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RÉFÉRENCE
Low-molecular-weight heparin versus
a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in
patients with cancer.
Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al.,
for the Randomized Comparison of
Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the
Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer
(CLOT) Investigators ❏ N Engl J Med
2003 ; 349 : 146-53.
LE FOND
L’étude CLOT, multicentrique (48 centres
dans 8 pays) et randomisée, a regroupé
676 patients souffrant d’un cancer actif et
présentant une phlébite profonde proximale et/ou une embolie pulmonaire symptomatiques. Ils ont reçu, sur un suivi de
6 mois, soit un traitement anticoagulant
oral efficace (antivitamine K : [AVK]),
relayant la daltéparine prescrite les 5 à
7 premiers jours (338 patients avec INR
souhaité entre 2 et 3, en moyenne 2,5), soit
de la daltéparine sous-cutanée au long
cours (338 patients recevant 200 UI/kg par
jour pendant un mois, puis 150 UI/kg par
jour les cinq mois suivants). Les événements pris en compte ont été le premier
épisode symptomatique documenté de
récidive thromboembolique veineuse
(objectif principal), et en seconde intention les hémorragies et la mortalité.
À 6 mois, une récidive de phlébite et/ou
d’embolie pulmonaire est survenue
chez 27 patients du groupe daltéparine
et 53 patients du groupe AVK sur
336 patients pour chaque groupe au
terme de l’étude, soit respectivement 8 %
et 16 %, avec un hazard-ratio à 0,48 en
faveur de l’héparine de bas poids moléculaire. Il faut noter que sur les 53 complications thromboemboliques veineuses
du groupe AVK, 20 sont survenues en présence d’un INR sous-dosé inférieur à 2.
Les complications hémorragiques
majeures sont également réparties entre
les deux groupes : 6 % sous daltéparine
20
U N E
R É F É R E N C E . . .
Prévention secondaire
de la maladie
thromboembolique
veineuse
en cas de cancer
et 4 % sous AVK (p = 0,27), et elles surviennent sous AVK pour la moitié des cas
en présence d’un INR surdosé supérieur à
3. Le taux de mortalité à 6 mois, essentiellement dû à la progression de la
maladie cancéreuse, est identique pour
les deux groupes (39 % et 41%, p = 0,53).
COMMENTAIRES
La maladie thromboembolique veineuse
est une complication reconnue des états
cancéreux. Le cancer par lui-même
constitue souvent le mécanisme favorisant
sous-jacent. De plus, certaines chimiothérapies accroissent le risque de thrombose,
et les cathéters veineux centraux posés
pour délivrer les traitements sont euxmêmes de possibles points de départ de la
thrombose.
En termes de prévention secondaire,
cette étude multicentrique met en évidence l’efficacité des héparines de bas
poids moléculaire face aux anticoagulants oraux. Ces derniers paraissent plus
touchés par des variations du degré de l’anticoagulation (sur- ou sous-dosages en dépit
d’une surveillance biologique fréquente, au
minimum toutes les deux semaines), qui
sont associées ici à un pourcentage important des complications thromboemboliques
veineuses et hémorragiques.
Il faut noter qu’ont été exclus de l’étude
les patients de petit poids (≤ 40 kg) et les
insuffisants rénaux sévères (exclusion si
créatinine > trois fois la valeur supérieure de la normale), dans l’optique du
traitement par héparine de bas poids
moléculaire.
Ainsi, pour des patients cancéreux à
haut risque de récidives thromboemboliques veineuses, les héparines de bas poids moléculaire s’apparentent au traitement de choix pour
la prévention secondaire de la maladie
thromboembolique veineuse, sans majoration du risque hémorragique, mais
sans impact sur la mortalité qui, dépend
en premier lieu de l’évolution de la
pathologie néoplasique.
BIBLIOGRAPHIE
Vingt-cinq références sont annexées à
l’étude CLOT, dont la publication récente
de G. Meyer et al. Cette étude multicentrique française, menée sur un plus petit
nombre de patients cancéreux (146), a
conclu à la sécurité d’emploi des héparines
de bas poids moléculaire face aux anticoagulants oraux dans ce même cadre thérapeutique de prévention secondaire
(Comparison of low-molecular-weight
heparin and warfarin for the secondary
prevention of venous thromboembolism in
patients with cancer : a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002 ; 162 :
1729-35).
Un éditorial de R.L. Bick est joint à l’article : Cancer-associated thrombosis
(N Engl J Med 2003 ; 349 : 109-11).
MOTS-CLÉS
Maladie thromboembolique veineuse Cancer - Antivitamine K (AVK) - Héparine de bas poids moléculaire.
TIRÉS À PART
Dr Levine at Hamilton Health Sciences,
Henderson Hospital, Rm 9,90 Wing, 711
Concession St., Hamilton, ON L8V 1C3,
Canada.
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 372 - février 2004