Revue Médicale Suisse
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17 juin 2015 1355
a un succès modeste (13-49% d’améliorations des symptômes)
et est associé à des effets secondaires importants (hypo-
tension, céphalées et étourdissement). Il ne présente donc
que peu d’intérêt en pratique.14 La toxine botulinique A
(Botox) est un inhibiteur présynaptique de l’acétylcholine
et cause une paralysie du SOI. Ce traitement est appliqué
par injection directe dans le sphincter sous contrôle en-
doscopique. 80% des patients montrent une bonne réponse
immédiate avec peu d’effets secondaires, malheureusement
moins de 60% des patients sont en rémission après une an-
née.13 La dilatation pneumatique (DP) est la méthode non
chirurgicale la plus efficace. Un ballon est introduit dans
l’œsophage distal par voie endoscopique et les fibres mus-
culaires circulaires sont déchirées par gonflage du ballon à
une pression donnée.17 La myotomie selon Heller est le
gold standard chirurgical. Elle consiste en une section lon-
gitudinale des deux couches musculaires circulaires et lon-
gitudinales, s’étendant sur une distance de 5-6 cm sur
l’œsophage et de 3 cm sur le cardia. Cette intervention est
généralement effectuée en laparoscopie et sera accompa-
gnée d’une fundoplicature antérieure selon Dor, qui per-
mettra de réduire l’incidence du reflux postmyotomie de
40% à moins de 5%.18 Les comparatifs les plus récents de
ces deux approches (dilatation versus myotomie) montrent
un avantage pour la chirurgie en termes de rémission des
symptomes à cinq ans (79% vs 61%) et dix ans (76% vs 47%),
au prix d’un risque de perforation œsophagienne ou gas-
trique plus important dans le groupe chirurgical (4,8% vs
2,4%).19 Il est à noter cependant que les perforations chi-
rurgicales sont généralement réparées immédiatement en
peropératoire, sans grande conséquence clini que. Ceci se
traduit donc par un risque de perforation nécessitant une
réintervention en faveur de la chirurgie (0,6% vs 2,4%). Dans
notre pratique, nous privilégierons donc une approche
chirurgicale primaire pour tout patient en bonne forme,
sans comorbidité majeure et ayant une bonne espérance
de vie. Dans le cas contraire, une approche endoscopique
sera proposée.
Pour terminer, la myotomie perorale endoscopique
(POEM) est une technique nouvelle, à mi-chemin entre la
chirurgie et l’endoscopie. Si les résultats préliminaires
sem blent intéressants (82% de succès cliniques à un an), il
n’existe pour l’heure aucune donnée à long terme sur le
succès et la sécurité de cette technique, qui reste donc ex-
périmentale.13 On notera en particulier l’apparition d’un
reflux post-myotomie chez 46% des patients.20
Quelle que soit l’approche, il est très important d’insister
sur la nécessité d’un suivi endoscopique à long terme, en
raison d’un risque augmenté de cancer œsophagien chez
ces patients.18
L’approche chirurgicale des pathologies fonctionnelles
œsogastriques est bien établie depuis des années, et s’est
peu à peu standardisée, même si quelques aspects sont
encore débattus. Dans certaines situations, avec une bonne
sélection des patients, cette approche a démontré un rap-
port coût/efficacité favorable à long terme, comparée à un
traitement médicamenteux. Dans toutes les situations, il
conviendra de garder à l’esprit qu’il s’agit de chirurgie fonc-
tionnelle, dont le but est de venir en aide à un patient dont
la qualité de vie est altérée en raison de symptômes divers.
L’objectif consistera donc à offrir au patient la méthode pré-
sentant les meilleurs résultats à long terme, tout en minimi-
sant la survenue de complications pouvant s’avérer poten-
tiellement invalidantes et catastrophiques. La sélection des
patients par un bilan préopératoire rigoureux et une techni-
que opératoire irréprochable et rationnelle constituent à
nos yeux deux points critiques, permettant de limiter le
risque de péjorer une qualité de vie déjà diminuée. Pour
terminer cet article, il nous paraît important de rappeler
que les pathologies œsogastriques fonctionnelles sont une
entité à cheval entre la gastroentérologie et la chirurgie.
Une approche multi disciplinaire avec discussion et prise en
charge conjointe constitue donc à nos yeux la clé de voûte
du succès d’une bonne indication.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
L’approche multidisciplinaire (gastroentérologie, médecine,
chirurgie) est fondamentale
Le bilan de base comprend au minimum une gastroscopie.
Il sera complété d’une imagerie et d’investigations fonction-
nelles (manométrie, pH-impédance-métrie) selon les cas
La chirurgie du reflux et de la hernie hiatale offre d’excel-
lents résultats fonctionnels à long terme, permettant bien
souvent un arrêt du traitement médical, sous réserve d’une
bonne sélection des patients
La prise en charge initiale de l’achalasie (endoscopique ou
chirurgicale) doit se discuter au cas par cas, en fonction des
comorbidités du patient
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