Cancer du sein, mécanismes de défense et psychose

Cancer du sein, m´ecanismes de d´efense et psychose
Guy Gimenez, S Norbert, Fran¸coise Antoni
To cite this version:
Guy Gimenez, S Norbert, Fran¸coise Antoni. Cancer du sein, m´ecanismes de d´efense et psychose.
Revue Fran¸caise de Psychiatrie et de Psychologie M´edicale, 1289-2130, 1998, pp.23-27. .
HAL Id: hal-01387133
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Cancer du sein, mécanismes de défense et psychose
F. ANTONI
1
, G. GIMENEZ
2
, S. NORBERT
3
Résumé : Breast cancer, defensive strategies and psychosis.
Summary :
Some severe diseases as cancer provoke into patients
important defensive strategies. This work explores the
specificity of defenses implemented in the case of two female
psychotic patients suffering of breast cancer – a pranoiac and a
schizophrenic – as well as the effetc produced on a
hallucinatory and delusion constructions.
Key words:
Cancer, psychosis, denial, reject, splitting.
Certaines maladies somatiques graves, comme le cancer,
provoquent des stratégies défensives importantes chez les
patients. Ce travail explore la spécificité des mécanismes de
défense mis en œuvre dans le cas de deux patientes psychotiques
atteintes d'un cancer du sein - une paranoïaque et une
schizophrène - ainsi que l'effet produit sur les constructions
délirantes et hallucinatoires.
Mots clés:
Cancer, psychose, déni, rejet, clivage.
Introduction
L'annonce d'une maladie grave, comme le cancer, peut provoquer
chez tous les sujets, des stratégies défensives importantes, dans cette
période où le patient semble de ne pas pouvoir intégrer l'événement
traumatique. Et cela à tel point que l'on parle quelquefois de déni
de la maladie. Il s'agit certainement d'une utilisation abusive de ce
terme, car les patients démontrent fréquemment qu'ils savent qu'ils
sont atteint de cette maladie, même s'ils ne peuvent encore
l'intégrer, et lui donner un sens.
Notre pratique clinique, à l'hôpital Montperrin, et en particulier le
suivi de deux patientes atteintes d'un cancer du sein, nous a
confrontés à cette difficile question de la gestion de l'annonce d'une
maladie grave chez les patients psychotiques. Il s'agit de deux
femmes, l'une schizophrène, l'autre paranoïaque, suivies
actuellement dans deux unités de soins.
Nous faisons un constat clinique : ces deux patientes utilisent le déni
de façon massive, n'intégrant apparemment pas le fragment de
réalité intolérable (Freud, 1924), c'est-à-dire le fait d'être atteinte
d'un cancer. Mais la situation est loin d'être aussi simple. En effet,
pour ces deux patientes, le déni demeure un mécanisme de défense
insuffisant. Il est complété par d'autres mécanismes de défenses
spécifiques à ces deux affections, la paranoïa et la schizophrénie.
Présentation de Mme F.
Mme F. est une patiente âgée de 53 ans. Ancienne institutrice de
maternelle, elle a été hospitalisée à plusieurs reprises à l'hôpital
Montperrin, depuis 1993, pour des troubles dont le début se situe en
1984 mais qui se sont progressivement accentués. Elle présente en
effet un délire de persécution bien systématisé, de type paranoïaque,
de mécanisme interprétatif, intuitif mais aussi hallucinatoire
(hallucinations acoustico-verbales, cénesthésiques et visuelles).
La thématique, très stable, est à peu près inchangée depuis que nous
la connaissons : Mme F. se dit persécutée par un inspecteur du
rectorat qui est responsable de son éviction de l'éducation nationale,
s'oppose à sa réintégration et jouit de la complicité de certains de
ses voisins mais aussi de divers personnages politiques. Ces
persécuteurs la suivent dans la rue, lui adressent des injures à
caractère sexuel et la malmènent physiquement (elle se plaint de
coups reçus dans le dos). Ses trois filles, avec lesquelles elle a très
peu de contact, sont elles aussi en butte à de mauvais traitements. Ce
vécu persécutif amène la patiente à intenter des actions en justice,
écrire des courriers de récriminations à diverses instances et,
parfois, à faire des esclandres à ses voisins ou à la mairie d'Aix-en-
Provence. Ces derniers comportements ont été à l'origine de
plusieurs hospitalisations sous contrainte.
Quand elle est hospitalisée et traitée, Mme F. devient rapidement
plus abordable et moins persécutée. Les phénomènes hallucinatoires
disparaissent et l'angoisse diminue. Il n'y a cependant jamais,
même dans ces périodes d'apaisement, d'ébauche d'une critique du
délire. Mme F. se borne à constater que ses persécuteurs la laissent,
selon ses propres termes, « tranquille comme par enchantement ».
Elle n'a jamais accepté la nécessité de soins et toutes les sorties du
service ont été rapidement suivies d'un arrêt du traitement et des
consultations et d'une résurgence de l'activité délirante.
Au mois de février 1993, elle nous est adressée en HDT, par les
urgences de l'hôpital général, après la découverte d'une tumeur du
sein gauche de trois centimètres de diamètre avec rétraction
mamelonnaire, ulcération à la peau et adénopathies axillaires. Le
tableau est fortement évocateur d'une pathologie cancéreuse mais la
coexistence manifeste de troubles délirants amène les somaticiens à
juger impossible une prise en charge à l'hôpital général.
A son entrée dans le service, Mme F. déclare avoir été victime d'une
agression (un coup de couteau) et nie l'existence d'une pathologie
cancéreuse. Sa fugue du service dès le lendemain ne permet pas de
recueillir plus d'éléments. Tout au plus apprendrons-nous, en
menant une enquête pour la retrouver, qu'elle a consulté une fois,
trois mois auparavant, en service de gynécologie.
Au mois d'avril, cependant, une réintégration en HDT est enfin
réalisée. Mme F. dénie toujours l'existence possible d'un cancer.
Elle est très délirante et son discours est inchangé. Elle dit avoir
ressenti dans sa chambre, dans le noir, un coup de couteau au sein
gauche (hallucination cénesthésique) lors d'une agression
1 Praticien hospitalier, Service du docteur Fornari, CH. Montperrin, Aix-en-Provence.
2 Maître de Conférence en Psychologie, Université de Provence, Faculté de Psychologie, 29, av. R. Schuman,
13621 Aix-en-Provence. Psychologue, CH. Montperrin, Aix-en-Provence, Service du Dr Fornari.
3 Médecin assistant, Service du docteur Fornari, CH. Montperrin, Aix-en-Provence.

commanditée par ses persécuteurs. Mais elle évoque cependant des
souvenirs dont elle n'avait jamais parlé jusque-là. Ils concernent la
mort, vers l'âge de 25 ans, de l'une de ses sœurs atteinte d'un
« cancer du genou ». Ge décès est survenu en quelques mois, dans
des conditions très pénibles et sans que les médecins aient pu faire
quoi que ce soit.
Après quelques jours de traitement, comme lors des précédentes
hospitalisations, le délire de persécution devient moins pregnant et
la patiente accepte la réalisation d'explorations concernant son
problème mammaire, même si elle n'admet toujours pas sa nature
très probablement cancéreuse. L'assurance que personne ne lui
imposera un traitement chirurgical, qu'elle redoute beaucoup, nous
semble avoir joué un rôle décisif dans son accord.
Les explorations confirment, comme c'était prévisible, la nature
cancéreuse de la tumeur et révèlent l'existence de métastases
osseuses. La communication des résultats à Mme F. ne se heurte
plus alors au déni massif constaté à son entrée et, sans plus reparler
du « coup de couteau », elle accepte la chimiothérapie qui lui est
proposée. Celle-ci est réalisée dans le cadre d'une sortie d'essai
avec traitement par N.A.P. (Haldol® decanoas) et en coopération
étroite avec le service de gynécologie.
Six cures sont initialement prévues mais trois seulement sont
réalisées. En effet, la patiente, après la troisième cure, refuse de les
poursuivre. Elle se dit très fatiguée et supporte surtout très mal
l'alopécie, induite par la chimiothérapie, qu'elle semble ne pas
avoir anticipée. Il est vrai que Mme F., habituellement assez
coquette et féminine, présente alors un aspect d'autant plus
impressionnant qu'elle se refuse à porter une perruque (sous le
prétexte peu convainquant d'un prix jugé exorbitant). Elle exhibe
ainsi sa misère capillaire, quasiment vécue comme une mutilation
définitive, d'une façon qui n'est pas sans nous rappeler la
complaisance avec laquelle elle expose sa plaie du sein, qu'elle
s'acharne, malgré nos mises en garde répétées, à toucher et gratter
toute la journée.
L'arrêt volontaire du traitement est suivi d'une période d'angoisse
majeure pendant laquelle Mme F. est hospitalisée à sa demande
(situation tout à fait exceptionnelle). Elle se plaint alors d'une
asthénie intense et de douleurs dans les jambes qu'elle attribue
spontanément aux métastases osseuses, bien que celles-ci soient
localisées dans d'autres zones du squelette. Le refus de la
chimiothérapie reste toutefois inébranlable : « cela ne sert à rien »,
répète la patiente sur un mode qui nous paraît très dépressif, se
différenciant nettement du déni délirant constaté quelques semaines
auparavant.
L'importance de l'altération de l'état général et l'existence de
phases d'obnubilation nous amènent cependant à demander un
scanner cérébral pour éliminer de possibles métastases cérébrales.
Cet examen est normal, ce qui a pour effet immédiat de rassurer
Mme F. et de faire disparaître l'asthénie et les douleurs. La
mobilisation de sa famille a aussi un effet bénéfique et la patiente
accepte alors de consulter un autre cancérologue pour avoir un
deuxième avis sur le traitement. Celui-ci propose une radiothérapie
accompagnée ou suivie d'une chimiothérapie. Mme F. choisit la
deuxième solution et va très régulièrement à ses trente-cinq séances
de radiothérapie. Durant cette période, elle se montre souriante,
détendue, très rassurée par la repousse de ses cheveux et
l'amélioration de l'état local de son sein. Elle insiste beaucoup sur
la guérison des croûtes et de la suppuration. Les affects dépressifs
ont disparu et elle s'inscrit même, ce qu'elle avait toujours refusé, à
un club d'activités proche de son domicile et auquel elle se rend très
régulièrement.
A l'issue de la radiothérapie, elle persiste cependant dans son refus
d'une nouvelle chimiothérapie dont elle déclare, avec un petit
sourire énigmatique, qu'elle sait bien qu'elle n'est pas
indispensable, voyant dans les améliorations évoquées ci-dessus
une preuve de ses dires. Et nous nous retrouvons donc face à un
déni, non plus de la pathologie cancéreuse, mais de la nécessité d'un
type de traitement, que rien n'est parvenu à ébranler jusqu'à ce jour.
Il n'est pas impossible qu'il s'intègre dans une nouvelle
construction délirante, mais la patiente se montre actuellement très
réticente et s'exprime peu à ce sujet.
Commentaires sur Mme F.
Le matériel clinique présenté met en évidence comment la patiente
tente de se défendre contre la connaissance qu'elle pourrait avoir de
son cancer du sein et comment elle essaie de sauvegarder une image
du corps non dégradée par la maladie. Elle se défend ainsi contre la
maladie (et la représentation qu'elle pourrait en avoir), mais aussi
contre l'effet de la maladie (qu'elle perçoit), c'est-à-dire l'atteinte
corporelle causée par le cancer.
•La patiente utilise de façon massive un mécanisme de défense : elle
dénie le fragment de réalité non métabolisable. De façon
concomitante, elle rejette la représentation potentielle qu'elle
pourrait avoir de cette réalité.
•Mais ce mécanisme de défense semble insuffisant pour la
maintenir coupée de cette réalité intolérable : ce dont elle essaie de
se débarrasser fait retour sous forme d'hallucination et de délire
persécutif, structuré (systématisé). Ainsi, ce qui a été rejeté comme
pensée fait retour sous forme hallucinatoire et délirante :
appréhendé comme une perception (Freud, 1911) ; ou, comme le
dirait Lacan (1958), ce qui est forclos du symbolique revient dans le
réel, sous forme d'hallucination.
• Mais ce retour se produit après une transformation. Par analogie
avec le retour du refoulé chez le névrosé, l'un d'entre nous a décrit
ce qu'il a nommé le « retour du rejeté » et quelques-uns des
mécanismes de transformation portant sur la représentation
potentielle rejetée faisant retour sous forme hallucinatoire (Gimenez
G., 1994 et 1997). On retrouve bien, dans le contenu formel de
l'hallucination (hallucination d'une attaque au couteau), une atteinte
de la partie malade du corps de la patiente : ici le sein. Mais, dans
l'hallucination, l'origine du mal vient de l'extérieur. Il semble ainsi
que la patiente se protège, non de l'atteinte somatique elle-même,
mais de son origine interne.
Le scénario de base qui pourrait ainsi être énoncé « Je me détruis
de l'intérieur par le cancer », devient : « On me détruit de
l'extérieur en m'attaquant avec un couteau ». La transformation
qui a porté sur le scénario intolérable semble ainsi sous-tendue par
un mouvement projectif visant à se débarrasser de l'origine interne
du trouble. La patiente garde ainsi le contrôle sur ce qui lui arrive.
Il n'y a pas ici d'inversion de la valence de l'affect comme Freud
le décrit dans le cas Schreber avec la phrase « Je l'aime lui un
homme » (Freud, 1911).
• Le retour de ce qui a été dénié (le fragment de réalité intolérable)
et rejeté (sa représentation possible) se fait également par le délire
de persécution, construit, systématisé.
•Malgré tous ces mécanismes de défense, il semble que la patiente
ait toutefois accès à la connaissance de son atteinte somatique : elle
ne peut se défendre contre ce vécu traumatique, qui de plus
s'impose à elle de façon perceptive.

Présentation du cas de Anne
Anne est une patiente schizophrène âgée de 43 ans, actuellement
suivie au centre hospitalier Montperrin. Les troubles psychotiques
débutent vers l'âge de 20 ans, suite à son départ du domicile
familial. Elle présente un tableau d'incurie et d'apragmatisme dans
son nouveau logement, associé à un syndrome dissociatif, un délire
polymorphe avec des idées de persécution centrées sur sa mère et un
automatisme mental avec des voix de femmes l'injuriant.
Après plusieurs hospitalisations en clinique privée et divers
traitements qui permettent d'atténuer la symptomatologie sans
abraser en totalité les idées délirantes, elle est hospitalisée pour la
première fois au CH Montperrin, sur le mode de l'hospitalisation
sur demande d'un tiers, en 1990. Lors de cette hospitalisation, elle
est enceinte de six semaines, grossesse qu'elle évoque très peu dans
son discours : ses préoccupations à ce sujet sont centrées sur son
image corporelle, elle réclame régulièrement aux infirmières des
crèmes contre les vergetures, des produits de beauté, manifestant ses
inquiétudes concernant sa prise de poids. Elle refuse de parler du
père de l'enfant, répétant à plusieurs reprises : « Mon enfant n'a pas
de père ». Une interruption thérapeutique de grossesse est réalisée
deux mois après, en partie sous la pression de la mère, toujours très
présente dans la prise en charge de sa fille.
Lors d'une hospitalisation ultérieure, Anne se lie avec un patient
schizophrène du pavillon, Jean-Marc, qu'elle épouse quelques mois
plus tard, pendant une période de stabilisation des troubles.
En 1996, elle est à nouveau enceinte. Elle interrompt d'elle-même
le traitement neuroleptique ainsi que le suivi psychiatrique. Elle
présente une décompensation délirante riche en post-partum ; les
idées délirantes sont centrées sur son enfant, un petit garçon : dans
ses propos, elle évoque une grossesse gémellaire, les infirmières lui
auraient volé sa fille à la naissance . Le délire concerne également
son mari et sa mère : « Mon mari a un frère jumeau, je suis
confrontée tantôt à l'un, tantôt à l'autre... J'ai deux mères, l'une est
vraie, l'autre est fausse... ».
Un traitement par Léponex® est instauré. Il entraîne une prise de
poids importante, mais il permet une réduction des troubles du
comportement, un apaisement de la symptomatologie productive,
avec la persistance d'idées délirantes de mécanisme imaginatif,
évoquant une paraphrénisation. Malgré les troubles psychiatriques,
le couple parvient à élever l'enfant, aidé par la mère de la patiente.
En décembre 1996, la mère d'Anne nous informe que sa fille a passé
il y a deux mois une mammographie suite à l'apparition d'une
induration mammaire droite, et a consulté divers gynécologues de la
région (dont un au centre anticancéreux de Marseille). L'image
radiologique présente des signes en faveur d'une malignité, les
médecins consultés préconisent une intervention chirurgicale, que la
patiente refuse.
Elle accepte cependant une hospitalisation dans le service du
médecin gynécologue l'ayant suivi lors de son accouchement.
L'intervention chirurgicale sera programmée, mais l'équipe
psychiatrique devra intervenir suite à des troubles du comportement
de la patiente : elle présente un délire paranoïde centré sur des idées
de mort, des sensations de transformation corporelle, des
hallucinations psychosensorielles menaçantes, ainsi qu'un déni
massif de la nature cancéreuse de sa pathologie. Le tableau
dissociatif est intense, associant une ambivalence majeure rendant
l'acceptation du geste chirurgical impossible, un maniérisme, un
discours diffluent et désorganisé, des angoisses de morcellement.
Nous décidons d'hospitaliser Anne au CH Montperrin, afin d'aider
la patiente à accepter l'intervention chirurgicale. Elle nous sollicite
continuellement par l'intermédiaire de plaintes somatiques variées
et bizarres, nécessitant des étayages corporels permanents : séances
de kinésithérapie, massages dorsaux, des jambes... Ses demandes
sont essentiellement centrées sur des préoccupations corporelles
concernant son aspect physique (masques capillaires, crèmes de
beauté, coiffeur.,.) Des idées délirantes à thème persécutoire,
rapidement résolutives, se développent envers des infirmières :
« Elles sont jalouses de moi parce que je suis plus belle qu'elles,
elles veulent me voler mon mari... »
Lors de l'hospitalisation, Anne présente un déni massif : « Je n'ai
pas de cancer, j'ai un grain de beauté à enlever au sein... » Elle
dénie également sa prise de poids importante, se pesant plusieurs
fois par jour en présence d'infirmières, s'exclamant avec joie
qu'elle a maigri et s'ôtant généreusement une trentaine de kilos...
Tout en refusant d'entendre le mot cancer, elle accepte néanmoins
l'intervention chirurgicale et les soins (radiothérapie et traitement
antihormonal) réalisés en service de gynécologie, avec toutefois une
présence constante de l'équipe psychiatrique. L'examen anatomo-
pathologique révèle un adénocarcinome mammaire de quatre
centimètres, avec un curage ganglionnaire positif.
Le tableau clinique est alors dominé par le syndrome dissociatif
(plus intense qu'auparavant) : angoisses de morcellement
envahissantes, préoccupations corporelles délirantes et
discordantes, maniérisme et discours diffluent. En revanche, la
symptomatologie délirante semble moins prégnante.
Le tableau dissociatif s'amende progressivement, le déni est moins
intense. Anne parvient enfin à évoquer, mais de façon très allusive,
son opération du cancer du sein. Elle verbalise alors en pleurant des
affects dépressifs.
Actuellement, elle est retournée à son domicile, suit son traitement
antihormonal par Zoladex® et accepte de consulter régulièrement
son médecin gynécologue. Le tableau dissociatif est moins franc,
persistent les idées délirantes riches, mal systématisées, évoquant
un délire en voie de paraphrénisation, à thème fantastique,
mégalomaniaque, de mécanisme imaginatif.
Commentaires sur le cas de Anne
Nous avons vu comment, dans ce cas clinique, une atteinte
somatique, analogue à celle de Mme F., le cancer du sein, est
également déniée, mais ne fait pas retour sous forme délirante. Au
contraire, l'atteinte corporelle a pour effet d'augmenter de façon
importante la dissociation et de diminuer les productions délirantes
en cours de paraphrénisation. L'hypothèse freudienne (1924 a et b)
selon laquelle la construction délirante fait suite à un mécanisme
actif de lutte contré une représentation intolérable nous aide à mieux
nous représenter ce mouvement psychique.
Il semble que la représentation traumatique contre laquelle elle se
défend ne fait pas retour de façon claire, comme chez Mme F. Nous
faisons l'hypothèse que la patiente s'en est défendue par le
mécanisme de morcellement. Ce mécanisme découpe activement
les constructions faites par la patiente : le délire en cours de
paraphrénisation. La patiente ne présente plus alors que des parties
de délire très peu reliées entre elles, peu compréhensibles, peu
construites, ou comme le décrit Bion dans un cas clinique, comme
un « nuage de délire » dans lequel on ne repère plus les éléments
éparpillés.

Nous différencions le mécanisme de défense (mécanisme actif) que
l'on nomme morcellement de l'état du moi du même nom qui
consiste en un état en deçà de l'unification, en deçà du stade du
miroir tel que l'a décrit Lacan, en deçà de la constitution de
l'enveloppe psychique (Moi-peau tel que l'a décrit Anzieu, 1974).
Mécanisme actif à rapprocher de la dissociation et qui consiste en
une déliaison psychique (l'attaque contre les liens décrite par Bion),
une déliaison active (Bion W.R., 1959).
Notons également que, tout en niant avoir un cancer, la patiente ne
s'oppose pas activement au traitement et accepte sans grande
difficulté d'être opérée et de subir une radiothérapie. Ce qui soulève
la question de la coexistence dans son psychisme de deux positions
psychiques antagonistes : « Je n'ai pas le cancer. Je me soigne pour
mon cancer. » Ce mouvement ne serait-il pas à mettre en relation
avec la notion de clivage du moi : « phénomène qui traduit la
coexistence au sein du moi de deux attitudes psychiques à l'endroit
de la réalité extérieure en tant que celle-ci vient contrarier une
exigence pulsionnelle : l'une tient compte de la réalité, l'autre dénie
la réalité en cause et met à sa place une production de désir»
(Laplanche J., Pontalis J.L., 1967, p.67).
Une autre hypothèse pourrait être que, par moments, le mécanisme
de défense qu'est le déni serait moins efficace et ne couperait pas le
sujet du fragment de réalité intolérable.
Conclusion
En conclusion, nous dirons que les patients psychotiques,
confrontés à l'irruption dans leur vie et leur corps d'une maladie
cancéreuse, utilisent les mécanismes de défense propres à leur
trouble psychique : déni, projection et clivage du moi. Les deux cas
cliniques que nous avons présentés nous semblent une illustration
assez convaincante de cette proposition.
Sans nier l'existence d'une atteinte somatique, ces mécanismes
permettent à nos patientes d'en dénier la gravité en l'assimilant à
une plaie ou un « grain de beauté », lésions superficielles qui se
traiteront facilement et disparaîtront sans laisser de trace. Il semble
que, pour elles, la perception du corps se réduise à un simple reflet
de surface, sans arrière-plan et qu'il faut normaliser. Ainsi Mme F.
voit-elle dans la cicatrisation de sa plaie une preuve indubitable de
sa guérison et Anne se préoccupe-t-elle uniquement, lors de sa
grossesse, de l'apparition possible de vergetures. Peut-être faut-il
rattacher aussi à cette perception particulière du corps, l'effroi de
Mme F. devant la chute de ses cheveux, associée pour elle au cancer
et à la mort beaucoup plus fortement que ses symptômes antérieurs.
Ces mécanismes de défense permettent à nos patientes de lutter
contre l'angoisse. Cependant, en particulier pour le déni et la
projection, ils sont aussi à l'origine d'un refus des soins dont les
conséquences peuvent être mortelles.
Le thérapeute se trouve donc confronté à un problème
particulièrement délicat : les mécanismes de défense sont devenus
un obstacle aux soins, mais jusqu'où doit-il aller, dans ses efforts,
pour confronter le patient avec une vérité souvent insupportable ? Il
lui faut parfois se contenter, comme avec Anne, d'une acceptation
tacite des soins malgré un déni persistant de la maladie. Sa situation
n'est peut-être pas alors fondamentalement différente de celle de
tout médecin face à un patient atteint d'une pathologie engageant le
pronostic vital : rien ne justifie une dissimulation de la vérité mais
rien n'autorise à l'imposer à un sujet qui n'est pas prêt à l'entendre.
Cette question débouche évidemment sur celle du « consentement
éclairé aux soins ». Que recouvre cette notion dans le cas d'un
patient psychotique mettant en œuvre les mécanismes de défense
que nous avons évoqués ? Nous n'avons pas de réponse satisfaisante
à cette interrogation ; tout au plus dirons-nous qu'il s'agit là d'un
problème éthique qui relève certainement plus d'un questionnement
toujours renouvelé que d'une résolution péremptoire. •
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