RÉFÉRENCE souvent le mécanisme favorisant sous-jacent. De plus, certaines

E
N
U
N
E
R
É
F
É
R
E
N
C
E
Prévention secondaire
de la maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer
C. Adams*
RÉFÉRENCE
Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al., for the Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous
Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the
prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with
cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53.
LE FOND
L’étude CLOT, multicentrique (48 centres dans 8 pays) et randomisée, a regroupé 676 patients souffrant d’un cancer actif et présentant
une phlébite profonde proximale et/ou une embolie pulmonaire symptomatiques. Ils ont reçu, sur un suivi de 6 mois, soit un traitement
anticoagulant oral efficace (antivitamine K [AVK]), relayant la daltéparine prescrite les 5 à 7 premiers jours (338 patients avec INR souhaité entre 2 et 3, en moyenne 2,5), soit de la daltéparine sous-cutanée au long cours (338 patients recevant 200 UI/kg par jour pendant
un mois, puis 150 UI/kg par jour les cinq mois suivants). Les événements pris en compte ont été le premier épisode symptomatique documenté de récidive thromboembolique veineuse (objectif principal),
et en seconde intention les hémorragies et la mortalité.
À 6 mois, une récidive de phlébite et/ou d’embolie pulmonaire
est survenue chez 27 patients du groupe daltéparine et
53 patients du groupe AVK sur 336 patients pour chaque
groupe au terme de l’étude, soit respectivement 8 % et 16 %,
avec un hazard-ratio à 0,48 en faveur de l’héparine de bas
poids moléculaire (HBPM). Il faut noter que, sur les 53 complications thromboemboliques veineuses du groupe AVK, 20 sont
survenues en présence d’un INR sous-dosé inférieur à 2.
Les complications hémorragiques majeures sont également réparties entre les deux groupes : 6 % sous daltéparine et 4 % sous AVK
(p = 0,27), et elles surviennent sous AVK pour la moitié des cas en
présence d’un INR surdosé supérieur à 3. Le taux de mortalité à
6 mois, essentiellement dû à la progression de la maladie cancéreuse, est identique pour les deux groupes (39 % et 41%, p = 0,53).
souvent le mécanisme favorisant sous-jacent. De plus, certaines
chimiothérapies accroissent le risque de thrombose, et les cathéters
veineux centraux posés pour délivrer les traitements sont eux-mêmes
de possibles points de départ de la thrombose.
En termes de prévention secondaire, cette étude multicentrique
met en évidence l’efficacité des HBPM face aux anticoagulants
oraux. Ces derniers paraissent plus touchés par des variations du
degré de l’anticoagulation (sur- ou sous-dosages en dépit d’une
surveillance biologique fréquente, au minimum toutes les deux
semaines), qui sont associées ici à un pourcentage important des complications thromboemboliques veineuses et hémorragiques. Il faut
noter qu’ont été exclus de l’étude les patients de petit poids ( 40 kg)
et les insuffisants rénaux sévères (exclusion si créatinine > trois
fois la valeur supérieure de la normale), dans l’optique du traitement par HBPM. Ainsi, pour des patients cancéreux à haut risque
de récidives thromboemboliques veineuses, les HBPM s’apparentent au traitement de choix pour la prévention secondaire
de la maladie thromboembolique veineuse, sans majoration du
risque hémorragique, mais sans impact sur la mortalité qui dépend, en premier lieu, de l’évolution de la pathologie néoplasique.
BIBLIOGRAPHIE
Vingt-cinq références sont annexées à l’étude CLOT, dont la publication récente de G. Meyer et al. Cette étude multicentrique française, menée sur un plus petit nombre de patients cancéreux (146),
a conclu à la sécurité d’emploi des HBPM face aux anticoagulants
oraux dans ce même cadre thérapeutique de prévention secondaire
(Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for
the secondary prevention of venous thromboembolism in patients
with cancer: a randomized con-trolled study. Arch Intern Med
2002;162:1729-35).
Un éditorial de R.L. Bick est joint à l’article : Cancer-associated
thrombosis (N Engl J Med 2003;349:109-11).
MOTS-CLÉS
Maladie thromboembolique veineuse - Cancer - Antivitamine
K (AVK) - Héparine de bas poids moléculaire.
COMMENTAIRES
TIRÉS À PART
La maladie thromboembolique veineuse est une complication
reconnue des états cancéreux. Le cancer par lui-même constitue
Dr Levine at Hamilton Health Sciences, Henderson Hospital, Rm
9,90 Wing, 711 Concession St., Hamilton, ON L8V 1C3, Canada.
* Service de cardiologie, CH Argenteuil.
© La Lettre du Cardiologue 2004;372:20.
156
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 4 - juillet-août 2004