Traitements antirétroviraux : l’observance, clé du succès Le Courrier de l’Observance thérapeutique Thérapeutique

Le Courrier de l’Observance thérapeutique
Thérapeutique
Traitements antirétroviraux :
l’observance, clé du succès
● F. Raffi*
D
epuis cinq ans, nous vivons à l’heure
des multithérapies antirétrovirales. La
question de l’efficacité antivirale, immunologique et clinique de ces thérapeutiques ne se
pose plus et, même s’il y a un certain nombre
d’effets secondaires et de toxicité, dont certains sont encore mal compris et difficiles à
gérer, le rapport bénéfices/risques des traitements antirétroviraux est largement positif.
Au fil de ces dernières années, les choix thérapeutiques se sont multipliés, avec d’une
part l’apparition de nouveaux inhibiteurs de
protéase, qui permettent de diversifier les
trithérapies avec inhibiteurs de protéase
déjà existants, d’autre part avec l’apparition
de molécules puissantes appartenant à
d’autres classes thérapeutiques permettant
d’envisager des trithérapies sans inhibiteurs
de protéase.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
Dans le choix thérapeutique intervient en
priorité l’efficacité prévisible du traitement.
Intrinsèquement, les trithérapies sans inhibiteurs de protéase, notamment les trithérapies avec inhibiteurs non nucléosidiques de
la reverse transcriptase, ont une efficacité
antivirale et immunologique à 1-2 ans simi-
* Service d’infectiologie, Hôtel-Dieu, 44093
Nantes Cedex.
laire à celle des trithérapies avec inhibiteurs
de protéase. Dans la mesure où plusieurs
associations thérapeutiques ont la même
capacité antivirale intrinsèque, le choix thérapeutique doit prendre en compte de plus
en plus l’acceptabilité des traitements, le
risque d’effets secondaires à court terme et
de toxicité à long terme, éléments conditionnant l’observance du traitement. Toutes
les études actuelles montrent que le maintien de l’efficacité virologique sur le long
terme est directement lié à l’observance thérapeutique. Pour une maladie nécessitant un
traitement au long cours, quotidien, sans
aucune faille, un traitement “acceptable”,
sans contraintes majeures par rapport à la
vie quotidienne, sans effets secondaires ressentis, notamment digestifs, constitue un
atout majeur pour optimiser l’observance.
Ainsi, le nombre de comprimés quotidiens et
celui de prises quotidiennes sont des paramètres extrêmement importants : au lieu des
20-25 comprimés-gélules initialement requis
dans les trithérapies “historiques”, en 199596, aujourd’hui il est tout à fait possible
d’envisager des trithérapies tout aussi efficaces, voire même plus sur le long terme
grâce à une meilleure observance, avec 5 à
8 comprimés par jour. Les inhibiteurs non
nucléosidiques de la reverse transcriptase
présentent les atouts nécessaires à une
bonne observance : faible nombre de comprimés quotidiens, nombre de prises réduites
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à une (Sustiva®, éfavirenz) ou deux
(Viramune®, névirapine) par jour grâce à une
longue demi-vie d’élimination, absence d’effets secondaires digestifs. La toxicité cutanée
et hépatique avec la névirapine nécessite
une vigilance clinique accrue tout particulièrement pendant les premières semaines de
traitement. Les effets secondaires affectant
le système nerveux observés avec l’éfavirenz
sont habituellement gérables grâce à une
relation étroite avec le patient. Cette phase
initiale passée, la tolérance du traitement
par inhibiteur non nucléosidique est tout à
fait excellente.
L’efficacité antivirale optimisée de ces trithérapies modernes a été récemment illustrée par plusieurs essais thérapeutiques,
notamment l’essai MONTANA, réalisé par
l’ANRS : le taux de succès virologique (charge virale indétectable) après 6 mois de traitement par FTC-ddI-éfavirenz, chez les
patients naïfs de traitement antirétroviral,
est de 95 %, maintenu à un an. Ces résultats,
en intention de traiter, témoignent de l’excellente observance d’une trithérapie administrée en une seule prise quotidienne sans
contraintes majeures pour le patient.
Ainsi, aujourd’hui, pour une efficacité antivirale optimale, il est nécessaire de prendre en
compte les éléments pouvant favoriser l’observance et sa dynamique dans le temps. ■
Vol.1 - n° 2 - oct.-nov.-déc. 2000