SOMMAIRE D. MUTTER (Strasbourg) Organisateurs :

SOMMAIRE
Organisateurs :
D. MUTTER (Strasbourg)
1. Lithiaise de la voie principale : diagnostic echoendoscopique et traitement
par endoscopie : standard pour la LVBP ?
J. HOCHBERGER (Strasbourg)
2. Quelle place reste-t-il à la chirurgie dans la lithiase de la VBP ?
B. NAVEZ (Charleroi, Belgique)
3. Radiologie interventionnelle : indications et limites de l’approche
radiologique percutanée
I. ENESCU (Strasbourg)
4. L’approche mixte endocopique / chirurgicale
D. MUTTER, P. PESSAUX (Strasbourg)

LITHIAISE DE LA VOIE PRINCIPALE : DIAGNOSTIC ECHOENDOSCOPIQUE ET
TRAITEMENT PAR ENDOSCOPIE : STANDARD POUR LA LVBP ?
Juergen HOCHBERGER
Responsable de la Section de Gastroentérologie et d'Endoscopie digestive
Pôle Hépato-Digestif Interdisciplinaire - Nouvel Hôpital Civil et IHU
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 Place de l'Hôpital - BP 426, F-67091
STRASBOURG (Cedex), FRANCE
E-mail: juehochbe[email protected] ou juergen.hochber[email protected]
L’anamnèse et l’examen clinique sont aujourd’hui la base du diagnostic des pathologies bilio-
pancréatiques. L’échographie percutanée disponible 24 sur 24 heures dans la plupart des
services d’urgences et un bilan biologique suffisent habituellement pour le diagnostic d’une
cholestase posthépatique qui, avec l’anamnèse, pose le diagnostic de lithiase cholédocienne.
La Bili-IRM est devenue, dans nombreuses institutions, un outil diagnostique complémentaire
non-invasif quasi primaire qui montre non seulement l’anatomie complète des voies bilio-
pancréatiques mais, avec une sensitivité de 90-95%, les calculs biliaires d’une taille supérieure
à 3 mm. L’échoendoscopie peut détecter des microcalculs de 2 mm avec une sensibilité
encore supérieure, de l’ordre de 95% dans les mains d’un echo-endoscopiste expérimenté.
Effectué sur une table de radio l’échoendoscopie permet dans la foulée le traitement
endoscopique de l’obstruction biliaire.
Environ 60 % des calculs cholédociens peuvent être traités par sphinctérotomie seule, et 10 à
20% par extraction de la voie biliaire à l’aide d’un panier de Dormia ou d’un ballonnet. En cas
de disproportion entre la taille du calcul et celle de la sphinctérotomie, une lithotripsie
mécanique ou une dilatation de la papille jusqu’à 15 ou même 18 mm est possible.
Par contre dans les situations d’angiocholite aigue, une sphinctérotomie avec un drainage
biliaire améliore le contrôle de la situation infectieuse et permet de réaliser des actes plus
complexes dans des conditions électives sans risque de sepsis majeur d’origine biliaires ou
de perforation, risque d’une sphinctérotomie en phase aigüe. Ainsi plus que 90% des calculs
biliaires peuvent être traité par voie rétrograde et moyens simples. Dans les autres cas, en
particulier en cas de calculs très volumineux, il existe des méthodes spécifiques comme la
lithotripsie à laser ou électrohydraulique. Des solutions particulières permettent de traiter des
calculs non accessibles par voie rétrograde à cause d’une anatomie modifiée en post-

opératoire comme après gastrectomie totale, un ‘gastric bypass’ ou après une hépatico-
jejunostomie (DPC etc.). Dans ces cas un accès biliaire rétrograde est souvent possible par
entéroscopie à double ballon. En cas d’échec ou en cas d’une sténose non franchissable par
voie rétrograde, un accès percutané ou sous ponction transgastrique écho-guidée permet le
plus souvent un accès biliaire.
Un accès à la voie biliaire avec un drainage permet une régression du syndrome inflammatoire
et le maintien du flux biliaire, et permet de désintégrer avec le temps des calculs parfois
importants. Un drainage simple avec changement endoscopique d’une prothèse tous les 4-6
mois reste une option surtout pour les patients âgés à haut risque opératoire et calculs
volumineux.
Les calculs intrahépatiques sont souvent liés à des conditions de stase et de cholangite
chronique comme les sténoses postopératoires ou post-interventionelles, celles liées à un
syndrome de Caroli, ou celles secondaires à une obstructions tumorale ou infecteuse
secondaire.
Des situations cliniques sont illustrées par des exemples vidéo endoscopiques et
radiologiques.

QUELLE PLACE RESTE-T-IL A LA CHIRURGIE DANS LA LITHIASE DE LA VBP ?
Benoit NAVEZ
Cliniques Universitaires St Luc UCL, Bruxelles, Belgique
Le traitement de la lithiase de la Voie Biliaire Principale (VBP) reste controversé.
Plusieurs options existent en fonction du moment du diagnostic et de l’expertise locale.
L’option Sphintérotomie Endoscopique (SE) est actuellement la plus répandue. L’option
chirurgicale reste une alternative valable à la SE. D’un point de vue factuel, il n’y a aucune
différence entre les 2 approches sur le plan morbi-mortalité et taux de désobstruction
cholédocienne.
Toutefois, la chirurgie reste formellement indiquée dans les situations suivantes :
- Lithiase résiduelle de la VBP après échec de la SE
- Syndrome de Mirizzi
- Calcul papillaire impacté avec impossibilité d’extraction par SE
- Rares indications d’anastomose bilio-digestive (sténose VBP, empierrement massif
VBP et VB intra-hépatiques)
- Antécédent de gastrectomie ou bypass avec montage en Y de Roux
L’abord laparoscopique de la VBP (transcystique ou cholédocotomie) est une technique
exigeante nécessitant de l’expérience et un matériel adapté (cholédocoscope flexible,
amplificateur de brillance…). Une fois la courbe d’apprentissage passée (minimum 25
malades), la chirurgie laparoscopique peut devenir la voie d’abord de choix dans la lithiase de
la VBP non compliquée, que celle-ci soit diagnostiquée en pré ou peropératoire.
Une situation de plus en plus fréquente est la lithiase de la VBP après Bypass gastrique
et montage en Y. Dans ce cas, la SE préopératoire se solde souvent par un échec. Une
alternative élégante consiste à réaliser la cholécystectomie coelioscopique et par une courte
gastrotomie au niveau de la face antérieure de l’estomac exclu introduire un duodénoscope
pour la réalisation d’une SE. Si celle-ci échoue, le chirurgien peut toujours aborder
chirurgicalement la VBP. Dans les rares cas de Mirizzi, de calcul papillaire impacté ou
d’anastomose bilio-digestive, le recours à une chirurgie traditionnelle n’est pas rare.
En conclusion, il est essentiel que le chirurgien garde une compétence dans l’exploration
chirurgicale de la VBP. Afin d’éviter de n’être confronté qu’à des cas difficiles, le recours

systématique à la chirurgie laparoscopique dans les cas électifs de lithiase de la VBP est une
option thérapeutique qui doit être retenue.