A Les techniques chirurgicales utilisées dans les pathologies discales lombaires

MISE AU POINT
18 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
Les techniques chirurgicales
utilisées dans les pathologies
discales lombaires
dégénératives
* Chirurgie vertébrale, espace médical
Vauban, Paris ; hôpital Cochin, Paris.
A
u sein de la population adulte, les patho-
logies dégénératives lombaires regroupent
la majorité des patients “candidats” à un
geste chirurgical en pathologie vertébrale. Plus par-
ticulièrement, la cure de hernie discale lombaire ou
de sa récidive, le canal lombaire rétréci, associé ou
non à un spondylolisthésis dégénératif, la discopathie
infl ammatoire (de signal IRM Modic I) ou enfi n la
lombalgie postdiscectomie sont les pathologies qui
représentent la plupart de nos indications opératoires.
Les pathologies tumorales, traumatiques, la scoliose
et les pathologies dégénératives cervicales ne seront
pas abordées dans cet article, qui a pour objectif
simple de rappeler ce que sont les principales tech-
niques chirurgicales employées dans les pathologies
dégénératives lombaires pour lesquelles un geste
discal est réalisé (PLIF, TLIF, ALIF ou discectomie
simple), sans entrer dans le détail des indications
et de la nosologie de ces pathologies.
Les grands principes des techniques chirurgicales
n’ont pas changé ces 20 dernières années. Ce qui a
le plus évolué concerne les moyens techniques et les
innovations dans les instrumentations permettant
de réaliser ces gestes opératoires.
Les techniques
Les techniques chirurgicales comportant un geste
discal peuvent être artificiellement séparées en
3 entités en fonction de l’importance de ce geste :
la discectomie simple, la discectomie subtotale et
la discectomie complète. Cette “classifi cation”, qui
a pour objectif pédagogique de mieux distinguer les
différentes techniques existantes, permet simple-
ment de mieux comprendre le geste.
La discectomie simple/cure
de hernie discale
La discectomie simple est typiquement le geste opé-
ratoire de la cure de hernie discale “banale”. C’est
le geste opératoire le plus fréquemment réalisé en
chirurgie vertébrale lombaire. La discectomie permet
de supprimer un confl it discoradiculaire sympto-
matique et invalidant. Elle n’est envisagée qu’après
l’échec d’un traitement médical complet et bien
conduit ou, plus précocement, dans les formes para-
lysantes ou hyperalgiques.
Le principe est d’aborder l’espace intersomatique
(entre les corps vertébraux) du côté de la hernie
discale responsable du confl it, après un repérage
scopique (repérage à l’amplifi cateur de brillance en
peropératoire). Les masses musculaires sont récli-
nées pour accéder à l’arc postérieur des 2 vertèbres
encadrant le disque pathologique.
Après avoir exposé la partie inférieure de la lame
sus-jacente et la partie supérieure de la lame sous-
jacente de l’espace incriminé, le ligament jaune est
incisé et partiellement réséqué. Une laminectomie
( c’est-à-dire l’ablation de la lame de la vertèbre)
Surgical techniques in the management
of lumbar degenerative disc disease
F. Sailhan*
Abréviations
ALIF (Anterior Lumbar Interbody
Fusion) : arthrodèse lombaire
intersomatique par voie
antérieure
PLIF ( Posterior Lumbar Inter-
body Fusion) : arthrodèse
intersomatique lombaire par
voie postérieure
TLIF (Transforaminal
Lumbar Interbody Fusion) :
arthrodèse intersomatique
lombaire par voie trans-
foraminale

Points forts
Figure 1. Écarteur autostatique mini-invasif en place
pour un abord lombaire unilatéral. On distingue le
bras articulé, qui maintient le corps de l’écarteur
avec sa molette de distraction. Les valves noires
radiotransparentes écartent les masses musculaires
jusqu’au plan osseux vertébral profond.
Figure 2. Schéma montrant un écarteur du même
type avec 2 corps d’écarteurs et 2 jeux de valves
radiotransparentes.
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 | 19
partielle peut être nécessaire dans certains cas pour
augmenter l’espace de travail. Le sac dural est repéré
et récliné pour pouvoir accéder en avant à l’espace
discal (à sa partie latérale) et à la hernie discale.
Cette dernière est souvent bien visible au contact du
sac dural et/ ou de la racine nerveuse (topographie
et présentation variables). La racine nerveuse est
protégée. Le fragment discal est retiré à la pince
à disque. Une discectomie a minima est réalisée.
À cette occasion, les fragments discaux qui se pré-
sentent sont retirés en plus de la hernie. L’objectif
n’est pas de réaliser une discectomie complète mais
simplement de retirer le fragment discal confl ic-
tuel et les fragments libres qui se présentent dans
l’espace intersomatique. Un lavage est réalisé et
l’hémostase est contrôlée, au besoin, sur le plexus
veineux péridural.
Des écarteurs dits de “chirurgie vertébrale mini-inva-
sive” (Mini Invasive Surgery [MIS]) sont maintenant
disponibles et proposés par de nombreux fabricants.
Ces écarteurs offrent plusieurs avantages :
➤ la radiotransparence : ces écarteurs sont com-
posés d’un “corps” (constitué d’une crémaillère
avec une mollette de blocage) et de valves d’écar-
tement. Ces valves, au nombre de 2 à 4 (selon
l’abord et la zone que l’on souhaite exposer pour le
geste), sont radiotransparentes, ce qui permet au
chirurgien de réaliser en toute liberté des contrôles
radiographiques ou radioscopiques au cours de
l’intervention sans être gêné par les écarteurs. Ils
sont en effet laissés en place lors de ces contrôles
radioscopiques alors que, auparavant, il fallait retirer
et replacer les écarteurs à plusieurs reprises, ce qui
entraînait l’allongement du geste opératoire, l’accu-
mulation des manipulations traumatisantes pour les
muscles et l’augmentation du saignement ;
➤l’adaptabilité : les écarteurs MIS permettent de
réaliser aussi bien une courte voie d’abord pour
une cure de hernie discale sur 1 niveau (incision
de 2 à 3 cm) qu’une arthrodèse postérolatérale
instrumentée sur 1 ou 2 niveaux (incision de 4 à
12 cm). Des valves de forme, de profondeur et de
largeur différentes existent. Le corps de l’écarteur
permet de s’étendre sur 2 ou 3 niveaux lombaires, la
profondeur des valves de s’adapter à la corpulence
du patient. Ces écarteurs modulaires ont considé-
rablement amélioré le confort d’exposition pour
le chirurgien ;
➤ la stabilité et la sécurité (figures 1 et 2) : ils sont
autostatiques et parfaitement fi xes, ce qui signifi e
qu’ils tiennent en place seuls (sans nécessiter
l’intervention d’un aide opératoire). Le chirurgien
positionne l’écarteur avec son bras articulé dans
la confi guration souhaitée, une fois pour toutes,
en début d’intervention. L’écarteur maintient les
parties molles écartées grâce à ses valves. Le corps
Cet article décrit les techniques chirurgicales utilisées pour la prise en charge des pathologies discales
lombaires dégénératives. Lorsqu’une arthrodèse est nécessaire, il est possible, selon les conditions anatomo-
pathologiques et l’objectif fixé, d’avoir recours aux techniques dites “ALIF”, “PLIF” ou “TLIF”. Les avantages
et inconvénients des voies mini-invasives sont également présentés.
Mots-clés
Pathologie discale
lombaire
Arthrodèse lombaire
Chirurgie
mini-invasive
Discopathie
infl ammatoire
Highlights
The various techniques for the
surgical management of lumbar
degenerative disc diseases are
described. Alumbar arthro-
desis may be performed with
an ALIF, PLIF or TLIF technique.
The choice of the technique
will depend on local anatomic
conditions and on the final
objective of the procedure.
Advantages and drawbacks of
minimally invasive techniques
are also described.
Keywords
Degenerative disc disease
Lumbar fusion
MIS
Disc herniation

Les techniques chirurgicales utilisées
dansles pathologies discales lombaires dégénératives
MISE AU POINT
Figure 3. Système de magnifi cation optique par
loupes binoculaires avec lumière LED frontale. Ce
système apporte un confort de vision peropératoire
avec un éclairage centré sur la zone fi xée par l’opé-
rateur et une magnifi cation du champ opératoire
multipliée par 2,5 ou 3,5.
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de l’écarteur est relié à la table opératoire (donc
sur un socle parfaitement stable) par un bras arti-
culé qui est rigidifi é par serrage une fois la position
idéale obtenue. Ainsi, l’opérateur n’est plus du tout
gêné par les mouvements inévitables, si infi mes
soient-ils, effectués malgré lui par son aide opé-
ratoire tenant un écarteur standard habituel. Le
risque de mouvements intempestifs est également
écarté. Le chirurgien gagne en confort de travail et
en sécurité ;
➤ la préservation des masses musculaires paraverté-
brales : ce système d’écarteur permet de dissocier
les fi bres musculaires des muscles spinaux (longis-
simus, multifi dus) dans leur grand axe. Le principe
de la mise en place de l’écarteur est le suivant : un
premier tube de faible diamètre est introduit dans
le muscle en regard de la zone à exposer. Des tubes
de plus gros diamètre sont passés et introduits les
uns par dessus les autres comme des poupées russes
jusqu’au tube de diamètre de travail souhaité (dila-
tation progressive de l’espace). Ainsi, le bistouri élec-
trique (qui brûle les tissus) n’est pas utilisé au cours
de cette étape et on ne désinsère pas les masses
musculaires des épineuses. Les muscles spinaux
gardent leurs attaches sur la ligne médiane. Les
avantages en sont des douleurs moins importantes,
un saignement plus faible et un traumatisme limité
au minimum pour les muscles spinaux ;
➤ le système de magnifi cation optique (fi gure 3) :
l’utilisation de ce type d’écarteur pour faire une cure
de hernie discale lombaire nécessite l’association
à un système de magnifi cation optique. On parle
alors de microdiscectomie. Certains utilisent des
loupes grossissantes qui permettent d’obtenir une
magnifi cation multipliée par 2,5 ou par 3,5 avec des
distances de travail variables. Il convient de choisir le
grossissement adapté au type de chirurgie réalisée.
Pour un geste discal, un grossissement de 2,5 est
amplement suffi sant et très confortable. D’autres
chirurgiens utilisent un microscope chirurgical
permettant de modifi er le grossissement en cours
d’intervention. Avec ces 2 systèmes de magnifi cation
optique (loupes ou microscope), la qualité de l’éclai-
rage du champ opératoire est considérablement
améliorée (par rapport à une chirurgie dite “conven-
tionnelle”). Les loupes sont en effet associées à une
lumière frontale de type LED puissante qui éclaire
précisément la zone visualisée par l’opérateur ;
➤ la taille de l’incision : les avantages cités précé-
demment permettent de réaliser de plus petites inci-
sions pour une même qualité de travail. Le principe
à respecter est de bien centrer l’incision en regard de
la zone opératoire (par exemple, sur le disque L5-S1).
Ce centrage est réalisé grâce à un repérage à l’ampli-
fi cateur de brillance après l’installation du malade.
L’éclairage parfait de la zone opératoire par les
loupes est nécessaire pour pouvoir travailler avec
de petites incisions. Rappelons néanmoins que la
taille de l’incision n’est pas un but en soi, qu’elle
doit être adaptée à la corpulence du patient et à la
diffi culté technique du geste à réaliser.
À ce jour, la microdiscectomie reste la technique
de référence, celle qui a les meilleurs résultats rap-
portés pour la prise en charge d’une hernie discale
lombaire (1, 2). La voie mini-invasive (3) permet en
particulier de réduire les pertes sanguines, la durée
de séjour postopératoire (4) et la consommation
d’antalgiques par rapport à une discectomie par
voie classique (5) et le taux de complications n’est
pas supérieur à celui rapporté avec une voie clas-
sique (4). Pour certains auteurs, cette technique
mini-invasive est particulièrement recommandée
chez les patients en surpoids (6).
La discectomie subtotale et arthrodèse
lombaire circonférentielle
Plusieurs pathologies dégénératives peuvent néces-
siter une arthrodèse circonférentielle : le spondylo-
listhésis dégénératif, la discopathie infl ammatoire,
la lombalgie postdiscectomie ou la récidive itérative
de hernie discale.

MISE AU POINT
Figure 4. Schématisation de la discectomie par voie
postérieure ou latérale. Le disque est réséqué à la
pince à disque puis les plateaux vertébraux sont
avivés. La discectomie subtotale est menée le plus
loin possible jusqu’au ligament vertébral commun
antérieur en avant.
Figure 5. Schématisation de l’abord du disque en
PLIF (étage supérieur et à gauche) et en TLIF (étage
inférieur et à droite).
En PLIF, une laminectomie est réalisée et le sac dural
est abordé, contrôlé et récliné. La cage est droite.
En TLIF, l’articulaire postérieure est réséquée et
la cage est introduite latéralement, sous la racine
(bien visible ici). La cage a une forme incurvée dite
“banane”.
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 | 21
Précisons d’emblée que, selon les habitudes de
chacun (selon les écoles chirurgicales), ces patho-
logies peuvent être traitées chirurgicalement par une
arthrodèse circonférentielle mais également par une
arthrodèse postérieure seule ou antérieure seule. La
technique doit par ailleurs être discutée au cas par
cas et tenir compte des particularités cliniques et
anatomiques du patient. Cela étant rappelé, 2 tech-
niques sont maintenant utilisées couramment pour
réaliser une arthrodèse lombaire circonférentielle :
la PLIF et la TLIF. Avec l’une ou l’autre de ces 2 tech-
niques, le chirurgien réalise ce que nous pouvons
qualifi er de discectomie “subtotale”, car le disque est
retiré en quasi-totalité mais rarement intégralement
(fi gure 4). Des cages sont ensuite introduites dans
l’espace discal (à la place du disque) par voie pos-
térieure (PLIF) ou par voie latérale transforaminale
(TLIF) [fi gure 5]. Ces 2 techniques (PLIF et TLIF) ne
sont pas de description récente mais l’apparition
des ancillaires et des écarteurs MIS (mini-invasifs)
puis les progrès rapides réalisés ces dernières années
dans leur développement ont considérablement par-
ticipé à les populariser. Cela est particulièrement
vrai pour la TLIF.
◆Défi nitions
➤ PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) : arthro-
dèse intersomatique lombaire par voie postérieure
Deux gestes sont réalisés au cours de cette inter-
vention :
• une instrumentation postérieure classique par vis
pédiculaires et tiges associée à un avivement pos-
térolatéral ± suivi de la mise en place d’une greffe
postérolatérale ;
• une arthrodèse intersomatique (entre les corps
vertébraux) instrumentée passant par voie posté-
rieure.
C’est ce deuxième geste qui défi nit la PLIF : dans
cette arthrodèse instrumentée intersomatique, le
principe est de réaliser la discectomie la plus com-
plète possible. Le canal rachidien est abordé par
voie postérieure par une laminectomie. Prenons
le cas où l’on commence à gauche : après la lami-
nectomie, le sac dural est donc exposé puis récliné
vers la ligne médiane, ce qui permettra d’exposer
la face postérieure de la moitié gauche du disque
intervertébral avec le ligament vertébral commun
postérieur (fi gure 4). On contrôle également la
face postérieure d’une partie du corps vertébral de
la vertèbre sus-jacente et sous-jacente. On réalise
alors une résection de la moitié gauche du disque la
plus complète possible jusqu’en avant, au contact
du ligament vertébral commun antérieur. On avive
également les plateaux vertébraux avec des curettes
spécifi ques pour préparer l’arthrodèse.
Le chirurgien passe ensuite à droite et, après une
laminectomie droite, les mêmes gestes sont réalisés
sur la moitié droite du disque intervertébral avec
un avivement des plateaux vertébraux en regard
du disque réséqué. À la fi n de ce geste, la quasi-
totalité du disque intersomatique a été réséquée
et les plateaux sont avivés.
L’espace discal ainsi vidé doit être comblé. Le prin-
cipe est alors de placer d’arrière en avant, entre les

Les techniques chirurgicales utilisées
dansles pathologies discales lombaires dégénératives
MISE AU POINT
22 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
plateaux vertébraux, une cage intersomatique qui
joue le rôle de cale entre les plateaux des corps ver-
tébraux (fi gure 5). Deux cages sont placées : l’une
à gauche, l’autre à droite, en réclinant à chaque
fois le sac dural pour passer la cage. Ces cages sont
vides en leur centre et ont seulement 2 de leurs
parois pleines. Il est donc possible de les combler,
avant leur introduction, d’os autologue (prélevé lors
de la laminectomie) ou d’un substitut osseux, ce
qui permettra de favoriser la fusion (l’arthrodèse
attendue) des corps vertébraux l’un avec l’autre.
De l’os autologue ou un substitut a également été
placé dans la partie antérieure et latérale de l’espace
discal avant l’introduction des cages, l’objectif étant
de favoriser ainsi la fusion des corps vertébraux. La
mise en place des cages dans la PLIF permet enfi n
de restituer une bonne hauteur discale et d’ouvrir
les foramens du niveau opéré.
Cette technique de PLIF nécessite un abord postérieur
pur. Elle a pour avantage de permettre une libération
réelle des éléments neurologiques du fait même de son
abord. Par cette technique, il est possible de traiter
un canal lombaire rétréci, de réséquer de manière
satisfaisante un ligament jaune hyper trophique et de
réséquer partiellement une articulaire, etc. De plus,
la discectomie est de bonne qualité, car l’abord est
bilatéral avec un jour complet sur l’espace intersoma-
tique. Les articulaires postérieures (articulations zyga-
pophysaires) sont préservées dans la PLIF, ce qui ne
déstabilise pas l’étage opéré.
➤ TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) :
arthrodèse intersomatique lombaire par voie trans-
foraminale
Deux gestes sont réalisés au cours de cette inter-
vention :
• une instrumentation postérieure par vis pédiculaires
et tiges associée à un avivement postéro latéral ± suivi
de la mise en place d’une greffe postérolatérale ;
• une arthrodèse intersomatique (entre les corps
vertébraux) instrumentée passant par voie trans-
foraminale.
C’est ce deuxième geste qui défi nit la TLIF : le prin-
cipe de la TLIF est là aussi de réaliser une discectomie
la plus complète possible, mais en passant par la voie
latérale, en réséquant complètement l’articulaire
postérieure correspondante (articulation zygapo-
physaire). Lors de ce geste, on élargit le foramen
homolatéral et on libère la racine éventuellement
comprimée. Le foramen controlatéral est quant à
lui également élargi, non par l’abord mais par la
restitution de la hauteur discale lors de la mise en
place des cages.
L’étage à opérer est abordé par une incision latérale
(décalée de quelques centimètres par rapport à la
ligne médiane), ce qui nécessite donc 2 incisions
pour un même niveau. Il est également possible
de ne faire qu’une incision cutanée sur la ligne
médiane et de se porter ensuite latéralement sur
les masses musculaires d’un côté puis de l’autre.
On se porte alors sur le côté sélectionné pour faire
l’instrumentation intersomatique. Le chirurgien
choisit logiquement de passer du côté où il existe
une sténose foraminale ou un confl it discoradicu-
laire pour lever cette sténose ou ce confl it lors du
geste. Les fi bres musculaires sont dissociées dans
leur grand axe à 4 centimètres environ de la ligne
médiane (la distance idéale varie selon le niveau
lombaire opéré). Ainsi, après avoir récliné les masses
musculaires, on aborde immédiatement l’articulaire
postérieur, l’isthme, la partie toute latérale de la
lame et l’apophyse transverse. Le chirurgien tra-
vaille en inclinaison depuis cet abord latéral vers le
disque intersomatique. Pour aborder le disque, le
seul obstacle est l’articulaire postérieure. Cette der-
nière est totalement réséquée, ce qui ouvre l’accès
au foramen intervertébral (dans lequel passe la
racine correspondante). La racine est repérée dans
le foramen et protégée. On accède alors à la partie
toute latérale et postérieure du disque en passant
habituellement dans l’aisselle de la racine. On dis-
tingue également la partie latérale du sac dural qui
n’est pas abordée ni, normalement, réclinée. L’un
des intérêts de cette voie d’abord est en effet de ne
pas aborder le canal vertébral (ce qui limite les acco-
lements, la fi brose, etc.). Le disque est alors réséqué
par cette voie. On procède à la discectomie la plus
complète possible vers l’avant, jusqu’au ligament
vertébral commun antérieur, et latéralement, vers
le côté opposé. Les plateaux vertébraux en regard
du disque réséqué sont également avivés pour pré-
parer l’arthrodèse. La particularité de la TLIF est que
l’abord est unilatéral.
La discectomie nécessite d’utiliser des instruments
adaptés coudés. La discectomie et l’avivement de
la partie opposée à l’abord peuvent être diffi ciles.
Ainsi on peut parler de discectomie subtotale, car
il est réellement diffi cile de réséquer tout le disque
par un abord TLIF unilatéral. Une fois la discectomie
réalisée et les plateaux avivés, on place une cage
entre les corps vertébraux. Ces cages sont de forme
variable (“banane” ou droite). Elles sont vides et ont
seulement 2 parois pleines. La cage est comblée
avec de l’os autologue (prélevé après la résection
de l’articulaire postérieure) ou avec un substitut
osseux pour favoriser la fusion des corps vertébraux