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Cardiopathie et transplantation
hépatique : la chirurgie cardiaque comme
premier temps de la transplantation
L’existence d’une cardiopathie était considérée, jusqu’à
il y a peu comme une contre-indication à la transplantation hépatique (TH). Le présent travail confirme la
faisabilité d’une technique désormais pratiquée dans
quelques centres : le traitement chirurgical de la cardiopathie précédant immédiatement la TH.
Dans ce travail, 10 patients cirrhotiques (7 de score
Child-Pugh B, 3 de score Child-Pugh C, âge 59 ± 9 ans)
porteurs d’une cardiopathie ont bénéficié de ce schéma.
La fraction d’éjection systolique était de 0,61 ± 0,06. Le
traitement comportait 7 fois un remplacement valvulaire aortique (associé 3 fois à un pontage coronarien),
1 fois un pontage isolé, 1 fois une réparation valvulaire
mitrale avec pontage et, 1 fois, une réparation valvulaire
tricuspidienne. La chirurgie cardiaque a utilisé dans tous
les cas une sternotomie médiane et une circulation
extracorporelle (CEC), une héparinisation systémique
corrigée par protamine et la mise en place de drains
médiastinal et pleural en fin d’intervention. En cas de
remplacement valvulaire, une bioprothèse a été utilisée
pour éviter l’anticoagulation au long cours. La mortalité
périopératoire a été de 20 % (une embolie pulmonaire,
une hypertension artérielle pulmonaire aggravée après
l’opération), et la survie actuarielle à 3 ans a été de
70 %. Les autres complications postopératoires ont
été une hémorragie requérant une reprise chirurgicale
dans 2 cas (médiastinale dans 1 cas, abdominale dans
1 cas), un accident vasculaire cérébral dans 1 cas, une
insuffisance requérant une dialyse temporaire dans
3 cas, un sepsis dans 1 cas.
Commentaires. Ce travail confirme la faisabilité d’une
chirurgie cardiaque classique (remplacement ou réparation valvulaire, pontage) immédiatement avant la TH. Elle
ajoute une possibilité importante dans la prise en charge
des patients cirrhotiques porteurs de cardiopathie. En effet,
les travaux antérieurs ont montré que, lorsqu’une chirurgie
est nécessaire chez un patient cirrhotique, seuls les patients
de score Child-Pugh A peuvent bénéficier d’une chirurgie
isolée. La mortalité périopératoire est alors limitée (tableau),
de même que la morbidité et la survie à moyen terme, non
réduites par rapport à celles des patients non opérés (1-4).
En revanche, la présence d’un score Child-Pugh C rend impossible la chirurgie isolée. Le score Child-Pugh C représente une
indication potentielle de TH, et l’option chirurgie + TH dans
le même temps est alors raisonnable.
Deux cas de figure restent problématiques :
✓✓les patients porteurs d’un score Child-Pugh B, qui, en dehors
d’une complication associée (carcinome hépatocellulaire,
ascite réfractaire, encéphalopathie hépatique chronique
ou récidivante, syndrome hépatopulmonaire, hypertension
artérielle pulmonaire, etc.) ne sont pas du ressort de la TH, et
encourent un risque opératoire élevé en cas de chirurgie cardiaque isolée (tableau). Cette affirmation doit être tempérée
par 2 données : la mortalité opératoire a diminué dans les
séries les plus récentes ; la mortalité est surtout liée à la CEC,
R qu’eellevestu
d een l’absence
p r deeCEC.
s Des
s traie
alors
nulleeou réduite
tements sans CEC peuvent donc être proposés à ces patients ;
✓✓pour les patients porteurs d’une cardiopathie non accessible à des traitements conventionnels l’on doit envisager
une double greffe cœur + foie (6).
s
D
Vo
Yvon Calmus (Paris)
1. Klemperer JD, Ko W, Krieger KH et al. Cardiac operations in patients with
cirrhosis. Ann Thorac Surg 1998;65:85-7.
2. Suman A, Barnes DS, Zein NN, Levinthal GN, Connor JT, Carey WD.
Predicting outcome after cardiac surgery in patients with cirrhosis: a
comparison of Child-Pugh and MELD scores. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:719-23.
3. Hayashida N, Shoujima T, Teshima H et al. Clinical outcome after cardiac
operations in patients with cirrhosis. Ann Thorac Surg 2004;77:500-5.
4. Filsoufi F, Salzberg SP, Rahmanian PB et al. Early and late outcome of
cardiac surgery in patients with liver cirrhosis. Liver Transpl 2007;13:990-5.
5. Lima B, Nowicki ER, Miller CM et al. Outcomes of Simultaneous Liver
Transplantation and Elective Cardiac Surgical Procedures. Ann Thorac
Surg 2011 ; sous presse.
6. Calmus Y, Antoine C, Guillemain R. Transplantation combinée foie-coeur.
Le Courrier de la Transplantation 2009;X:158-61.
(Coc



* Me
Vo
(Coc



* Me
V
➊
➋
Tableau. Mortalité postopératoire de la chirurgie cardiaque chez les cirrhotiques.
n
Mortalité (%) [n dans la classe]
Child-Pugh A
Child-Pugh B
Child-Pugh C
Référence
Année
13
0 (8)
80 (5)
–
(1)
1998
44
3,2 (31)
42 (12)
100 (1)
(2)
2004
18
0 (10)
28,5 (7)
100 (1)
(3)
2004
27
10 (10)
18 (11)
67 (6)
(4)
2007
–
0 (7)
67 (3)
(5)
2011
➌
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N°
Dat
Série présente, avant TH
10
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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XI - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2011
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