260 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011
Points forts
mandés de prise sont un sachet une demi-heure
avant le petit déjeuner, un autre une demi-heure
après et, éventuellement, avant le déjeuner et le
dîner. Les effets indésirables principaux sont un
goût désagréable, un inconfort abdominal et une
constipation. La prise orale d’autres médicaments,
du fait de leur captation possible, doit se faire à
distance (1 à 2 heures avant ou 4 heures après la
prise de CT), notamment pour l’AUDC, qui peut alors
être administré en 1 prise unique.
◆Autres procédés
Les autres procédés pour éliminer les substances
à l’origine du prurit sont invasifs : plasmaphérèse,
dialyse à l’albumine (système MARS), drainage
biliaire externe ou encore drain nasobiliaire. Un effet
bénéfique (notamment avec le MARS) est souvent
observé à court terme, beaucoup plus rarement à
long terme. Cependant, l’expérience est limitée et
concerne des prurits très sévères ou des conditions
pathologiques particulières. L’indication de ces
traitements doit être portée dans des centres de
référence.
Antagonistes opiacés
Plusieurs études ouvertes ou randomisées ont
montré une diminution habituellement rapide du
prurit. Les principaux produits étudiés ont été la
naloxone (Narcan
®
i.v.), et la naltrexone (Nalorex
®
ou Revia
®
, p.o.). Une mauvaise tolérance est
fréquente sous la forme d’un syndrome de sevrage
aux opiacés (nausées, douleurs abdominales,
chute tensionnelle…) pouvant conduire à l’arrêt
du traitement. Pour limiter ces effets indésirables,
il a été proposé de commencer par la forme i.v. à
très faibles doses (0,002 μ/kg/min) en augmentant
progressivement jusqu’à 0,2 μg/kg/min à J5, puis de
prendre le relais par la forme orale à petites doses
(naltrexone 12,5 mg) en 2 prises quotidiennes avec
augmentation progressive en fonction de la tolérance
et de l’effet sur le prurit. Cependant, la disparition
complète du prurit est rare et un “épuisement” de
l’effet peut survenir. En pratique, bien que l’efficacité
des antagonistes opiacés puisse être spectaculaire,
leur utilisation est délicate.
Rifampicine
L’effet bénéfique de la rifampicine sur le prurit a
été bien établi par plusieurs études randomisées.
L’amélioration est souvent observée dès la première
semaine et elle est habituellement prolongée. La
posologie utilisée va de 150 mg/j (en cas de cirrhose
grave) à 600 mg/j, et elle est le plus souvent de
300 mg/j). Les hypothèses quant aux mécanismes
d’action de la rifampicine sont nombreuses : induc-
tion, modification des transports hépatocytaires…
Sa forte induction enzymatique peut rendre néces-
saire une adaptation posologique des médicaments
qui lui sont associés. Des effets indésirables sont
possibles, les plus sévères étant les rares accidents
immunoallergiques (anémie hémolytique, insuf-
fisance rénale et purpura thrombocytopénique).
Des cas d’hépatite ont été rapportés au cours des
2 premiers mois ; en conséquence, une surveillance
des tests hépatiques est recommandée au cours de
cette période.
Sertraline
Un essai randomisé bien conduit a montré l’effi-
cacité et la tolérance satisfaisante de la sertra-
line (75-100 mg/j, en débutant à 25 mg/j), inhibiteur
sélectif de la recapture de la sérotonine (4).
Autres
Les autres traitements proposés sont pour la
plupart anecdotiques et/ou à l’efficacité très incer-
taine. Aucune recommandation générale ne peut
être faite concernant leur utilisation, sauf pour les
antihistaminiques : car bien que le rôle de l’hista-
mine dans le prurit dû aux cholestases ne soit pas
démontré, ils sont largement prescrits et peuvent,
chez certains malades, entraîner une amélioration
grâce à leur action sédative. Parmi les médica-
ments parfois utilisés, on peut citer l’ondansétron
(Zophren®) dont l’efficacité initialement suggérée
n’a pas été confirmée et le dronabinol (forme orale
d’un composé du cannabis). Une diminution du
prurit a été décrite avec la dexaméthasone et les
»
Le prurit est un symptôme majeur et inconstant des maladies cholestatiques pouvant fortement altérer
la qualité de vie des patients.
»
La prise en charge peut en être difficile et passe d’abord par la prise en charge de la maladie cholestatique.
»
En pratique, la prise en charge du prurit passe d’abord par l’essai de la cholestyramine, puis de la
rifampicine, puis des antagonistes opiacés, avant de faire appel à la sertraline ou à d’autres traitements
plus lourds et spécialisés.
Mots clés
Prurit
Cholestase
Cholestyramine
Rifampicine
Highlights
»
The pruritus is a major
but inconstant symptom of
cholestasis which could be
responsible for a great decrease
in quality of life.
»
The treatment could be
difficult but begins first by the
treatment of the cholestatic
disease.
»
In practice, for the treatment
of the pruritus, the cholesty-
ramine has to be tested first,
then rifampicine then opioid
antagosnists and finally sertra-
line or more aggressive treat-
ments
Keywords
Pruritus
Cholestasis
Cholestyramine
Rifampicine