La spondylarthrite

Présentation+Spondylarthropathies+
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La+ spondylarthrite+ ankylosante+ (SA)+ est+ une+ maladie+ rhumatismale+ touchant+ avec+
prédilection+les+structures+axiales+(rachis,+ articulations+ sacro=iliaques).+ Elle+ représente+
le+ chef+ de+ file+ du+ groupe+ des+ spondylarthropathies+ (SpA)+ comprenant+ également+ les+
arthrites+ réactionnelles,+ le+ rhumatisme* psoriasique,+ les+ manifestations+ articulaires+
associées+aux+maladies*inflammatoires*chroniques* de*l’intestin+(maladie+de+ Crohn,+
rectocolite+ ulcéro=hémorragique)+ et+ un+ sous=groupe+ de+ rhumatismes+ chroniques+
infantiles.+ Les+ spondylarthropathies+ appartiennent+ au+ groupe+ des+ rhumatismes+
inflammatoires+chroniques+avec+la+polyarthrite+rhumatoïde.++
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Cette+affection+touche*les*deux*sexes,+même+si+elle+est+plus+fréquente+chez+l’homme.+Il+
faut+ néanmoins+ noter+ que+ lorsque+ l’on+ considère+ l’entité+ «+spondylarthropathie+»,+ la+
prévalence+semble+équivalente+entre+les+deux+sexes.+
Cette+ affection+ peut+ survenir+ à+ tout+ âge,+ mais+ son+ terrain+ de+ prédilection+ est+ l’adulte*
jeune,+ la+ moyenne+ d’âge+ de+ début+ retrouvée+ par+ la+ plupart+ des+ études+ se+ situant+ aux+
alentours+de+26=27+ans.+
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Les+ manifestations* musculo6squelettiques+des+SpA+ comprennent+ des+ anomalies+
inflammatoires+ et+ structurales+ telles+ que+ des+ syndesmophytes,+ des+ érosions,+des+
fractures+vertébrales,+des+fusions+vertébrales,+une+sacro=iliite+et+des+enthésites.+Certains+
patients+ sont+ atteints+ d'arthrite+ périphérique.+ Les+ SpA+ entrainent+ un+ retentissement+
majeur+sur+la+qualité+de+vie+du+patient.+En+sus+des+douleurs+inflammatoires+du+rachis+et+
des+ articulations+ périphériques,+ la+ maladie+ peut+ occasionner+ un+ enraidissement+
rachidien+après+plusieurs+années+d’évolution+responsable+de+l’handicap+fonctionnel.+En+
effet,+une+ossification+progressive+a+souvent+tendance+à+se+constituer,+entraînant+avec+le+
temps+ une+ diminution+ de+ la+ souplesse+ rachidienne+ et+ de+ la+ cage+ thoracique.+ Dans+ les+
formes+ ankylosantes,+ l'ossification+ du+ rachis+ se+ fait+ souvent+ spontanément+ en+ position+
antalgique,+ c'est+ à+ dire+ en+ cyphoses+ lombaire+ et+ dorsale,+ celle+ des+ articulations+
costovertébrales+ et+ costosternales+ rigidifie+ la+ cage+ thoracique,+ pouvant+ aboutir+ à+ une+
insuffisance+respiratoire+restrictive.+
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A+côté+des+manifestations+rhumatologiques+classiques,+diverses+manifestations*extra6
articulaires* ou* systémiques+peuvent+ venir+ illustrer+ le+ cours+ évolutif+ de+ la+ maladie+:+
uvéite,+ aortite,+ insuffisance+ aortique,+ troubles+ de+ la+ conduction+ cardiaque,+ amylose+
secondaire,+glomérulonéphrite,+ostéoporose+et+susceptibilité+fracturaire....+
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A+ce+jour,+les+causes+de+la+SA+restent+pour+la+plupart+ignorées.+Les+chercheurs+étudient+
surtout+ les+ mécanismes+ de+ l’inflammation+ chronique+ et+ de+ la+ prolifération+ osseuse,+
sachant+qu’il+n’a+pas+été+démontré+de+relation+directe+entre+les+deux.+
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La+ prévalence+de+la+spondylarthrite+ankylosante+est+ variable+ suivant+ les+ populations+
étudiées.+Il+existe+une+influence+génétique.+La+SA+est+étroitement+liée+au+gène*HLA6B27,+
90%+ des+ patients+ étant+ porteur+ de+ ce+ gène.+ Mais,+ seulement+ 5%+ de+ la+ population++
porteuse+ de+ ce+ gène+ développe+ une+ SA.+ Les+ études+ épidémiologiques+ concernant+ les+
spondylarthrites+sont+beaucoup+plus+rares,+comparativement+à+celles+conduites+dans+la+
PR.+En+France,+l’étude+EPIRHUM+en+2001+a+estimé+une+prévalence+comparable+entre+PR+
et+spondylarthrites+(de+l’ordre+de+0,31%+pour+chacune+des+affections).+Dans+une+étude+
récente+ européenne+ (menée+ en+ Suède),+ les+ auteurs+ ont+ ainsi+ identifié+ 3+ 852+ cas+ de+

spondylarthrites+ (49%+ de+ sexe+ masculin).+ La+ prévalence+ globale+ est+ évaluée+ à+ 0,45%+
(0,44+–+0,47).+La+spondylarthrite+la+plus+fréquente+est+le+rhumatisme+ psoriasique+ avec+
une+ prévalence+ de+ 0,25%+ (0,24+ –+ 0,26).+ Pour+ la+ spondylarthrite+ ankylosante,+ la+
prévalence+est+évaluée+à+0,12%+(0,11+–+0,12)+;+pour+les+spondylarthrites+indifférenciées,+
le+chiffre+est+de+0,10%+(0,098+–+0,11).+Enfin+les+spondylarthrites+associées+au+MICI+sont+
beaucoup+plus+rares+avec+une+prévalence+de+0,015%+(0,011+–+0,018).+
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Plusieurs+ études+ suggèrent+ une+ surmortalité+ chez+ les+ patients+ atteints+ de+ SA.+ Comme+
avec+ la+ polyarthrite+ rhumatoïde,+ l'excès+ de+ mortalité+ dans+ la+ SA+est+attribuée+ à+ une+
augmentation+ des+ décès* d’origine* cardiovasculaire.+ On+ sait+ qu’il+ existe+ une+
augmentation+ des+ cardiopathies+ dans+ la+ spondylarthrite+ ankylosante+ (SA)+ liée+ à+ la+
localisation+ cardiaque+ spécifique+ possible+ de+ la+ maladie+ ainsi+ qu’à+ d’autres+ facteurs+:+
inflammation+ chronique+ et+ survenue+ d’une+ athéromatose+ accélérée,+ comme+ dans+ la+
polyarthrite+ rhumatoïde,+ traitements+ AINS+ au+ long+ cours,+ réduction+ des+ activités+
physiques,+plus+grande+fréquence+du+syndrome+métabolique…+
Une+étude+québécoise+récente+confirme+cette+tendance+et+retrouve+une+présence+élevée,+
au+cours+de+la+spondylarthrite,+en+particulier+des+affections+cardiaques+ischémiques,+des+
autres+ affections+ cardiovasculaires+ (notamment+ valvulopathies+ aortiques)+ et+ de+
l’insuffisance+ cardiaque+ congestive.+ Les+ fréquences+ respectives+ de+ ces+ pathologies+
augmentent+ avec+ l’âge.+ A+ titre+ indicatif,+ la+ prévalence+ des+ affections+ cardiaques+
ischémiques+dans+la+SA+atteint+9,1%+des+hommes+âgés+de+20+à+39+ans+et+jusqu’à+61,3%+
des+hommes+de+plus+de+60+ans.+
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La+ figure+ illustre+ les+ ratios+ standardisés+ de+ prévalence+concernant+les+sujets+
spondylarthritiques+comparativement+à+la+population+générale+(ajustements+pour+l’âge+
et+ le+ sexe).+Chaque+affection+cardiovasculaire+ est+ détaillée+sur+la+partie+droite+de+la+
figure.+ On+ peut+ noter+ la+ plus+ grande+ fréquence+ d’affections+ cérébrovasculaires+ (Risque+
multiplié+ par+ 1,25+ au+ cours+ de+ la+ SA+ comparé+ à+ la+ population+ générale),+ d’insuffisance+
cardiaque+(Risque+multiplié+par+1,37),+de+pathologies+ischémiques+(Risque+multiplié+par+
1,58)+et+de+valvulopathies+aortiques+(risque+multiplié+par+1,58).+
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Le+diagnostic* précoce* des* SpA+ est+ important+ pour+le+patient.+C’est+en+ effet+ lui+ qui+ va+
dans+un+premier+temps+éviter+le+nomadisme+médical+et+l’inquiétude+liée+à+l’absence+de+
diagnostic.+C’est+lui+ ensuite+qui+va+permettre+de+débuter+précocement+l’hygiène+de+ vie,+
de+ mettre+ en+ place+ le+ plus+ tôt+ possible+ la+ démarche+ médicamenteuse+ qui+ permettra+ le+
contrôle+ de+ l’inflammation+ le+ plus+ complet+ possible.+ Comme+ dans+ la+ polyarthrite+
rhumatoïde,+ la+ prise+ en+ charge+ globale+ du+ patient+ est+ essentielle+ et+ repose+ sur+
l’information+et+ l’éducation+du+patient,+la+ rééducation,+le+ soutien+psychologique,+ce+qui+
est+susceptible+d’améliorer+sa+compliance+et+plus+globalement+sa+qualité+de+vie.+
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Les+ objectifs* des* traitements+ sont+ le+ contrôle+ des+ poussées+ inflammatoires+ de+ la+
maladie,+ la+ lutte+ contre+ les+ douleurs+ et+ l'enraidissement+ et+ le+ maintien+ de+ la+ capacité+
fonctionnelle.+ Le+ traitement+ médicamenteux+ repose+ sur+ l'utilisation+ d'antalgiques+ et+
d'anti=inflammatoires+ non+ stéroïdiens+ (AINS)+ à+ type+ de+ traitement+ symptomatique.+ En+
cas+ d'insuffisance+ d'efficacité,+ le+ recours+ à+ un+ traitement+ d'action+ lente+ peut+ être+
envisagé+pour+les+formes+périphériques+(Sulfasalazine,+Methotrexate,+Leflunomide).+Les+
formes+réfractaires+justifient+le+recours+aux+agents+anti+TNFα+qui+sont+particulièrement+
efficaces.+
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Les+ coûts* liés* à* la* SA+ sont+ actuellement+ en+ profonde+ évolution+ depuis+ l’arrivée+ des+
nouveaux+ traitements+ anti=TNFα.+ Les+ coûts+ indirects+ liés+ au+ handicap+ induit+ par+ la+
maladie,+qui+étaient+jusqu’à+présent+au+premier+plan,+vont+probablement+se+réduire+avec+
l’arrivée+ des+ biothérapies+ qui+ en+ contre+ partie+ augmentent+les+coûts+ directs+ (environ+
15000+euros/patient/an/biothérapie).+A+titre+d’exemple,+en+2003,+en+France,+on+estimait+
les+couts+indirects+lié+à+l’inactivité+et+au+handicap+à+près+de+3400+euros/patient.+
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Ressources+bibliographiques+:+
=+La+Spondylarthrite,+coordonné+par+M+Breban,+Collection+pathologie+science+formation,+
ed.+John+Libbey+Eurotext+2004+
=+Prevalence+of+spondyloarthritis+and+its+subtypes+in+southern+Sweden.+Haglund+E+et+coll.+
Ann+Rheum+Dis+2011;70:943=8+
=+Increased+ risk+ of+ cardiovascular+ and+ cerebrovascular+ diseases+ in+ individuals+ with+
ankylosing+ spondylitis.+ A+ population=based+ study.+ Szabo+ SM+ et+ al.+ Arthritis+ Rheum+
2011;63:3294=304+
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