É Nouveaux outils thérapeutiques, espoirs nouveaux pour l’insuffisant cardiaque

É ditorial
Nouveaux outils thérapeutiques,
espoirs nouveaux pour l’insuffisant cardiaque
La transplantation cardiaque reste, pour l’instant, la méthode la plus efficace pour traiter
les insuffisances cardiaques parvenues au stade terminal de leur évolution.
Elle devient de plus en plus sûre grâce à une meilleure maîtrise du rejet immunologique
et à une meilleure prévention des complications liées au traitement immunosuppresseur.
Elle se heurte toutefois au nombre insuffisant de donneurs, et certains malades,
encore aujourd’hui, décèdent en attente d’un organe disponible. Tous les efforts des chirurgiens
tendent à relever ce défi. Ils tentent de repousser l’échéance de la transplantation,
voire même de l’éviter, en développant des techniques chirurgicales nouvelles.
C’est à ces techniques qu’est consacrée une grande partie de ce numéro
à l’initiative du professeur J.P. Couetil et du docteur J.C. Chachques.
Ces nouvelles techniques n’ont pas le caractère brillant et radical de la transplantation.
Elles n’apportent pas le même bénéfice fonctionnel. Mais pour être “palliatives”,
comme l’on dit dans le jargon médical, elles n’en sont pas moins fort utiles aux malades
auxquels elles peuvent apporter une amélioration sensible de leur état, leur permettant souvent
de mener une vie normale à condition de mesurer leur activité physique.
Leur avantage principal est d’éviter le traitement contraignant qu’impose la transplantation.
Ainsi en est-il de la cardiomyoplastie dynamique, intervention déjà ancienne
mais qui a bénéficié récemment d’une nouvelle jeunesse dans sa version dite cellulaire.
Ce n’est plus un muscle électrostimulé entouré autour du cœur pour améliorer sa fonction
qui est utilisé, mais les cellules du muscle lui-même, injectées par millions
dans le cœur défaillant pour le régénérer. C’est ce nouvel espoir que présentent ici
J.C. Chachques et notre équipe du laboratoire de recherche de l’hôpital Broussais.
Autre possibilité, le remodelage ventriculaire, utilisé lorsqu’il existe une très forte dilatation
du ventricule gauche. Ce remodelage peut se faire de trois façons : soit par la mise en place
d’un anneau prothétique à la base du cœur, lorsque coexistent dilatation du cœur
et fuite valvulaire importante, sujet traité par J.P. Couetil, soit par un filet de contention,
sujet présenté par M. Acker, soit, enfin, par la résection pure et simple d’une partie du cœur
pour en réduire le volume, solution exposée ici par son concepteur, R. Batista.
Une insuffisance cardiaque est souvent associée à une contraction dissociée
des deux ventricules, qui compromet le fonctionnement global et harmonieux du cœur.
Restaurer cette harmonie, synchroniser les deux ventricules pour qu’ils deviennent plus efficaces,
tels sont les buts poursuivis par la “stimulation électrique biventriculaire” à l’aide
de stimulateurs (pacemakers) spéciaux. Cette technique non invasive est mise en œuvre
par les cardiologues interventionnels : T. Lavergne et al. nous la présentent ici.
J’ai dit plus haut que de nombreux malades décédaient en attente d’une transplantation
faute d’un cœur compatible. Il existe pour eux une double solution : l’une dans l’immédiat,
l’autre pour l’avenir. Dans l’immédiat, l’assistance ventriculaire par des ventricules artificiels
ou des micropompes permet de passer le cap d’une décompensation brutale,
et ainsi d’attendre l’organe salvateur. Dans le futur, on utilisera de plus en plus les ventricules
d’assistance définitifs, déjà en évaluation clinique, et surtout le cœur artificiel total,
qui reste pour l’instant du domaine de la recherche (voir article de J.L. Navia et al.).
La multiplicité de ces techniques pourrait faire penser qu’aucune n’est satisfaisante.
En fait, elles sont complémentaires ; chacune a son domaine d’efficacité et ses indications.
Apprendre à les connaître, à les maîtriser, à les utiliser à bon escient, tel est le rôle
des chirurgiens d’aujourd’hui, qui se réjouissent d’avoir à leur disposition de nouveaux outils
thérapeutiques leur permettant de traiter mieux encore cette plaie de notre temps
qu’est l’insuffisance cardiaque.
Pr Alain Carpentier,
de l’Académie des Sciences
51
Le Courrier de la Transplantation - Volume II - n o 2 - avril-mai-juin 2002