Prévention du risque thromboembolique au cours du cancer : mieux informés, les patients

172 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 3 - mars 2012
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
Prévention du risque
thromboembolique
au cours du cancer :
mieux informés, les patients
pourraient nous aider
How to improve thromboembolism care
with patient support?
F. Scotté*, D. Mayeur**
* Hôpital européen Georges-
Pompidou, service d’oncologie médi-
cale et unité fonctionnelle de soins de
support, Paris.
** Hôpital André-Mignot, service
d’oncohématologie, Le Chesnay.
L
a thrombose est une pathologie qui complique
de nombreuses situations cliniques, notam-
ment les cancers, mais dont la prévention a
fait la preuve de son efficacité. Pourtant, l’insuffi-
sance de prise en charge du risque thromboembo-
lique, notamment chez les patients cancéreux, est
démontrée par de nombreuses études. Qu’il s’agisse
de patients hospitalisés ou ambulatoires, moins
de 1 malade sur 2 en moyenne est correctement
protégé vis-à-vis de la thrombose, alors que de
(trop ?) nombreuses recommandations ont été
publiées et que les facteurs de risque sont bien
connus. Quels sont donc les freins à cette pres-
cription préventive ? La crainte de la iatrogénie ?
L’attention portée au traitement de la pathologie
première qui fait oublier le reste ? Le poids des habi-
tudes ? Il semble en tout cas difficile de modifier
nos comportements médicaux. À l’instar d’autres
pathologies, le changement pourrait venir des
patients eux-mêmes, de plus en plus acteurs de
leur prise en charge. Dans le domaine de la throm-
bose, ils sont encore très peu informés, comme le
montrent des enquêtes récentes. Cependant, dans
les pays anglo-saxons, des structures d’informa-
tion ont été créées et des programmes ambitieux
sont mis en place pour sensibiliser le grand public.
Dans quelle mesure ces programmes pourraient-
ils être appliqués chez nous ? Le but de cet article
est de faire un rapide état des lieux des pratiques
et d’approfondir la réflexion sur le rôle du patient
dans l’amélioration de la prise en charge du risque
thromboembolique.
Prise en charge de la maladie
thromboembolique
chez les patients cancéreux :
un besoin médical non satisfait
Les liens entre cancer et thrombose sont maintenant
bien connus. On sait tout d’abord que la présence
d’une pathologie cancéreuse augmente l’incidence
des événements thromboemboliques (ETE), et il
suffi t pour s’en convaincre de citer quelques chiffres :
l’incidence globale des thromboses veineuses
profondes et embolies pulmonaires serait de 1 pour
200 patients cancéreux, soit environ 5 fois plus
élevée que dans la population générale (1) ; près
de 10 % des patients cancéreux décèdent d’ETE,
ce qui en fait la deuxième cause de mortalité dans
cette population (2) ; la survenue d’une thrombose
“idiopathique” révèle en fait l’existence d’un cancer
dans 10 à 20 % des cas (3) ; la survenue d’un ETE
multiplie par 2,2 le risque de décès chez un patient
cancéreux (4) ; enfi n, les thromboses associées au
cancer sont de plus en plus fréquentes : le pour-
centage d’hospitalisations qui se compliquent de
thrombose veineuse serait passé de 3,6 % à 4,6 %
entre 1995 et 2003 (5).
La physiopathologie de la thrombose au cours de la
maladie cancéreuse est aujourd’hui mieux connue.
Elle est complexe, multifactorielle et comporte
un cercle vicieux : les cellules cancéreuses libèrent
des facteurs procoagulants alors que les différents
acteurs de l’hémostase contribuent à la diffusion

Figure 1. Physiopathologie des thromboses associées au cancer (6).
Activités procoagulantes Activités fi brinolytiques
Activation de la coagulation
Cytokines et facteurs de croissance
Activation
des cellules endothéliales
Modifi cation de la matrice
extracellulaire
Angiogenèse
Cellules tumorales
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tumorale (figure 1). De plus, de nombreuses
conditions liées au cancer sont directement ou
indirectement prothrombogènes (infl ammation,
hospitalisation, contexte chirurgical, traitement
par chimiothérapie, présence de dispositifs intra-
vasculaires) [3].
Des recommandations ont été publiées pour guider
la conduite à tenir. Si elles ne sont pas parfaitement
identiques (tableau I), elles s’accordent sur le fait
que tout patient hospitalisé doit faire l’objet d’une
évaluation soigneuse du risque thromboembolique
et que les patients ainsi identifi és (patients alités le
plus fréquemment) doivent recevoir une thrombo-
prophylaxie adaptée. Pourtant, en dépit de l’amé-
lioration des connaissances dans ce domaine, de
nombreuses études montrent un écart important
entre recommandations et pratique courante. Les
médecins et les équipes soignantes sont sensibi-
lisés à la problématique de la thrombose, mais,
concrètement, ils ne respectent pas toujours les
procédures et les recommandations publiées (13).
Même chez les patients hospitalisés, la prévention
des thromboses est sous-utilisée. Aux États-Unis,
l’analyse des dossiers de 350 patients traités pour
pathologie médicale dans un hôpital universitaire
et présentant des facteurs de risque avérés de
thrombose a montré que seulement 51 % de ces
patients avaient reçu une prophylaxie pour les ETE,
les patients cancéreux faisant partie des moins bien
protégés dans ce domaine (14). Une très grande
étude internationale, ENDORSE, a analysé le profi l
des patients hospitalisés dans 32 pays et leur degré
de couverture antithrombotique. La moitié environ
des patients étaient considérés comme à risque
de thrombose (critères de l’American College of
Chest Physicians [ACCP]), et, parmi ceux-ci, les
patients “médicaux”, par opposition aux patients
“chirurgicaux”, n’étaient que 39,5 % à recevoir une
prophylaxie des ETE (15).
Nos voisins suisses ont réalisé un gros travail
d’évaluation des pratiques au travers de plusieurs
études cliniques dont la synthèse a été publiée
récemment (16). On y apprend que, même si les
recommandations sont globalement mieux suivies
que dans d’autres pays, 56 % des patients cancé-
reux hospitalisés et à risque de thrombose ne
reçoivent aucune prophylaxie. Une autre de leurs
enquêtes a montré que, parmi les patients cancé-
reux ayant présenté un ETE, 40 % n’avaient reçu
aucune prophylaxie et que le statut ambulatoire était
associé à une moindre prescription d’anti coagulants.
La prophylaxie est souvent mieux respectée en
cas d’intervention chirurgicale ; mais l’extension
de la prévention après l’opération lors du retour
à domicile n’est mise en place que chez 23 % des
patients ayant subi une chirurgie carcinologique,
contre 77 % de ceux qui ont subi une intervention
orthopédique (p < 0,001). Ainsi, seuls 7 % des patients
opérés d’un cancer bronchique ont eu une prescrip-
tion d’anti coagulants à la sortie de l’hôpital (16).
Tableau I. Recommandations pour la prophylaxie de la thrombose chez les patients cancéreux :
ASCO® (17), NCCN (18), AIOM (19), IUA (10), ACCP (11), ESMO (12).
Patient hospitalisé/alité ASCO® : HNF, HBPM ou fondaparinux en l’absence
deCI ousaignement
NCCN : anticoagulants ou prophylaxie mécanique
sicontre-indication aux anticoagulants
AIOM : HBPM en cas de complication médicale aiguë
IUA : HNF à faible dose ou HBPM
ACCP : HNF à faible dose ou HBPM ou fondaparinux.
Pas d’aspirine
ESMO : HNF, HBPM ou fondaparinux
en cas de complication médicale aiguë
Patient ambulatoire traité
parchimiothérapie
ASCO® : pas de prophylaxie systématique
NCCN : prophylaxie à envisager dans les situations
àhaut risque
AIOM : pas de prophylaxie systématique
ESMO : pas de prophylaxie systématique
Patient ambulatoire porteur
d’unmyélome traité par thalidomide
oulénalidomide plus chimiothérapie
ou dexaméthasone
ASCO® : HBPM ou warfarine (INR ≈ 1,5)
ESMO : HBPM ou warfarine (INR ≈ 1,5)
Cancer du sein avancé
souschimiothérapie
IUA : AVK (INR entre 1,3 et 1,9)
CI: contre-indication ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire; HNF : héparine non fractionnée.

Figure 2. Connaissance par les patients des termes de thrombose veineuse profonde ou
d’embolie pulmonaire et du risque de caillot associé au cancer (18).
100
60
20
Thrombose veineuse
profonde
37 %*
24 %*
45 %*
15 %
9 % 14 %
Embolie pulmonaire
Hospitalisés (n = 206)
Ambulatoires (n = 294)
Risque de caillot
80
Information des patients (%)
40
0
* p < 0,05
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Le traitement d’une thrombose avérée n’est pas non
plus totalement en phase avec les recommanda-
tions de l’ACCP (17), puisque l’anticoagulation à
long terme (au moins 12 mois) n’a été prescrite que
chez 47 % des patients cancéreux (16).
Bien évidemment, l’absence de traitement anti-
coagulant peut être justifi ée médicalement. Dans
le cadre d’un cancer notamment, le risque accru de
saignement rend la prise en charge antithrombotique
plus délicate (3, 5).
En dépit de ces réserves, il convient de reconnaître
clairement la sous-utilisation de l’anticoagulation,
aussi bien pour la prévention que pour le traitement.
Les patients hospitalisés sont peu nombreux à rece-
voir une prophylaxie correcte ; la situation est encore
plus mauvaise pour les patients ambulatoires, et les
patients cancéreux paraissent souvent fi gurer parmi
les plus mal lotis (16).
Risque thromboembolique :
les patients cancéreux
sont sous-informés
Le rôle des patients dans la prise en charge de
leur maladie est de plus en plus mis en avant, du
moins en théorie : patient informé, patient acteur,
patient responsable… Qu’en est-il en réalité ? Dans
le domaine de la thrombose, il semblerait que l’on
soit encore bien éloigné de ces objectifs louables.
Nous n’avons pas trouvé de données françaises sur
le niveau de connaissance des patients, mais les
Américains ont réalisé depuis quelques années des
travaux intéressants.
Une enquête, dont les résultats ont été présentés
au congrès de l’ASCO® en 2011, a été menée chez
500 patients cancéreux hospitalisés (206 patients)
ou ambulatoires (294) [18]. Les trois quarts (76 %)
des participants n’avaient jamais entendu parler
de thrombose veineuse profonde, et ce pourcen-
tage s’élevait à 85 % pour l’embolie pulmonaire
(fi gure 2). L’ignorance de ces termes était signifi -
cativement plus marquée pour les patients ambu-
latoires (85 % et 91 % respectivement). Alors que
27 % de l’ensemble des patients se rappelaient
avoir entendu leur médecin parler d’un risque de
formation de caillots sanguins à cause du cancer, ce
n’était le cas que de 14 % des patients ambulatoires.
La moitié seulement (48 %) des patients s’étaient
vu recommander de se lever et de marcher.
Une autre étude américaine publiée récemment ne
concernait que des patients ambulatoires traités
pour cancer dans un centre spécialisé (19). Parmi les
190 individus ayant répondu au questionnaire, 53 %
n’étaient pas conscients d’un risque augmenté de
thrombose en lien avec leur pathologie cancéreuse.
Pourtant, plus de la moitié des patients interrogés
recevaient un traitement par chimiothérapie, et 20 %
avaient une maladie métastatique. En revanche, 74 %
des sujets savaient que la thrombose était évitable.
Chez ceux qui avaient reçu une information sur le
risque de thrombose, celle-ci venait du médecin
dans la majorité des cas (73 %), les autres sources
d’information étant l’Internet et d’autres médias
(8 %) ou des documents spécifi quement destinés
aux patients (8 %).
On citera une dernière étude, plus générale, conduite
sur 48 patients hospitalisés recevant un traitement
anticoagulant par héparine de bas poids moléculaire
(HBPM) [20]. Les 7 patients cancéreux représen-
taient 15 % de l’ensemble de cette petite cohorte.
Dans cette population particulière, la connais-
sance des termes “thrombose veineuse profonde”
et “embolie pulmonaire” était bien sûr plus impor-
tante, encore qu’incomplète (81 %). Mais la compré-
hension de ces pathologies et de leur présentation
clinique était très mauvaise (tableau II). Pour la
thrombose veineuse profonde, 42 % des patients
savaient qu’elle était liée à la présence d’un caillot
sanguin, 42 % pouvaient citer des signes cliniques
comme la douleur et le gonfl ement du membre infé-
rieur, 32 % pouvaient citer des facteurs de risque
(transport aérien, accouchement, alitement) et 26 %
connaissaient quelques complications associées,

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mais seulement 10 % avaient compris le mécanisme
de migration du caillot vers les poumons. Quant à
l’embolie pulmonaire, 42 % savaient qu’elle était
liée à la présence d’un caillot sanguin, mais 52 %
n’étaient pas capables de décrire correctement la
pathologie et 26 % n’en connaissaient pas les symp-
tômes. Le cancer n’était identifi é comme un facteur
favorisant que par 19 % des patients.
D’une façon générale, il apparaît que les patients,
même ceux traités par HBPM, ont des connaissances
très limitées sur la maladie thromboembolique et ses
manifestations cliniques. Parmi ceux qui souffrent
de cancer, entre la moitié et les trois quarts ne
connaissent pas l’existence d’un lien entre cette
pathologie et le risque de thrombose.
Comment réduire la morbi-
mortalité par événement
thromboembolique
chez les patients cancéreux ?
Une thromboprophylaxie bien conduite a prouvé
son effi cacité dans la réduction de la morbi-morta-
lité ; elle fait même partie des interventions les plus
effi caces pour améliorer la sécurité des patients
(tableau III). Une bonne application des recomman-
dations devrait donc conduire à une diminution des
ETE dans les populations à risque.
Identifi er les patients cancéreux à risque
particulièrement élevé
Si, globalement, le cancer est reconnu comme un
facteur favorisant de la thrombose, le degré de risque
varie sensiblement en fonction du type de cancer,
du stade de la maladie et du traitement reçu.
Schématiquement, parmi les tumeurs solides,
les plus thrombo gènes sont les cancers du pancréas,
du côlon, de l’ovaire, du cerveau et du poumon (3).
Cependant, en raison de leur fréquence élevée, des
tumeurs associées à un moindre risque, comme
celles du sein ou de la prostate, sont responsables
d’une grande partie des ETE liés au cancer. D’autre
part, pour un type de cancer donné, le risque d’ETE
augmente entre le stade localisé et le stade métas-
tatique, qui est beaucoup plus thrombogène (3).
L’incidence des ETE est ainsi multipliée par 2 selon
certaines études (22) et jusqu’à plus de 6 pour
d’autres (23). Enfi n, le traitement du cancer peut
lui-même augmenter le risque de thrombose :
la chirurgie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie,
certains antiangiogéniques, la présence d’un cathéter
intravasculaire, ou même des molécules utilisées
dans les soins de support, comme l’érythropoïétine
recombinante, sont associés à une augmentation de
l’incidence des ETE (6).
Il apparaît donc que le risque d’ETE est augmenté,
pour diverses raisons, chez quasiment tous les
patients cancéreux, qui devraient en théorie béné-
fi cier de mesures prophylactiques, pharmacologiques
ou non, et d’un dépistage attentif des complications
thromboemboliques. Ce dépistage doit s’appuyer
Tableau II. Niveau de connaissance sur les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires chez des patients hospitalisés traités par injections
d’HBPM (20).
Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire
Sait que la pathologie est liée à l’existence d’un caillot sanguin 41,9 % 41,9 %
Sait décrire quelques signes cliniques et symptômes 41,9 % 22,6 %
Sait citer quelques facteurs de risque 32,2 % Pas de données
Peut citer une ou plusieurs complications 25,8 % Pas de données
Sait que la pathologie engage le pronostic vital Pas de données 13,0 %
A entendu parler de la pathologie mais est incapable dedonner lamoindre
information à son sujet 22,6 % 51,6 %
N’a jamais entendu parler de thrombose veineuse profonde ni d’embolie pulmonaire 18,8 % Pas de données
Tableau III. Facteurs expliquant la morbimortalité par événe-
ment thromboembolique (21).
• Insuffi sance de thromboprophylaxie
ou prophylaxie inadaptée chez les patients à risque
• Diagnostic tardif des thromboses distales
• Manque d’information et de connaissances des patients
et du public au sujet de la pathologie thromboembolique
et de ses conséquences
• Utilisation inappropriée ou insuffi sante
des anti coagulants en cas de thrombose constituée

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sur plusieurs éléments : un examen clinique attentif,
l’interprétation de marqueurs biologiques et le
dialogue avec le patient.
Parmi les marqueurs, certains sont utilisés de
longue date mais n’ont rien perdu de leur intérêt,
comme la numération plaquettaire (l’hyperthrom-
bocytose étant un indicateur de risque), la protéine
C réactive (CRP) ou le dosage des D-dimères. Le
score de Khorana peut être utilisé en routine (24)
[tableau IV]. D’autres éléments, plus modernes, ne
sont pas forcément utilisés en routine mais doivent
être connus par les cliniciens : P-sélectine (25),
facteur tissulaire, anticorps antiphospholipides et
microparticules (26).
Éduquer les soignants
De nombreuses actions sont mises en place dans
les hôpitaux pour améliorer la prescription d’une
prophylaxie antithrombotique et favoriser le respect
des recommandations. On sait que, comme dans
d’autres domaines, la simple diffusion passive des
recommandations ne modifi e pas les comporte-
ments et que des stratégies actives doivent être
imaginées (27). Par exemple, les rappels de pres-
cription d’une prophylaxie par des alertes, transmises
directement par voie électronique sur les dossiers
informatisés des patients, améliorent signifi cati-
vement la thromboprophylaxie, au niveau quan-
titatif et qualitatif, surtout lorsque ces alertes se
produisent de façon répétée (28). Ainsi, une étude
récente a montré que les médecins qui recevaient
2 nouvelles alertes électroniques lorsqu’ils décli-
naient la première proposition prescrivaient fi na-
lement une thromboprophylaxie chez 58 % des
patients, alors que ceux qui ne recevaient qu’une
seule alerte ne prescrivaient que dans 51 % des
cas (28). Dans une autre étude, la mise en place
d’alertes électroniques régulières a fait passer le
pourcentage de patients recevant une prophylaxie
appropriée de 44 % à 76 % (29). Un programme
mis en place par des pharmaciens hospitaliers et
destiné aux médecins et aux infi rmières, compor-
tant des lettres d’information, des présentations
dans les services et des formations sur la qualité
des soins, a permis d’augmenter la prescription de
la prophylaxie antithrombotique de 43 % avant
l’intervention à 58 % après (30). Ce programme
a également amélioré la qualité de la prescrip-
tion, qui était appropriée dans 38 % des cas avant
intervention et 49 % après (p = 0,006) et optimale
dans 11 % des cas avant intervention et 44 % après
(p < 0,001). Le résultat de chacune de ces actions
pédagogiques est parfois modeste, mais chaque
progrès est important, et, surtout, c’est la combi-
naison de plusieurs interventions actives qui donne
les meilleurs résultats et peut assurer l’optimisa-
tion de la mise en œuvre d’une thromboprophylaxie
adéquate (fi gure 3) [31]. De même, la multiplicité
des intervenants est importante, et, à cet égard,
infi rmières et pharmaciens peuvent être des acteurs
de premier plan. Les infi rmières peuvent procéder
à l’estimation du niveau de risque de thrombose à
l’aide d’outils adaptés (grilles d’évaluation), elles sont
en première ligne lors de la réalisation des injections
pour délivrer des messages sur les complications
possibles des thromboses veineuses profondes et
l’importance du traitement. Enfi n, elles doivent être
alertées sur les risques hémorragiques des patients
sous anticoagulants et doivent savoir dépister ce
type de complications. Les pharmaciens ont un rôle
clé pour l’information des patients ambulatoires et
pour la surveillance des prescriptions à l’hôpital.
Il faut enfi n profi ter de l’existence des réseaux en
oncologie qui font le lien entre la ville et l’hôpital et
entre les différents soignants. On peut regretter à cet
égard que les médecins vasculaires ne soient pas plus
intégrés dans ces réseaux, car ils jouent un rôle majeur
dans la prévention, le diagnostic et le traitement
des complications thromboemboliques (3). Quant
aux réseaux régionaux et territoriaux, ils devraient
veiller à l’implémentation du référentiel thrombose
proposé par l’Association francophone pour les soins
oncologiques de support (Afsos) lors des journées de
mise en commun des référentiels interrégionaux des
soins de support qui se sont tenues en décembre 2011
à Reims, disponible sur le site de l’Afsos (afsos.org).
Tableau IV. Modèle prédictif de Khorana.
Critères Score
Site du cancer primitif :
– estomac, pancréas
– poumon, lymphome, gynécologique, vessie, testicule
2
1
Taux de plaquettes ≥ 350 000/mm3 avant chimiothérapie 1
Hémoglobine < 10 g/dl
ou utilisation d’agent stimulant del’érythropoïèse (ASE) 1
Taux de leucocytes > 11 000/mm31
Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m21
Incidence (sur une durée médiane de 2,5 mois)
Risque Score Incidence des ETE (%)
Bas 0 0,3
Intermédiaire 1-2 2,0
Élevé ≥ 3 6,7