chirurgie de la lombalgie chronique

CHIRURGIE DE LA
LOMBALGIE CHRONIQUE
Dr POUREYRON Yann
Chirurgie du rachis - Clinique du Parc
PERIGUEUX
Introduction
Physiopathologie de la lombalgie chronique
Biomécanique du rachis et équilibre sagittal
Evaluation clinique et para clinique de la
lombalgie chronique
Techniques chirurgicales
Avenir ?
Conclusion
Bibliographie
Introduction
Lombalgie isolée, sans signe radiculaire,
secondaire à un processus dégénératif discal
Les articulaires postérieures, les ligaments et
les muscles peuvent participer à la douleur,
ce qui rend difficile le diagnostic clinique de
l’origine de la lombalgie
Le but de la chirurgie de la lombalgie est la
suppression de cette source nociceptive
Introduction (2)
Prévalence de 3 à 7% dans la population
adulte en France
10% des lombalgiques en arrêt de travail le
sont encore après 6 mois d’évolution (étude
prospective dans six pays européens)
Les données de la littérature comparant le
traitement conservateur et la chirurgie de la
lombalgie chronique sont contradictoires pour
définir un choix thérapeutique « optimal »
Introduction (3)
L’intérêt pour la chirurgie vient du fait de
nouvelles techniques chirurgicales et de
nouvelles instrumentations plus fiables
Mais les résultats post-opératoires restent
estimés comme satisfaisant dans seulement
65% des cas (de 20 à 90% selon les séries)
Car il n’existe pas encore de test prédictif fiable
clinique ou paraclinique en pré-opératoire
Physiopathologie de la lombalgie
3 facteurs sont nécessaires pour la douleur :
- altération biomécanique des tissus en cause,
responsable d’une stimulation physique de
nocicepteurs
- présence de nocicepteurs dans le tissu où
est généré le message douloureux
- libération de substances chimiques capables
de diminuer leur seuil de réponse
Physiopathologie (2)
La dégénérescence discale entraine une
instabilité mécanique stimulant l’apparition
de fibres nociceptives intra-discales (Burke
2002)
Le nucléus des disques douloureux contient des
terminaisons libres nociceptives exprimant la
substance P (Freemont 1997)
Ce neuropeptide libère par inflammation PGE-2,
bradykinine et cytokines toxiques (Benoist 2004)
Biomécanique du rachis lombaire
ANALYSE MECANIQUE :
- recherche du point d’application sur le rachis
de la force de gravité ( en avant de T9)
- affaire de laboratoire, non encore réalisable
à l’échelon individuel : plate-forme de force
et radiographie (Vaz 2002), scanner à rayons
gamma ou barycentremètre (Legaye 1993)
Biomécanique (2)
ANALYSE MORPHOLOGIQUE :
- incidence pelvienne : angle anatomique et
constant pour un individu, fortement
corrélée
à la pente sacrée avec I = P + V (où V =
version
pelvienne, autre paramètre positionnel)
- gîte sagittale de T9 : approche de la position
du centre de gravité du tronc
- lordose : fortement corrélée à la pente
Biomécanique (3)
Incidence pelvienne
Duval-Beaupère (1992)
Valeur = 53° +/- 11
(extrêmes de 33 à 80°)
Pente sacrée
Valeur = 41° +/- 9
(extrêmes de 19 à 64°)
Version pelvienne
Valeur = 12° +/- 6
(extrêmes de 20 à 70°)
Biomécanique (4)
Gîte sagittale de T9
Legaye (1993)
Valeur = 11° +/- 3
(extrêmes de 4 à 19°)
C’est une position d’équilibre
économique car le centre de
gravité du tronc se projette
en arrière des têtes
fémorales
Biomécanique (5)
Après arthrodèse lombo-sacrée, les patients
les plus rétroversés sont les plus douloureux :
incidence pelvienne identique, mais version
pelvienne et pente sacrée significativement
différentes (Lazennec 2000)
Après arthrodèse, la fréquence des lésions
dégénératives adjacentes à la zone de fusion et
s’exprimant cliniquement (syndrome
jonctionnel)
passe de 7 à 50% à 10 ans en cas de déséquilibre
en cyphose du rachis lombaire (Kumar 2001)
Evaluation clinique : facteurs Longue durée d’évolution des symptômes
Sévérité de la pathologie à traiter
Co-morbidité importante et/ou tabac
Souffrance psychologique (anxiété, dépression)
Renforcement familial de la douleur
Insatisfaction au travail
Arrêt de travail prolongé (> 6 mois)
Indemnisation compensatoire (revenu
paradoxal)
Evaluation clinique : incapacité
ODI (Oswestry Disability Index) : peu adapté si
handicap faible
RMDQ (Roland Morris Dis. Questionnaire) ou
EIFEL en français : idem si handicap important
Autoquestionnaire de Dallas : meilleur outil
prédictif du résultat chirurgical par mesure de
la souffrance émotionnelle (Andersen 2006)
Echelle de Québec : très performante en 20
items (Muller 2006), mais encore peu utilisée
Evaluation clinique : état de santé
SF 36 : évalue la qualité de vie physique et
psychologique en 36 items, mais payant !
(environ 300 $/an/étude)
SIP (Sickness Impac Profile) : très fiable (Lurie
2000), mais 136 items !
NHP (Nottingham Health Profile) ou ISPN en
français : évalue les affections ostéo-musculoarticulaires et pas seulement les lombalgies
Evaluation clinique : douleur
EVA lombaire : pour une douleur chronique
une variation de 20% du chiffre obtenu signe
une réelle modification clinique de la douleur
ressentie contre 12% pour une douleur aiguë
(Haefeli 2006)
Pain drawing : pour dépister la composante
psychogène de la douleur, mais sans valeur
prédictive du résultat chirurgical (Hagg 2003)
Evaluation clinique : psychologie
HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) :
auto-questionnaire qui est un signal d’alarme
au-delà d’un certain seuil
BDI (Beck Depression Inventory) : recherche
un diagnostic de dépression associée
FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire)
:
explore l’aspect d’acceptation, de tolérance
et
d’anxiété liée à la douleur chronique
Evaluation clinique : Pationnaire
Autoquestionnaire de description de l’état
clinique fonctionnel, conçu dans un but de
simplification et agrée par la SFCR en 2007
Prend en compte les symptômes douloureux,
l’incapacité et le handicap dans le cadre des
activités basales, quotidiennes, sociales et de
travail
Fiche payante (environ 80 € les 100 fiches)
Evaluation clinique : Pationnaire
Evaluation para clinique
Radiographies standards (mais nombreuses
anomalies chez des sujets asymptomatiques Torgeson 1976)
Clichés dynamiques lombaires
IRM avec Modic I et image d’Aprill
Discographie provocatrice (mais controversée
car il existe des faux positifs radiologiques et
cliniques - Holt 1968, Carragee 2000)
Radiographies standards
Clichés F + P centrés sur le rachis lombaire :
> pincement discaux
> signe de Knutsson (vide intra-discal)
> anomalies de charnière
> articulaires postérieures (clichés de ¾)
Grands clichés du rachis en entier pour voir
l’équilibre coronal et calculer les paramètres
de l’équilibre sagittal
Clichés dynamiques
Sur chaise suédoise (Templier 2001)
Recherche une instabilité avec mobilité
angulaire inter-vertébrale > 15° et une
translation vertébrale > 3mm
IRM : stades de Modic (1988)
Aspect des plateaux vertébraux avec :
Type I : hypo T1, hyper T2
inflammation
Type II : hyper T1, hypo T2
dégénérescence
graisseuse
Type III : hypo T1, hypo T2
ostéosclérose
Seul le type I garde une bonne valeur prédictive
car il correspond à un état clinique douloureux
IRM : Modic
TYPE I (en T2)
TYPE 2 (en T2)
IRM : Aprill et Bogduk (1992)
Hypersignal de la partie
postérieure du disque
Nuancé par Effering en
2002 qui trouve ce signe chez
des sujets asymptomatiques
Discographie
La douleur provoquée
lors de l’injection doit
être identique à celle
habituellement ressentie
par le patient
A une valeur prédictive si
couplée à une IRM positive
et si l’état psychologique
du
patient est satisfaisant
Techniques chirurgicales (1)
Arthrodèse postérieure ou postéro-latérale
non instrumentée (Adkins 1955)
Arthrodèse postérieure ou postéro-latérale
avec instrumentation rigide ou souple
Arthrodèse antérieure (ALIF) sans cage
(Capener 1932) ou avec cages (Bagby 1983)
Arthrodèse à 360° (PLIF) sans cages (Cloward
1953) ou avec cages (Brantigan 1991)
Arthrodèse à 270° (TLIF) (Whitecloud 1998)
Arthrodèse postérieure avec
instrumentation rigide
Arthrodèse postérieure avec
instrumentation souple
ALIF sans cage
PLIF avec cages
TLIF
Techniques (alternatives)
Réparation isthmique des spondylolisthésis
par lyse isthmique de grade 1
Stabilisation dynamique par systèmes avec vis
pédiculaires
Stabilisation dynamique avec ligaments interépineux
Prothèse du nucléus pulposus
Réparation isthmique
Stabilisation dynamique par
système à vis pédiculaires (Graf 1990)
Stabilisation dynamique par
système à vis pédiculaires (DYNESYS
1994)
Stabilisation dynamique par
ligament inter-épineux (Sénégas 1987)
Prothèse de nucléus (Husson 2002)
Techniques (abandonnées)
Cages intersomatiques isolées posées par
voie antérieure ou postérieure (nécessité
d’une ostéosynthèse postérieure associée)
PLIF avec arthrectomie totale (arthrectomie
médiale partielle ou TLIF qui semble être
moins iatrogène (Rosenberg 2001) et qui se
développe dans la pratique actuelle)
Abords antérieurs par cœlioscopie (miniabord antérieur par voie rétropéritonéale)
Avenir ?
Evaluer les alternatives à l’arthrodèse
postérieure instrumentée rigide classique
Prothèse totale de disque lombaire
Prothèse d’articulaires lombaires postérieures
Idet (Intradiscal electrothermal therapy)
Stimulation biologique de réparation discale
(par thérapie génique)
Injection intra-discale de cellules souches
Conclusion (1)
Pas de différence de résultat clinique entre
arthrodèse antérieure ou postérieure
Meilleurs résultats cliniques en cas de fusion
de l’arthrodèse qu’en cas de pseudarthrose
Les pseudarthroses sont plus fréquentes chez
les patients fumeurs, en cas d’obésité ou si
plusieurs étages sont arthrodésés
Conclusion (2)
La chirurgie : oui… mais
Diminution des complications iatrogènes qui
sont de l’ordre de 9 à 23% selon les séries (par
chirurgien du rachis, assistance par ordinateur,
facteurs de croissance osseuse (BMP ou TGF)
et
substituts osseux, produits dits anti-fibrose…)
Réduction des indications excessives par une
définition plus précise des critères d’inclusion
et de résultats (cliniques et radiologiques)
Conclusion (3)
La chirurgie : oui… mais
Prudence, rigueur technique et plus de
rigueur scientifique sont indispensables
Il faut 5 ans pour apprendre à opérer,
Encore 5 ans pour savoir bien opérer,
Et toute une vie pour apprendre quand il ne
faut pas opérer (Pr Merle d’Aubigné)
Bibliographie (principale)
BENOIST M. Lombalgie et radiculalgie par dégénérescence discale -
Mécanismes de la douleur et nouvelles perspectives thérapeutiques.
Conférences d’enseignement de la SO.F.C.O.T. 2004 ; 85 : 311-20
MAZEL Ch. Arthrodèses intersomatiques lombosacrées par cages.
Conférences d’enseignement de la SO.F.C.O.T. 2004 ; 85 : 1-17
MIRZA S. Systematic review of randomized trials comparing lumbar
fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain.
SPINE 2007 ; 32 : 816-23
TASSIN J.L. Equilibre sagittal du rachis. Conférences d’enseignement de la
SO.F.C.O.T. 2004 ; 85 : 241-69
VITAL J.M. Alternatives à l’arthrodèse lombaire et lombosacrée. Cahiers
d’enseignement de la SO.F.C.O.T. 2007 ; n°96 : Elsevier Masson SAS