Traitements antirétroviraux : l’observance, clé du succès Le Courrier de l’Observance thérapeutique Thérapeutique

Le Courrier de l’Observance thérapeutique
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Vol.1 - n° 2 - oct.-nov.-déc. 2000
Thérapeutique
Traitements antirétroviraux :
l’observance, clé du succès
●F. Raffi*
epuis cinq ans, nous vivons à l’heure
des multithérapies antirétrovirales. La
question de l’efficacité antivirale, immunolo-
gique et clinique de ces thérapeutiques ne se
pose plus et, même s’il y a un certain nombre
d’effets secondaires et de toxicité, dont cer-
tains sont encore mal compris et difficiles à
gérer, le rapport bénéfices/risques des traite-
ments antirétroviraux est largement positif.
Au fil de ces dernières années, les choix thé-
rapeutiques se sont multipliés, avec d’une
part l’apparition de nouveaux inhibiteurs de
protéase, qui permettent de diversifier les
trithérapies avec inhibiteurs de protéase
déjà existants, d’autre part avec l’apparition
de molécules puissantes appartenant à
d’autres classes thérapeutiques permettant
d’envisager des trithérapies sans inhibiteurs
de protéase.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
Dans le choix thérapeutique intervient en
priorité l’efficacité prévisible du traitement.
Intrinsèquement, les trithérapies sans inhibi-
teurs de protéase, notamment les trithéra-
pies avec inhibiteurs non nucléosidiques de
la reverse transcriptase, ont une efficacité
antivirale et immunologique à 1-2 ans simi-
laire à celle des trithérapies avec inhibiteurs
de protéase. Dans la mesure où plusieurs
associations thérapeutiques ont la même
capacité antivirale intrinsèque, le choix thé-
rapeutique doit prendre en compte de plus
en plus l’acceptabilité des traitements, le
risque d’effets secondaires à court terme et
de toxicité à long terme, éléments condi-
tionnant l’observance du traitement. Toutes
les études actuelles montrent que le main-
tien de l’efficacité virologique sur le long
terme est directement lié à l’observance thé-
rapeutique. Pour une maladie nécessitant un
traitement au long cours, quotidien, sans
aucune faille, un traitement “acceptable”,
sans contraintes majeures par rapport à la
vie quotidienne, sans effets secondaires res-
sentis, notamment digestifs, constitue un
atout majeur pour optimiser l’observance.
Ainsi, le nombre de comprimés quotidiens et
celui de prises quotidiennes sont des para-
mètres extrêmement importants : au lieu des
20-25 comprimés-gélules initialement requis
dans les trithérapies “historiques”, en 1995-
96, aujourd’hui il est tout à fait possible
d’envisager des trithérapies tout aussi effi-
caces, voire même plus sur le long terme
grâce à une meilleure observance, avec 5 à
8 comprimés par jour. Les inhibiteurs non
nucléosidiques de la reverse transcriptase
présentent les atouts nécessaires à une
bonne observance : faible nombre de com-
primés quotidiens, nombre de prises réduites
à une (Sustiva®, éfavirenz) ou deux
(Viramune®, névirapine) par jour grâce à une
longue demi-vie d’élimination, absence d’ef-
fets secondaires digestifs. La toxicité cutanée
et hépatique avec la névirapine nécessite
une vigilance clinique accrue tout particuliè-
rement pendant les premières semaines de
traitement. Les effets secondaires affectant
le système nerveux observés avec l’éfavirenz
sont habituellement gérables grâce à une
relation étroite avec le patient. Cette phase
initiale passée, la tolérance du traitement
par inhibiteur non nucléosidique est tout à
fait excellente.
L’efficacité antivirale optimisée de ces tri-
thérapies modernes a été récemment illus-
trée par plusieurs essais thérapeutiques,
notamment l’essai MONTANA, réalisé par
l’ANRS : le taux de succès virologique (char-
ge virale indétectable) après 6 mois de trai-
tement par FTC-ddI-éfavirenz, chez les
patients naïfs de traitement antirétroviral,
est de 95 %, maintenu à un an. Ces résultats,
en intention de traiter, témoignent de l’ex-
cellente observance d’une trithérapie admi-
nistrée en une seule prise quotidienne sans
contraintes majeures pour le patient.
Ainsi, aujourd’hui, pour une efficacité anti-
virale optimale, il est nécessaire de prendre en
compte les éléments pouvant favoriser l’ob-
servance et sa dynamique dans le temps. ■
* Service d’infectiologie, Hôtel-Dieu, 44093
Nantes Cedex.
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