L Les cancers bronchopulmonaires chez la personne âgée :

ONCO-PNEUMOLOGIE
Les cancers
bronchopulmonaires
chez la personne âgée :
où en est-on en 2011 ?
Lung cancer in the elderly: what's new in 2011?
A. Vergnenègre*, E. Quoix**, B. Milleron***
L
a problématique posée par l’âge en cancérologie est commune à l’ensemble des tumeurs.
Une place spécifique au sein du Plan cancer (1)
a été consacrée à l’oncogériatrie. Les cancers
bronchopulmonaires (CBP) n’échappent pas à la
règle, du fait de la fréquence du diagnostic de ces
cancers après 75 ans : ils représenteront en 2020
45 % de la totalité des CBP chez l’homme comme
chez la femme (2). Parallèlement, la physiologie
du vieillissement sur les plans rénal, hépatique
et pharmacocinétique (modifications du rapport
distribution-absorption) justifie une approche
spécifique chez les personnes âgées.
Cet article a pour objectif de faire le point sur les
CBP chez les personnes âgées, en se fondant sur les
conférences données lors d’un symposium qui s’est
tenu au Congrès de pneumologie de langue française
à Lille, en janvier 2011.
Critères de sélection
des personnes âgées atteintes
de CBP
* Service de pathologie respiratoire,
CHU de Limoges.
** Service de pathologie respiratoire,
CHRU de Strasbourg.
*** Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT), Paris.
Ces critères ne diffèrent pas, quel que soit le stade
du cancer. Ils s’appliquent aussi bien au traitement
chirurgical d’une forme localisée qu’à l’irradiation
d’un cancer localement avancé ou au traitement
des formes métastatiques.
90 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
L’impact des comorbidités
Les comorbidités sont fréquentes chez les plus
de 75 ans. Elles ont un impact majeur sur la
tolérance de la maladie et du traitement (3).
Read et al. (4) ont montré que, dans le cas d’un
cancer du poumon métastatique, ces comorbidités ont l’impact le plus délétère sur la survie.
Elles sont souvent prédictives du décès, mais pas
forcément de la meilleure stratégie. Les études
observationnelles réalisées en France (5) ont
montré que, chez 1 627 patients atteints de
CBP de stade III ou IV, la bronchopneumopathie obstructive était fréquemment associée au
cancer, mais également l’hypertension artérielle,
le diabète, l’insuffisance coronarienne, l’artérite
des membres inférieurs et les troubles vasculaires
centraux et périphériques. Une méta-analyse
présentée à l’ASCO 2010 (6) a montré que, au
sein des essais cliniques :
➤➤ le nombre de sujets de plus de 70 ans était
faible comparativement au nombre de sujets plus
jeunes,
➤➤ le nombre de sujets porteurs d’un nombre élevé
de comorbidités était également faible.
Il semble impératif de disposer d’outils d’évaluation reproductibles et maniables pour apprécier
le retentissement de l’âge et des pathologies
associées.
Points forts
»» Plus de 50 % des cancers bronchopulmonaires (CBP) concernent des personnes âgées.
»» L'âge et le performance status ne sont pas suffisants. L'évaluation gériatrique, même simplifiée, est
nécessaire.
»» Des essais spécifiques aux personnes âgées sont nécessaires. Les données récentes sont en faveur
d'un doublet de chimiothérapie platine-taxanes. Ces essais imposent de respecter les particularités du
consentement.
»» La meilleure stratégie sera issue de toutes ces infomations..
Les différents outils d’évaluation
des patients âgés
L’intérêt d’évaluer l’état général du patient âgé a
été montré il y a quelques années par une étude
française (7). Dujon et al. ont mis en évidence l’absence de relation existant entre l’évaluation par le
performance status (PS) [ECOG, Eastern Cooperative
Oncologic Group] et l’index des comorbidités de
Charlson (8), alors que le performance status était
corrélé à l’évaluation nutritionnelle, aux activités
physiques de la vie quotidienne (ADL) ou aux activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL).
Le score de comorbidités le plus connu est l’index
de Charlson (8). Ce score, réalisé en population générale, a montré le lien qui existe entre
19 pathologies, classées par une notation de 1 à
6. Ce résultat est alors prédictif du décès. La difficulté de son utilisation en cancérologie tient au
fait que les tumeurs sont associées à un score de
2 points et les tumeurs métastatiques à un score de
6. Il y a ainsi une surcotation des comorbidités de
Charlson chez ce type de patients. Le score définitif
SUJETS INDÉPENDANTS
de Charlson est obtenu en combinant le score de
comorbidités avec l’âge, ce qui permet d’obtenir
un score complet (cf. Fiche pratique, au centre de
ce numéro). L’index de Charlson a été utilisé dans
certains essais cliniques, comme l’essai du Groupe
français de pneumo-cancérologie (GFPC) 02-02 (9,
10). Dans cet essai de phase II randomisé, le traitement des patients porteurs d’un cancer bronchique
non à petites cellules (CBNPC) avancé était fondé
sur l’âge, l’index de comorbidités de Charlson et le
PS pour aboutir soit à une bithérapie sans platine
(docétaxel et gemcitabine), soit à une monothérapie
(docétaxel). Il n’y a pas eu de majoration des effets
adverses dans les 2 bras de cet essai. Les résultats
en termes de réponse étaient meilleurs chez les
patients inclus dans la bithérapie. La survie était
identique dans les 2 bras. Il n’y avait pas d’effet
délétère chez les patients porteurs d’un plus grand
nombre de comorbidités.
D’autres scores sont également possibles, comme
le score simplifié de comorbidités (11), qui, à partir
de 7 pathologies, est prédictif du décès et montre
qu’il y a un impact sur la survie globale des CBP.
SUJETS VULNÉRABLES
Mots-clés
Personnes âgées
Cancer
bronchopulmonaire
Évaluation gériatrique
Stratégie
thérapeutique
Highlights
»» More than 50% percent
of lung cancer patients are
>70 years old.
»» Age and performances status
are not sufficient. Geriatric
assessment, even abbreviated, is mandatory. Recent
results from elderly specific
trial favored a doublet based on
platin-taxan. Clinical research
has to follow particularities of
inform consent.
»» The best strategy will
be issued from different
approaches.
Keywords
Elderly
Lung cancer
Geriatric assessment
Clinical management
SUJETS FRAGILES
IADL = 0
IADL = 1
IADL ≥ 2
ADL = 0
ADL = 0
ADL ≥ 1
Pas de syndrome gériatrique
Pas de syndrome gériatrique
Syndrome gériatrique ≥ 1
Comorbidités faibles
Comorbidités modérées
Comorbidités élevées
Score de dépression 0-1
Score de dépression 2-3
Score de dépression 4-5
Groupe I
Patients indépendants
Comorbidités faibles
Indépendance
ADL et IADL = 0
Pas de syndrome gériatrique
Groupe II
Patients vulnérables
Comorbidités modérées
Dépendants physiquement
IADL = 1
Pas de syndrome gériatrique
Groupe III
Patients fragiles
Comorbidités sévères
IADL/ADL+
Présence d’un syndrome
gériatrique
Traitement habituel
Discussion en réunion
de concertation
pluridisciplinaire et choix
de la meilleure stratégie
Soins de support
Figure 1. Classement des patients après la réalisation d’une évaluation gériatrique.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 91
ONCO-PNEUMOLOGIE
Les cancers bronchopulmonaires chez la personne âgée :
où en est-on en 2011 ?
L’évaluation gériatrique
L’évaluation gériatrique a été développée par
Balducci et al. (12). Elle aboutit à un classement
des personnes âgées en 3 groupes (figure 1, p. 91)
en fonction des définitions suivantes :
➤➤ la vulnérabilité est la perte des capacités physiologiques et intellectuelles sans réelle déficience,
➤➤ la fragilité est classée en 2 niveaux : le niveau I,
dans lequel le déficit fonctionnel n’entraîne pas de
perte d’autonomie ou de handicap, et le niveau II, qui
correspond à la fragilité avérée avec perte d’autonomie et dépendance.
Dans le cadre des recommandations de la Société
internationale d’oncogériatrie (13), l’évaluation gériatrique doit être pratiquée parallèlement aux dosages
biologiques. Elle peut faire appel à des outils simplifiés, comme l’évaluation gériatrique simplifiée (EGS).
Cette EGS porte sur de nombreuses dimensions du
comportement de la personne âgée : ses déplacements, ses fonctions cognitives et sensorielles, son
score émotionnel, son sommeil, son évaluation nutritionnelle, l’évaluation de la qualité de vie, l’évaluation
des activités physiques de la vie quotidienne ainsi que
des activités instrumentales de la vie quotidienne
(faire ses courses, sa comptabilité, etc.), le contrôle
sphinctérien, le statut moteur et la douleur.
Le GFPC a réalisé 2 essais de phase II randomisés (GFPC
0504) [14] dans lesquels le traitement des patients
était fondé sur l’évaluation gériatrique. Les résultats
ont montré que le classement multidimensionnel
de ces patients permettait d’obtenir des résultats
comparables entre les protocoles de prise en charge
(bithérapie ou monothérapie). L’évaluation gériatrique
permettait de sélectionner une population plus homogène de patients en termes de réponse et de survie
et de leur administrer un traitement plus approprié.
La validation d’un index
gériatrique dans les CBP
Il est important que cet outil puisse être validé en
termes de stratégie, et un essai de phase III est actuellement en cours (GFPC 0802, ESOGIA). Le schéma de
cet essai est représenté sur la figure 2. Il s’agit, chez
des patients de plus de 70 ans, de tester 2 stratégies :
la stratégie usuelle, avec un choix du traitement fondé
sur le PS et l’âge, et une stratégie alternative, avec une
sélection des traitements fondée sur l’EGS. Lorsque
celle-ci est normale, les patients sont directement
traités en fonction de l’histologie. Lorsqu’elle n’est
pas normale, une évaluation gériatrique approfondie
est réalisée pour identifier les patients qui ne seront
Si non épidermoïde
Carboplatinepémétrexed
Si épidermoïde
Carboplatinegemcitabine
≤ 75 ans
et PS 0-1
Sélection
par PS et âge
> 75 ans
et/ou PS 2
CBNPC > 70 ans
PS 0, 1 ou 2
Randomisation
Docétaxel
Si non épidermoïde
Carboplatinepémétrexed
Si épidermoïde
Carboplatinegemcitabine
EGS normale
Sélection
par EGS
EGS anormale
EGS : évaluation gériatrique simplifiée.
EGA : évaluation gériatrique approfondie.
Figure 2. Description de l’essai ESOGIA (GFPC 0802).
92 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
Sujets
vulnérables
Docétaxel
Sujets
fragiles
Soins
de support
EGA
ONCO-PNEUMOLOGIE
pas traités. L’intérêt de cette sélection est d’être
complémentaire à tous les essais qui ont été réalisés
en termes d’utilisation de molécules ou de thérapeutiques. Le même index est également utilisé pour
les patients opérés ou les CBP localement avancés.
La chimiothérapie
des CBNPC de stade IV
Les personnes âgées sont sous-représentées dans
les essais cliniques, et il est nécessaire de bâtir des
essais spécifiques. Nos collègues d’Amérique du
Nord donnent souvent comme seuil définissant la
personne âgée l’âge de 65 ans, alors qu’en Europe
ce seuil se situe à 70, voire 75 ans. Dans un article
publié en 2004, Talarico et al. (15) ont montré que
les patients de plus de 65 ans représentaient 36 %
des sujets inclus dans les essais cliniques, ceux de
70 ans 20 %, et ceux de 75 ans et plus 9 %.
Dans la base américaine des registres des cancers
(SEER), la survie relative à 5 ans des patients âgés
diminuait nettement après 80 ans, alors que cette
même survie, chez les 70-79 ans, se rapprochait de
celle des moins de 70 ans (16). Aux États-Unis, Davidoff et al. (17) ont montré que 23 % des personnes
de plus de 65 ans étaient traitées par une monothérapie en première ligne, et toutes les autres par
une bithérapie (le plus souvent l’association d’un
platine et d’un taxane). En deuxième ligne, 63 %
des patients recevaient une monothérapie, 23 %
un doublet avec du platine et 14 % un doublet sans
platine. Dans l’étude observationnelle de l’IFCT (5),
il existait des différences de prise en charge entre
les patients âgés de 70 à 75 ans et les patients plus
âgés, à l’exception des radiothérapies métastatiques
ou palliatives.
Les analyses rétrospectives
des sous-groupes de personnes âgées
au sein des essais cliniques
Dans l’essai de Sandler (18), les résultats chez les
sujets de plus de 70 ans étaient pratiquement
identiques à ceux des sujets plus jeunes. Il faut
souligner, cependant, que l’analyse rétrospective
des personnes âgées au sein des essais cliniques
a moins de valeur que les essais spécifiques. En
effet, les patients âgés qui y sont inclus représentent souvent une “supersélection” par rapport
aux critères d’inclusion de l’essai. Il n’y a pas de
généralisation possible des résultats.
Tableau I. Les principaux essais randomisés chez les sujets âgés.
Auteurs
Molécules
Patients
Réponses
Survie (médiane)
Survie
à 1 an
Gridelli, 1999 (19)
VNR
BSC
76
85
19,7 %
–
6,5
4,9
32 %
14 %
Frasci, 2001 (20)
Gem + VNR
VNR
60
60
22 %
15 %
7,0
4,5
30 %
13 %
Gridelli, 2003 (21)
Gem + VNR
Gem
VNR
700
25 %
30 %*
30 %*
7,4
6,5
8,5
34 %
28 %
42 %
Kudoh, 2006 (22)
Doc
VNR
92
90
22,7 %
9,9 %
14,3
9,9
VNR : vinorelbine ; BSC : Best Supportive Care ; Gem : gemcitabine ; Doc : docétaxel.
* Poolés pour l'analyse.
CBNPC
Stade III-IV
Âge : 70-89 ans
PS 0-2
n = 451
Vinorelbine
ou
gemcitabine*
Erlotinib**
150 mg/j
Randomisation
Carboplatine
+
paclitaxel
Stratification par centre, PS 0-1 versus 2, âge = 80 ans versus > 80 ans et stade III versus IV.
* Choix du centre au début de l'étude.
** En cas de progression ou de toxicité excessive.
Figure 3. Schéma de l’étude IFCT 0501.
Les essais spécifiques
chez les personnes âgées
Le tableau I montre les résultats de quelques essais
randomisés spécifiques aux personnes âgées parmi les
travaux qui font référence en la matière (19-22). La
synthèse de ces données est la suivante : il est possible
de donner une chimiothérapie aux patients âgés, et
le traitement de ces malades montre un bénéfice par
rapport à l’absence de traitement. En fonction de ces
résultats, la monothérapie est restée la plus utilisée.
Les données de l’année 2010
L’essai de l’IFCT 0501 a été présenté en session plénière
à l’ASCO (23). Il s’agissait de comparer une association
de paclitaxel administré de façon hebdomadaire avec
du carboplatine à une monothérapie (vinorelbine ou
gemcitabine) chez des patients âgés de 70 à 89 ans.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 93
ONCO-PNEUMOLOGIE
Les cancers bronchopulmonaires chez la personne âgée :
où en est-on en 2011 ?
Total
PS 0/1
PS 2
Âge ≤ 80 ans
Âge > 80 ans
Adénocarcinome
Autre histologie
Fumeur
Non-fumeur
Perte de poids < 5 %
Perte de poids ≥ 5 %
ADL = 6
ADL < 6
Mini Mental State ≥ 24
Mini Mental State < 24
0,1
1
10
En faveur du doublet Hazard-ratio En faveur de la monothérapie
Figure 4. Analyse en sous-groupes de l’essai IFCT 0501.
Tableau II. Principales raisons invoquées par les cancérologues pour la non-inclusion des personnes
âgées dans les essais cliniques comparativement aux patients jeunes.
Sujets jeunes
Sujets âgés
Motifs
%
Motifs
%
Ignore que l’essai est ouvert
30
Pense que le traitement est trop toxique
33
Pense que le patient est inéligible
15
Pense que le meilleur traitement
n’est pas proposé
27
Pense que le meilleur traitement
n’est pas proposé
15
Ignore que l’essai est ouvert
21
Pense qu’un bras de l’essai randomisé
est moins actif
15
Pense que le patient n’est pas éligible
18
Pense que les comorbidités
vont influencer les résultats
18
Tableau III. Principales raisons invoquées par les malades pour leur participation ou non
à un essai clinique.
Sujets jeunes (56 % acceptent)
Sujets âgés (50 % acceptent)
En faveur de l'acceptation (%)
Espère en bénéficier
85
C’est le meilleur traitement
67
Aider à trouver le traitement du cancer
75
Espère qu’il va lui être bénéfique
67
Bénéficier du traitement le plus récent
55
Aider à trouver le traitement du cancer
50
Souhaite choisir lui-même son traitement
69
Souhaite choisir lui-même son traitement
75
Attendait un traitement différent
25
Attendait un traitement différent
33
En faveur du refus (%)
94 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
La figure 3 (p. 93) décrit le schéma de l’étude. Les
résultats en termes d’efficacité étaient en faveur du
doublet, avec une amélioration du temps jusqu’à
progression, mais également de la survie globale. La
figure 4 présente l’analyse en sous-groupes. Celle-ci
montre que, quelle que soit la variable analysée, l'efficacité du doublet demeure significative. Il le reste même
chez les patients dont l’évaluation par le Mini Mental
State (MMS) Examination ou test de Folstein, est inférieure à 24. Il est impossible, dans cet essai, de définir
des critères de sélection péjoratifs chez ces malades.
Les toxicités majeures en termes d’effets adverses sont
restées acceptables (4,4 % chez les patients traités par
le doublet versus 1,3 % en monothérapie).
La conclusion après les résultats de cet essai est la
suivante : il faut multiplier les essais chez les personnes
âgées. La bithérapie est maintenant acceptée comme
un traitement efficace dans cette population de
patients, pour laquelle l’association carboplatinepaclitaxel devrait être largement utilisée.
Les conséquences
et les particularités
de la recherche clinique
chez les sujets âgés porteurs
de CBP
L’âge médian des patients inclus dans les essais de
phase III est souvent inférieur à 65 ans et, dans les
essais spécifiques aux personnes âgées, il se situe
aux alentours de 75 ans. Pendant longtemps, les
personnes âgées ont été moins souvent incluses
que les sujets plus jeunes dans les essais cliniques,
comme cela a été montré plus haut. Les raisons en
sont multiples : présence de comorbidités, peur de
la toxicité éventuelle des traitements, prudence de
la part du médecin, difficultés d’accès aux services
spécialisés, rôle de l’entourage. Un travail réalisé en
2003 (24) a montré que les principales raisons pour
la non-inclusion des personnes âgées étaient liées à
des anomalies hématologiques, hépatiques, rénales,
pulmonaires ou cardiaques, ou à une altération de
l’état général.
Les cancérologues en charge des patients avaient
également un impact sur leur non-participation à ces
essais, comme le montre le tableau II (25). Quant
au tableau III, il montre les raisons invoquées par les
malades pour accepter ou refuser une participation
à un essai clinique (25).
Il existe quelques particularités de mise en place de
ces essais spécifiques aux personnes âgées :
WCLC
14th World Conference on Lung Cancer
➤➤ le consentement, qui peut être donné par le
malade, par son tuteur ou par une personne de
confiance ;
➤➤ la vulnérabilité, sur le plan éthique rend impossible l'inclusion dans un essai clinique ;
➤➤ le rapport bénéfice/risque, qui est important à
considérer en termes d’efficacité, à côté des indicateurs habituels de survie, de survie sans progression
ou de taux de réponse ;
➤➤ l’amélioration de la qualité de vie, des symptômes et de la survie, qui doit être mise en regard
de la toxicité, des inconvénients pour le sujet et
des coûts ;
➤➤ l’évaluation de l’état gériatrique décrite dans le
premier paragraphe, qui doit probablement intervenir dans la prise de décision, mais nécessitera
d’être mieux précisée dans les années à venir.
Conclusion
Il est impératif de bâtir de grands essais spécifiques
aux personnes âgées, comme cela a été le cas récemment. L’inclusion de patients âgés dans des essais tous
âges confondus induit souvent un biais de sélection
et une non-représentativité de ces patients. Il existe
une complémentarité entre les essais portant sur des
thérapeutiques et les essais portant sur des stratégies.
Il sera ainsi possible, dans l’avenir, dans le cadre de
recommandations de pratique, d'élaborer une bonne
typologie des patients âgés et de bien préciser la meilleure stratégie de prise en charge. Il ne faut jamais
oublier que, compte tenu de l’espérance de vie, les
patients âgés peuvent avoir la même volonté d’obtenir
une prolongation de leur survie que les patients plus
jeunes.
■
Amsterdam,
3-7 juillet 2011
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Références bibliographiques
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ONCO-PNEUMOLOGIE
Les cancers bronchopulmonaires chez la personne âgée :
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Objectif oncologie thoracique
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