisiner 20 %
quinze ans après la transplantation. Aussi les spécialistes de la TH
espèrent-ils disposer de nouveaux
traitements immunosuppresseurs
mieux tolérés : à côté des schémas
conventionnels (ciclosporine A ou
tacrolimus et une corticothérapie
généralement transitoire), trois
types de molécule sont en cours
de développement, le mycophénolate mofétil, le sirolimus et les
anticorps antirécepteurs de l’interleukine 2. Avec, pour objectif,
de maintenir le plus faible niveau
d’immunosuppression possible,
compatible avec l’absence d’agression immune du greffon. Dans
l’avenir, l’interruption totale du
traitement immunosuppresseur
chez un certain nombre de transplantés devenus tolérants spontanément pourrait être envisagée,
lorsqu’il sera possible d’identifier
ces patients grâce à des progrès
en génétique.
L.C.
Dans la situation actuelle de pénurie des greffons disponibles,
de nombreuse équipes s’attachent à mettre au point des thérapeutiques alternatives à la
transplantation hépatique avec
donneur vivant ou à partir d’organes cadavériques. La thérapie
cellulaire appliquée au foie est
une approche prometteuse : en
effet, la transplantation d’hépatocytes isolés est susceptible de
rétablir une fonction hépatique
transitoire en attente d’un greffon ou même de corriger certaines maladies métaboliques.
Récemment, une découverte –
le pouvoir des cellules souches
hématopoïétiques de se différencier en hépatocytes ou en cellules de type biliaire – a ouvert
une nouvelle piste. Il a été démontré, tant chez l’homme que
chez l’animal, que l’injection de
cellules souches hématopoïétiques restaurait la fonction biochimique du foie. De plus, ces
cellules prolifèrent facilement in
vitro et l’utilisation des propres
cellules du patient permet de résoudre les problèmes de tolérance et de disponibilité des greffons. Cette stratégie pourrait
permettre aussi de disposer d’un
nombre élevé de cellules afin de
réaliser le foie bio-artificiel.
D’après les propos tenus
lors des Journées d’hépatologie
de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 35 - mars 2002
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