Soins de support DOSSIER THÉMATIQUE Supportive care Organisation des soins

74 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
Soins de support
Supportive care
F. Scotté*, S. Marsan*, J. Gachet*, E. Kempf*, A. Morel*, J. Medioni*, S. Oudard*
* Service d’oncologie médicale,
hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
Organisation des soins
de support
J.S. Temel et al., du Massachusetts General Hospital
(Boston) ont mené une étude randomisée afin de
comparer la prise en charge oncologique standard
accompagnée ou non d’une prise en charge précoce,
par une équipe d’accompagnement palliatif, de
patients atteints de cancer bronchique non à petites
cellules au stade métastatique (1). Cet essai présenté
en session orale lors du congrès de l’ASCO 2010 a
également été publié dans le New England Journal
of Medicine. Il s’agit probablement de l’une des
publications les plus importantes de ces dernières
années concernant la stratégie de prise en charge
des malades en phase métastatique, mais également
en ce sens qu’elle prend en compte l’optimisation de
la qualité de vie et la globalité de prise en charge.
Au total, 151 patients ont été randomisés dans les
8 semaines suivant leur diagnostic : le premier groupe
(n = 75) recevait des soins oncologiques standard ;
le second (n = 76), ces mêmes soins associés à un
accompagnement par une équipe mobile de soins
palliatifs. Les rencontres avec l’équipe palliative
étaient programmées tous les mois jusqu’au décès
du patient, avec des rencontres supplémentaires en
fonction des demandes du patient ou de ses proches.
L’évaluation a porté sur des données de qualité de
vie. Plusieurs questionnaires ont été utilisés afin
de couvrir l’ensemble des plaintes potentielles des
malades :
➤ le Functional Assessment of Cancer Therapy – Lung
(FACT-Lung) qui permet une évaluation multidi-
mensionnelle de la qualité de vie (fonctionnelle,
émotionnelle, physique et sociale) ;
➤ Le Lung Cancer Subscale (LCS) afin d’évaluer des
symptômes spécifiques liés au cancer bronchique ;
➤ Le Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
qui permet une évaluation de l’humeur du patient
et des ses souffrances anxio-dépressives ;
➤ Le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) qui
évalue des symptômes dépressifs correspondant
aux données du DSM-IV.
Les résultats ont tous conclu à un bienfait de
l’accom pagnement complémentaire palliatif initié
précocement dans la prise en charge du malade.
En termes de qualité de vie, une amélioration
significative des scores des tests a été enregistrée
(p = 0,04).
En termes d’impact sur l’humeur, une amélioration
significative a également été retrouvée en suivant
les tests HADS (p = 0,04).
Cette tendance a aussi été observée pour le question-
naire PHQ-9, avec une fois encore des résultats signi-
ficatifs (p = 0,02).
Concernant l’accompagnement de fin de vie,
70 % des patients (n = 105) étaient décédés lors
de l’analyse ; la durée médiane de suivi a été de
5,7 mois. Une différence significative a été retrouvée
concernant les gestes agressifs et invasifs en fin de
vie (p = 0,05), et également les consignes anticipées
de réanimation (ou non-réanimation), avec 53 versus
28 % en faveur du bras accompagné par l’équipe
palliative (p = 0,05). En revanche, l’analyse portant
sur les indications des soins agressifs en fin de vie
n’a pu être menée.
Les patients accompagnés ont été hospitalisés plus
longtemps (11 jours avec accompagnement palliatif
versus 4 jours en durée médiane ; p = 0,09).
En dépit d’un plus faible taux de gestes agressifs en
fin de vie, il existe une différence également signi-
ficative sur la survie globale en faveur des patients
ayant un accompagnement palliatif (11,6 versus
8,9 mois ; p = 0,02).
Ce résultat majeur dans une pathologie au pronostic
encore sombre vient confirmer les données d’autres
études déjà publiées (2, 3). L’amélioration des scores
de qualité de vie, la diminution des pratiques de
gestes agressifs en fin de vie ainsi que le recueil
anticipé des directives de réanimation soutiennent

La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011 | 75
Résumé
L’année 2010 en soins de support a été de nouveau marquée par une vague de nouvelles recommanda-
tions (ou mises à jour). Au-delà de ce travail régulier et important pour la meilleure qualité de prise en
charge des soins de support, celui qui a consisté à organiser et à mettre en évidence l’importance de cet
accompagnement a été présenté lors de l’ASCO et publié. Cet article fait ainsi le point de certains temps
fort de l’année.
Mots-clés
Soins de support
Érythropoïétine
G-CSF
Vomissement
Palliatif
Highlights
New recommendations (or
updating) have been presented
during the year 2010. This
regular and scientific work is
important for enhancing the
best quality of care all over the
world. A great job in supportive
oncology organization has
been developed, presented
during the ASCO meeting and
published. The publication
relates highlights of the year.
Keywords
Supportive care
Epoetin
G-CSF
Emesis
Palliative care
cette donnée majeure en cancérologie qu’est la
survie globale. L’amélioration de 3 mois, en lien
avec un simple accompagnement, peut être mise
en parallèle avec les données de nombreux essais
concernant les molécules anticancéreuses actuel-
lement testées.
Rappellons que cet accompagnement palliatif se fait
bien entendu en complément d’une prise en charge
oncologique standard et que ces améliorations ne
sauraient être entendues qu’associées à des traite-
ments antinéoplasiques menés de manière optimale.
Mais un tel résultat doit certainement nous amener à
faire évoluer nos pratiques et à renforcer la complé-
mentarité et le lien entre les différentes équipes de
soins auprès des patients atteints de cancer.
L’implication de cette publication a trouvé un
écho dans la présentation de S. Dalal et al. (MD
Anderson Cancer Center, Houston), lors du même
ASCO 2010 (3).
Le terme “palliatif” est souvent considéré comme
synonyme de “terminal” et s’accompagne
fréquemment d’un retard à l’orientation des malades
vers les unités mobiles ou fixes. Afin de modifier cette
image perçue par les oncologues et de majorer le
recrutement de patients vers leur prise en charge,
l’équipe du MD Anderson Cancer Center a évalué
l’impact sur les pratiques de leur changement de
nom.
Deux périodes de 20 mois ont été analysées :
avant le changement de nom (palliatif) et après
(supportif).
Le recrutement et la prise en charge par l’équipe
dédiée, en consultation comme en hospitalisation,
ont été augmentés globalement de 41 % (p < 0,001).
Cette majoration d’activité a été supérieure à l’aug-
mentation globale du centre en nouveaux patients.
Les patients ont été pris en charge plus précocement
dans l’histoire de leur maladie, depuis le passage
au nom “soins de support”, de manière également
significative (p < 0,001).
Enfin, les patients au stade localisé ont également
bénéficié de cette augmentation de recrutement de
manière significative, que ce soit pour des consulta-
tions (de 5 à 14 % ; p < 0,001) ou lors d’avis auprès
de patients hospitalisés (de 2 à 5 % ; p < 0,001).
Une augmentation de la survie globale semble
également être mise en évidence, sans que de réelles
conclusions en soient tirées. On voit ici le lien évident
avec l’étude menée par J.S. Temel et al.
L’objectif de la mise en place des soins de support
est de proposer aux patients de majorer l’accom-
pagnement tout au long de la maladie depuis le
diagnostic de cancer. L’évolution du terme de
palliatif en supportif pourrait permettre de remplir
cet objectif et d’éviter un défaut de recrutement
lié à une perception erronée de la proposition de
prise en charge.
Au-delà de l’aspect sémantique pur, il faut souligner
l’importance d’une prise en charge la plus précoce
possible dans l’accompagnement du malade atteint
de cancer et son impact significativement positif
sur la qualité de vie mais également sur la survie
des patients.
En France, citons la publication de A. Brédart et al.
(Institut Curie, Paris), portant sur une étude contrôlée
évaluant l’impact auprès de patients hospitalisés et
pris en charge par le département interdisciplinaire
de soins de support pour le patient en oncologie
(DISSPO) [4]. Cette étude a montré un impact positif
en relation avec l’accompagnement paramédical.
Ce travail d’évaluation est poursuivi et ce modèle
d’organisation des soins de support se développe,
notamment, dans les centres de lutte contre le cancer.
Médecine complémentaire
Les médecines complémentaires dans l’univers de
la cancérologie commencent à prendre un essor
certain, probablement lié à la demande des patients
et à leur recours à des prises en charge holistiques.
Les résultats des différentes études présentées lors
du congrès de l’ASCO 2010 sur le thème de la fatigue
ont montré des effets décevants de l’ensemble des
thérapeutiques traditionnelles, mais un bénéfice
intéressant des démarches comportementales telles
que le yoga. Cette technique avait déjà été présentée
à l’ASCO en 2006 avec un intérêt en termes de
qualité de vie pour les patientes en cours de radio-
thérapie dans le cadre d’un cancer du sein.
L’étude randomisée présentée à l’ASCO 2010,
menée sur une cohorte de 410 patients non
métastatiques (tous cancers confondus), en phase
post- thérapeutique (entre 2 et 24 mois de la fin du

Amélioration (%)
Contrôle
yoga*
Qualité
du sommeil
Contrôle
yoga*
Fatigue
Contrôle
yoga*
Qualité
de vie
Contrôle
yoga*
Temps de sommeil
quotidien
Contrôle
yoga*
Utilisation
de somnifères
* p < 0,05 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Figure 1. Yoga et fatigue (5).
76 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
Soins de support
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
traitement) a eu pour objectif principal d’évaluer
l’impact des séances de yoga, au rythme de 2 séances
hebdomadaires de 75 minutes, sur la fatigue, la
qualité de vie, la qualité du sommeil et le recours
aux somnifères (5).
Une cohorte de patients a bénéficié de séances
de yoga pendant une durée de 4 semaines, tandis
que la cohorte contrôle avait une prise en charge
standard (dont la définition reste floue) de la
fatigue. La technique de yoga utilisée suivait des
techniques posturales de relaxation, de respiration et
de méditation (yoga Asanas, Pranayama, méditatif).
Une amélioration significative (p < 0,05) a été
retrouvée pour l’ensemble des items évalués
(figure 1).
Autre technique comportementale fondée sur la
relaxation et les transferts d’énergie, le qi gong,
développé depuis plus de 5 000 ans, a une place
importante en Chine. Une explication physio-
pathologique de son activité thérapeutique serait
le rôle qu’il exerce au niveau hypothalamique par
son action homéostasique sur les systèmes nerveux
sympathique et parasympathique, permettant un
meilleur équilibre physique, émotionnel et des
fonctions immunitaires. Des équipes australiennes
et du Dana Farber (Boston) ont mené une étude
randomisée visant à évaluer l’impact en termes
de qualité de vie de cette technique (6). Sur
905 patients éligibles, 162 (18 %), ont accepté de
participer à l’essai : 108 (54 patients par bras) ont
finalement pu être évalués à 10 semaines d’accom-
pagnement, soit un taux de 32 % de sorties d’études
pour des raisons multiples, dont la perte d’intérêt
dans l’essai et le stade de la maladie. Les patients
ont été randomisés en 2 bras, l’un recevant des
soins usuels (contrôle), l’autre suivant des séances
de qi gong. Une évaluation versus placebo (qu’ap-
pelle-t-on ici placebo ?) avait été prévue par les
auteurs en fonction des résultats de cette étude.
L’évaluation a été menée suivant les échelles FACT-G
pour la qualité de vie, les Profile of Mood State
(PMS) pour l’humeur et la mesure de la C-Reactive
Protein (CRP) pour le mécanisme immunitaire. Le
cancer le plus rencontré était le cancer du sein
(34 %) mais la plupart des localisations tumorales
étaient représentées. Les résultats rapportés ont
été significativement en faveur du groupe traité par
qi gong concernant les items de qualité de vie au
cours des 10 semaines de suivi des patients. Une
amélioration de 8 points du score FACT-G a, en
effet, été enregistrée. B. Oh et al. rappellent qu’une
amélioration de 5 à 10 points sur cette échelle est
considérée comme une différence importante sur
les plans clinique, fonctionnel et social. L’efficacité
sur la fatigue notamment, en se fondant sur le score
FACT-F, a été nette dans le groupe traité (p < 0,001).
Une amélioration thymique a également été notée
(p = 0,02), ainsi qu’une action sur la CRP (p = 0,04).
Les auteurs ont insisté sur l’action positive de
ce mode de prise en charge complémentaire des
patients et sur la nécessité de poursuivre les évalua-
tions afin de déterminer, par exemple, l’action à long
terme des différents items évalués.
Recommandations
En 2010, plusieurs publications de recommandations
de sociétés savantes ont été mises à jour dans le
domaine des soins de support.
Nous aborderons les mises à jour d’utilisation des
antiémétiques, des Granulocyte Colony-Stimulating
Factor (G-CSF) et des érythropoïétines (EPO).
Facteurs de croissance
hématopoïétiques (G-CSF)
Le groupe de l’EORTC (European Organisation for
Research and Treatment of Cancer) a mis à jour les
précédentes recommandations datant de 2006
quant à l’utilisation des G-CSF dans les tumeurs
solides et les pathologies lymphoprolifératives (7).
La définition de la neutropénie fébrile (NF) est
rappelée : valeur absolue de neutrophiles inférieure
à 500 / mm
3
, ou encore inférieure à 1 000/ mm
3
avec
chute prévue inférieure à 500/mm
3
dans les 48 h et

La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011 | 77
DOSSIER THÉMATIQUE
fièvre ou signe clinique de sepsis. La fièvre est définie
par une température supérieure à 38,5 °C (lors d’une
seule prise) ou supérieure à 38 °C (à 2 reprises à 1 h
d’intervalle). L’utilisation de l’échelle d’évaluation
du risque de NF de la MASCC est proposée par le
groupe d’experts (tableau I). Un patient dont le score
est supérieur à 21 est considéré à faible risque, tous
les autres patients étant considérés à haut risque,
le taux de mortalité pour les patients hospitalisés
étant évalué entre 9,5 et 12,5 %.
Bien que certains auteurs recommandent l’utili-
sation d’une quinolone associée à un G-CSF dans
certaines situations (hématologie, cancer du sein
sous docétaxel, durée de neutropénie prolongée
supérieure à 6 semaines), l’utilisation d’une
anti biothérapie prophylactique n’est plus recom-
mandée en systématique. Les raisons invoquées
sont l’absence de niveau de preuve suffisant pour un
bénéfice clinique et un risque majoré de résistance
aux antibiotiques.
Les risques de cancer secondaire ont été étudiés au
cours de l’étude SEER (Surveillance Epidemiology and
End Results) auprès de patientes de plus de 65 ans
atteintes de cancer du sein. Un taux plus élevé de
syndromes myélodysplasiques et de leucémie aiguë
myéloblastique a été retrouvé en cas d’utilisation de
G-CSF : 1,77 % soit 16 patients sur 906 avec G-CSF
versus 1,04 % soit 47 patients sur 4 604 sans. Une
méta-analyse a rapporté un risque approximatif
de 4 ‰ en cas de support par G-CSF (8). Au cours
de cette analyse de la littérature, toutes les causes
de mortalité étaient diminuées en cas d’utilisation
d’un G-CSF, la majoration de la protection contre
la mortalité étant en lien avec une augmentation
de la dose-intensité de chimiothérapie.
Les facteurs de risque de NF mis en évidence avec
un niveau de preuve suffisant sont :
➤ un âge supérieur à 65 ans (sans majoration
supplémentaire du risque liée au vieillissement
au-delà de 65 ans) ;
➤une maladie avancée ;
➤un antécédent de NF ;
➤un échec à l’utilisation de G-CSF ;
➤ un échec à l’utilisation d’une antibioprophylaxie.
Le risque de NF doit être évalué à chaque cycle
de chimiothérapie, afin de déterminer la mise en
route d’une prophylaxie secondaire par G-CSF, qui
en réduit le risque ainsi que celui de neutropénie
de grade 4.
D’autres facteurs de risque ont également été mis
en évidence : antécédents infectieux, comorbidités
(cardio-vasculaire), bilirubine élevée à l’inclusion
et moins de 5 000 leucocytes/mm3 à l’inclusion.
Le risque rapporté aux différents protocoles de
chimiothérapie a également été mis à jour, en
incluant notamment les thérapies ciblées. Ces
dernières peuvent majorer le risque de NF en
association avec d’autres chimiothérapies (par
exemple, l’association du cétuximab à cisplatine-
vinorelbine majore le risque de 15 à 22 %, de même
que le bévacizumab ou le rituximab en association
avec une chimiothérapie). Nous remarquerons que
le risque de NF est non seulement lié au type de
chimiothérapie, mais également au type de cancer
(par exemple, l’association carboplatine-paclitaxel
présente un risque inférieur à 10 % en cas de cancer
de l’ovaire ou du poumon non à petites cellules,
mais il est évalué à 25 % dans le cas de tumeurs
urothéliales).
L’utilisation systématique de G-CSF pour les proto-
coles de dose-intensité est recommandée. Elle est
recommandée en prophylaxie de tout protocole au
risque de NF supérieur à 20 %.
Bien que les données de la littérature soient contra-
dictoires, les niveaux de preuve et la difficulté
d’évaluation ont amené les auteurs à maintenir
leur recommandation antérieure ; l’utilisation de
G-CSF en situation curative (patient en cours de
NF) n’est toujours pas recommandée en routine, en
dehors des cas particuliers de patients de mauvais
pronostic et dont l’infection est à risque élevé de
complication.
Le choix de la molécule est également abordé mais
ce point peut être plus délicat d’interprétation,
les recommandations étant soutenues par les
industriels.
Les G-CSF non pégylés sont considérés comme
équivalents entre eux. Les biosimilaires du filgrastim
récemment mis sur le marché ont montré leur
similarité avec ce dernier. Si leur utilisation peut
Tableau I. Échelle d’évaluation du risque de la MASCC.
Caractéristiques Score
Importance de la maladie
Peu ou pas de symptômes
Symptômes modérés
5
3
Absence d’hypotension 5
Absence de bronchopathie chronique obstructive 4
Tumeur solide / lymphome ou absence d’antécédent
d’infection fongique 4
Pas de déshydratation 3
Statut ambulatoire à la découverte de la fièvre 3
Âge inférieur à 60 ans 2

1re étape : évaluation de la fréquence de NF liée au protocole de chimiothérapie prévu
2e étape : évaluation des facteurs individuels
de risque de NF
Facteur de risque élevé :
Âge ≥ 65 ans
Autres facteurs (niveau de preuve 3 et 4) :
Hémoglobine < 12 g/dl, mauvais état nutritionnel et général,
sexe féminin, comorbidités hépatiques, rénales
et cardio-vasculaires
Risque majoré (niveau de preuve 1 et 2) :
Maladie avancée, antécédent de NF, absence d’antibiothérapie
prophylactique, pas d’utilisation de G-CSF
NF : neutropénie fébrile.
Prophylaxie par
G-CSF recommandée
Risque majeur
de NF ≥ 20 % Risque majeur de NF < 20 %
G-CSF
pas d’indication
NF risque ≥ 20 % NF risque de 10 à 20 % NF risque < 10 %
Figure 2. Recommandations EORTC pour l’utilisation des G-CSF en prévention de la
neutropénie fébrile (7).
78 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier 2011
Soins de support
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2010
donc être reconnue, il conviendra d’être vigilant
quant à la molécule bio similaire utilisée et de
prévenir le patient de cette utilisation.
Le mode d’administration est, enfin, disparate à
travers les différentes études : la prophylaxie par
G-CSF doit, selon les recommandations de l’ESMO,
débuter entre 24 et 72 h après la chimiothérapie et
être poursuivie jusqu’à récupération d’un compte de
neutrophiles supérieur à 1 000 cellules/mm3.
Un arbre décisionnel d’utilisation des G-CSF en
prophylactique est proposé en figure 2.
Focus sur les érythropoïétines
Depuis les dernières recommandations éditées
en 2007 (9), les échanges d’experts ont mené bon
train autour du débat sur la balance bénéfice/risque
liée aux érythropoïétines (EPO). Cette mise à jour
des recommandations de l’ASCO fait le point sur le
bilan, le mode de prescription et les objectifs fixés
par ce traitement (10).
Les recommandations générales rappellent qu’il est
indispensable, avant toute prescription, d’examiner
le patient et d’éliminer toute autre cause d’anémie
que la chimiothérapie.
Le bilan initial minimaliste inclut une analyse des
antériorités des bilans biologiques (NFS), éventuel-
lement complétée d’une évaluation de la moelle
osseuse. Un bilan du fer, des vitamines B12 et folates,
de la fonction rénale, une numération des réticu-
locytes et l’élimination d’un saignement occulte
doivent être effectués.
Dans certains cas, ce bilan initial doit être complété
par :
➤ un test de Coombs en cas de leucémie lymphoïde
chronique, le lymphome non hodgkinien ou la
maladie auto-immune ;
➤ une évaluation du taux d’EPO endogène, en cas
de syndrome myélodysplasique.
Le risque thrombo-embolique et de décès doit être
considéré, en particulier pour les patients en cours
de traitement antinéoplasique curatif.
Un commentaire spécial des auteurs insiste sur
l’absence d’analyse en sous-groupe, permettant de
définir les risques en fonction du type de traitement
anticancéreux. Bien que la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) limite les prescriptions d’EPO aux
patients en cours de chimiothérapie palliative, les
auteurs recommandent une évaluation clinique de
chaque cas particulier.
◆Quelle EPO utiliser ?
Aucune différence d’efficacité ou de sécurité n’a
été rapportée dans l’analyse de la littérature pour
permettre une distinction entre les différentes
molécules (époïétine alpha et darbépoïétine). On
rappellera que l’époïétine bêta n’étant pas sur le
marché américain, ces recommandations n’incluent
pas cette dernière molécule, notamment dans les
comparaisons.
◆À quel moment démarrer
le traitement par EPO ?
L’utilisation d’une EPO est recommandée pour les
patients en cours de chimiothérapie ayant un taux
d’hémoglobine chutant en dessous de 10 g/dl afin de
limiter les transfusions. Une transfusion sanguine en
globules rouges est d’ailleurs une option à retenir en
fonction de la sévérité de l’anémie et de son reten-
tissement clinique.
◆Que proposer lorsque le taux d’hémoglobine
est compris entre 10 et 11,9 g/dl ?
Il n’existe pas de niveau de preuve suffisant pour
poser clairement et systématiquement l’indication
d’un traitement par EPO lorsque le patient présente
une anémie avec un taux d’hémoglobine entre 10
et 12 g/dl (strictement inférieur à 12 g/dl). Dans ce
cadre, l’évaluation clinique et la balance bénéfice/
risque, ainsi que les préférences du patient doivent
être prises en compte avant de décider d’instaurer un