Soins de support DOSSIER THÉMATIQUE Supportive care Organisation des soins

DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
Soins de support
Supportive care
F. Scotté*, S. Marsan*, J. Gachet*, E. Kempf*, A. Morel*, J. Medioni*, S. Oudard*
Organisation des soins
de support
* Service d’oncologie médicale,
hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
J.S. Temel et al., du Massachusetts General Hospital
(Boston) ont mené une étude randomisée afin de
comparer la prise en charge oncologique standard
accompagnée ou non d’une prise en charge précoce,
par une équipe d’accompagnement palliatif, de
patients atteints de cancer bronchique non à petites
cellules au stade métastatique (1). Cet essai présenté
en session orale lors du congrès de l’ASCO 2010 a
également été publié dans le New England Journal
of Medicine. Il s’agit probablement de l’une des
publications les plus importantes de ces dernières
années concernant la stratégie de prise en charge
des malades en phase métastatique, mais également
en ce sens qu’elle prend en compte l’optimisation de
la qualité de vie et la globalité de prise en charge.
Au total, 151 patients ont été randomisés dans les
8 semaines suivant leur diagnostic : le premier groupe
(n = 75) recevait des soins oncologiques standard ;
le second (n = 76), ces mêmes soins associés à un
accompagnement par une équipe mobile de soins
palliatifs. Les rencontres avec l’équipe palliative
étaient programmées tous les mois jusqu’au décès
du patient, avec des rencontres supplémentaires en
fonction des demandes du patient ou de ses proches.
L’évaluation a porté sur des données de qualité de
vie. Plusieurs questionnaires ont été utilisés afin
de couvrir l’ensemble des plaintes potentielles des
malades :
➤➤ le Functional Assessment of Cancer Therapy – Lung
(FACT-Lung) qui permet une évaluation multidimensionnelle de la qualité de vie (fonctionnelle,
émotionnelle, physique et sociale) ;
➤➤ Le Lung Cancer Subscale (LCS) afin d’évaluer des
symptômes spécifiques liés au cancer bronchique ;
➤➤ Le Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
qui permet une évaluation de l’humeur du patient
et des ses souffrances anxio-dépressives ;
74 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
➤➤ Le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) qui
évalue des symptômes dépressifs correspondant
aux données du DSM-IV.
Les résultats ont tous conclu à un bienfait de
l’accom­pagnement complémentaire palliatif initié
précocement dans la prise en charge du malade.
En termes de qualité de vie, une amélioration
significative des scores des tests a été enregistrée
(p = 0,04).
En termes d’impact sur l’humeur, une amélioration
significative a également été retrouvée en suivant
les tests HADS (p = 0,04).
Cette tendance a aussi été observée pour le questionnaire PHQ-9, avec une fois encore des résultats significatifs (p = 0,02).
Concernant l’accompagnement de fin de vie,
70 % des patients (n = 105) étaient décédés lors
de l’analyse ; la durée médiane de suivi a été de
5,7 mois. Une différence significative a été retrouvée
concernant les gestes agressifs et invasifs en fin de
vie (p = 0,05), et également les consignes anticipées
de réanimation (ou non-réanimation), avec 53 versus
28 % en faveur du bras accompagné par l’équipe
palliative (p = 0,05). En revanche, l’analyse portant
sur les indications des soins agressifs en fin de vie
n’a pu être menée.
Les patients accompagnés ont été hospitalisés plus
longtemps (11 jours avec accompagnement palliatif
versus 4 jours en durée médiane ; p = 0,09).
En dépit d’un plus faible taux de gestes agressifs en
fin de vie, il existe une différence également significative sur la survie globale en faveur des patients
ayant un accompagnement palliatif (11,6 versus
8,9 mois ; p = 0,02).
Ce résultat majeur dans une pathologie au pronostic
encore sombre vient confirmer les données d’autres
études déjà publiées (2, 3). L’amélioration des scores
de qualité de vie, la diminution des pratiques de
gestes agressifs en fin de vie ainsi que le recueil
anticipé des directives de réanimation soutiennent
Résumé
L’année 2010 en soins de support a été de nouveau marquée par une vague de nouvelles recommandations (ou mises à jour). Au-delà de ce travail régulier et important pour la meilleure qualité de prise en
charge des soins de support, celui qui a consisté à organiser et à mettre en évidence l’importance de cet
accompagnement a été présenté lors de l’ASCO et publié. Cet article fait ainsi le point de certains temps
fort de l’année.
cette donnée majeure en cancérologie qu’est la
survie globale. L’amélioration de 3 mois, en lien
avec un simple accompagnement, peut être mise
en parallèle avec les données de nombreux essais
concernant les molécules anticancéreuses actuellement testées.
Rappellons que cet accompagnement palliatif se fait
bien entendu en complément d’une prise en charge
oncologique standard et que ces améliorations ne
sauraient être entendues qu’associées à des traitements antinéoplasiques menés de manière optimale.
Mais un tel résultat doit certainement nous amener à
faire évoluer nos pratiques et à renforcer la complémentarité et le lien entre les différentes équipes de
soins auprès des patients atteints de cancer.
L’implication de cette publication a trouvé un
écho dans la présentation de S. Dalal et al. (MD
Anderson Cancer Center, Houston), lors du même
ASCO 2010 (3).
Le terme “palliatif” est souvent considéré comme
synonyme de “terminal” et s’accompagne
fréquemment d’un retard à l’orientation des malades
vers les unités mobiles ou fixes. Afin de modifier cette
image perçue par les oncologues et de majorer le
recrutement de patients vers leur prise en charge,
l’équipe du MD Anderson Cancer Center a évalué
l’impact sur les pratiques de leur changement de
nom.
Deux périodes de 20 mois ont été analysées :
avant le changement de nom (palliatif) et après
(supportif).
Le recrutement et la prise en charge par l’équipe
dédiée, en consultation comme en hospitalisation,
ont été augmentés globalement de 41 % (p < 0,001).
Cette majoration d’activité a été supérieure à l’augmentation globale du centre en nouveaux patients.
Les patients ont été pris en charge plus précocement
dans l’histoire de leur maladie, depuis le passage
au nom “soins de support”, de manière également
significative (p < 0,001).
Enfin, les patients au stade localisé ont également
bénéficié de cette augmentation de recrutement de
manière significative, que ce soit pour des consultations (de 5 à 14 % ; p < 0,001) ou lors d’avis auprès
de patients hospitalisés (de 2 à 5 % ; p < 0,001).
Une augmentation de la survie globale semble
également être mise en évidence, sans que de réelles
conclusions en soient tirées. On voit ici le lien évident
avec l’étude menée par J.S. Temel et al.
L’objectif de la mise en place des soins de support
est de proposer aux patients de majorer l’accompagnement tout au long de la maladie depuis le
diagnostic de cancer. L’évolution du terme de
palliatif en supportif pourrait permettre de remplir
cet objectif et d’éviter un défaut de recrutement
lié à une perception erronée de la proposition de
prise en charge.
Au-delà de l’aspect sémantique pur, il faut souligner
l’importance d’une prise en charge la plus précoce
possible dans l’accompagnement du malade atteint
de cancer et son impact significativement positif
sur la qualité de vie mais également sur la survie
des patients.
En France, citons la publication de A. Brédart et al.
(Institut Curie, Paris), portant sur une étude contrôlée
évaluant l’impact auprès de patients hospitalisés et
pris en charge par le département interdisciplinaire
de soins de support pour le patient en oncologie
(DISSPO) [4]. Cette étude a montré un impact positif
en relation avec l’accompagnement paramédical.
Ce travail d’évaluation est poursuivi et ce modèle
d’organisation des soins de support se développe,
notamment, dans les centres de lutte contre le cancer.
Mots-clés
Soins de support
Érythropoïétine
G-CSF
Vomissement
Palliatif
Highlights
New recommendations (or
updating) have been presented
during the year 2010. This
regular and scientific work is
important for enhancing the
best quality of care all over the
world. A great job in supportive
oncology organization has
been developed, presented
during the ASCO meeting and
published. The publication
relates highlights of the year.
Keywords
Supportive care
Epoetin
G-CSF
Emesis
Palliative care
Médecine complémentaire Les médecines complémentaires dans l’univers de
la cancérologie commencent à prendre un essor
certain, probablement lié à la demande des patients
et à leur recours à des prises en charge holistiques.
Les résultats des différentes études présentées lors
du congrès de l’ASCO 2010 sur le thème de la fatigue
ont montré des effets décevants de l’ensemble des
thérapeutiques traditionnelles, mais un bénéfice
intéressant des démarches comportementales telles
que le yoga. Cette technique avait déjà été présentée
à l’ASCO en 2006 avec un intérêt en termes de
qualité de vie pour les patientes en cours de radiothérapie dans le cadre d’un cancer du sein.
L’étude randomisée présentée à l’ASCO 2010,
menée sur une cohorte de 410 patients non
métastatiques (tous cancers confondus), en phase
post-­thérapeutique (entre 2 et 24 mois de la fin du
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011 | 75
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
Soins de support
traitement) a eu pour objectif principal d’évaluer
l’impact des séances de yoga, au rythme de 2 séances
hebdomadaires de 75 minutes, sur la fatigue, la
qualité de vie, la qualité du sommeil et le recours
aux somnifères (5).
Une cohorte de patients a bénéficié de séances
de yoga pendant une durée de 4 semaines, tandis
que la cohorte contrôle avait une prise en charge
standard (dont la définition reste floue) de la
fatigue. La technique de yoga utilisée suivait des
techniques posturales de relaxation, de respiration et
de méditation (yoga Asanas, Pranayama, méditatif).
Une amélioration significative (p < 0,05) a été
retrouvée pour l’ensemble des items évalués
(figure 1).
Autre technique comportementale fondée sur la
relaxation et les transferts d’énergie, le qi gong,
développé depuis plus de 5 000 ans, a une place
importante en Chine. Une explication physio­
pathologique de son activité thérapeutique serait
le rôle qu’il exerce au niveau hypothalamique par
son action homéostasique sur les systèmes nerveux
sympathique et parasympathique, permettant un
meilleur équilibre physique, émotionnel et des
fonctions immunitaires. Des équipes australiennes
et du Dana Farber (Boston) ont mené une étude
randomisée visant à évaluer l’impact en termes
de qualité de vie de cette technique (6). Sur
905 patients éligibles, 162 (18 %), ont accepté de
participer à l’essai : 108 (54 patients par bras) ont
finalement pu être évalués à 10 semaines d’accompagnement, soit un taux de 32 % de sorties d’études
pour des raisons multiples, dont la perte d’intérêt
dans l’essai et le stade de la maladie. Les patients
Qualité
du sommeil
Contrôle
yoga*
Fatigue
Contrôle
yoga*
Qualité
de vie
Contrôle
yoga*
Temps de sommeil
quotidien
Contrôle
yoga*
Utilisation
de somnifères
Contrôle
yoga*
* p < 0,05
ont été randomisés en 2 bras, l’un recevant des
soins usuels (contrôle), l’autre suivant des séances
de qi gong. Une évaluation versus placebo (qu’appelle-t-on ici placebo ?) avait été prévue par les
auteurs en fonction des résultats de cette étude.
L’évaluation a été menée suivant les échelles FACT-G
pour la qualité de vie, les Profile of Mood State
(PMS) pour l’humeur et la mesure de la C-Reactive
Protein (CRP) pour le mécanisme immunitaire. Le
cancer le plus rencontré était le cancer du sein
(34 %) mais la plupart des localisations tumorales
étaient représentées. Les résultats rapportés ont
été significativement en faveur du groupe traité par
qi gong concernant les items de qualité de vie au
cours des 10 semaines de suivi des patients. Une
amélioration de 8 points du score FACT-G a, en
effet, été enregistrée. B. Oh et al. rappellent qu’une
amélioration de 5 à 10 points sur cette échelle est
considérée comme une différence importante sur
les plans clinique, fonctionnel et social. L’efficacité
sur la fatigue notamment, en se fondant sur le score
FACT-F, a été nette dans le groupe traité (p < 0,001).
Une amélioration thymique a également été notée
(p = 0,02), ainsi qu’une action sur la CRP (p = 0,04).
Les auteurs ont insisté sur l’action positive de
ce mode de prise en charge complémentaire des
patients et sur la nécessité de poursuivre les évaluations afin de déterminer, par exemple, l’action à long
terme des différents items évalués.
Recommandations
En 2010, plusieurs publications de recommandations
de sociétés savantes ont été mises à jour dans le
domaine des soins de support.
Nous aborderons les mises à jour d’utilisation des
antiémétiques, des Granulocyte Colony-Stimulating
Factor (G-CSF) et des érythropoïétines (EPO).
Facteurs de croissance
hématopoïétiques (G-CSF)
-20
-10
0
10
20
Amélioration (%)
Figure 1. Yoga et fatigue (5).
76 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
30
40
50
Le groupe de l’EORTC (European Organisation for
Research and Treatment of Cancer) a mis à jour les
précédentes recommandations datant de 2006
quant à l’utilisation des G-CSF dans les tumeurs
solides et les pathologies lymphoprolifératives (7).
La définition de la neutropénie fébrile (NF) est
rappelée : valeur absolue de neutrophiles inférieure
à 500­/­mm3, ou encore inférieure à 1 000/­mm3 avec
chute prévue inférieure à 500/mm3 dans les 48 h et
DOSSIER THÉMATIQUE
fièvre ou signe clinique de sepsis. La fièvre est définie
par une température supérieure à 38,5 °C (lors d’une
seule prise) ou supérieure à 38 °C (à 2 reprises à 1 h
d’intervalle). L’utilisation de l’échelle d’évaluation
du risque de NF de la MASCC est proposée par le
groupe d’experts (tableau I). Un patient dont le score
est supérieur à 21 est considéré à faible risque, tous
les autres patients étant considérés à haut risque,
le taux de mortalité pour les patients hospitalisés
étant évalué entre 9,5 et 12,5 %.
Bien que certains auteurs recommandent l’utilisation d’une quinolone associée à un G-CSF dans
certaines situations (hématologie, cancer du sein
sous docétaxel, durée de neutropénie prolongée
supérieure à 6 semaines), l’utilisation d’une
anti­biothérapie prophylactique n’est plus recommandée en systématique. Les raisons invoquées
sont ­l’absence de niveau de preuve suffisant pour un
bénéfice clinique et un risque majoré de résistance
aux antibiotiques.
Les risques de cancer secondaire ont été étudiés au
cours de l’étude SEER (Surveillance Epidemiology and
End Results) auprès de patientes de plus de 65 ans
atteintes de cancer du sein. Un taux plus élevé de
syndromes myélodysplasiques et de leucémie aiguë
myéloblastique a été retrouvé en cas d’utilisation de
G-CSF : 1,77 % soit 16 patients sur 906 avec G-CSF
versus 1,04 % soit 47 patients sur 4 604 sans. Une
méta-analyse a rapporté un risque approximatif
de 4 ‰ en cas de support par G-CSF (8). Au cours
de cette analyse de la littérature, toutes les causes
de mortalité étaient diminuées en cas d’utilisation
d’un G-CSF, la majoration de la protection contre
la mortalité étant en lien avec une augmentation
de la dose-intensité de chimiothérapie.
Les facteurs de risque de NF mis en évidence avec
un niveau de preuve suffisant sont :
➤➤ un âge supérieur à 65 ans (sans majoration
supplémentaire du risque liée au vieillissement
au-delà de 65 ans) ;
➤➤ une maladie avancée ;
➤➤ un antécédent de NF ;
➤➤ un échec à l’utilisation de G-CSF ;
➤➤ un échec à l’utilisation d’une antibioprophylaxie.
Le risque de NF doit être évalué à chaque cycle
de chimiothérapie, afin de déterminer la mise en
route d’une prophylaxie secondaire par G-CSF, qui
en réduit le risque ainsi que celui de neutropénie
de grade 4.
D’autres facteurs de risque ont également été mis
en évidence : antécédents infectieux, comorbidités
(cardio-vasculaire), bilirubine élevée à l’inclusion
et moins de 5 000 leucocytes/mm3 à l’inclusion.
Tableau I. Échelle d’évaluation du risque de la MASCC.
Caractéristiques
Score
Importance de la maladie
Peu ou pas de symptômes
Symptômes modérés
5
3
Absence d’hypotension
5
Absence de bronchopathie chronique obstructive
4
Tumeur solide / lymphome ou absence d’antécédent
d’infection fongique
4
Pas de déshydratation
3
Statut ambulatoire à la découverte de la fièvre
3
Âge inférieur à 60 ans
2
Le risque rapporté aux différents protocoles de
chimiothérapie a également été mis à jour, en
incluant notamment les thérapies ciblées. Ces
dernières peuvent majorer le risque de NF en
association avec d’autres chimiothérapies (par
exemple, l’association du cétuximab à cisplatinevinorelbine majore le risque de 15 à 22 %, de même
que le bévacizumab ou le rituximab en association
avec une chimiothérapie). Nous remarquerons que
le risque de NF est non seulement lié au type de
chimiothérapie, mais également au type de cancer
(par exemple, l’association carboplatine-paclitaxel
présente un risque inférieur à 10 % en cas de cancer
de l’ovaire ou du poumon non à petites cellules,
mais il est évalué à 25 % dans le cas de tumeurs
urothéliales).
L’utilisation systématique de G-CSF pour les protocoles de dose-intensité est recommandée. Elle est
recommandée en prophylaxie de tout protocole au
risque de NF supérieur à 20 %.
Bien que les données de la littérature soient contradictoires, les niveaux de preuve et la difficulté
d’évaluation ont amené les auteurs à maintenir
leur recommandation antérieure ; l’utilisation de
G-CSF en situation curative (patient en cours de
NF) n’est toujours pas recommandée en routine, en
dehors des cas particuliers de patients de mauvais
pronostic et dont l’infection est à risque élevé de
complication.
Le choix de la molécule est également abordé mais
ce point peut être plus délicat d’interprétation,
les recommandations étant soutenues par les
­industriels.…
Les G-CSF non pégylés sont considérés comme
équivalents entre eux. Les biosimilaires du filgrastim
récemment mis sur le marché ont montré leur
similarité avec ce dernier. Si leur utilisation peut
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011 | 77
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
Soins de support
donc être reconnue, il conviendra d’être vigilant
quant à la molécule bio­s imilaire utilisée et de
prévenir le patient de cette utilisation.
Le mode d’administration est, enfin, disparate à
travers les différentes études : la prophylaxie par
G-CSF doit, selon les recommandations de l’ESMO,
débuter entre 24 et 72 h après la chimiothérapie et
être poursuivie jusqu’à récupération d’un compte de
neutrophiles supérieur à 1 000 cellules/mm3.
Un arbre décisionnel d’utilisation des G-CSF en
prophylactique est proposé en figure 2.
1re étape : évaluation de la fréquence de NF liée au protocole de chimiothérapie prévu
NF risque ≥ 20 %
NF risque de 10 à 20 %
NF risque < 10 %
2e étape : évaluation des facteurs individuels
de risque de NF
Prophylaxie par
G-CSF recommandée
Facteur de risque élevé :
Âge ≥ 65 ans
G-CSF
pas d’indication
Risque majoré (niveau de preuve 1 et 2) :
Maladie avancée, antécédent de NF, absence d’antibiothérapie
prophylactique, pas d’utilisation de G-CSF
Autres facteurs (niveau de preuve 3 et 4) :
Hémoglobine < 12 g/dl, mauvais état nutritionnel et général,
sexe féminin, comorbidités hépatiques, rénales
et cardio-vasculaires
NF : neutropénie fébrile.
Risque majeur
de NF ≥ 20 %
Risque majeur
de NF < 20 %
Figure 2. Recommandations EORTC pour l’utilisation des G-CSF en prévention de la
neutropénie fébrile (7).
Focus sur les érythropoïétines
Depuis les dernières recommandations éditées
en 2007 (9), les échanges d’experts ont mené bon
train autour du débat sur la balance bénéfice/risque
liée aux érythropoïétines (EPO). Cette mise à jour
des recommandations de l’ASCO fait le point sur le
bilan, le mode de prescription et les objectifs fixés
par ce traitement (10).
Les recommandations générales rappellent qu’il est
indispensable, avant toute prescription, d’examiner
le patient et d’éliminer toute autre cause d’anémie
que la chimiothérapie.
Le bilan initial minimaliste inclut une analyse des
antériorités des bilans biologiques (NFS), éventuellement complétée d’une évaluation de la moelle
78 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
osseuse. Un bilan du fer, des vitamines B12 et folates,
de la fonction rénale, une numération des réticulocytes et l’élimination d’un saignement occulte
doivent être effectués.
Dans certains cas, ce bilan initial doit être complété
par :
➤➤ un test de Coombs en cas de leucémie lymphoïde
chronique, le lymphome non hodgkinien ou la
maladie auto-immune ;
➤➤ une évaluation du taux d’EPO endogène, en cas
de syndrome myélodysplasique.
Le risque thrombo-embolique et de décès doit être
considéré, en particulier pour les patients en cours
de traitement antinéoplasique curatif.
Un commentaire spécial des auteurs insiste sur
l’absence d’analyse en sous-groupe, permettant de
définir les risques en fonction du type de traitement
anticancéreux. Bien que la Food and Drug Administration (FDA) limite les prescriptions d’EPO aux
patients en cours de chimiothérapie palliative, les
auteurs recommandent une évaluation clinique de
chaque cas particulier.
◆◆ Quelle EPO utiliser ?
Aucune différence d’efficacité ou de sécurité n’a
été rapportée dans l’analyse de la littérature pour
permettre une distinction entre les différentes
molécules (époïétine alpha et darbépoïétine). On
rappellera que l’époïétine bêta n’étant pas sur le
marché américain, ces recommandations n’incluent
pas cette dernière molécule, notamment dans les
comparaisons.
◆◆ À quel moment démarrer  
le traitement par EPO ?
L’utilisation d’une EPO est recommandée pour les
patients en cours de chimiothérapie ayant un taux
d’hémoglobine chutant en dessous de 10 g/dl afin de
limiter les transfusions. Une transfusion sanguine en
globules rouges est d’ailleurs une option à retenir en
fonction de la sévérité de l’anémie et de son retentissement clinique.
◆◆ Que proposer lorsque le taux d’hémoglobine
est compris entre 10 et 11,9 g/dl ?
Il n’existe pas de niveau de preuve suffisant pour
poser clairement et systématiquement l’indication
d’un traitement par EPO lorsque le patient présente
une anémie avec un taux d’hémoglobine entre 10
et 12 g/dl (strictement inférieur à 12 g/dl). Dans ce
cadre, l’évaluation clinique et la balance bénéfice/
risque, ainsi que les préférences du patient doivent
être prises en compte avant de décider d’instaurer un
DOSSIER THÉMATIQUE
traitement par EPO. Les auteurs de ces recommandations rappellent que la transfusion en globules rouges
est une option à retenir ou pas en fonction du contexte
clinique (âge, comorbidités cardio­vasculaires, etc.).
◆◆ Quel est le risque thrombo-embolique ?
La majoration du risque d’événement thromboembolique est reconnue sous traitement par EPO,
sans que des facteurs de risque spécifiques aient
pu être déterminés au cours des différents essais
randomisés. Il est donc recommandé aux cliniciens
d’être vigilants dans des conditions particulières
majorant le risque de thrombose (chirurgie, immobilisation prolongée, limitation d’activité ou contexte
pathologique particulier).
◆◆ Quelle dose proposer à l’instauration
du traitement ?
La dose recommandée est de 150 unités/kg injectées
par voie sous-cutanée x 3/sem. ou 40 000 unités
sous-cutanées hebdomadaires pour l’époïétine alpha.
Concernant la darbépoïétine, la dose initiale recommandée est de 2,25 µg/kg en injection sous-cutanée
hebdomadaire ou de 500 µg toutes les 3 semaines.
Aucune étude ne permet de recommander d’autres
protocoles, en termes de doses ou de schémas
d’admi­nistration.
◆◆ Modification de traitement  
en cas de non-réponse
Les patients avec une absence de réponse au
traitement par EPO après un délai de 6 à 8 semaines
(c’est-à-dire augmentation du taux d’hémoglobine
inférieure à 2 g/dl ou absence de diminution des
besoins transfusionnels) sont qualifiés de “non-répondeurs” et ne bénéficieront pas d’une augmentation
de dose. Le traitement par EPO doit alors être interrompu et une évaluation de la progression tumorale,
d’une carence martiale ou d’une autre étiologie de
l’anémie doit alors être menée.
◆◆ Quelle cible pour le traitement par EPO ?
Alors que les recommandations de 2007 donnaient
une cible claire identifiée à 12 g/dl, ces mises à jour
sont beaucoup plus floues. Les auteurs estiment dans
les recommandations 2010 que le taux d’hémoglobine peut être augmenté jusqu’au seuil le plus
faible permettant d’éviter les transfusions, ce qui
peut varier en fonction de chaque patient et de
chaque situation. On peut lire plus loin qu’un taux
d’hémoglobine cible ne peut pas être déterminé par
la littérature actuelle. En revanche, une réduction de
posologie de l’EPO doit être effectuée lorsque le taux
d’hémoglobine atteint permet d’éviter les transfusions ou que l’augmentation du taux d’hémoglobine
dépasse 1 g/dl dans les 2 semaines suivant son introduction. Les adaptations de doses ont été rappelées
dans cette publication, sans modification par rapport
aux précédentes recommandations de 2007.
◆◆ Quels évaluation et traitement martial ?
Aucune modification n’a été apportée depuis 2007.
Il est recommandé de doser le fer, le coefficient de
saturation ou la ferritinémie. Une supplémentation
en fer a pour objectif de limiter le recours aux EPO,
de majorer l’amélioration symptomatique des
patients et d’éviter des “non-réponses” au traitement
par EPO. Bien qu’une supplémentation en fer soit
couramment pratiquée pour majorer la réponse
au traitement par EPO, il n’y a aucune évidence
pour considérer les injections intraveineuses de fer
comme un standard de traitement.
◆◆ Peut-on prescrire un traitement par EPO  
à un patient ne recevant pas de chimiothérapie ?
La réponse est non.
Une exception est reconnue pour les patients ayant
un syndrome myélodysplasique de faible risque afin
d’éviter le recours aux transfusions.
◆◆ Existe-t-il un intérêt pour les patients
sous chimiothérapie contre une hémopathie
maligne non myéloïde ?
Les recommandations sont identiques à celles
de 2007. Il est recommandé d’évaluer la réponse
hématologique et l’efficacité tumorale sous
traitement avant d’envisager tout traitement par EPO.
Cette recommandation est valable pour les patients
traités pour un myélome, une leucémie lymphoïde
chronique ou un lymphome non-hodgkinien, avec une
attention particulière au risque thrombo-embolique.
Une note spéciale des auteurs autorise, avec
vigilance, l’utilisation des EPO en dehors d’un
traitement à visée palliative, tel que l’impose la FDA.
◆◆ Communiquer avec le patient
Le paragraphe concernant la communication avec
le patient autour du traitement par EPO prescrit
est un point important de ces recommandations.
Les auteurs encouragent les prescripteurs, à travers
ces recommandations, à informer leurs patients des
bénéfices et des risques attendus avec le traitement
par EPO. Les points essentiels sont notamment :
➤➤ l’objectif du traitement par EPO sous chimiothérapie est de réduire le recours aux transfusions
sanguines ;
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011 | 79
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
Soins de support
➤➤ la FDA a indiqué que les EPO ne doivent pas être
prescrites aux patients dont l’objectif du traitement
anticancéreux est curatif ; il existe certains risques et
bénéfices des EPO versus transfusion et les patients
peuvent avoir certains facteurs de risque spécifiques ;
➤➤ les EPO ont été reconnues comme responsables
du raccourcissement de la survie et de la majoration
de la croissance tumorale chez certains patients
atteints de cancer ;
➤➤ les EPO présentent des effets indésirables à type
de thrombose et les facteurs de risque individuels
doivent être considérés ;
➤➤ le traitement par EPO n’est pas recommandé
pour les patients ne recevant pas de chimiothérapie
ou pour ceux en cours de radiothérapie, en raison
de l’augmentation du risque de décès ;
➤➤ bien qu’il soit reconnu que les EPO aient un
intérêt pour améliorer la fatigue et la qualité de vie,
le premier objectif du traitement est de réduire le
recours transfusionnel ;
➤➤ un consentement éclairé doit être signé par
le patient pour confirmer que le professionnel l’a
informé des risques.
Un guide d’information des risques a été publié par
la FDA afin de faciliter la communication entre le
patient et son thérapeute autour du traitement par
époïétine alpha et darbépoïétine. Il est également
proposé aux prescripteurs d’EPO d’intégrer un
programme de surveillance des risques d’utilisation
des EPO (programme APPRISE).
Il est difficile de définir le nombre de prescripteurs
potentiels d’EPO après cette mise à jour plus sécuritaire qu’efficiente. On attendra avec impatience celle
des recommandations de l’EORTC, souvent plus
en harmonie avec la réalité du terrain et orientée
également vers l’époïétine bêta.
Antiémétiques
La conférence de Perugia réunie en 2009 a également
publié ses recommandations pour l’utilisation des
antiémétiques, les recommandations MASCC/
ESMO (11). Il s’agit, là encore, d’une mise à jour
des recommandations de 2004.
Un important travail de mise à jour des risques
émétiques liés aux nouvelles thérapies (notamment
les thérapies ciblées et les traitements oraux) a été
mené. Rappellons ainsi que dans les voies orales,
la procarbazine est considérée comme hautement
émétisante, l’imatinib, la vinorelbine, le témozolomide et le cyclophosphamide sont, quant à
eux, considérés comme modérément émétisants
80 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
(risque de nausées et vomissements induits par la
chimiothérapie [NVIC] entre 30 et 90 %). Dans la
classe des thérapeutiques faiblement émétisantes
(entre 10 et 30 % de risque de NVIC), on retrouve
la capécitabine et le tégafur-uracile avec l’évérolimus, le sunitinib, le lapatinib et la thalidomide. Le
géfitinib avec l’erlotinib et le sorafénib sont considérés comme à risque minime (moins de 10 %).
L’oxaliplatine et le carboplatine par voie intra­
veineuse font partie de la classe modérée (30 à 90 %
de NVIC), comme l’association anthracycline-­
cyclophosphamide.
Les traitements ciblés cétuximab, temsirolimus,
trastuzumab, panitumumab et catumaxomab font
partie de la classe faiblement émétisante et le bévacizumab de la classe à risque minime (moins de 10 %).
Concernant les recommandations d’utilisations
des antiémétiques, il y a peu de modifications par
rapport aux précédentes recommandations. Les
inhibiteurs de la neurokinine de type 1, dont le seul
produit disponible est l’aprépitant, sont indiqués
dans les chimiothérapies hautement et modérément
émétisantes. Leur utilisation présente un intérêt pour
luter contre les NVIC en phase aiguë (24 premières
heures après chimiothérapie) et en phase retardée
(de J2 à J5 postchimiothérapie). Dans le cas d’une
chimiothérapie hautement émétisante, le protocole
associera, à J1, corticoïde-sétron-aprépitant puis, à J2
et J3, l’asso­ciation corticoïde-aprépitant et, à J4, une
dernière prise de corticoïde.
Dans le cadre des chimiothérapies modérément
émétisantes, le schéma est clairement identifié en
ce qui concerne les protocoles avec anthracycline,
notamment dans le cancer du sein. Le schéma
anti­émétique alors proposé associe :
➤➤ corticoïde, sétron et aprépitant à J1 ;
➤➤ aprépitant seul à J2 et J3.
Le débat est largement mené actuellement dans
le cadre des autres chimiothérapies modérément
émétisantes et les auteurs rappellent qu’aucun
consensus clair n’a pu être mis en avant. La recommandation proposée (sans consensus) propose
donc l’utilisation d’une association sétron corticoïde à J1 (avec le palonosétron quand celui-ci est
disponible) et corticoïde seul à J2 et J3. On reste
donc sur un débat autour de l’emploi ou non de
l’aprépitant dans les protocoles utilisant d’autres
molécules modérément émétisantes, bien que le
produit ait l’autorisation de mise sur le marché. Il
est indispensable, alors, de prendre en compte les
facteurs de risque propres à chaque patient et d’avoir
un protocole antiémétique individualisé et optimal
adapté à chaque situation.
DOSSIER THÉMATIQUE
Le changement vient essentiellement des chimiothérapies faiblement émétisantes. Lors des précédentes recommandations, il était proposé une
prévention par corticoïde seul et pas de traitement
pour la phase retardée. La mise à jour propose
l’utilisation, au choix, d’un corticoïde, d’un sétron
ou de la dompéridone. Le palonosétron, produit
actuellement non commercialisé en Europe, fait son
entrée dans les recommandations. Son utilisation
reste réservée aujourd’hui aux essais cliniques dans
notre pays.
Ces recommandations sont résumées dans le
tableau II.
En cas de NVIC réfractaires, peu de travaux
permettent de proposer des recommandations
claires en dehors d’un contrôle maximal dès le
premier cycle de chimiothérapie.
L’utilisation d’antagonistes de la dopamine (dompéridone), de benzodiazépine, d’un autre sétron ou de
Tableau II. Recommandations antiémétiques MASCC/ESMO 2010 (11).
Chimiothérapies
Aiguës
Retardées
Hautement émétisantes
Aprépitant + sétron
+ dexaméthasone
Aprépitant (J2-J3) +
dexaméthasone (J2-J4)
Moyennement émétisantes AC
Aprépitant + sétron
+ dexaméthasone
Aprépitant (J2-J3)
Palonosétron (sétron)
+ dexaméthasone
Dexaméthasone (J2-J3)
Dexaméthasone ou sétron
ou dopamine
Rien
Rien
Rien
Moyennement émétisantes 
Non AC
Faiblement émétisantes
Peu émétisantes
AC : anthracycline, cyclophosphamide.
métopimazine est proposée par les auteurs. Certains
essais ont pu montrer un intérêt pour les cannabinoïdes, l’olanzapine, l’aprépitant ou encore pour des
techniques comme l’acupuncture.
■
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