Le Courrier de l’Observance thérapeutique Thérapeutique Traitements antirétroviraux : l’observance, clé du succès ● F. Raffi* D epuis cinq ans, nous vivons à l’heure des multithérapies antirétrovirales. La question de l’efficacité antivirale, immunologique et clinique de ces thérapeutiques ne se pose plus et, même s’il y a un certain nombre d’effets secondaires et de toxicité, dont certains sont encore mal compris et difficiles à gérer, le rapport bénéfices/risques des traitements antirétroviraux est largement positif. Au fil de ces dernières années, les choix thérapeutiques se sont multipliés, avec d’une part l’apparition de nouveaux inhibiteurs de protéase, qui permettent de diversifier les trithérapies avec inhibiteurs de protéase déjà existants, d’autre part avec l’apparition de molécules puissantes appartenant à d’autres classes thérapeutiques permettant d’envisager des trithérapies sans inhibiteurs de protéase. CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE Dans le choix thérapeutique intervient en priorité l’efficacité prévisible du traitement. Intrinsèquement, les trithérapies sans inhibiteurs de protéase, notamment les trithérapies avec inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, ont une efficacité antivirale et immunologique à 1-2 ans simi- * Service d’infectiologie, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes Cedex. laire à celle des trithérapies avec inhibiteurs de protéase. Dans la mesure où plusieurs associations thérapeutiques ont la même capacité antivirale intrinsèque, le choix thérapeutique doit prendre en compte de plus en plus l’acceptabilité des traitements, le risque d’effets secondaires à court terme et de toxicité à long terme, éléments conditionnant l’observance du traitement. Toutes les études actuelles montrent que le maintien de l’efficacité virologique sur le long terme est directement lié à l’observance thérapeutique. Pour une maladie nécessitant un traitement au long cours, quotidien, sans aucune faille, un traitement “acceptable”, sans contraintes majeures par rapport à la vie quotidienne, sans effets secondaires ressentis, notamment digestifs, constitue un atout majeur pour optimiser l’observance. Ainsi, le nombre de comprimés quotidiens et celui de prises quotidiennes sont des paramètres extrêmement importants : au lieu des 20-25 comprimés-gélules initialement requis dans les trithérapies “historiques”, en 199596, aujourd’hui il est tout à fait possible d’envisager des trithérapies tout aussi efficaces, voire même plus sur le long terme grâce à une meilleure observance, avec 5 à 8 comprimés par jour. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase présentent les atouts nécessaires à une bonne observance : faible nombre de comprimés quotidiens, nombre de prises réduites 13 à une (Sustiva®, éfavirenz) ou deux (Viramune®, névirapine) par jour grâce à une longue demi-vie d’élimination, absence d’effets secondaires digestifs. La toxicité cutanée et hépatique avec la névirapine nécessite une vigilance clinique accrue tout particulièrement pendant les premières semaines de traitement. Les effets secondaires affectant le système nerveux observés avec l’éfavirenz sont habituellement gérables grâce à une relation étroite avec le patient. Cette phase initiale passée, la tolérance du traitement par inhibiteur non nucléosidique est tout à fait excellente. L’efficacité antivirale optimisée de ces trithérapies modernes a été récemment illustrée par plusieurs essais thérapeutiques, notamment l’essai MONTANA, réalisé par l’ANRS : le taux de succès virologique (charge virale indétectable) après 6 mois de traitement par FTC-ddI-éfavirenz, chez les patients naïfs de traitement antirétroviral, est de 95 %, maintenu à un an. Ces résultats, en intention de traiter, témoignent de l’excellente observance d’une trithérapie administrée en une seule prise quotidienne sans contraintes majeures pour le patient. Ainsi, aujourd’hui, pour une efficacité antivirale optimale, il est nécessaire de prendre en compte les éléments pouvant favoriser l’observance et sa dynamique dans le temps. ■ Vol.1 - n° 2 - oct.-nov.-déc. 2000