Revue de presse Re vue de presse Récupération rapide après chirurgie

Récupération rapide après chirurgie
Réhabilitation périopératoire et multidisciplinarité
sont les deux lignes de force de ce premier ouvrage
en langue française consacré à la récupération
rapide après une intervention chirurgicale.
La chirurgie est, aujourd’hui encore, potentiellement associée à un certain nombre de complications postopératoires qui, si elles n’engagent pas
inéluctablement le pronostic vital, retardent dans
de nombreux cas la récupération postopératoire. La
douleur est au nombre de ces complications ; elle
prolonge la durée de convalescence, retarde une
bonne récupération fonctionnelle et peut être source
de séquelles fonctionnelles parfois définitives :
syndromes douloureux chronicisés, enraidissement
articulaire...
En s’interrogeant sur le fait qu’une intervention
techniquement réussie peut aboutir à un résultat
défavorable pour le patient, Henrik Kehlet, chirurgien danois et pionnier de l’analgésie multimodale
puis de la réhabilitation postopératoire, posait, il
y a près de dix ans, la véritable question de fond.
L’objectif est donc d’optimiser le résultat de la
chirurgie et d’en tirer le meilleur bénéfice en créant
l’environnement péri-opératoire adapté. Cette phase
est, de fait, de la responsabilité de chacun, anesthésiste, chirurgien, rééducateur, infirmier, kinésithérapeutes, etc., sans omettre un environnement
administratif et organisationnel favorable.
La qualité de l’analgésie, multimodale, joue un
rôle majeur qui doit s’intégrer dans un concept plus
global de récupération postopératoire. L’analgésie
représente l’un des éléments d’une prise en charge
extrêmement active des patients opérés dans le but
de hâter leur réhabilitation fonctionnelle : information préalable, réflexion personnalisée sur les
stratégies et techniques chirurgicales, mobilisation
rapide, kinésithérapie active, ablation précoce des
drains et de la sonde gastrique, nutrition entérale
précoce, oxygénothérapie et finalement, réduction
volontariste de la durée d’hospitalisation…
L’utilisation d’objectifs quantifiables précis, qui
permettent d’évaluer et d’adapter en permanence
chacun de ces éléments, est recommandée, dans le
cadre d’une procédure d’assurance qualité. Ainsi
peuvent être résumés les objectifs de cet ouvrage
qui réunit, traités par des auteurs d’horizons et
d’environnements divers, les différents aspects de
la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
Saluons ici l’initiative des laboratoires GrünenthalFrance, à l’origine du groupe de travail multidisciplinaire et médico-chirurgical qui constitue le
comité de rédaction de cet ouvrage original.
E. Viel, J.J. Eledjam
DEQUAD RRAC : récupération rapide après
chirurgie, ouvrage collectif coordonné par E. Viel
et J.J. Eledjam, Paris : Arnette, 2007:290 p.
La voie pulmonaire
pour l’administration d’opioïdes
La délivrance d’opioïdes pour le traitement des
accès douloureux paroxystiques (ADP) peut s’envisager par la voie pulmonaire. L’efficacité de cette
voie repose sur le fait que les petites molécules
peuvent passer rapidement et être complètement
absorbées en périphérie pulmonaire. La littérature
est riche de publications pour le traitement de la
dyspnée, mais peu concernent la prise en charge
des ADP. Morphine et fentanyl ont été évalués en
administration pulmonaire, soit pour les douleurs
postopératoires soit pour les douleurs cancéreuses.
Cette revue de la littérature recense les dernières publications sur la pharmacocinétique et la
pharmacodynamie des opioïdes inhalés, avec une
discussion sur l’efficacité et la tolérance comparativement aux voies injectables ou orales déjà
disponibles.
Revue de presse
Revue de presse
L. Labrèze, F. Lakdja
Farr SJ, Otulana BA. Pulmonary delivery of opioids
as pain therapeutics. Adv Drug Deliv Rev 2006;
58(9-10):1076-88.
Tablette buccale de fentanyl
pour les ADP : essai contrôlé
Les accès douloureux paroxystiques (ADP) requièrent des formes rapides de délivrance des opioïdes.
Plusieurs voies de recherche sont en cours. Beaucoup d’ADP sont trop courts dans leur déroulement
pour miser sur une efficacité des opioïdes par voie
orale. Il est clair que les 5 premières minutes sont
cruciales. Cet essai randomisé, en double aveugle
contre placebo a évalué l’efficacité et la tolérance
de la délivrance de fentanyl transmuqueux buccal
sous forme de tablettes pour le traitement d’ADP de
patients cancéreux. Soixante-dix-sept patients ont
été retenus. Toutes les mesures indiquent clairement
une efficacité de cette méthode de délivrance par
rapport au placebo, en termes de délai, de durée
d’action et de sécurité. Les effets indésirables ont
été ceux retrouvés classiquement pour ce type de
traitement. Seuls 2 patients ont eu une mauvaise
tolérance buccale. Toutes les voies sont actuellement explorées pour offrir aux patients un large
éventail de méthode de délivrance acceptables et
efficaces. Toutes les voies buccales posent le proLe Courrier de l’algologie (6), n° 1-2, janvier-juin 2007
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Revue de presse
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Perspectives
des biphosphonates
Cette revue reprend les données
d’efficacité et de tolérance des
bisphosphonates dans le traitement des métastases osseuses
ainsi que leurs possibles indications.
Les essais cliniques de phase III
du clodronate et du pamidronate
ont établi leur efficacité sur les
complications osseuses des cancers du sein et des myélomes
multiples, alors que les essais
randomisés ont montré des
réductions des effets indésirables osseux avec l’acide zolédronique dans le cancer du
sein, le myélome multiple, les
cancers de la prostate, le cancer
du poumon ainsi que d’autres
types de tumeurs pleines. Ces
bisphosphonates ont également
un certain effet sur la douleur
osseuse métastatique. L’ibandronate est un nouvel aminobisphosphonate, disponible
dans plus de 40 pays en dehors
des États-Unis en formulations
intraveineuses et orales pour la
prévention des effets indésirables osseux chez les patients
porteurs de métastases de cancer
osseux ou mammaire. Les études de phase III ont prouvé que
l’ibandronate par voie injectable
et orale a une efficacité pour la
réduction des douleurs osseuses
métastatiques. Outre leur efficacité, la tolérance à long terme
des bisphosphonates dans les
métastases osseuses influence
le choix des médicaments. Les
données récentes suggèrent que
les bisphosphonates ont également une activité adjuvante pour
la prise en charge des ostéopénies induites par les traitements
anticancéreux.
L. Labrèze, F. Lakdja
Body JJ. Bisphosphonates for
malignancy-related bone disease: current status, future developments.
Support Care Cancer 2006;14:408-18.
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blème de la sécheresse secondaire à ces produits
qui, dans certains cas, empêche toute utilisation.
L. Labrèze, F. Lakdja
Portenoy RK, Taylor D, Messina J, Tremmel L. A
randomized, placebo-controlled study of fentanyl
buccal tablet for breakthrough pain in opioid-treated patients
with cancer. Clin J Pain 2006;22:805-11.
La dexaméthasone pour la prophylaxie
des douleurs après radiothérapie
La dexaméthasone peut être utilisée comme adjuvant prophylactique pour diminuer les douleurs
fulgurantes induites par la radiothérapie locale
de métastases osseuses.Trente-trois patients ont
été inclus dans cette étude et traités par des doses
uniques de 8 Gy pour une métastase osseuse, avec
8 mg de dexaméthasone avant l’irradiation. La survenue de douleurs fulgurantes et leur nombre ont
été notés pendant 10 jours, observation complétée
par un Brief Pain Inventory en début en et fin d’essai. La demi-vie de la dexaméthasone est comprise
entre 36 et 54 heures. La tolérance a été bonne à
ces doses. Résultats : un seul patient a présenté une
douleur dans les deux premiers jours ayant suivi
l’irradiation. Le faible nombre de sujets demande
des compléments d’investigations randomisés.
L. Labrèze, F. Lakdja
Chow E, Loblaw A, Harris K, Doyle M et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced
pain flare after palliative radiotherapy for bone metastasesA pilot study. Support Care Cancer 2007;Jan 23 [Epub ahead
of print].
Samarium et douleurs osseuses
métastatiques
Le samarium est un radioélément indiqué et utilisé
pour les métastases osseuses, vecteur d’un radioisotope (émetteur γ et β) se concentrant au niveau
des métastases osseuses (liaison à l’hydroxyapatite). Les concentrations y sont 5 à 6 fois supérieures à celles présentes dans les tissus sains.
L’irradiation délivrée (β–) sélectivement au niveau
des métastases osseuses permet d’observer un effet
antalgique dans la semaine qui suit l’injection,
qui peut persister de 4 semaines à 4 mois (d’après
BIAM). Quatre-vingt-cinq pour cent de l’activité
injectée sont éliminés du compartiment sanguin en
30 minutes. La fixation osseuse moyenne chez des
patients présentant des tumeurs malignes primitives
est voisine de 65 % de l’activité injectée. La demivie radioactive du samarium est d’environ 46 heu-
Le Courrier de l’algologie (6), n° 1-2, janvier-juin 2007
res. Il n’est pas métabolisé, et son élimination est
principalement rénale : 35 % de l’activité injectée
sont éliminés dans les urines en 12 heures (d’après
BIAM). Dans cette étude, 202 patients ont bénéficié
d’injections répétées de lexidronam (entre 2 et 3)
à la dose de 1 mCi/kg par injection.
L’effet secondaire le plus fréquent était une thrombopénie, maximale 4 semaines après l’injection, avec
un retour aux valeurs normales après 8 semaines
pour 90 % des patients. Les scores douleur sont
significativement diminués à 4 semaines après 2 ou
3 injections. L’utilisation répétée (2 à 3 injections)
en 4 semaines semble donc efficace et sûre à la dose
de 1 mCi/kg, à condition de fonctions hématologiques normales au moment des injections.
L. Labrèze, F. Lakdja
Sartor O, Reid RH, Bushnell DL, Quick DP, Ell PJ.
Safety and efficacy of repeat administration of samarium Sm-153 lexidronam to patients with metastatic bone
pain. Cancer 2007;109(3):637-43.
Place du fentanyl transdermique
dans les recommandations :
une étude italienne
Toutes les recommandations, en particulier celles de l’OMS, précisent que la voie orale est la
voie préférentielle de mise en route d’un traitement opioïde. Le fentanyl transdermique (FT) est
considéré comme une alternative de rotation ou
comme la solution de choix pour les patients ne
pouvant pas utiliser la voie orale. Cette étude italienne a recherché les raisons par lesquelles le FT
est souvent utilisé en première intention. L’étude
rétrospective a porté sur 98 dossiers de patients,
63 en unité de soins palliatifs et 35 en unité d’oncologie médicale.
Avant la mise en place du FT, les médicaments
le plus souvent en place étaient des AINS et du
tramadol. En accord avec les recommandations,
la rotation était considérée comme inappropriée
dans 29 % des cas de patients en unité de soins
palliatifs et pour 53 % des patients d’oncologie.
Les conclusions ne remettent pas en cause les
recommandations, mais la facilité d’utilisation
des patchs fait qu’ils sont de plus en plus utilisés
chez des patients naïfs d’opioïdes.
L. Labrèze, F. Lakdja
Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, Brunelli C, de
Conno F. Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations? A study of cancer patients in Italy. Support
Care Cancer 2006;14:400-7 [Epub 2006, Feb 17].