Nouveautés dans la prise en charge Update in thyroid pathology management A

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Nouveautés dans la prise en charge
de la pathologie de la thyroïde
Update in thyroid pathology management
● J.F. Papon*
Le Dr Ferrari a présenté les recommandations de l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(ANDEM) concernant le bilan biologique à réaliser devant un
nodule thyroïdien (figures 1 et 2).
● Le Dr Marcy a insisté sur la valeur diagnostique d’un bilan échographique de qualité (avec compte-rendu et schémas descriptifs) devant
une pathologie nodulaire de la thyroïde, tout en rappelant les caractères échographiques d’un nodule faisant suspecter un cancer (microcalcifications, contours irréguliers, hypoéchogénicité marquée et adénopathies cervicales). Un nodule dont le diamètre antéro-postérieur
est supérieur au diamètre transversal semblerait également, au vu de
la littérature, être un nouveau critère échographique en faveur de la
malignité. Par ailleurs, il a été rappelé que la présence de macrocalcifications au sein d’un nodule thyroïdien n’éliminait pas le cancer.
●
Mots-clés : Échographie - Cytoponction - Monitorage
récurrentiel - Hypoparathyroïdie - TSH recombinante.
Keywords: Ultrasonography - Fine needle aspiration Recurrent nerve monitoring - Hypoparathyroidism Recombinant TSH.
a journée consacrée aux “Nouveautés dans la prise en
charge de la pathologie de la thyroïde”, présidée par
le Pr Michel Zanaret (Marseille, hôpital de la Timone),
a été organisée par le Pr José Santini (Nice, hôpital Pasteur) le
vendredi 3 juin 2005 à la Faculté de médecine de Nice, sous
l’égide de l’Association française des chirurgiens de la face et du
cou. Cette journée, riche en enseignements, a permis d’actualiser les connaissances scientifiques sur le diagnostic, les traitements et le suivi des pathologies nodulaires de la thyroïde, et de
présenter les avancées et les projets de la recherche fondamentale dans ce domaine. Les exposés didactiques ont été complétés
par des cas cliniques pratiques interactifs et des démonstrations
opératoires réalisées par un chirurgien senior (le Pr Santini) en
direct du bloc opératoire.
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Nodule thyroïdien > 1 cm
Bilan préopératoire
Le Pr Castillo a rappelé que le diagnostic d’un nodule thyroïdien repose sur l’examen clinique, en insistant devant tout nodule
sur les signes pouvant faire suspecter un cancer (antécédents familiaux de cancer thyroïdien, antécédents personnels d’irradiation,
sexe masculin, âge supérieur à 60 ans ou inférieur à 20 ans, rapidité d’évolution, nodule de plus de 35 mm et/ou fixé, dur ou sensible à la palpation, adénopathie cervicale, paralysie récurrentielle). Une fois découverts, les nodules thyroïdiens doivent faire
l’objet d’un bilan biologique et échographique systématique.
* Service ORL, hôpital Henri-Mondor, CHU de Créteil.
Antécédents
NON
OUI Nodule chirurgical
NON
Signes d'accompagnement
OUI
ÉTAPES DIAGNOSTIQUES
●
OUI
Calcitonine
Douleurs cervicales
± fièvre
Poursuite
de la démarche
diagnostique
Signes
Apparition ou ➚
brutale du nodule d'hypothyroïdie
Thyroïdite subaiguë ? Kyste hématique ?
VS
NON
Ponction
± échographie
TSH + T4I
AC antithyroïdiens
si hypothyroïdie
Signes
d'hyperthyroïdie
TSH + T4I
Scintigraphie
si hyperthyroïdie
Prise en charge spécifique et poursuite de la démarche diagnostique si nécessaire
Figure 1. Aspects cliniques des nodules thyroïdiens déterminant des attitudes différentes chez l’adulte d’après les recommandations de l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM
1997) (T4l = T4 libre ; VS = vitesse de sédimentation ; AC = anticorps ;
TSH = thyroid stimulating hormone).
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Nodule thyroïdien > 1 cm
Sans antécédent, sans contexte clinique
et sans signe évocateur
Dosage TSH
Diminuée
Normale
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
T4I
Scintigraphie
Prise en charge
spécifique
de l'hyperthyroïdie
Augmentée
T4l
AC antithyroïdiens
Poursuite
de la démarche
diagnostique
Prise en charge
spécifique
de l'hypothyroïdie
Figure 2. Démarche initiale devant un patient porteur d’un nodule
thyroïdien d’après les recommandations de l’ANDEM 1997 (T4l = T4
libre ; AC = anticorps).
La place de la cytoponction semblerait être prépondérante dans
la décision thérapeutique. Le Dr Hammou a rappelé qu’une cytoponction avec une analyse cytologique de qualité permet une
sélection des patients “chirurgicaux” et “à surveiller”. Malgré les
progrès réalisés dans le prélèvement et l’analyse, la cytoponction
ne remplace pas, à l’heure actuelle, l’outil diagnostique principal qu’est l’analyse histologique. En outre, la cytoponction reste
limitée en cas de mauvaise qualité du prélèvement et/ou dans certains cas où l’analyse microscopique pose des problèmes (distinction entre adénome et carcinome folliculaires, analyse des
goitres et nodules hypercellulaires).
● Les Drs Darcourt et Pourcher ont présenté une synthèse de la
littérature sur la place de l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) et de la tomographie par émission de positons au 18F-fluorodéoxyglucose (TEP FDG) dans le bilan des cancers thyroïdiens.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de stratégie fondée sur des
preuves permettant de proposer une IRM dans le bilan d’un cancer thyroïdien, car cet examen n’améliore pas les informations
morphologiques. En ce qui concerne la TEP FDG, le niveau de
preuve est faible, mais une indication semble exister pour rechercher une maladie résiduelle ou une rechute devant une élévation
de la thyroxine et une scintigraphie corps entier négative. Dans
ces conditions, la TEP FDG offre une meilleure sensibilité que
la scintigraphie et a une bonne spécificité lorsqu’elle est associée
à la tomodensitométrie. La TEP FDG sera d’autant plus indiquée
qu’il existe un enjeu thérapeutique.
THÉRAPEUTIQUE
Chirurgie
Le Pr Guerrier a insisté sur l’obligation de dispenser une information loyale, claire et appropriée aux patients atteints d’une
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pathologie thyroïdienne, afin qu’ils puissent donner un consentement ou un refus éclairé. Il a rappelé que le consentement éclairé
n’a pas à être écrit, qu’il peut être émis oralement après que le
patient a reçu une information qu’il a comprise. Cette information donnée oralement, et si nécessaire complétée par un document écrit, doit porter sur quatre points :
– l’état de santé du patient et l’évolution prévisible de sa maladie ;
– la thérapeutique proposée : sa nature, ses bénéfices escomptés
et ses éventuelles conséquences ;
– les risques graves liés, d’une part, à l’investigation ou au traitement proposé et, d’autre part, à l’absence de soins ou d’investigations ;
– les alternatives thérapeutiques.
Il a été rappelé que la chirurgie est un traitement de référence des
cancers différenciés de la thyroïde, mais qu’il n’existe pas de
référentiel sur les modalités de cette chirurgie, qui peuvent donc
varier d’une équipe à l’autre. Par ailleurs, la création de réunions
de concertation pluridisciplinaires est dorénavant obligatoire pour
décider de la prise en charge des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde.
● Les Drs Gérard et Hofman ont discuté de la place de l’examen
histologique extemporané d’un nodule thyroïdien. Trois situations ont été distinguées en fonction des résultats de la cytoponction :
– en cas de cytoponction en faveur de la bénignité, l’examen
extemporané ne semble pas obligatoire, car le risque de cancer
est très faible (environ 1 %) et le résultat de l’analyse extemporanée change les modalités chirurgicales dans moins de 0,5 %
des cas ;
– en cas de cytoponction en faveur d’un carcinome thyroïdien ;
l’analyse extemporanée peut être discutée, car la spécificité de la
cytoponction est excellente (99 %) ;
– en cas de cytoponction indéterminée ou douteuse, l’analyse
extemporanée est obligatoire.
En cas de goitre multinodulaire avec un nodule prédominant,
la place de l’analyse extemporanée se discute de la même façon
que pour le nodule unique. En cas de goitre multinodulaire sans
nodule prédominant, l’analyse extemporanée ne semble pas
nécessaire, car le rapport coût-bénéfice est élevé et la recherche
d’un microcancer (inférieur à 5 mm) est le plus souvent négative.
● Le Dr Percodani a présenté une étude rétrospective ayant pour
but de rechercher la corrélation entre les métastases ganglionnaires jugulo-carotidiennes et les métastases médiastino-récurrentielles dans les cancers différenciés de la thyroïde. Soixantetrois cas de patients atteints d’un cancer thyroïdien différencié,
sans adénopathie clinique et radiologique, ont été analysés. En
cas de métastase ganglionnaire jugulo-carotidienne, il existait
toujours une métastase ganglionnaire médiastino-récurrentielle.
La sensibilité et la spécificité de l’évidement médiastino-récurrentiel étaient respectivement de 100 % et 87 %. Les valeurs prédictives négative et positive de l’évidement médiastino-récurrentiel étaient respectivement de 100 % et 73 %. Ces résultats
méritent donc une confirmation, mais ils suggèrent que, en
l’absence de métastase médiastino-récurrentielle, l’évidement
jugulo-carotidien pourrait être évité, alors qu’il serait indiqué
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 301 - novembre-décembre 2005
dans un deuxième temps opératoire en présence d’une métastase
médiastino-récurrentielle.
● Le Dr Venissac a présenté une technique de vidéomédiastinoscopie permettant de réaliser une exploration et un évidement du
médiastin moyen dans les cancers thyroïdiens. Si cette technique
semble relativement simple, elle nécessite cependant une bonne
connaissance de la chirurgie thoracique, car, outre les risques
récurrentiels, il existe des risques de plaie vasculaire et/ou œsophagienne et de pneumothorax.
Traitements médicaux
Le Dr Bussière a rappelé les principes de l’IRAthérapie, qui
repose sur l’administration orale d’iode 131 au cours d’une hospitalisation de trois à cinq jours, après un arrêt de la lévothyroxine de quatre à cinq semaines. Le délai optimal entre
l’intervention chirurgicale et l’IRAthérapie est de quatre à six
semaines. Les précautions liées à l’IRAthérapie consistent à éviter une surcharge iodée au préalable (TDM injectée, etc.) et à ne
pas être enceinte avant le traitement et un an après. Les complications de l’IRAthérapie peuvent être aiguës (œdème cervical,
sialadénite, dacryocystite) ou retardées (infertilité transitoire,
hyposialie et, selon les auteurs, cancers radio-induits). Au CHU
de Nice, les indications retenues pour l’IRAthérapie dans le traitement des cancers différenciés de la thyroïde sont : un patient
âgé de plus de 40 ans et/ou un cancer de plus de 1 cm et/ou une
métastase ganglionnaire ou générale. L’IRAthérapie est optionnelle en cas de patient de moins de 40 ans et de cancer T1 ou de
microcancer inférieur à 5 mm, en l’absence de métastase ganglionnaire et générale.
● Le Dr Bensadoun a présenté les indications de la radiothérapie externe retenues par le groupe PACARAD dans le traitement
des cancers thyroïdiens :
– Dans les cancers différenciés, une irradiation (50 Gy en
moyenne ± champs d’électrons sur les adénopathies métastatiques
en rupture capsulaire) est réalisée dans les deux mois postthyroïdectomie totale si au moins trois des critères suivants sont
présents : sexe masculin, âge supérieur à 40 ans, adénopathie
métastatique en rupture capsulaire, rupture de la capsule thyroïdienne par le cancer, cancer classé T4. Le but de la radiothérapie externe est de diminuer la récidive locorégionale.
– Dans les cancers médullaires, une irradiation est réalisée après
thyroïdectomie totale, selon les mêmes modalités que dans les
cancers différenciés, si au moins deux des critères suivants sont
présents : adénopathie métastatique en rupture capsulaire, rupture de la capsule thyroïdienne par le cancer, cancer classé T3
ou T4.
– Dans les cancers anaplasiques, l’irradiation peut être réalisée
après thyroïdectomie totale ou en traitement exclusif. Si le patient
est âgé de moins de 70 ans, et en l’absence de contre-indication,
une chimiothérapie néoadjuvante par deux cycles de sels de platine (cisplatine) associés à l’adriamycine précède l’irradiation
(54 Gy en moyenne), qui est suivie de quatre cycles de chimiothérapie adjuvante (cisplatine + adriamycine). Si le patient est
âgé de plus de 70 ans, l’irradiation est réalisée en association
avec de l’adriamycine hebdomadaire, en l’absence de contreindication.
●
PRÉVENTION DES RISQUES
DE LA CHIRURGIE THYROÏDIENNE
● Le Pr Dehesdin a présenté les principes du monitorage récurrentiel au cours de la chirurgie thyroïdienne, tout en rappelant la
place prépondérante du repérage anatomique du nerf récurrent.
La revue de la littérature ne dégage pas de consensus pour un
monitorage récurrentiel de principe. Le monitorage est optionnel et semble donc justifié en cas de goitre plongeant, de paralysie récurrentielle préopératoire, de chirurgie secondaire ou postradiothérapie, de curage récurrentiel ou chez l’enfant. Par ailleurs,
dans plusieurs études qui restent à confirmer, le monitorage récurrentiel pourrait avoir une valeur prédictive de paralysie récurrentielle en cas d’élévation du seuil de stimulation (supérieur à
0,8 %) entre le début du repérage et la fin de l’intervention.
● Le Pr Périé et les Drs Ferrari, Bozec et Breuil ont abordé les
risques parathyroïdiens de la chirurgie de la thyroïde en rappelant la valeur du repérage anatomique des glandes parathyroïdes,
qui, dans plus de 95 % des cas, sont au nombre de quatre (cinq
glandes ou plus dans 1,5 % des cas). Les glandes parathyroïdes
supérieures sont situées à proximité de l’articulation cricothyroïdienne dans 77 % des cas, et les glandes parathyroïdes inférieures se situent à proximité du pôle inférieur de la thyroïde ou
dans le reliquat thymique dans 80 % des cas. L’incidence de
l’hypocalcémie postopératoire après thyroïdectomie totale est
variable selon les études, allant de 4 à 33 % pour l’hypocalcémie
transitoire et de 0 à 14 % pour l’hypocalcémie définitive. L’intérêt du dosage postopératoire précoce (une heure postopératoire)
de la parathormone (PTH) a fait l’objet d’une étude prospective
sur soixante-deux patients opérés de thyroïdectomie totale. Chez
les patients ayant présenté une hypocalcémie postopératoire
(25,8 %), la PTH précoce était toujours inférieure à 16 pg/ml. La
sensibilité et la spécificité du dosage précoce de la PTH étaient
respectivement de 100 % et 71,7 %. De plus, les valeurs prédictives négative et positive du dosage précoce de la PTH étaient
respectivement de 100 % et 55,2 %. En conclusion, ces résultats
méritent une confirmation, mais ils suggèrent que, en présence
d’une PTH inférieure à 16 pg/ml, une heure après thyroïdectomie totale, le risque d’hypoparathyroïdie est suffisamment élevé
pour qu’une supplémentation calcique précoce soit proposée.
D’après la littérature, l’hypoparathyroïdie à long terme ne semble
pas augmenter le risque d’ostéoporose, mais elle semble s’accompagner d’une atteinte neurologique (principalement des crises de
tétanie) peu régressive lors de la supplémentation calcique, ce
qui pourrait faire discuter une supplémentation en PTH en cas
d’atteinte neurologique sévère.
SURVEILLANCE
● Le Dr Brucker-Davis a rappelé la nécessité d’une surveillance
à vie des patients atteints de cancers thyroïdiens différenciés et
a présenté les objectifs de cette surveillance :
– découvrir aussi précocement que possible la présence d’une
maladie persistante ou d’une rechute, ce qui en permettra un traitement efficace, qui pourra améliorer l’espérance de vie ;
– s’assurer que le patient est traité par la dose de lévothyroxine
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minimale, c’est-à-dire celle qui permet d’obtenir une suppression de la TSH (thyroid stimulating hormone) suffisante mais
non excessive.
Les principes de la surveillance endocrinienne publiés dans
l’European Journal of Endocrinology en 2004 ont été détaillés
(figure 3), puis l’apport de la TSH humaine recombinante
(rhTSH) a été présenté. La stimulation par rhTSH (Thyrogen®)
intramusculaire fait actuellement l’objet d’un protocole international d’évaluation, car elle semble être une alternative intéressante au sevrage hormonal permettant de réaliser l’IRAthérapie
chez un patient euthyroïdien. Les premières études montrent que
Thyroïdectomie totale et totalisation par 131I
Évaluation au moment de la totalisation :
SCE, examen, clinique, Tg :
Pas d'évidence de la maladie
Surveillance à 3 mois :
TSH, Tg, T3-l sous T4l, échographie cervicale, examen clinique :
Pas d'évidence de la maladie
Surveillance à 6-12 mois :
rhTSH-Tg stimulée,
échographie cervicale
et examen clinique sous T4l
Tg indétectable
Pas d'autre
anomalie
Diminution de
la dose de T4l
Évaluation au moins
1 an après par
TSH, Tg sous
T4l ± échographie
Tg détectable mais
< seuil limite
institutionnel*
Pas d'autre
anomalie
Tg détectable
et autres anomalies**
ou
Tg > seuil
limite institutionnel*
Répéter le dosage
de Tg stimulée
par rhTSH
au moins
1 an après***
Sevrage en T4l
Traitement par
une activité
élevée de 131I
et/ou chirurgie
SCE post-traitement
Tg diminuée
Tg stable ou augmentée
Figure 3. Protocole recommandé pour la surveillance des patients avec
cancer différencié de la thyroïde à faible risque, après thyroïdectomie
totale et totalisation par l’iode radioactif (d’après Schlumberger M et al.
Eur J Endocrinol 2004;150:105-12). Les patients avec métastases à distance, maladie cervicale étendue (pT4), type histologique peu différencié, chirurgie thyroïdienne incomplète ou avec anticorps antithyroglobuline (Tg) doivent être surveillés avec d’autres protocoles spécifiques
(T3-l = tri-iodothyronine libre ; T4l = T4 libre ; rhTSH = TSH recombinante humaine ; SCE = scintigraphie du corps entier. * La valeur
seuil de la Tg doit être déterminée après stimulation par la rhTSH
pour chaque méthode de dosage. **Toute découverte suspecte à
l’échographie justifie une ponction à l’aiguille fine pour évaluation
cytologique et dosage de la Tg dans le produit de ponction. *** Cet
intervalle dépend du taux de la Tg et du contexte clinique).
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la rhTSH associée au dosage de la thyroglobuline serait aussi efficace que le protocole de sevrage hormonal pour détecter les reliquats cancéreux. Par ailleurs, la rhTSH peut être indiquée pour
le traitement de reliquats ou de métastases chez des patients ayant
une contre-indication au sevrage hormonal, ou dans les cas où la
stimulation endogène de la TSH par le sevrage est impossible
(freinage au long cours, insuffisance hypophysaire).
DONNÉES DE LA RECHERCHE
● Le Dr Ettore a exposé les bases de la nouvelle classification
anatomopathologique des cancers de la thyroïde, qui se caractérisent par un grand polymorphisme, obligeant à une classification transversale qui tienne compte de la clinique, de l’analyse
histologique, de l’épidémiologie, de la génétique et de l’immunophénotype. Quatre grands groupes ont été distingués : les
tumeurs papillaires, les tumeurs folliculaires ou vésiculaires, les
tumeurs peu différenciées ou indifférenciées et les tumeurs
médullaires. Une revue de la littérature montre qu’il existe une
grande variation des gènes impliqués dans chaque groupe. Dans
le groupe papillaire, les mutations mises en évidence portent sur
le gène RET dans 2,5 à 35 % des cas, et une mutation du gène
BRAF est retrouvée dans 29 à 69 % des tumeurs papillaires pures.
Les métastases ganglionnaires des microcancers papillaires semblent liées au caractère plurifocal et à la surexpression de la
cycline D1. Dans le groupe vésiculaire, des mutations ponctuelles
de RAS sont retrouvées dans 30 à 40 % des cas et un réarrangement PAX8/PPARγ est retrouvé dans 30 % des cas. Dans le
groupe peu différencié ou indifférencié, les mutations de p53 sont
les plus constantes, jouant probablement un rôle essentiel dans
la transformation anaplasique. Par ailleurs, la diminution
d’expression de certaines cadhérines serait un facteur lié à l’agressivité du cancer anaplasique, et la présence d’une mutation du
gène BRAF serait le témoin de la transformation d’un cancer
papillaire en cancer peu différencié. Dans le groupe médullaire,
des mutations du gène RET semblent exister. L’ensemble de ces
données de biologie moléculaire relève actuellement de la
recherche et n’a pas de place dans le diagnostic et le pronostic
des cancers thyroïdiens. L’identification de ces anomalies génétiques a pour objectif de guider le développement de molécules
contre des cibles prédéfinies.
Le Dr Hofman a présenté le projet en cours destiné à réaliser une
“tumorothèque” dédiée à la pathologie thyroïdienne. Ce vaste
travail initié en septembre 2004 (en parallèle avec deux tumorothèques consacrées l’une au cancer du poumon et l’autre au cancer du sein) repose sur de nombreuses collaborations et sur des
bases juridiques solides. La tumorothèque a pour but de recueillir
et de conserver suffisamment d’échantillons biologiques pour
améliorer les connaissances physiopathologiques, de réaliser
une classification histomoléculaire, de découvrir de nouveaux
oncogènes, de développer des molécules anticancéreuses et de
nouveaux marqueurs, et ainsi d’améliorer l’offre de soins en
■
pathologie thyroïdienne.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 301 - novembre-décembre 2005