“ L Th érapeutique VIH :

ÉDITORIAL
Thérapeutique VIH :
vers des approches ajustées
Antiretroviral therapy: new approaches
L
a thérapeutique dans le domaine de l’infection à VIH vit une
adaptation profonde à de nouvelles cibles et multiples possibilités.
Nous relèverons ici 7 champs d’évolutions marquantes qui
bousculent politiques et pratiques.
“
J. Reynes
Département des maladies infectieuses et tropicales, Unité mixte
internationale 233 “Recherches
translationnelles sur l’infection
VIH et les maladies infectieuses”,
hôpital Gui-de-Chauliac,
CHRU de Montpellier.
1. L’extension des indications d’un traitement antirétroviral
à quasiment toutes les personnes vivant avec le VIH pour des motifs
individuels et collectifs a de lourdes implications sur la prévention,
le dépistage et le poids organisationnel. Au-delà du “Treatment as
Prevention”, la réalité de l’épidémiologie de la transmission et l’efficacité,
sous réserve d’observance, de la prophylaxie médicamenteuse
préexposition, devraient inciter les pouvoirs publics à de nouvelles
actions ciblées de santé publique.
2. Les trithérapies antirétrovirales ont évolué. Les trithérapies en
1 comprimé quotidien connaissent un succès manifeste. Mais aucune
des molécules antirétrovirales disponibles n’est parfaite et, par là, leur
association ne l’est pas non plus. Cette dimension de simplicité est
profitable à l’observance et à la perception de cette maladie chronique.
Elle ne doit cependant pas faire perdre de vue l’objectif permanent de
l’optimisation au niveau de la tolérance au long cours et du risque de
résistance. En troisième agent des trithérapies, les inhibiteurs
d’intégrase ont permis de faire un bond en termes de puissance,
de tolérance et d’associations possibles.
3. Les coûts des antirétroviraux influencent les
recommandations (1). Une question essentielle devient alors celle
des critères de choix et de leur pondération et, en amont, celle de
la légitimité, de l’indépendance, de la composition et de la compétence
des groupes qui émettent les recommandations. Les trithérapies
actuelles diffèrent surtout en termes de tolérance et de coût.
Ce différentiel se majore avec la disponibilité de génériques pour
les produits les plus anciens. Cette problématique des coûts amène aussi
à discuter le bon ajustement des thérapeutiques.
L’auteur déclare avoir eu
ou avoir des liens avec les
laboratoires AbbVie, Astellas,
AstraZeneca, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, Janssen,
MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi,
Splicos et GSK-ViiV Healthcare en tant que consultant,
investigateur ou coordonnateur
d’essais, intervenant dans
des manifestations médicales
scientifiques ou de formation
et/ou pour la prise en charge de
déplacements pour des congrès
médicaux. Il considère ne pas
avoir de liens d’intérêts dans la
rédaction de cet éditorial.
4. Ajuster : “mettre aux dimensions convenables” (Le Grand
Robert de la langue française). Les résultats d’un grand nombre d’essais
randomisés sont maintenant disponibles pour autoriser à sortir
du dogme des trithérapies et ajuster puissance et nombre
de molécules (2). Cela concerne tout particulièrement les patients
en contrôle virologique sous trithérapie. L’essai PIVOT vient de
confirmer que la monothérapie par un inhibiteur de protéase boosté
n’était pas délétère en termes de perte d’option de traitement. Plusieurs
essais de bithérapies en première ligne ou en switch démontrent
l’équivalence avec une trithérapie classique. Après une attitude très
conservatrice des recommandations, les réalités cliniques, biologiques
et économiques devraient inciter à simplifier, alléger et personnaliser.
84 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 3 - mai-juin 2014
ÉDITORIAL
5. La primo-infection est un moment thérapeutique crucial.
En la détectant et en la traitant ultraprécocement, on interrompt
la chaîne de transmission, et on place le patient dans les conditions
viro-immunologiques optimales pour le futur.
1. Raffi F, Reynes J.
Antiretroviral treatment
French guidelines 2013:
economics influencing science.
J Antimicrob Chemother
2014;69(5):1158-61.
2. Colasanti J, Marconi
VC, Taiwo B. Antiretroviral
reduction: is it time to rethink
the unthinkable? AIDS
2014;28(7):943-7.
6. L’évaluation de la maladie résiduelle passe par d’autres
marqueurs que les lymphocytes CD4 et la charge virale. Les
marqueurs de l’inflammation/activation immunitaire et des réservoirs
illustrent cette maladie chronique résiduelle peu accessible aux
thérapeutiques conventionnelles.
7. Agir sur les mécanismes immunitaires de contrôle
et de régulation est encore un domaine de preuves de concept. Avec les
thématiques mobilisatrices de “cure” et de vaccinologie, avec des cibles
nouvelles, il est perceptible que la thérapeutique du VIH ne sera jamais
un long fleuve tranquille et nous amènera à connaître d’autres rivages.
”
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le thème de la RÉMISSION…
La rémission ou le contrôle dans
la maladie chronique : quel bel objectif !
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