MAMMOGRAPHIE ET HISTOLOGIE pathologic outcome and yield at stereotactic biopsy.

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Revue de presse
● A. Travade*
MAMMOGRAPHIE ET HISTOLOGIE
Malgré les progrès réalisés dans l’apprentissage des signes
radiologiques, il reste un groupe important d’anomalies ambiguës qui méritent une vérification histologique, soit par chirurgie, soit par microbiopsies percutanées.
Thurfjell MG et al. Nonpalpable breast cancer : mammographic appearance as predictor of histologic type. Radiology
2002 ; 222 : 165.
La corrélation entre les signes mammographiques et les quatre
groupes histologiques formés (carcinome canalaire in situ
[CCIS], carcinome invasif incluant les tubuleux, carcinome
lobulaire et groupes divers) ne peut être établie dans tous les
cas. Les trois quarts des cancers ainsi détectés correspondent à
une opacité spiculaire, le plus souvent un cancer invasif
(47 %), ou à des microcalcifications isolées, le plus souvent
des CCIS (25 %). Toutefois, malgré une très bonne analyse
des signaux mammographiques, il reste de nombreuses lésions
indéterminées, ce qui justifie les prélèvements percutanés pour
obtenir un diagnostic préopératoire et guider au mieux la
conduite thérapeutique.
Smith DG, Lawton TJ. Calcifications of lobular carcinoma
in situ of the breast : radiologic pathologic correlation. Am J
Roentgenol 2001 ; 176 : 1255.
Très bonne mise au point sur la signification du carcinome
lobulaire in situ (CLIS). Il a été souvent considéré comme une
découverte fortuite et donc indépendant des microcalcifications qui ont justifié une biopsie percutanée ou une biopsie
chirurgicale. Contrairement au CCIS, il a la signification d’un
marqueur de risque concernant le développement d’un cancer
invasif – canalaire, lobulaire ou mixte – qui peut survenir du
même côté ou du côté opposé. En fait, les CLIS découverts à
l’occasion de microcalcifications peuvent être séparés en deux
formes : la forme classique sans nécrose avec cellules petites
et uniformes et la forme pléomorphique avec cellules plus
grandes et nécrose centrale. De plus, cette seconde forme est
parfois associée à des lésions lobulaires invasives ou à des
lésions canalaires. La distinction entre carcinome canalaire et
carcinome lobulaire est facilitée par le marquage par la E-cadhérine, glycoprotéine qui disparaît dans les formes lobulaires
mais est conservée dans les formes canalaires.
* Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand.
La Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002
Berg WA et al. Biopsy of amorphous breast calcifications :
pathologic outcome and yield at stereotactic biopsy.
Radiology 2001 ; 221 : 495.
L’étude des microcalcifications associe l’analyse de leur
morphologie et de leur répartition. Les calcifications poussiéreuses, ou trop fines pour être analysées, correspondent
au groupe 4 de la classification BI-RADS de l’ACR. Il s’agit
d’une étude rétrospective après biopsie de toutes ces calcifications à moins qu’elles ne soient stables depuis plus de
5 ans ou qu’elles ne soient réparties de façon diffuse et bilatérale (foyers uniques ou multiples, répartition linéaire ou
segmentaire, représentée par un canal et ses branches). Dans
20 % des cas, une lésion maligne a été trouvée, la plupart du
temps un CCIS. Dans 20 % des cas également, il s’agissait
de lésions à haut risque, hyperplasie épithéliale atypique
canalaire ou lobulaire et carcinome lobulaire in situ. Ces
lésions frontières sont, de plus, très souvent détectées chez
des femmes jeunes, de moins de 50 ans. Une simple
surveillance n’est donc jamais conseillée, les prélèvements
percutanés guidés par stéréotaxie type Mammotome® étant
une alternative à la chirurgie d’emblée quand cela est possible, ce qui permet d’éviter un retard au diagnostic tout en
réduisant la chirurgie des lésions bénignes.
MACROBIOPSIE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE
OU PAR STÉRÉOTAXIE
Les macrobiopsies avec systèmes guidés par aspiration et
aiguille de gros calibre (11 G et 8 G) permettent, grâce à un
geste simple réalisé sous anesthésie locale, un diagnostic fiable,
que la ponction soit guidée par échographie ou par stéréotaxie.
Une lésion bénigne de petite taille peut même être totalement
enlevée.
Parker SH et al. Sonographically guided directional vacuum
assisted breast biopsy using a handheld device. Am J
Roentgenol 2001 ; 177 : 405.
Le Mammotome HH® avec aiguille 11 G permet avec fiabilité
d’analyser les structures échographiques impalpables. De plus,
les auteurs montrent qu’il est possible d’enlever complètement
les lésions mesurant jusqu’à 15 mm. Il s’agit d’un geste peu
traumatisant réalisé sous anesthésie locale permettant non seulement de ne pas opérer les lésions bénignes mais aussi d’éviter
une surveillance rapprochée.
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Perez-Fuentes JA et al. Sonographically guided directional
vacuum assisted breast biopsy : preliminary experience in
Venezuela. Am J Roentgenol 2001 ; 177 : 1459.
Cette étude confirme la précédente : 95,8 % des lésions échographiques de moins de 15 mm peuvent être totalement enlevées avec le Mammotome HH®, ce qui a évité une chirurgie
chez 95,2 % des femmes.
Jackman RJ et al. Stereotactic breast biopsy of nonpalpable
lesions : determinants of ductal carcinoma in situ underestimation rates. Radiology 2001 ; 218 : 497.
La découverte d’un CCIS par microbiopsie percutanée impose
une intervention chirurgicale qui peut retrouver des lésions
résiduelles in situ ou des lésions invasives : sous-estimation. Si
le diagnostic d’invasion n’est pas fait lors de la ponction, le
curage axillaire n’est pas réalisé dans le même temps opératoire. Le taux le plus bas possible de sous-estimation doit donc
être obtenu. Ce taux est plus faible dans le groupe des opacités
que dans le groupe des microcalcifications. Il est plus faible
avec le Mammotome® et plus faible quand le nombre des prélèvements dépasse 10 par lésion. L’utilisation des systèmes
avec aspiration permet donc, plus souvent qu’avec les autres
techniques stéréotaxiques, un traitement chirurgical en un
temps.
MAMMOTOME® ET CLIP
Les macrobiopsies par Mammotome® 11 G permettent la mise
en place d’un clip radio-opaque permettant ultérieurement la
localisation de la lésion lorsqu’elle a été totalement enlevée.
Toutefois, des cas de déplacement ont été rapportés.
Rosen EL, Vo TT. Metallic clip deployment during stereotactic breast biopsy : retrospective analysis. Radiology 2001 ;
218 : 510.
Analyse de la position du clip après macrobiopsie avec le
Mammotome®. Dans 28 % des cas, le clip est situé, au moins
sur l’une des deux incidences mammographiques de contrôle,
à plus de 1 cm du site de biopsie. Il est donc nécessaire dans
tous les cas d’obtenir deux clichés orthogonaux après la procédure afin de guider le chirurgien lorsqu’une exérèse est nécessaire.
Philpotts LE, Lee CH. Clip migration after 11-gauge
vacuum-assisted stereotactic biopsy case report. Radiology
2002 ; 222 : 794.
La mise en place d’un clip permet en cas de lésion bénigne de
retrouver ultérieurement le site de ponction ou si c’est nécessaire de guider le repérage chirurgical. En fait, ceci ne résout
pas toujours les problèmes de localisation car ce clip, rarement
il est vrai, peut se déplacer.
HORMONOTHÉRAPIE
De nombreuses études montrent actuellement l’efficacité thérapeutique d’une troisième génération d’anti-aromatases, qui
pourrait être supérieure à celle du tamoxifène.
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Lonning PE. Aromatase inhibitors and inactivators in breast
cancer. These potent inhibitors of oestrogen synthesis may be
superior to tamoxifen. Br Med J 2001 ; 323 : 880 (editorial).
Chez les femmes ménopausées, les inhibiteurs et les inactivateurs de l’aromatase suppriment la production des estrogènes
en bloquant la conversion à partir des androgènes. Comme
inhibiteurs principaux, on retient actuellement l’anastrozole ou
Arimidex® et le létrozole ou Fémara®, et comme inactivateur
l’exémestane ou Aromasine®. De plus, ces molécules pourraient être utilisées comme thérapeutique préventive.
Bonneterre J et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as
first-line therapy in hormone receptor positive advanced
breast carcinoma. Cancer 2001 ; 92 : 2247.
Étude de l’anastrozole sur 1 021 patientes ménopausées
atteintes d’un cancer à un stade avancé ayant des récepteurs
hormonaux positifs ou inconnus. Les auteurs montrent la supériorité de l’anastrozole avec, comme avantages, moins de
risques thrombo-emboliques veineux et moins de métrorragies.
RALOXIFÈNE
Les résultats de l’étude MORE chez les femmes ménopausées
ostéoporotiques traitées par le raloxifène sont analysées dans
plusieurs travaux.
Cummings SR et al. Serum estradiol level and risk of breast
cancer during treatment with raloxifene. JAMA 2002 ; 287 :
216.
Chez les femmes non traitées constituant le groupe placebo, un
taux élevé d’estradiol plasmatique augmente le risque de cancer du sein. Les femmes qui ont un taux indétectable d’estradiol ont le même risque qu’elles soient traitées ou non par le
raloxifène. Le raloxifène n’entraîne donc une diminution du
risque de cancer du sein que chez les patientes (atteintes
d’ostéoporose) qui ont un taux élevé d’estradiol.
Yaffe K et al. Cognitive function in postmenopausal women
treated with raloxifene. N Engl J Med 2001 ; 1207.
Après trois ans de traitement par le raloxifène, il n’y a pas de différence dans le groupe traité et le groupe témoin en ce qui
concerne les fonctions cognitives. À noter que l’étude est réalisée
seulement sur les patientes ménopausées atteintes d’ostéoporose,
ce qui n’est peut-être pas représentatif de la population générale.
Mayeux R. Can estrogen or selective estrogen-receptor
modulators preserve cognitive function in elderly women ? N
Eng J Med 2001 ; 344 : 1242.
Analyse de l’article précédent. Bons rappels de la physiologie
des récepteurs hormonaux aux estrogènes dans le cerveau. À
noter que, dans des modèles expérimentaux, le tamoxifène
stoppe les effets bénéfiques des estrogènes au niveau du système nerveux central. Ceci est confirmé par une étude montrant que les patientes sous tamoxifène pendant 5 ans ou plus
ont de plus mauvaises performances sur une série de tests
cognitifs par comparaison avec des femmes qui ont eu un traitement de moins longue durée.
La Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS)
Les travaux sur les avantages et les inconvénients du THS sont
toujours très nombreux et ne peuvent être détaillés ici. Seuls
ceux qui font part d’une donnée originale sont rapportés.
Chen CL et al. Hormone replacement therapy in relation to
breast cancer. JAMA 2002 ; 287 : 734.
Cet article rapporte, comme d’autres antérieurement, une discrète augmentation du nombre de cancers du sein trouvés chez
les femmes ménopausées traitées par estrogènes (risque relatif :
1,7 à 57 mois ou plus). À noter que cette élévation du risque
disparaît après cessation du traitement et qu’aucune étude n’a
mis en évidence d’augmentation de la mortalité. L’originalité
de ce travail est de révéler une différence entre les groupes
histologiques “lobulaire” et “non lobulaire” : augmentation
de risque plus importante pour les cancers lobulaires (risque
relatif : 3) que pour les canalaires (RR : 1,52).
Rutter CM et al. Changes in breast density associated with
initiation, discontinuation, and continuing use of hormone
replacement therapy. JAMA 2001 ; 285 : 171.
Étude de la densité mammaire chez des patientes ayant eu au
minimum deux séries de mammographies de dépistage en fonction de l’initiation ou de l’interruption d’un THS. Par comparaison avec les femmes jamais traitées, celles qui débutent un
THS ont une densité accrue ; la densité de celles qui le stoppent
décroît ; celles qui le poursuivent ont à la fois une accentuation
de densité et le maintien d’une densité plus élevée.
Le Blanc ES et al. Hormone replacement therapy and cognition. Systematic review and meta-analysis. JAMA 2001 ;
285 : 1489.
Revue systématique des publications sur les THS concernant
leur rôle dans la protection des fonctions cognitives et la diminution du risque de démence. Bien que des biais soient possibles et que les méthodologies employées ne soient pas toutes
correctes, il semble que, sur ces points, le THS soit bénéfique.
Magnin G. Traitement hormonal substitutif. Rev Praticien
Médecine Générale 2002 ; 565 : 305.
Dossier aussi complet que possible sur les modalités de prescription d’un THS avec rappel des indications et des contreindications vraies ou relatives. Les contre-indications des
estrogènes d’un THS ne sont pas les mêmes que celles de la
pilule contraceptive estroprogestative. Bonne analyse des
avantages et des inconvénients. En particulier, le risque de
cancer du côlon serait diminué. Bonne étude des différentes
séquences thérapeutiques proposées, sans oublier que les
conseils de bonnes règles hygiéno-diététiques sont aussi
importants que la prescription médicamenteuse avec équilibre
alimentaire et activité musculaire suffisante.
Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer.
N Engl J Med 2001 ; 344 : 276.
De nombreux facteurs interfèrent, qu’ils soient génétiques ou
environnementaux, pour concourir à l’homéostasie des estroLa Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002
gènes en général et à l’exposition d’un tissu périphérique en
particulier. En ce qui concerne le risque de cancer du sein, le rôle
des estrogènes garde une part prépondérante dans sa promotion
et peut-être son initiation. Les diverses données expérimentales,
biologiques, cliniques ou épidémiologiques qui supportent
cette hypothèse sont analysées. Mais, si des sous-groupes à
risque peuvent être identifiés en fonction du taux d’estradiol
plasmatique, de la densité mammographique ou de la densité
minérale osseuse, le risque ne peut être prédit à titre individuel.
PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE, BRCA1, BRCA2
Il faut différencier le risque familial lié à une prédisposition
génétique, qui ne touche que 5 à 8 % de la population, et le
risque lié aux antécédents familiaux, qui n’a absolument pas la
même valeur péjorative.
Lasset C, Bonadona V. Prise en charge des femmes à risque
héréditaire de cancer du sein : indications et modalités du
dépistage par mammographie. Bull Cancer 2001 ; 88 : 677.
Le point sur les données actuelles concernant le risque de prédisposition génétique : rapport de l’expertise collective
FNCLCC INSERM. Quand demander une consultation génétique ? Quand proposer la recherche d’une mutation des gènes
BRCA1 et BRCA2 ? Si la recherche génétique est négative, sur
quels critères épidémiologiques appuie-t-on l’hypothèse d’une
mutation non détectée ? Une fois le risque déterminé et analysé en fonction de l’âge de la patiente, que proposer comme
surveillance ? Mammographie annuelle à partir de 30 ans, chirurgie prophylactique ? À l’avenir, le dépistage complété par
IRM et la chimioprévention – tamoxifène ou SERMs – aurontils une place ?
Meijers-Heijboer H et al. Breast cancer after prophylactic
bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2
mutation. N Engl J Med 2001 ; 345 : 159.
Après mastectomie bilatérale prophylactique chez des
patientes porteuses d’un risque de prédisposition génétique,
aucun cancer n’est survenu alors qu’il y en a eu 8 dans le
groupe témoin surveillé ; mais le recul n’est que de 2,9 ans.
Cet article a entraîné une volumineuse correspondance : en
effet, cette option radicale paraît insupportable pour de nombreux praticiens et de nombreuses patientes et les attitudes
adoptées à travers le monde sont très variables. Les autres
moyens de prévention médicamenteuse et de détection sont
discutés, comme par exemple l’intérêt de l’IRM.
Hatcher MB et al. The psychosocial impact of bilateral prophylactic mastectomy : prospective study using questionnaires
and semistructured interviews. Br Med J 2001 ; 322 : 16.
Les auteurs ont cherché à évaluer le retentissement d’une
mammectomie bilatérale prophylactique, sur le plan psychologique et sexuel, en comparant deux groupes de femmes à
risque à qui l’on a proposé cette intervention radicale : celles
qui l’ont acceptée et celles qui l’ont refusée ou qui ont
demandé un délai de réflexion. Chez celles qui ont été opérées,
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on voit régresser nettement et régulièrement les signes de
détresse psychologique, avec réduction de l’anxiété. Il n’y a
pas, à court terme, de patientes ayant regretté l’intervention. À
noter que presque toutes ont eu une chirurgie de reconstruction
immédiate et qu’elles avaient toutes dans ce groupe la conviction de développer un cancer du sein. En revanche, les niveaux
de stress et d’anxiété ne régressent pas chez celles qui ont
refusé la chirurgie et qui doivent se soumettre régulièrement
aux examens de dépistage.
King MC et al. Tamoxifen and breast cancer incidence
among women with inherited mutations in BRCA1 and
BRCA2. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. JAMA
2001 ; 286 : 2251.
Prescrit en prévention chez des femmes en bonne santé porteuses du gène BRCA2, le tamoxifène réduit l’incidence du
cancer du sein d’environ 62 %, ce qui est à peu près le taux de
réduction des cancers hormono-dépendants dans la population
XXIVes Journées
nationales
de la Société
française
de sénologie
et de pathologie
mammaire (SFSPM)
XIXe Congrès
de la Société française
de psycho-oncologie
“Cancers et sociétés”
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globale. En revanche, chez les patientes porteuses de la mutation BRCA1, il ne réduit pas le risque de cancer, tout au moins
dans le groupe ayant plus de 35 ans.
RISQUE FAMILIAL NON GÉNÉTIQUE
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Familial breast cancer : collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including
58, 209 women with breast cancer and 101,986 women
without the disease. Lancet 2001 ; 358 : 1389.
Méta-analyse portant sur 52 études, incluant 58 209 patientes
atteintes d’un cancer du sein et 101 986 témoins. Le risque de
cancer du sein est analysé en fonction des antécédents familiaux du premier degré, mères, sœurs, filles. Huit femmes sur
neuf atteintes d’un cancer du sein n’ont pas d’antécédent
proche tandis que 12,9 % en ont au moins un. Toutefois, parmi
ces dernières, la plupart vivront jusqu’à plus de 50 ans et 12
sur 13 ne mourront pas de leur cancer du sein.
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Cancer du sein et qualité de vie
Montpellier, 13-15 novembre 2002
Renseignements :
Alpha Visa Congrès, 624, rue des Grèzes, 34040 Montpellier
Tél. : 04 67 03 03 00 - Fax : 04 67 45 57 97
E-mail : [email protected]
Centre de congrès Palais des Papes,
Avignon, 19-21 septembre 2002
Inscriptions : RMG - Congrès de psycho-ocologie - Rébecca Cabaret,
BP 149, 84008 Avignon. Tél. : 04 90 27 50 57 - Fax : 04 90 27 50 58
E-mail : [email protected]
Diplôme universitaire de Droit et Science médicale
Le Centre de formation continue de l’université René-Descartes (Paris 5) propose un diplôme universitaire : “Droit et
Science Médicale” placé sous la direction de Madame Claudine Esper, professeur, qui s’adresse aux membres des
professions de santé et aux praticiens du droit.
Les 154 heures de cours, qui peuvent être suivies en deux années, sont réparties en quatre modules :
– Information médicale, secret professionnel
– Assistance médicale à la procréation, diagnostics anténatals, activités de génétique
– Accident thérapeutique, responsabilités, réparation
– Couverture sociale du patient, questions pratiques
Coût de la formation : Totalité du diplôme :
– sur une année universitaire : 1 448 euros + droits universitaires
– sur deux années universitaires : 1 068 euros par année universitaire + droits universitaires par année
Inscription à un module : 457 euros. Dans ce cas, inscription gratuite et obligatoire au module préalable
Renseignements et inscriptions : (avant le 30 septembre 2002) Centre de formation continue de l’université René-Descartes, centre universitaire des
Saints-Pères, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris.
Tél. : 01 42 86 22 93 et 01 42 86 22 62 - Fax : 01 42 86 21 59 - e-mail : [email protected]
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La Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002