LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE
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LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE Voie Antérieure ou Voie Postérieure ? DR P. PENCALET, NEUROCHIRURGIEN INSTITUT NOLLET - HEP LA ROSERAIE (PARIS - AUBERVILLIERS) LA LORDOSE LOMBAIRE • Protection du disque intervertébral - corrélation entre le déficit de lordose et la lombalgie et la douleur radiculaire - le rachis lombaire dégénératif aboutit à un déséquilibre sagittal antérieur, une perte de lordose et une rétroversion pelvienne La clé de la balance sagittale : L’INCIDENCE PELVIENNE ( Duval-Beaupère, 1993) Incidence Pelvienne = Pente Sacrée + Version Pelvienne SPINE PARAMETERS • Lumbar Lordosis • L1-L5 angle • 2 tangential arcs model • L5-S1 – 40 % of lordosis L1-S1 • L4-L5 – 27 % of lordosis L1-S1 SPINE PARAMETERS • Spino-Sacral Angle (SSA) ≈135 ° C7 plumbline RELATION ENTRE LES PARAMETRES PELVIENS ET RACHIDIENS • Sacral Slope // Lumbar Lordosis • 4 types of spine described by P. ROUSSOULY • type 1 : small SS and PI, short lumbar lordosis • type 2 : small SS and PI, flat back • type 3 : harmonious spinal column • type 4 : high SS and PI, large lumbar lordosis Type 1 : Small SS and PI, short lumbar lordosis Type 2 : Small SS and PI, flat back Type 3 : Harmonious spinal column Type 4 : High SS and PI, large lumbar lordosis Indications des Arthrodèses Lombaires dans la pathologie dégénérative • Spondylolisthésis L4-L5 • Récidive de hernie discale • Instabilités post-chirurgicales VOIES POSTERIEURES • Lombalgies discogéniques et post-discectomie • Spondylolisthésis L5-S1 VOIE ANTERIEURE Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Terminologie en fonction de l’abord POSTERIEUR, +/- latéral • Posterior Lumbar Interbody Fusion • Transforaminal Lumbar Interbody Fusion • Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion PLIF TLIF ELIF ANTERIEUR • Anterior Lumbar Interbody Fusion ALIF • arthrodèse L5-Cage-Sacrum Guillaume Tell (WT) VOIE POSTERIEURE Arthrodèses lombaires postérieures : Évolution conceptuelle • Greffe postéro-latérale, montage long • Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court • Matériel « low profile » • Matériel semi-rigide • Abords mini-invasifs • Abords mini-invasifs unilatéraux VOIE POSTERIEURE : PLIF Arthrodèses lombaires postérieure par voie Mini-Invasive • • • • Système d’écarteurs tubulaires Voie trans-musculaire, para-médiane Transforaminale : TLIF Respect de la vascularisation et de l’innervation des muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère des muscles) TLIF Avantages de l’Abord Mini-Invasif lombaire Réduction • • • • • • • • traumatisme des tissus mous ischémie musculaire (presque percutané) saignement per-opératoire douleur post-opératoire longueur de la cicatrice durée d’hospitalisation arrêt de travail lombalgies TLIF unilatéral Voie extra-foraminale : ELIF AVANT VOIE ANTERIEURE VOIE ANTERIEURE INDICATIONS • Lombalgies post-discectomie • Lombalgies discogéniques primitives (Modic I ou II, pas III) • Spondylolisthésis L5-S1 par lyse isthmique (Guillaume Tell) ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (ALIF) ALIF VOIE RETROPERITONEALE Rectus abdominis m. Tranversus abdominis m. Internal oblique m. External oblique m. Peritoneal sac ALIF L5-S1 ALIF L4-L5 OS SPONGIEUX DANS UNE CAGE EN OSTAPEK® CO-LIGNE IMPACTION DE LA CAGE ALIF Avantages anatomiques de la voie antérieure • Accès direct au disque • Voie rétropéritonéale moins iatrogène que la voie transpéritonéale • Approche simple et rapide pour un chirurgien entraîné (saignement non quantifiable, hospitalisation : 5,5 j) • Pas de geste endocanalaire, pas de risque radiculaire • Préserve les muscles postérieurs +++ • Limites : obésité, artériosclérose • Complications vasculaires et sexuelles possibles AVANTAGES ALIF/PLIF • Restauration de la balance lombo-pelvienne +++ • Préservation des muscles spinaux postérieurs • Pas de dissection des racines nerveuses • Moins de douleurs postopératoires • Fusion osseuse ≈ 100 % • Large surface de fusion • Plus facile à réaliser qu’un PLIF LA TECHNIQUE DE GUILLAUME TELL Pour les spondylolisthésis L5-S1 Trans lumbar-cage-sacral screw - Dr Laloux CAGE WT Deux grands compartiments postérieurs 1 3 2 Trocard or drill 4 Cage inserter CHIRURGIE DE LA LOMBALGIE : NOS RESULTATS • 3 ans d’expérience avec 81 patients (59 ALIF, 22 WT), 105 cages ostaPek • Lombalgies prédominantes sur les radiculalgies • Echelles fonctionnelles : Québec, Oswestry, SF-12 • Balance Sagittale et analyses KEOPS • Sélection rigoureuse des patients, discussions multidisciplinaires • Traitement conservateur aussi complet que possible • 90 % de très bons résultats de la chirurgie • sur la lombalgie (Québec divisé au moins par 2 ou 3) • respect de l’équilibre sagittal (lordose +++) • préservation totale des muscles rachidiens postérieurs CONCLUSION Arthrodèses lombaires dans la lombalgie chronique • Résistance à un traitement médical et à un parcours thérapeutique complet • Meilleure compréhension de la répercussion des troubles posturaux sur les mécanismes de dégradation du rachis • Rôle essentiel du bassin (balance sagittale) et de la musculature postérieure (LORDOSE +++) • Recherche d’une vue globale du patient
