Nouveautés dans la prise en charge Update in thyroid pathology management A

ACTUALITÉ
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no301 - novembre-décembre 2005
L
a journée consacrée aux “Nouveautés dans la prise en
charge de la pathologie de la thyroïde”, présidée par
le Pr Michel Zanaret (Marseille, hôpital de la Timone),
a été organisée par le Pr José Santini (Nice, hôpital Pasteur) le
vendredi 3 juin 2005 à la Faculté de médecine de Nice, sous
l’égide de l’Association française des chirurgiens de la face et du
cou. Cette journée, riche en enseignements, a permis d’actuali-
ser les connaissances scientifiques sur le diagnostic, les traite-
ments et le suivi des pathologies nodulaires de la thyroïde, et de
présenter les avancées et les projets de la recherche fondamen-
tale dans ce domaine. Les exposés didactiques ont été complétés
par des cas cliniques pratiques interactifs et des démonstrations
opératoires réalisées par un chirurgien senior (le Pr Santini) en
direct du bloc opératoire.
ÉTAPES DIAGNOSTIQUES
●
●Le Pr Castillo a rappelé que le diagnostic d’un nodule thyroï-
dien repose sur l’examen clinique, en insistant devant tout nodule
sur les signes pouvant faire suspecter un cancer (antécédents fami-
liaux de cancer thyroïdien, antécédents personnels d’irradiation,
sexe masculin, âge supérieur à 60 ans ou inférieur à 20 ans, rapi-
dité d’évolution, nodule de plus de 35 mm et/ou fixé, dur ou sen-
sible à la palpation, adénopathie cervicale, paralysie récurren-
tielle). Une fois découverts, les nodules thyroïdiens doivent faire
l’objet d’un bilan biologique et échographique systématique.
●
●Le Dr Ferrari a présenté les recommandations de l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(ANDEM) concernant le bilan biologique à réaliser devant un
nodule thyroïdien (figures 1 et 2).
●
●Le Dr Marcy a insisté sur la valeur diagnostique d’un bilan écho-
graphique de qualité (avec compte-rendu et schémas descriptifs) devant
une pathologie nodulaire de la thyroïde, tout en rappelant les carac-
tères échographiques d’un nodule faisant suspecter un cancer (micro-
calcifications, contours irréguliers, hypoéchogénicité marquée et adé-
nopathies cervicales). Un nodule dont le diamètre antéro-postérieur
est supérieur au diamètre transversal semblerait également, au vu de
la littérature, être un nouveau critère échographique en faveur de la
malignité. Par ailleurs, il a été rappelé que la présence de macrocalci-
fications au sein d’un nodule thyroïdien n’éliminait pas le cancer.
Nouveautés dans la prise en charge
de la pathologie de la thyroïde
Update in thyroid pathology management
● J.F. Papon*
*Service ORL, hôpital Henri-Mondor, CHU de Créteil.
Mots-clés : Échographie - Cytoponction - Monitorage
récurrentiel - Hypoparathyroïdie - TSH recombinante.
Keywords: Ultrasonography - Fine needle aspiration -
Recurrent nerve monitoring - Hypoparathyroidism -
Recombinant TSH.
Figure 1. Aspects cliniques des nodules thyroïdiens déterminant des atti-
tudes différentes chez l’adulte d’après les recommandations de l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM
1997) (T4l = T4 libre ; VS = vitesse de sédimentation ; AC = anticorps ;
TSH = thyroid stimulating hormone).
Nodule thyroïdien > 1 cm
Antécédents
Nodule chirurgical
Signes d'accompagnement
Poursuite
de la démarche
diagnostique
Douleurs cervicales
± fièvre Apparition ou ➚
brutale du nodule Signes
d'hypothyroïdie Signes
d'hyperthyroïdie
Thyroïdite subaiguë ? Kyste hématique ? TSH + T4I TSH + T4I
VS Ponction
± échographie AC antithyroïdiens
si hypothyroïdie Scintigraphie
si hyperthyroïdie
Prise en charge spécifique et poursuite de la démarche diagnostique si nécessaire
Calcitonine
Bilan préopératoire
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON

ACTUALITÉ
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no301 - novembre-décembre 2005
La place de la cytoponction semblerait être prépondérante dans
la décision thérapeutique. Le Dr Hammou a rappelé qu’une cyto-
ponction avec une analyse cytologique de qualité permet une
sélection des patients “chirurgicaux” et “à surveiller”. Malgré les
progrès réalisés dans le prélèvement et l’analyse, la cytoponction
ne remplace pas, à l’heure actuelle, l’outil diagnostique princi-
pal qu’est l’analyse histologique. En outre, la cytoponction reste
limitée en cas de mauvaise qualité du prélèvement et/ou dans cer-
tains cas où l’analyse microscopique pose des problèmes (dis-
tinction entre adénome et carcinome folliculaires, analyse des
goitres et nodules hypercellulaires).
●
●Les Drs Darcourt et Pourcher ont présenté une synthèse de la
littérature sur la place de l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) et de la tomographie par émission de positons au 18F-fluoro-
déoxyglucose (TEP FDG) dans le bilan des cancers thyroïdiens.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de stratégie fondée sur des
preuves permettant de proposer une IRM dans le bilan d’un can-
cer thyroïdien, car cet examen n’améliore pas les informations
morphologiques. En ce qui concerne la TEP FDG, le niveau de
preuve est faible, mais une indication semble exister pour recher-
cher une maladie résiduelle ou une rechute devant une élévation
de la thyroxine et une scintigraphie corps entier négative. Dans
ces conditions, la TEP FDG offre une meilleure sensibilité que
la scintigraphie et a une bonne spécificité lorsqu’elle est associée
à la tomodensitométrie. La TEP FDG sera d’autant plus indiquée
qu’il existe un enjeu thérapeutique.
THÉRAPEUTIQUE
Chirurgie
●
●Le Pr Guerrier a insisté sur l’obligation de dispenser une infor-
mation loyale, claire et appropriée aux patients atteints d’une
pathologie thyroïdienne, afin qu’ils puissent donner un consen-
tement ou un refus éclairé. Il a rappelé que le consentement éclairé
n’a pas à être écrit, qu’il peut être émis oralement après que le
patient a reçu une information qu’il a comprise. Cette informa-
tion donnée oralement, et si nécessaire complétée par un docu-
ment écrit, doit porter sur quatre points :
–l’état de santé du patient et l’évolution prévisible de sa maladie ;
–la thérapeutique proposée : sa nature, ses bénéfices escomptés
et ses éventuelles conséquences ;
–les risques graves liés, d’une part, à l’investigation ou au trai-
tement proposé et, d’autre part, à l’absence de soins ou d’inves-
tigations ;
–les alternatives thérapeutiques.
Il a été rappelé que la chirurgie est un traitement de référence des
cancers différenciés de la thyroïde, mais qu’il n’existe pas de
référentiel sur les modalités de cette chirurgie, qui peuvent donc
varier d’une équipe à l’autre. Par ailleurs, la création de réunions
de concertation pluridisciplinaires est dorénavant obligatoire pour
décider de la prise en charge des patients atteints de cancer dif-
férencié de la thyroïde.
●
●Les Drs Gérard et Hofman ont discuté de la place de l’examen
histologique extemporané d’un nodule thyroïdien. Trois situa-
tions ont été distinguées en fonction des résultats de la cyto-
ponction :
–en cas de cytoponction en faveur de la bénignité, l’examen
extemporané ne semble pas obligatoire, car le risque de cancer
est très faible (environ 1 %) et le résultat de l’analyse extempo-
ranée change les modalités chirurgicales dans moins de 0,5 %
des cas ;
–en cas de cytoponction en faveur d’un carcinome thyroïdien ;
l’analyse extemporanée peut être discutée, car la spécificité de la
cytoponction est excellente (99 %) ;
–en cas de cytoponction indéterminée ou douteuse, l’analyse
extemporanée est obligatoire.
En cas de goitre multinodulaire avec un nodule prédominant,
la place de l’analyse extemporanée se discute de la même façon
que pour le nodule unique. En cas de goitre multinodulaire sans
nodule prédominant, l’analyse extemporanée ne semble pas
nécessaire, car le rapport coût-bénéfice est élevé et la recherche
d’un microcancer (inférieur à 5 mm) est le plus souvent néga-
tive.
●
●Le Dr Percodani a présenté une étude rétrospective ayant pour
but de rechercher la corrélation entre les métastases ganglion-
naires jugulo-carotidiennes et les métastases médiastino-récur-
rentielles dans les cancers différenciés de la thyroïde. Soixante-
trois cas de patients atteints d’un cancer thyroïdien différencié,
sans adénopathie clinique et radiologique, ont été analysés. En
cas de métastase ganglionnaire jugulo-carotidienne, il existait
toujours une métastase ganglionnaire médiastino-récurrentielle.
La sensibilité et la spécificité de l’évidement médiastino-récur-
rentiel étaient respectivement de 100 % et 87 %. Les valeurs pré-
dictives négative et positive de l’évidement médiastino-récur-
rentiel étaient respectivement de 100 % et 73 %. Ces résultats
méritent donc une confirmation, mais ils suggèrent que, en
l’absence de métastase médiastino-récurrentielle, l’évidement
jugulo-carotidien pourrait être évité, alors qu’il serait indiqué
Figure 2. Démarche initiale devant un patient porteur d’un nodule
thyroïdien d’après les recommandations de l’ANDEM 1997 (T4l = T4
libre ; AC = anticorps).
Nodule thyroïdien > 1 cm
Sans antécédent, sans contexte clinique
et sans signe évocateur
Diminuée Normale
Hyperthyroïdie
T4I
Scintigraphie
Prise en charge
spécifique
de l'hyperthyroïdie
Prise en charge
spécifique
de l'hypothyroïdie
Augmentée
Hypothyroïdie
T4l
AC antithyroïdiens
Poursuite
de la démarche
diagnostique
Dosage TSH

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dans un deuxième temps opératoire en présence d’une métastase
médiastino-récurrentielle.
●
●Le Dr Venissac a présenté une technique de vidéomédiastino-
scopie permettant de réaliser une exploration et un évidement du
médiastin moyen dans les cancers thyroïdiens. Si cette technique
semble relativement simple, elle nécessite cependant une bonne
connaissance de la chirurgie thoracique, car, outre les risques
récurrentiels, il existe des risques de plaie vasculaire et/ou œso-
phagienne et de pneumothorax.
Traitements médicaux
●
●Le Dr Bussière a rappelé les principes de l’IRAthérapie, qui
repose sur l’administration orale d’iode 131 au cours d’une hos-
pitalisation de trois à cinq jours, après un arrêt de la lévo-
thyroxine de quatre à cinq semaines. Le délai optimal entre
l’intervention chirurgicale et l’IRAthérapie est de quatre à six
semaines. Les précautions liées à l’IRAthérapie consistent à évi-
ter une surcharge iodée au préalable (TDM injectée, etc.) et à ne
pas être enceinte avant le traitement et un an après. Les compli-
cations de l’IRAthérapie peuvent être aiguës (œdème cervical,
sialadénite, dacryocystite) ou retardées (infertilité transitoire,
hyposialie et, selon les auteurs, cancers radio-induits). Au CHU
de Nice, les indications retenues pour l’IRAthérapie dans le trai-
tement des cancers différenciés de la thyroïde sont : un patient
âgé de plus de 40 ans et/ou un cancer de plus de 1 cm et/ou une
métastase ganglionnaire ou générale. L’IRAthérapie est option-
nelle en cas de patient de moins de 40 ans et de cancer T1 ou de
microcancer inférieur à 5 mm, en l’absence de métastase gan-
glionnaire et générale.
●
●Le Dr Bensadoun a présenté les indications de la radiothéra-
pie externe retenues par le groupe PACARAD dans le traitement
des cancers thyroïdiens :
–Dans les cancers différenciés, une irradiation (50 Gy en
moyenne ± champs d’électrons sur les adénopathies métastatiques
en rupture capsulaire) est réalisée dans les deux mois post-
thyroïdectomie totale si au moins trois des critères suivants sont
présents : sexe masculin, âge supérieur à 40 ans, adénopathie
métastatique en rupture capsulaire, rupture de la capsule thyroï-
dienne par le cancer, cancer classé T4. Le but de la radiothéra-
pie externe est de diminuer la récidive locorégionale.
–Dans les cancers médullaires, une irradiation est réalisée après
thyroïdectomie totale, selon les mêmes modalités que dans les
cancers différenciés, si au moins deux des critères suivants sont
présents : adénopathie métastatique en rupture capsulaire, rup-
ture de la capsule thyroïdienne par le cancer, cancer classé T3
ou T4.
–Dans les cancers anaplasiques, l’irradiation peut être réalisée
après thyroïdectomie totale ou en traitement exclusif. Si le patient
est âgé de moins de 70 ans, et en l’absence de contre-indication,
une chimiothérapie néoadjuvante par deux cycles de sels de pla-
tine (cisplatine) associés à l’adriamycine précède l’irradiation
(54 Gy en moyenne), qui est suivie de quatre cycles de chimio-
thérapie adjuvante (cisplatine + adriamycine). Si le patient est
âgé de plus de 70 ans, l’irradiation est réalisée en association
avec de l’adriamycine hebdomadaire, en l’absence de contre-
indication.
PRÉVENTION DES RISQUES
DE LA CHIRURGIE THYROÏDIENNE
●
●Le Pr Dehesdin a présenté les principes du monitorage récur-
rentiel au cours de la chirurgie thyroïdienne, tout en rappelant la
place prépondérante du repérage anatomique du nerf récurrent.
La revue de la littérature ne dégage pas de consensus pour un
monitorage récurrentiel de principe. Le monitorage est option-
nel et semble donc justifié en cas de goitre plongeant, de paraly-
sie récurrentielle préopératoire, de chirurgie secondaire ou post-
radiothérapie, de curage récurrentiel ou chez l’enfant. Par ailleurs,
dans plusieurs études qui restent à confirmer, le monitorage récur-
rentiel pourrait avoir une valeur prédictive de paralysie récur-
rentielle en cas d’élévation du seuil de stimulation (supérieur à
0,8 %) entre le début du repérage et la fin de l’intervention.
●
●Le Pr Périé et les Drs Ferrari, Bozec et Breuil ont abordé les
risques parathyroïdiens de la chirurgie de la thyroïde en rappe-
lant la valeur du repérage anatomique des glandes parathyroïdes,
qui, dans plus de 95 % des cas, sont au nombre de quatre (cinq
glandes ou plus dans 1,5 % des cas). Les glandes parathyroïdes
supérieures sont situées à proximité de l’articulation crico-
thyroïdienne dans 77 % des cas, et les glandes parathyroïdes infé-
rieures se situent à proximité du pôle inférieur de la thyroïde ou
dans le reliquat thymique dans 80 % des cas. L’incidence de
l’hypocalcémie postopératoire après thyroïdectomie totale est
variable selon les études, allant de 4 à 33 % pour l’hypocalcémie
transitoire et de 0 à 14 % pour l’hypocalcémie définitive. L’inté-
rêt du dosage postopératoire précoce (une heure postopératoire)
de la parathormone (PTH) a fait l’objet d’une étude prospective
sur soixante-deux patients opérés de thyroïdectomie totale. Chez
les patients ayant présenté une hypocalcémie postopératoire
(25,8 %), la PTH précoce était toujours inférieure à 16 pg/ml. La
sensibilité et la spécificité du dosage précoce de la PTH étaient
respectivement de 100 % et 71,7 %. De plus, les valeurs prédic-
tives négative et positive du dosage précoce de la PTH étaient
respectivement de 100 % et 55,2 %. En conclusion, ces résultats
méritent une confirmation, mais ils suggèrent que, en présence
d’une PTH inférieure à 16 pg/ml, une heure après thyroïdecto-
mie totale, le risque d’hypoparathyroïdie est suffisamment élevé
pour qu’une supplémentation calcique précoce soit proposée.
D’après la littérature, l’hypoparathyroïdie à long terme ne semble
pas augmenter le risque d’ostéoporose, mais elle semble s’accom-
pagner d’une atteinte neurologique (principalement des crises de
tétanie) peu régressive lors de la supplémentation calcique, ce
qui pourrait faire discuter une supplémentation en PTH en cas
d’atteinte neurologique sévère.
SURVEILLANCE
●
●Le Dr Brucker-Davis a rappelé la nécessité d’une surveillance
à vie des patients atteints de cancers thyroïdiens différenciés et
a présenté les objectifs de cette surveillance :
–découvrir aussi précocement que possible la présence d’une
maladie persistante ou d’une rechute, ce qui en permettra un trai-
tement efficace, qui pourra améliorer l’espérance de vie ;
–s’assurer que le patient est traité par la dose de lévothyroxine

ACTUALITÉ
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minimale, c’est-à-dire celle qui permet d’obtenir une suppres-
sion de la TSH (thyroid stimulating hormone) suffisante mais
non excessive.
Les principes de la surveillance endocrinienne publiés dans
l’European Journal of Endocrinology en 2004 ont été détaillés
(figure 3), puis l’apport de la TSH humaine recombinante
(rhTSH) a été présenté. La stimulation par rhTSH (Thyrogen®)
intramusculaire fait actuellement l’objet d’un protocole interna-
tional d’évaluation, car elle semble être une alternative intéres-
sante au sevrage hormonal permettant de réaliser l’IRAthérapie
chez un patient euthyroïdien. Les premières études montrent que
la rhTSH associée au dosage de la thyroglobuline serait aussi effi-
cace que le protocole de sevrage hormonal pour détecter les reli-
quats cancéreux. Par ailleurs, la rhTSH peut être indiquée pour
le traitement de reliquats ou de métastases chez des patients ayant
une contre-indication au sevrage hormonal, ou dans les cas où la
stimulation endogène de la TSH par le sevrage est impossible
(freinage au long cours, insuffisance hypophysaire).
DONNÉES DE LA RECHERCHE
●
●Le Dr Ettore a exposé les bases de la nouvelle classification
anatomopathologique des cancers de la thyroïde, qui se caracté-
risent par un grand polymorphisme, obligeant à une classifica-
tion transversale qui tienne compte de la clinique, de l’analyse
histologique, de l’épidémiologie, de la génétique et de l’immu-
nophénotype. Quatre grands groupes ont été distingués : les
tumeurs papillaires, les tumeurs folliculaires ou vésiculaires, les
tumeurs peu différenciées ou indifférenciées et les tumeurs
médullaires. Une revue de la littérature montre qu’il existe une
grande variation des gènes impliqués dans chaque groupe. Dans
le groupe papillaire, les mutations mises en évidence portent sur
le gène RET dans 2,5 à 35 % des cas, et une mutation du gène
BRAFest retrouvée dans 29 à 69 % des tumeurs papillaires pures.
Les métastases ganglionnaires des microcancers papillaires sem-
blent liées au caractère plurifocal et à la surexpression de la
cycline D1. Dans le groupe vésiculaire, des mutations ponctuelles
de RAS sont retrouvées dans 30 à 40 % des cas et un réarrange-
ment PAX8/PPARγest retrouvé dans 30 % des cas. Dans le
groupe peu différencié ou indifférencié, les mutations de p53 sont
les plus constantes, jouant probablement un rôle essentiel dans
la transformation anaplasique. Par ailleurs, la diminution
d’expression de certaines cadhérines serait un facteur lié à l’agres-
sivité du cancer anaplasique, et la présence d’une mutation du
gène BRAF serait le témoin de la transformation d’un cancer
papillaire en cancer peu différencié. Dans le groupe médullaire,
des mutations du gène RET semblent exister. L’ensemble de ces
données de biologie moléculaire relève actuellement de la
recherche et n’a pas de place dans le diagnostic et le pronostic
des cancers thyroïdiens. L’identification de ces anomalies géné-
tiques a pour objectif de guider le développement de molécules
contre des cibles prédéfinies.
Le Dr Hofman a présenté le projet en cours destiné à réaliser une
“tumorothèque” dédiée à la pathologie thyroïdienne. Ce vaste
travail initié en septembre 2004 (en parallèle avec deux tumoro-
thèques consacrées l’une au cancer du poumon et l’autre au can-
cer du sein) repose sur de nombreuses collaborations et sur des
bases juridiques solides. La tumorothèque a pour but de recueillir
et de conserver suffisamment d’échantillons biologiques pour
améliorer les connaissances physiopathologiques, de réaliser
une classification histomoléculaire, de découvrir de nouveaux
oncogènes, de développer des molécules anticancéreuses et de
nouveaux marqueurs, et ainsi d’améliorer l’offre de soins en
pathologie thyroïdienne.
■
Figure 3. Protocole recommandé pour la surveillance des patients avec
cancer différencié de la thyroïde à faible risque, après thyroïdectomie
totale et totalisation par l’iode radioactif (d’après Schlumberger M et al.
Eur J Endocrinol 2004;150:105-12). Les patients avec métastases à dis-
tance, maladie cervicale étendue (pT4), type histologique peu différen-
cié, chirurgie thyroïdienne incomplète ou avec anticorps antithyroglo-
buline (Tg) doivent être surveillés avec d’autres protocoles spécifiques
(T3-l = tri-iodothyronine libre ; T4l = T4 libre ; rhTSH = TSH recom-
binante humaine ; SCE = scintigraphie du corps entier. * La valeur
seuil de la Tg doit être déterminée après stimulation par la rhTSH
pour chaque méthode de dosage. **Toute découverte suspecte à
l’échographie justifie une ponction à l’aiguille fine pour évaluation
cytologique et dosage de la Tg dans le produit de ponction. *** Cet
intervalle dépend du taux de la Tg et du contexte clinique).
Thyroïdectomie totale et totalisation par 131I
Évaluation au moment de la totalisation :
SCE, examen, clinique, Tg :
Pas d'évidence de la maladie
Surveillance à 6-12 mois :
rhTSH-Tg stimulée,
échographie cervicale
et examen clinique sous T4l
Surveillance à 3 mois :
TSH, Tg, T3-l sous T4l, échographie cervicale, examen clinique :
Pas d'évidence de la maladie
Tg indétectable
Pas d'autre
anomalie
Tg détectable mais
< seuil limite
institutionnel*
Pas d'autre
anomalie
Tg détectable
et autres anomalies**
ou
Tg > seuil
limite institutionnel*
Diminution de
la dose de T4l
Évaluation au moins
1 an après par
TSH, Tg sous
T4l ± échographie
Répéter le dosage
de Tg stimulée
par rhTSH
au moins
1 an après***
Sevrage en T4l
Traitement par
une activité
élevée de 131I
et/ou chirurgie
SCE post-traitement
Tg diminuée Tg stable ou augmentée