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Revue de presse
● A. Travade*
DIAGNOSTIC DES ÉCOULEMENTS MAMELONNAIRES
L’un des motifs de consultation concerne les écoulements isolés.
Le clinicien doit distinguer entre ceux qui sont fonctionnels, le
plus souvent bilatéraux, multipores et provoqués, et ceux qui
peuvent traduire une pathologie sous-jacente, souvent bénigne,
mais parfois maligne (cancer canalaire in situ ou déjà invasif
dans environ 10 % des cas). Quelles explorations demander et
peut-on se passer de la pyramidectomie diagnostique ?
Sickles E. Galactography and other imaging investigations of
nipple discharge. Lancet 2000 ; 356 : 1622.
L’auteur rappelle que les écoulements pathologiques sont le
plus souvent unilatéraux, unipores et spontanés. Leur coloration a peu d’importance. Ils sont souvent liés à la présence
d’un papillome intracanalaire bénin, mais peuvent aussi traduire la présence d’un cancer, même s’il n’y a pas de signes
cliniques d’accompagnement ou pas d’anomalies mammographiques. Pour éviter une chirurgie d’exérèse systématique, y at-il des explorations fiables ? L’auteur rapporte les conclusions
du travail de Dinkel, cité dans le paragraphe suivant : la galactographie a une valeur topographique mais non diagnostique.
De même, les autres méthodes, comme l’échographie haute
fréquence ou la résonance magnétique nucléaire, n’ont pas la
fiabilité de la chirurgie diagnostique.
Dinkel HP et al. Predictive value of galactographic patterns
for benign and malignant neoplasms of the breast in patients
with nipple discharge. Br J Radiol 2000 ; 73 : 706.
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 158 galactographies suivies d’interventions chirurgicales. Les lecteurs n’avaient pas
connaissance du résultat histologique et ont classé les aspects
galactographiques de la façon suivante : 7 groupes pour
l’aspect morphologique, extravasation ou non, étude du
calibre, présence de microkystes, type du défaut de remplissage d’un canal et nombre d’images ainsi observées, type de la
lacune obstruant le canal si elle existe. Bien que la majorité
des cancers s’accompagnent d’une galactographie anormale, il
y a une importante superposition entre les aspects bénins et
malins. Le résultat galactographique n’est pas assez précis
pour indiquer avec fiabilité un risque de malignité. À noter
qu’un aspect normal n’exclut pas un cancer. L’intérêt de la
galactographie reste donc topographique, permettant de guider
le geste chirurgical.
* Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
Dennis MA et al. Incidental treatment of nipple discharge
caused by benign intraductal papilloma through diagnostic
mammotome biopsy. AJR 2000 ; 174 : 1263.
Comme alternative à la chirurgie diagnostique, les auteurs proposent l’exérèse sous anesthésie locale des lésions intragalactophoriques responsables d’un écoulement anormal par macrobiopsie
avec aspiration par Mammotome guidé par l’échographie dans
44 cas, par Mammotome sous stéréotaxie dans 1 cas et par
microbiopsie et pistolet automatique dans 5 cas. Dans un seul
cas, un diagnostic d’atypie a indiqué une chirurgie complémentaire. Dans les autres cas, le prélèvement percutané a permis de
diagnostiquer une lésion papillaire bénigne et a supprimé l’écoulement, cause de désagrément pour la patiente.
Orel SG et al. MR imaging in patients with nipple discharge :
initial experience. Radiology 2000 ; 216 : 248.
Vingt-trois écoulements isolés ont été explorés par résonance
magnétique. Pour les 15 patientes opérées, il y a eu, dans
11 cas, concordance avec les résultats de l’examen. Sept carcinomes ont été trouvés dont 6 avaient été annoncés par l’aspect
IRM. Cette technique peut donc être complémentaire à la
galactographie.
Shen KW et al. Fiberoptic ductoscopy for patients with nipple
discharge. Cancer 2000 ; 89 : 1512.
L’endoscopie galactophorique est une technique nouvelle permettant un accès direct visuel du système canalaire (résultats à
propos de 259 patientes présentant un écoulement mamelonnaire). On associe à cette technique l’analyse cytologique des
cellules obtenues par “lavage galactophorique” (ductal
washing).
Lui Y et al. Breast-cancer diagnosis with nipple fluid bFGF.
Lancet 2000 ; 356 : 567.
Cela concerne des patientes dépistées, sans écoulement symptomatique. On analyse du liquide d’écoulement mamelonnaire
obtenu par pression manuelle et on mesure la concentration du
bFGF (basic Fibroblast Growth Factor) ; le taux de ce marqueur d’angiogénèse est supérieur chez les femmes atteintes de
cancer. L’hypothèse d’un nouveau test diagnostique est ainsi
soulevé par les auteurs.
PHYTOESTROGÈNES
Les phytoestrogènes, le plus souvent dérivés du soja, ont fait
une entrée en force sur le marché pharmaceutique. Que peuton en penser ?
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This P et al. Les phytoestrogènes dans les contre-indications
du THS. Le problème du cancer du sein. Gynecol Obstet
Fertil 2000 ; 28 : 401.
Les données actuelles concernant la consommation de soja en
Asie sont rappelées ainsi que l’épidémiologie du cancer du
sein. Les études expérimentales in vitro et in vivo sont résumées. Les indications et contre-indications des phytoestrogènes en découlent : si l’on considère qu’il s’agit d’estrogènes
faibles, ils sont contre-indiqués après cancer du sein. Dans les
autres cas, ils ne seraient actifs que pour traiter les bouffées de
chaleur, n’ayant pas d’efficacité démontrée sur la prévention
de l’ostéoporose ou des maladies cardio-vasculaires.
Ginsburg J et al. Lack of significant hormonal effects and
controlled trials of phytoestrogens. Lancet 2000 ; 355 : 163.
Les phytoestrogènes sont proposés comme traitement “naturel” par opposition au traitement substitutif estrogénique.
Considérés comme des suppléments diététiques et non comme
des médicaments, ils ne sont pas soumis à la réglementation en
vigueur pour les estrogènes ou les SERM, et les produits proposés dans le commerce sont extrêmement variables en
concentration et en prix d’une marque à l’autre. De plus, les
essais contrôlés d’efficacité sont peu nombreux et contradictoires. Le bénéfice à long terme de cette thérapeutique doit
donc être évalué avec prudence.
CHIRURGIE
Chirurgie des cancers infracliniques, complications infectieuses postchirurgicales et risques de sous-traitement après
chirurgie partielle du cancer du sein sont les sujets évoqués
dans ce paragraphe.
Miras Th et al. Les lésions mammaires infracliniques.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 469.
Un service de chirurgie gynécologique a évalué le taux de cancers décelés sur une série de lésions mammographiques impalpables : le pourcentage de cancers canalaires in situ et de cancers invasifs représente 38,7 % des patientes opérées.
Lefebvre D et al. Incidence et facteurs de risque d’infections
du site opératoire en chirurgie carcinologique mammaire.
Presse Med 2000 ; 29 : 1927.
Il s’agit de l’analyse des conditions favorisant la surinfection
après chirurgie du cancer du sein. L’incidence globale des
infections est de 3,51 %. La présence d’un cancer ou de radiothérapie n’augmente pas le risque. En revanche, la chimiothérapie et/ou la réalisation d’une reconstruction mammaire sont
des facteurs favorisants. Ceci a, bien entendu, des applications
pratiques permettant d’adapter l’antibiothérapie prophylactique en fonction de ces données.
Nattinger AB et al. Relation between appropriateness of primary therapy for early-stage breast carcinoma and increased
use of breast-conserving surgery. Lancet 2000 ; 356 : 1148.
Les auteurs attirent l’attention sur le risque de sous-traiter les
patientes après traitement conservateur. Une conférence de
consensus avait admis en juin 1990 que, pour la plupart des stades
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I ou II, l’alternative à la mastectomie est la chirurgie conservatrice
à condition qu’elle s’accompagne de curage axillaire et de radiothérapie. Or, on observe aux États-Unis une proportion croissante
de femmes n’ayant pas un traitement complet, et ceci dans tous
les sous-groupes, quels que soient l’âge ou le stade de la maladie.
Les auteurs rappellent que le taux de récidive locale à 5 ans est de
35 % s’il n’y a pas de radiothérapie. Même si cela n’affecte pas la
survie, c’est désastreux sur le plan psychologique. De même, une
étude a montré que les tumeurs de 10 mm ou moins s’accompagnent d’un envahissement ganglionnaire dans 12,9 % des cas. Ce
taux est de 28,6 % pour les lésions de 11 à 20 mm. Ces données
restent inconnues si l’on ne pratique pas de curage et, à moins de
réaliser une chimiothérapie systématique, on risque de sous-traiter. Même dit “conservateur”, un traitement doit rester complet.
NOUVELLES THÉRAPEUTIQUES : L’HERCEPTINE
Les auteurs ont évalué la place d’une nouvelle thérapeutique ciblée
par la présence d’un gène, HER 2, en situation métastatique.
JC Eymard résume dans Oncologie 2000 ; 2 : 98 les données
obtenues au Congrès de l’ASCO 2000 concernant l’importance
de l’herceptine.
La surexpression de HER 2 analysée sur la tumeur a une
valeur pronostique défavorable. De même, l’élévation du taux
sérique de HER 2 serait un facteur prédictif péjoratif.
L’herceptine, trastuzumab, est un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe sur le récepteur HER 2. Il a fait la preuve de
son efficacité dans les formes métastatiques, soit en monothérapie, soit associé à du paclitaxel ou à une chimiothérapie.
Administré par voie intraveineuse pendant 1/2 heure à 1 heure,
une fois par semaine, il n’a pas les mêmes effets secondaires
que la chimiothérapie conventionnelle (perte de cheveux, nausées ou fatigue). Les taux de réponse à l’herceptine sont les
plus importants pour les patientes HER +++.
Barne DM, Miles DW. Response of metastatic breast cancer
to trastuzumab ? Lancet 2000 ; 355 : 160.
Du fait de son coût élevé, l’utilisation en routine de l’herceptine est restreinte aux patientes dont les tumeurs expriment fortement HER 2. En monochimiothérapie, les principaux effets
secondaires sont la fièvre, les frissons et les douleurs à
l’endroit de la tumeur ; ils sont liés à la dose de charge initiale
et régressent ensuite lorsqu’on passe à 2 mg/kg. Il persiste un
risque cardiotoxique quand l’herceptine est associé à la doxorubicine, ce qui restreint cette utilisation. La FDA a autorisé
l’utilisation de trois kits de détection, l’un par immunohistochimie, les deux autres utilisant la technique de fluorescence in
situ hybridisation (FISH).
Cornel N, Piccart MJ. Cancer du sein et herceptine. Bull
Cancer 2000 ; 87 : 847.
Il s’agit d’une mise au point très documentée sur le gène et sa
protéine HER 2, l’anticorps monoclonal ciblant spécifiquement HER 2 ou l’herceptine, les techniques permettant la
détection de la surexpression de HER 2 (IHC ou FISH), les
indications thérapeutiques de l’herceptine et les applications
cliniques en situation métastatique.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
TRAITEMENT HORMONO-SUBSTITUTIF (THS)
De nombreuses données de la littérature font état d’une discrète élévation du risque de trouver un cancer du sein chez les
femmes prenant un THS. La plupart de ces études utilisent des
produits peu prescrits en France. Des biais méthodologiques ne
sont pas à exclure. Dans la mesure où le risque disparaît après
l’arrêt du THS, où la mortalité n’est pas augmentée, et où les
cancers n’ont pas un plus mauvais pronostic, on conclut au
rôle promoteur et non initiateur des estrogènes. Les articles
suivants sont récents et tentent d’éclairer le débat.
Clavel-Chapelon F, Hill C. Traitement hormonal de la ménopause et risque de cancer du sein. Presse Med 2000 ; 29 : 1688.
Très bonne analyse des travaux publiés jusqu’à ce jour avec
résumés non seulement de la méta-analyse d’Oxford de 1997,
mais surtout des études publiées depuis et non inclues dans
cette méta-analyse.
Les auteurs ont conclu qu’une discrète augmentation du risque
est retrouvée, et ceci seulement pendant une période limitée.
La discussion entre avantages et inconvénients doit être bien
argumentée pour chaque patiente, sans oublier une notion
peut-être encore mal connue, la diminution du risque de cancer
colique. Des travaux supplémentaires sont nécessaires avec les
traitements utilisés en France. Dans l’état actuel des connaissances, les auteurs recommandent que les cliniciens ne modifient pas leurs pratiques.
dence une élévation du risque de cancer lobulaire tandis que le
risque de cancer canalaire est stable dans les deux groupes (RR
= 2,6 et 0,7 pour les estroprogestatifs conjugués). Cette élévation est plus faible (RR de 1,5 pour les lobulaires et 0,7 pour les
canalaires) lorsqu’on utilise des estrogènes seuls.
Stallard S et al. Effect of hormone replacement therapy on
the pathological stage of breast cancer : population based,
cross sectional study. Br Med J 2000 ; 320 : 348.
Les facteurs de pronostic ne sont ni meilleurs ni pires chez les
patientes sous THS. En effet, une étude a été réalisée sur
1 130 femmes résidant en Écosse âgées de 50 à 64 ans ayant
eu un test mammographique de dépistage et qui ont eu soit un
cancer dépisté soit un cancer de l’intervalle : les auteurs n’ont
trouvé aucune différence en ce qui concerne les types de cancer, leur taille, le grade et l’envahissement ganglionnaire entre
les patientes sous THS et les autres.
Li CI et al. Hormone replacement therapy in relation to risk
of lobular and ductal breast carcinoma in middle-aged
women. Cancer 2000 ; 88 : 2570.
Il s’agit d’une étude cas-témoins sur 537 femmes âgées de 50 à
64 ans atteintes d’un cancer du sein. Les auteurs mettent en évi-
Ross RK et al. Effect of hormone replacement therapy on
breast cancer risk : estrogen versus estrogen plus progestin.
J Nat Cancer Inst 2000 ; 92 : 328.
Il y a trois façons de prescrire un THS : estrogènes seuls – en
particulier en cas d’hystérectomie –, estrogènes et progestatifs en
continu ou estrogènes et progestatifs de façon séquentielle.
Globalement, cette étude montre que le THS augmente discrètement le risque de cancer du sein, 10 % par tranche de 5 ans d’utilisation (RR 5 ans = 1,1). L’important, dans cette étude, est qu’il
y a plus de cancers dans le groupe ayant des progestatifs que
dans le groupe estrogènes seuls (RR = 1,24 contre 1,06 pour
5 ans). Quand il y a des progestatifs, le risque est un peu plus
élevé dans le groupe séquentiel par comparaison avec le groupe
continu, mais cela n’est pas statistiquement significatif.
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Atelier pratique d’imagerie mammaire
Atelier pratique d’imagerie du sein
Organisé par le Dr R. Gilles avec la participation
des Drs B. Barreau et M.H. Dilhuydy
Cet atelier abordera, par petits groupes de 5 personnes,
tous les aspects de l’imagerie mammaire (mammographie,
échographie, IRM) et de la sénologie interventionnelle
jusqu’à l’élaboration du compte-rendu en utilisant
la classification ACR permettant une prise en charge
diagnostique adaptée et cohérente.
L’atelier se déroulera le 14 septembre 2001
à la polyclinique Bordeaux-Nord
Nombre de participants : 15
Inscription : 1500 francs comprenant le repas de midi
Inscription :
Mme Karine Thuault, Polyclinique Bordeaux Nord,
15-33, rue Claude-Boucher, 33300 Bordeaux
Tél. : 05 56 43 73 85/05 56 43 73 90
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
Ateliers pratiques d’imagerie du sein
1 session de 3 ateliers : 17-18-19 septembre 2001
– atelier de corrélations mammographique-histologie
– atelier pratique de mammographie
– atelier pratique d’imagerie par résonnance magnétique
Organisateurs : Anne Tardivon - Daniel Vanel
Service de radiodiagnostic, IGR, Villejuif
Enseignements par petits groupes : lecture au microscope,
étude de dossiers mammographiques,
atelier de ponction sous échographie,
réalisation pratique d’un examen IRM
Renseignements et inscriptions :
Mme Catherine Boulongne, service de radiodiagnostic, IGR,
39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.
Tél. : 01 42 11 48 25 - Fax : 01 42 11 52 79
E-mail : [email protected]
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