“ L Th érapeutique VIH :

84 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 3 - mai-juin 2014
ÉDITORIAL
 érapeutique VIH :
vers des approches ajustées
Antiretroviral therapy: new approaches
“
J. Reynes
Département des maladies infec-
tieuses et tropicales, Unité mixte
internationale 233 “Recherches
translationnelles sur l’infection
VIH et les maladies infectieuses”,
hôpital Gui-de-Chauliac,
CHRU de Montpellier.
La thérapeutique dans le domaine de l’infection à VIH vit une
adaptation profonde à de nouvelles cibles et multiples possibilités.
Nousrelèverons ici 7 champs d’évolutions marquantes qui
bousculent politiques et pratiques.
1. L’extension des indications d’un traitement antirétroviral
àquasiment toutes les personnes vivant avec le VIH pour des motifs
individuels et collectifs a de lourdes implications sur la prévention,
ledépistage et le poids organisationnel. Au-delà du “Treatment as
Prevention”, la réalité de l’épidémiologie de la transmission et l’effi cacité,
sous réserve d’observance, de la prophylaxie médicamenteuse
préexposition, devraient inciter les pouvoirs publics à de nouvelles
actions ciblées de santé publique.
2. Les trithérapies antirétrovirales ont évolué. Les trithérapies en
1 comprimé quotidien connaissent un succès manifeste. Mais aucune
des molécules antirétrovirales disponibles n’est parfaite et, parlà, leur
association ne l’est pas non plus. Cette dimension de simplicité est
profi table à l’observance et à la perception de cette maladie chronique.
Elle ne doit cependant pas faire perdre de vue l’objectif permanent de
l’optimisation au niveau de la tolérance au long cours et du risque de
résistance. En troisième agent des trithérapies, les inhibiteurs
d’intégrase ont permis de faire un bond en termes de puissance,
detolérance et d’associations possibles.
3. Les coûts des antirétroviraux infl uencent les
recommandations(1). Une question essentielle devient alors celle
descritères de choix et de leur pondération et, en amont, celle de
lalégitimité, de l’indépendance, de la composition et de la compétence
des groupes qui émettent les recommandations. Les trithérapies
actuelles diff èrent surtout en termes de tolérance et de coût.
Cediff érentiel se majore avec la disponibilité de génériques pour
lesproduits les plus anciens. Cette problématique des coûts amène aussi
à discuter le bon ajustement des thérapeutiques.
4. Ajuster : “mettre aux dimensions convenables” (Le Grand
Robert de la langue française). Les résultats d’un grand nombre d’essais
randomisés sont maintenant disponibles pour autoriser à sortir
dudogme des trithérapies et ajuster puissance et nombre
demolécules(2). Cela concerne tout particulièrement les patients
encontrôle virologique sous trithérapie. L’essai PIVOT vient de
confi rmer que la monothérapie par un inhibiteur de protéase boosté
n’était pas délétère en termes de perte d’option de traitement. Plusieurs
essais de bithérapies en première ligne ou en switch démontrent
l’équivalence avec une trithérapie classique. Après une attitude très
conservatrice desrecommandations, les réalités cliniques, biologiques
etéconomiques devraient inciter à simplifi er, alléger et personnaliser.
L’auteur déclare avoir eu
ouavoir des liens avec les
laboratoires AbbVie, Astellas,
AstraZeneca, Bristol-Myers-
Squibb, Gilead Sciences, Janssen,
MSD, Novartis, Pfi zer, Sanofi ,
Splicos et GSK-ViiV Health-
care en tant que consultant,
investigateur ou coordonnateur
d’essais, intervenant dans
des manifestations médicales
scientifi ques ou de formation
et/ ou pour la prise en charge de
déplacements pour des congrès
médicaux. Il considère ne pas
avoir de liens d’intérêts dans la
rédaction de cet éditorial.

”
ÉDITORIAL
5. La primo-infection est un moment thérapeutique crucial.
Enla détectant et en la traitant ultraprécocement, on interrompt
lachaîne de transmission, et on place le patient dans les conditions
viro-immunologiques optimales pour le futur.
6. L’évaluation de la maladie résiduelle passe par d’autres
marqueurs que les lymphocytes CD4 et la charge virale. Les
marqueurs de l’infl ammation/activation immunitaire et des réservoirs
illustrent cettemaladie chronique résiduelle peu accessible aux
thérapeutiques conventionnelles.
7. Agir sur les mécanismes immunitaires de contrôle
etderégulation est encore un domaine de preuves de concept. Avecles
thématiques mobilisatrices de “cure” et de vaccinologie, avec des cibles
nouvelles, il est perceptible que la thérapeutique du VIH ne sera jamais
un long fl euve tranquille et nous amènera à connaître d’autres rivages.
1. Raffi F, Reynes J.
Antiretroviral treatment
French guidelines 2013:
economics infl uencing science.
J Antimicrob Chemother
2014;69(5):1158-61.
2. Colasanti J, Marconi
VC, Taiwo B. Antiretroviral
reduction: is it time to rethink
the unthinkable? AIDS
2014;28(7):943-7.
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