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Dépendance tabagique :
troubles anxieux et dépressifs
Mots-clés : Tabagisme, Dépendance
tabagique, Dépression, Anxiété, Troubles
extériorisés, Troubles bipolaires, Thymorégulateurs.
Keywords : Smoking, Tobacco dependence,
Affective disorders, Externalizing troubles,
Bipolar disorders, Antidepressive drugs.
Tobacco dependence and affective disorders
G. Lagrue*, D. Touzeau**
Chez l’adulte et l’adolescent fumeur, l’évaluation des troubles psychiatriques et psychopathologiques et leurs traitements soulignent l’intérêt d’un repérage plus systématique
des troubles de l’humeur au sens large dans une consultation de tabacologie. Celle-ci
constitue un observatoire privilégié pour le dépistage de ces troubles souvent ignorés,
qui peuvent alors bénéficier d’une double prise en charge thérapeutique avec, idéalement, un traitement intégré chaque fois que possible, soit par le tabacologue formé aux
notions de base en psychiatrie, soit par le psychiatre formé à la tabacologie. Cela devrait
permettre de nuancer la part des diagnostics issus du DSM et de prendre en considération globalement les facteurs de risque, ceux liés à l’environnement (précarité, conditions de travail…) partie prenante de la conduite de dépendance.
In mental disorders, smoking and tobacco dependence are often present. Conversely among dependent smokers asking for smoking cessation, anxious and depressive disorders may be present but often unrecognized with subthreshold forms. A systematical investigation is essential in
purpose to treat both the addiction and the affective troubles with an integrated strategy in the
same structure.
L’IMPACT DE LA DÉPRESSION
Pour étudier les liens entre tabagisme, troubles
anxieux et dépressifs, il est indispensable de
définir les caractéristiques des fumeurs. Cette
population est en effet très hétérogène, en particulier selon la présence ou l’absence d’une
dépendance et l’importance de celle-ci. Pour
le tabacologue, cette dépendance est évaluée
en clinique par le questionnaire de Fagerström
qui est une échelle dimensionnelle de dépendance physique, avec un score de 0 à 10. Dans
les études épidémiologiques, elle est définie
dans le DSM-IV par des critères qui sont, en
règle générale, présents chez les fumeurs ayant
un score supérieur à 5. Woody a proposé à
partir des items du DSM-IV une quantification permettant d’évaluer l’intensité de la dépendance. Il trouve ainsi 20 % de dépendance
importante et 40 % moyenne (tableau I) [1].
Dans les études où l’existence de celle-ci a été
précisée, les chiffres se répartissent de 20 à
50 % suivant les critères utilisés (2). Ainsi, au
moins un fumeur sur deux ne présente pas de
dépendance physique et seuls 20 % en ont une
importante.
Les études épidémiologiques et cliniques ont
* Centre d’addictologie (tabac-cannabis), hôpital
Albert-Chenevier, 94000 Créteil.
** Clinique Liberté, 10 avenue de La Liberté, 92220
Bagneux.
permis d’établir une relation entre affections
psychiatriques et tabagisme.
Dans la population des malades vus en milieu
psychiatrique, le tabagisme est plus fréquent
que dans les populations générales appariées. Les études publiées sont nombreuses et
concordantes, telle celle de Hughes en consultation psychiatrique où le tabagisme est présent dans 50 à 70 % des cas, des dépressions,
des syndromes anxieux et tout particulièrement des troubles bipolaires (3) [tableau I].
Tableau I. Fréquence du tabagisme en pathologie
psychiatrique (3).
Schizophrénie
88 %
Troubles bipolaires I et II
70 %
Dépression majeure
49 %
Troubles anxieux
47 %
Dans les populations de fumeurs, l’attention
s’est d’abord portée sur la dépression, à la
suite des travaux de Glassman et Anda (4, 5).
Chez les fumeurs, un épisode dépressif majeur
(EDM) vie entière, est deux fois plus fréquent
(6,6 %) que chez les non-fumeurs (2,9 %) avec
un odds-ratio (OR) de 2,9. L’association EDM
vie entière-tabagisme paraît indépendante de
l’âge, du sexe, du niveau socioculturel. Elle est
très liée à l’abus et à la dépendance à l’alcool
avec un OR de 5,3. Anda, en utilisant des critères dimensionnels tel le score de dépression
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en épidémiologie, le CES-D (note de 0 à 60)
et en classant les fumeurs par quintile, trouve
une relation entre l’intensité du syndrome dépressif et le pourcentage de fumeurs réguliers
actuels. L’existence d’un antécédent d’EDM
modifie les conditions cliniques lors des tentatives de sevrage : le syndrome de sevrage
est plus intense, surtout chez la femme et les
troubles de l’humeur dépressif post-sevrage y
sont plus fréquents (6). Les pourcentages de
succès sont plus faibles. Pour Anda, le quit-ration (rapport : ex-fumeurs/ex-fumeurs + fumeurs) est d’autant plus faible que le CES-D
est plus élevé. À 8 ans d’évolution, dans les cas
avec antécédents d’EDM, le pourcentage de
sujets abstinents est de 10 % contre 18 % (5)
[tableau II]. Un état dépressif peut survenir
entre un et trois mois après l’arrêt du tabac et
la présence d’un EDM dans les antécédents
augmentent le risque de leur survenue : dans
le travail de Glassman (7), un EDM survient,
dans 43 % des cas, chez des sujets abstinents
à la 12e semaine (arrêt sans médication). Ce
chiffre est en accord avec ceux de la série de
Covey : le risque d’EDM post-sevrage semble
lié à l’existence d’un antécédent dépressif : 2 %
des cas en l’absence d’antécédents, 17 % chez
les fumeurs ayant eu un seul EDM, 30 % en cas
de dépressions récidivantes (8).
Tableau II. Valeurs pronostiques de la dépression
chez les fumeurs CES-D (5).
Pourcentage d'arrêt
À 4 ans
À 9 ans
État dépressif présent
à J0
➞ 4 %
10 %
Absence d'état
dépressif présent à J0
➞ 8 %
18 %
DAVANTAGE DE TENTATIVES
DE SUICIDE
Les liens avec les états dépressifs expliquent au
moins en partie l’association tabagisme-tentatives de suicide avec un OR multiplié par 2, et
plus suivant le nombre de cigarettes fumées (9).
Au cours de ces dernières années, plusieurs
faits se sont dégagés simultanément : la nécessité de distinguer les fumeurs avec et sans
dépendance (2) ; le rôle des troubles anxieux
qui est apparu très important, parfois prédominants et les premiers en date (10) ; la possibilité des troubles affectifs subsyndromiques
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traduisant une vulnérabilité psychologique,
surtout chez les adolescents (11) ; la place des
troubles bipolaires qui semble encore sous-estimée en tabacologie (12).
La fréquence des autres conduites addictives
associées, en particulier la consommation élevée d’alcool et l’usage du cannabis de plus en
plus souvent rencontré chez les adolescents et
les adultes jeunes, ce qui modifie évidemment
les indications thérapeutiques et le pronostic.
En utilisant les critères du DSM-IV, Schumann (13) a souligné la nécessité d’individualiser les fumeurs avec dépendance. Chez 4 075
sujets âgés en moyenne de 42 ans, 59 % sont
"ever smokers" (fumeurs + ex-fumeurs) avec
une dépendance tabagique vie entière présente chez 35 % d’entre eux. Les troubles psychiques, caractérisés selon l’axe I du DSM-IV,
sont significativement plus fréquents chez les
fumeurs dépendants que chez les non-dépendants. L’OR pour l’ensemble des troubles de
l’humeur est de 1,9 avec une large prédominance des formes bipolaires types I et II. L’OR
pour les troubles anxieux est de 2,1 (tableau
III).
Ces données sont en accord avec plusieurs
études comparant fumeurs dépendants et
non-fumeurs. Pour Breslau, dans une enquête
portant sur des adultes âgés de 21 à 30 ans, on
compte 29 % de fumeurs réguliers, dont 55 %
présentent les critères de dépendance. Il démontre le lien étroit entre dépendance tabagique et survenue d’un épisode d’EDM sur un
suivi de 14 mois.
Tableau III. Fréquence des troubles psychologiques
chez 4 075 sujets fumeurs (actuels : 37 % dont 39 %
dépendants) âgés de 42 ans en moyenne (13). Les
critères du diagnostic sont le DSM, dépendants versus non dépendants.
Troubles de l'humeur
1,9
Dépression majeure
1,7
Dysthymie
1,5
Troubles bipolaires I et II
4,7
Troubles anxieux
2,1
Anxiété générale
1,8
Phobies sociales
2
TOC
2,8
Troubles paniques
2,2
Agoraphobie
1,6
LE POIDS DE LA PHOBIE
SOCIALE
Parmi les troubles anxieux, la phobie sociale
joue un rôle important dans la dépendance tabagique comme cela est également le cas dans
l’alcoolisme. Sonntag (14) dans une étude portant sur 3 000 sujets âgés de 14 à 24 ans a confir-
mé la fréquence de ce trouble en population
étudiante : 7,2 % de phobies sociales. Dans les
groupes "phobie sociale", la dépendance tabagique est deux fois plus fréquente, 31 % contre
15 % dans le groupe indemne de ce trouble. Le
nombre moyen de cigarettes fumées par les
sujets atteints de phobie sociale est significativement plus élevé que celui des fumeurs normaux. Avec un recul de trois ans, l’existence
initiale d’une phobie sociale multiplie par deux
le risque de devenir un fumeur dépendant.
La chronologie des faits montre que la phobie
sociale peut être le trouble psychique initial :
ces sujets disent bien avoir utilisé le tabac et
également l’alcool comme une aide dans toutes
les situations rendues difficiles par leur anxiété
et leur manque de confiance en eux. Ainsi, ce
trouble anxieux peut favoriser le tabagisme,
tout comme il favorise la consommation d’alcool. La phobie sociale est, en outre, une affection
invalidante, car elle provoque une souffrance
psychologique multi-dimentionnelle avec un
retentissement important dans la vie sociale et
affective. Mais inversement, à long terme, des
troubles anxieux induits par le tabagisme, principalement de types attaques de panique, peuvent apparaître (15).
À côté de troubles anxieux et dépressifs bien
définis, Breslau insiste sur l’importance d’une
vulnérabilité psychologique dans la survenue
d’une dépendance tabagique chez des adultes
jeunes. Cette vulnérabilité est définie par l’existence d’un "neuroticisme" avec affects négatifs,
pessimisme et hyper-émotivité évalués par des
questionnaires spécifiques (9). Elle est observée plus fréquemment chez les fumeurs dépendants. Après une étude multivariée, cette
fragilité psychologique apparaît, liée à la dépendance tabagique, indépendamment de la
présence de syndromes anxieux et dépressifs
actuels. Présente chez l’adolescent, elle peut
donc prédisposer à la fois à la dépendance tabagique et aux syndromes anxieux et dépressifs.
LE CAS DES ADOLESCENTS
Chez les adolescents fumeurs, les troubles
psychologiques sont fréquents. Ce sont tout
d’abord des manifestations mineures, pouvant débuter dans l’enfance et comportant des
symptômes isolés ou être plus nombreux ou
s’associant de façon différente. Elles sont décrites avec des terminologies diverses qui traduisent le mal-être vécu par ces sujets (16-18) :
crises de "cafard", dépressivité avec souvent
des variations de l’humeur ; hyperémotivité
et surtout instabilité de l’humeur avec pleurs
faciles, troubles du sommeil, fatigabilité, timidité excessive, manque de confiance en soi, résignation, tendance aux affects négatifs, chez
la jeune femme, majoration des symptômes en
phase prémenstruelle.
Tous ces troubles témoignent d’une vulnéra-
9
bilité psychologique qui constitue un facteur
prédictif pour la survenue de syndromes anxieux et dépressifs ultérieurs. Ceux-ci peuvent
d’ailleurs apparaître très tôt et être décelés à
l’adolescence. Une telle vulnérabilité est un
élément favorisant pour le développement de
la dépendance tabagique (11). Cela est bien
démontré dans l’étude de Patton utilisant le
CIS (Clinical Interview Schedule). Le pourcentage de fumeurs réguliers à 15-16 ans est plus
important lorsque le test est positif, surtout
chez la fille, passant de 8 à 25 %. Il est d’autant
plus important que le score est plus élevé, avec
un OR atteignant 2 pour les scores supérieurs
à 12 (19) [tableau IV]. Cela rejoint les données concernant la phobie sociale.
Tableau IV. Association entre tabagisme et anxiété. Dépression chez l'adolescent (19). Scores CIS.
–
+
++
Filles fumeuses
29 %
25 %
46 %
Garçon fumeurs
59 %
17 %
24 %
Ces diverses manifestations anxieuses et dépressives constituent les troubles intériorisés,
l’accent a été mis récemment sur les troubles
extériorisés qui débutent dès l’enfance et l’adolescence et qui sont des facteurs importants
dans l’installation d’un tabagisme (20) [tableau V].
Tableau V. Psychopathologie et usage régulier de
substances psychoactives (SPA) [20].
Garçons
Filles
OR pour SPA
Troubles psychologiques à 10-12 ans (DSM-IV)
Usage de tabac, cannabis, alcool à 14-16 ans
THADA
9 %
4,5 %
2,1
Troubles des
conduites
20 %
5 %
5
Troubles
extériorisés
28 %
14 %
2
Troubles
intériorisés
EDM, troubles anxieux
2
4 Le trouble de l’hyperactivité avec déficit
de l’attention (THADA), qui survient vers
6-7 ans, peut persister à l’adolescence. Il est
associé à un tabagisme précoce intense et prolongé avec un RR de 4. Il s’y associe souvent
l’usage d’alcool et de cannabis. Il doit donc
être recherché et traité dès que le diagnostic
est certain (Ritaline®), car ce traitement, outre
son action sur les symptômes du THADA,
réduit le risque ultérieur de l’usage des substances psychoactives (SPA) [21].
4 Les troubles des conduites, le trouble oppositionnel, sont également des facteurs prédisposants à l’usage des SPA.
Ces troubles extériorisés peuvent persister
sous des aspects atténués ou atypiques, et être
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associés chez l’adulte à des états dépressifs uniou surtout bipolaires, à des personnalités antisociales. Chez des adolescents de 14-16 ans, au
stade de tabagisme débutant, irrégulier, la présence de divers troubles psychopathologiques,
surtout les troubles extériorisés, constitue un
facteur favorisant puissant (OR de 3 à 5) [22]
(tableau VI).
Tableau VI. Vulnérabilité psychopathologique et
importance des différents facteurs (22).
Facteurs favorisants
OR
Adolescents entre 14 et 18 ans : troubles débutants,
irrégulier 1 an plus tard (évolution ➞ troubles réguliers)
État dépressif
1,5
Personnalité "limite"
1,8
THADA
3,8
Troubles des conduites
16,3
Alcool aigu
2,3
Chronologie : précession du trouble psychologique.
Toutes ces manifestations devraient donc
être recherchées chez les adolescents, dès 1416 ans, et également chez les jeunes fumeurs,
surtout si un tabagisme régulier s’est installé.
Leur dépistage et leur prise en charge dans le
cadre scolaire pourraient constituer des éléments importants dans la prévention du tabagisme et de l’aide à l’arrêt du tabac. Des outils
adaptés à cet âge de la vie existent tel le ADRS
(Adolescent Depression Rating Scale), qui comporte 10 items en réponse binaire.
LE RÔLE DU TROUBLE BIPOLAIRE
Le rôle du trouble bipolaire (BP) dans la dépendance tabagique avait bien été souligné
dans les travaux de Hughes (tableau I) et de
Schermann (tableau III) : les BP I et II paraissent deux fois plus fréquents que les états
dépressifs unipolaires. Or, dans la plupart des
travaux réalisés jusqu’alors en tabacologie,
seuls les états dépressifs unipolaires (EDM,
dysthymie) ont été recherchés alors que les
addictions paraissent beaucoup plus fréquentes au cours des troubles bipolaires (12).
Si les formes de type I (états maniacodépressifs) ont toujours été reconnues et traitées en
psychiatrie, il n’en est pas de même des types
II (hypomanie), qui restent souvent et longtemps méconnus : un tiers des dépressions apparemment unipolaires sont en fait des formes
bipolaires, avec des récurrences possibles et la
persistance de symptômes dans les périodes
inter-critiques (23, 24). Les formes atténuées,
subsyndromiques (cyclothymie) sont également fréquentes, l’ensemble atteignant 4 à 6 %
en population générale (25). L’usage des substances psychoactives (tabac, alcool, cannabis)
est retrouvé dans plus de 40 % des cas. Le taba-
LES OUTILS POUR LES DÉCELER
La recherche de ces troubles psychopathologiques doit être systématique, tout particulièrement s’il existe une dépendance tabagique. En plus des données usuelles permettant de caractériser le tabagisme, telles qu’elles sont retrouvées dans le dossier CDT, ces troubles psychiatriques seront évalués en plusieurs étapes successives : l’entretien clinique, pour préciser
le profil psychologique habituel (anxiété-moral) et les antécédents proches ou lointains d’épisodes dépressifs (durée, traitements, hospitalisations éventuelles, circonstances d’apparition)
ou anxieux, c’est-à-dire le niveau global de l’anxiété, la phobie sociale (extrême timidité existant dès l’adolescence, éreutophobie), les phobies diverses (très fréquentes, en particulier l’agoraphobie) et les paniques (encore trop souvent étiquetés spasmophilie !).
Les antécédents familiaux (ascendants, collatéraux) doivent également être précisés, car le facteur génétique est important dans certaine de ces affections. C’est particulièrement le cas du
trouble bipolaire pour lequel cette notion constitue un élément important du diagnostic. Non
seulement les divers états anxieux ou dépressifs, mais encore les usages de drogues, les suicides
et tentatives de suicide, les épisodes aigus ; différentes échelles devraient être utilisées systématiquement. À titre d’exemple, à Créteil, nous utilisons depuis 10 ans des EVA (sur 10) indiquant
le niveau habituel de l’anxiété, du moral, le HAD, qui fait partie du dossier CDT (en précisant
bien qu’il apporte seulement un élément d’orientation et non de diagnostic), le BDI (Beck Depression Inventory, forme abrégée en 13 questions) qui permet une évaluation précise d’un état
dépressif éventuel. Nous y avons ajouté ces dernières années, lorsque les antécédents le suggèrent, le dépistage d’un trouble bipolaire qui peut avoir été méconnu, et dont nous avons soulevé
plus haut la fréquence : notion de "hauts et de bas" dans le moral, d’une hyperémotivité, d’une
impulsivité excessive ; influence des saisons et chez la femme du cycle menstruel ; pratique des
autoquestionnaires suivants : échelle d’impulsivité de Barratt (BIS II), d’Hypomanie de Angst
(un score > 10 a une très bonne sensibilité pour le dépistage de ce trouble) [25], de tempérament
cyclothymique d’Akiskal (29) [qui précise l’état actuel, avec également un score de 10 comme
seui]. Il faut y ajouter la recherche d’un antécédent de THADA, pour lequel le test de Wender
(en 10 items) peut apporter une orientation précieuse.
Dans toutes ces situations, l’étape ultérieure est la pratique du mini-interview, questionnaire
standardisé, fondé sur les critères du DSM-IV. L’attitude ainsi adoptée correspond à toutes les
données scientifiques que nous avons décrites dans cet article : elle permet de détecter des
troubles qui soit étaient méconnus, soit étaient ressentis par le sujet, mais ne faisaient pas l’objet d'une demande de soins, remontant souvent à l’adolescence et considérés alors par le sujet
comme faisant partie de son caractère.
En 2002, nous avions pu réaliser sur 200 fu- Tableau VII. Étude à l'hôpital Albert-Chenevier en
2002 de 200 fumeurs dépendants (Fagerström > 5)
meurs dépendants (score de Fagerström su- avec une absence de troubles psychologiques l'anpérieur à 5) une enquête comportant HAD, née précédente. Diagnostic sur le mini-vie entière.
BDI et mini-interview dont les résultats sont
Antécédent EDM
73 %
résumés dans le tableau VII.
En accord avec les données de la littérature EDM actuel
23 %
(30), l’élément prédominant est, dans 70 % des
9 %
cas, la présence d’antécédents d’EDM, proches Dysthymie
ou lointains avec, lors de la consultation, un Phobies sociales
26 %
BDI anormal dans 35 % des cas et des sympAgoraphobie
18 %
tômes dépressifs patents dans 20 % des cas !
13 %
Les différents troubles anxieux ont été égale- Stress post-traumatique
ment décelés, tout particulièrement les pho- Troubles anxio-dépressifs
> 50 %
bies (agoraphobie avec panique) et la phobie
sociale. Celle-ci est constatée dès l’adolescence, ces sujets se déclarent très timides avec parfois
éreutophobie. Pour eux, la cigarette (et l’alcool associé éventuellement), leur a permis d’affronter
des situations difficiles, ce qui bien entendu a conduit à poursuivre et augmenter cet usage. Le mini
a également permis de mettre en évidence l’existence d’antécédents de "stress post-traumatique"
et dans 9 % des cas de trouble bipolaire de type II (hypomanie), c'est-à-dire avec une fréquence 2 à
3 fois celle observée en population générale (23). Les manifestations sont souvent anciennes (plus
de 10 ans), parfois jamais diagnostiquées comme telles. Il est important de noter qu’aucune plainte
psychique patente n’était déclarée spontanément par ces consultants. En revanche, un mal-être
psychologique chronique et ancien apparaissait lors de l’entretien. Au total, un trouble anxieux ou
dépressif actuel a été découvert dans plus de la moitié des cas. Ces deux dernières années nous
avons ajouté la détection des troubles bipolaires (type II-hypomanie) ou atténués (cyclothymie), avec l’évaluation de l’impulsivité. Cela a permis de mettre en évidence en plus des formes
de type II déjà signalées, des formes atténuées de troubles bipolaires (cyclothymie), avec hyperémotivité et impulsivité.
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gisme y est important, avec forte dépendance
et la tentative d’arrêt peut être à l’origine d’un
épisode dépressif.
Lors de la consultation de tabacologie, ces sujets sont habituellement en dehors d’une phase
aiguë. Cependant, ils ont souvent des symptômes qui peuvent orienter le diagnostic. Ils
présentent "des hauts et des bas" marqués, une
labilité émotionnelle, une impulsivité et disent
très bien ressentir un mal-être psychologique :
ce sont toutes les manifestations retrouvées lors
des périodes "inter-critiques" (26).
L’impulsivité est un trait qui peut accompagner divers troubles psychopathologiques, bipolaires, THADA et trouble des conduites, les
états de personnalité antisociale et limite. Ce
symptôme joue un rôle important dans toutes
les addictions, en particulier pour le tabac, l’alcool, le cannabis. Il intervient comme facteur
favorisant l’initiation, le plus souvent en association avec un état de recherche de sensation,
également et surtout comme facteur aggravant
au cours de l’évolution du tabagisme. Chez les
fumeurs "très impulsifs", la dépendance est
importante et le pourcentage de succès lors
des tentatives d’arrêt est réduit par rapport
aux fumeurs sans impulsivité excessive (27).
L’impulsivité est donc un élément important
du pronostic qui peut être évalué en utilisant
le questionnaire de Barratt, traduit en français
et validé.
Ainsi la co-occurrence de troubles psychologiques anciens ou actuels constitue-t-elle un
élément très important pour la prise en charge
des fumeurs demandeurs d’une aide pour
arrêter de fumer. En effet, l’existence de tels
troubles de nature très diverse est un facteur
de gravité et de difficultés lors du sevrage tabagique.
L’interprétation la plus souvent proposée est
celle de l’automédication : chez certains adolescents, la cigarette peut apporter un soulagement aux troubles psychologiques dont souffrent ces sujets, en particulier lorsqu’il existe
une anxiété sociale, un manque de confiance
en soi. La dépendance s’installe toujours très
vite, dès que la consommation devient régulière (3 ou 4 cigarettes par semaines). Ultérieurement, lors des tentatives d’arrêt, les troubles
réapparaissent le plus souvent sous la forme
d’un état dépressif, qui cède rapidement après
reprise des cigarettes (7). Mais l’usage important et prolongé du tabac peut, comme toute
autre drogue, induire des modifications neurobiologiques secondaires par le processus
de la neuro-adaptation. Certaines études ont
démontré la survenue de syndromes anxieux,
en particulier des troubles paniques, après des
années de tabagisme (15).
Enfin, dépendance tabagique et troubles anxiodépressifs pourraient avoir des facteurs pathogéniques communs d’ordre génétique et environnemental. Cela a été démontré dans l’étude
de Fergusson (28) chez des adolescents suivis
jusqu’à l’âge de 16 ans. L’existence d’un trouble
dépressif augmente la probabilité d’une dépendance tabagique et inversement, avec un OR
de 4,6. Ces diverses éventualités ne sont évidemment pas exclusives les unes des autres.
CONSÉQUENCES PRATIQUES
La mise en évidence des troubles affectifs
(syndromes anxieux et états dépressifs, formes
subsyndromiques et des troubles extériorisés)
a des conséquences importantes aux différentes étapes de la dépendance tabagique.
Chez les adolescents, à la phase d’installation
de la dépendance, les troubles psychologiques
constituent indiscutablement un facteur favorisant l’augmentation rapide du nombre de
cigarettes fumées, avec en quelques semaines
ou mois, une perte du contrôle de la consommation. Il est donc important de dépister précocement cette vulnérabilité psychologique
qui se présente souvent sous la forme d’affects
négatifs, avec diverses manifestations de neuroticisme : pessimisme, hyperémotivité, fragilité psychologique. Il faut rechercher ces états
chez ceux qui se disent stressés, timides, avec
des difficultés d’affirmation de soi et également chez l’adolescente lorsque des troubles
du comportement alimentaire sont présents.
Ces éléments sont souvent à l’origine du développement du tabagisme et également de
l’utilisation du cannabis et pour celle de l’alcool, de façon aiguë. Des difficultés scolaires
et des troubles des conduites sont souvent associés. De nouvelles stratégies de prévention
sont donc indispensables chez les adolescents,
fondées sur le dépistage et le traitement spécifiques de ces perturbations, en particulier
par l’utilisation large des stratégies comportementales et cognitives, dont l’efficacité a été
démontrée.
Chez les adultes, pour établir les stratégies de
sevrage les plus efficaces, il est nécessaire de
tenir compte des propriétés psychotropes de la
nicotine et des effets indiscutablement positifs
à court terme qui en résultent. Son action "antidépressive" et "réductrice des affects négatifs"
constitue un des facteurs les plus importants
pour rendre compte des difficultés qu’éprouvent les fumeurs à arrêter de fumer. Les états
dépressifs survenus après sevrage régressent
en quelques heures après la reprise des cigarettes, suggérant que la nicotine possède des
propriétés antidépressives. Un effet antidépresseur de la nicotine a été démontré chez
l’homme : 6 sujets déprimés non fumeurs ont
reçu de la nicotine pour une étude des troubles
du sommeil. Un traitement transdermique de
17,5 mg par jour de nicotine a corrigé les anomalies polygraphiques du sommeil, avec une
augmentation de la durée du sommeil paradoxal. Parallèlement, le score du test Hamilton-Depression initialement perturbé dans les
11
6 cas, s’est amélioré de plus de 40 %. De même
chez les fumeurs ayant un trouble dépressif
important après arrêt du tabac, nous avons pu
observer une amélioration très rapide de l’état
psychologique après la prise de gommes ou de
tablettes à la nicotine.
L’administration d’un antidépresseur est un
élément important pour la réussite de l’arrêt
du tabac, mais seulement dans les cas où un
trouble psychique patent ou latent est présent.
Le dépistage des états anxiodépressifs doit
donc être systématique, en se rappelant qu’ils
peuvent être atténués, méconnus. En cas de
forte dépendance à la nicotine et de troubles
anxiodépressifs associés, en plus des médications nicotiniques (MN), la prescription d’un
antidépresseur est indispensable, en association avec les MN, soit deux ou trois semaines
avant la date d’arrêt, soit simultanément (31).
En raison de la coexistence des troubles anxieux, les antidépresseurs les plus utilisés sont
les inhibiteurs de recapture de la sérotonine
(IRS), éventuellement associés à la buspirone
dont l’efficacité a été démontrée chez ces fumeurs avec syndrome anxieux.
Dans les cas de dysthymie, d’état dépressif
chronique avec syndrome anxieux, des résultats positifs sont obtenus par l’association de
MN et d’IRS. L’arrêt du tabac est plus facile
que lors des tentatives antérieures, sans que
survienne un état dépressif.
L’équilibre psychologique s’améliore nettement : le moral remonte parallèlement à l’amélioration des échelles HAD et BDI, dont le
suivi constitue un guide précieux. Le mal-être
général souvent présent depuis des années régresse. Il est toujours très gratifiant d’écouter
ces sujets décrire ce changement. Leur "confort
psychologique", noté de 0 à 10, qui était bas,
s’élève rapidement. Mais cela n’est obtenu
qu’avec un accompagnement régulier et prolongé, un soutien psychologique continu, avec
les adaptations posologiques nécessaires tant
pour les MN que les IRS (31).
Dans le cas des troubles bipolaires atténués
(cyclothymie), l’élément important constaté a
été la réponse au traitement thymorégulateur
par le divalproate : celui-ci a toujours été commencé à 250 mg par jour et augmenté ensuite
progressivement. Avec des doses relativement
faibles de 500 à 750 mg par jour, la transformation de l’état psychologique a toujours été très
nette et très rapide dès les deuxième et troisième semaines. Les sujets se sont sentis plus
calmes, moins sensibles aux situations "stressantes", moins émotifs et avec des oscillations
de l’humeur moins marquées. Cette évolution
sous traitement peut être considérée comme
un argument supplémentaire pour rattacher
ces troubles au spectre de la maladie bipolaire.
Il n’y a pas et il ne peut pas y avoir de modalités uniformes pour arrêter de fumer : les situations observées sont extrêmement diverses
d’un sujet à l’autre. Certains fumeurs très mo-
Le Courrier des addictions (12) ­– n ° 1 – janvier-février-mars 2010
Mises au point
Mises au point
tivés, moyennement ou peu dépendants, réussissent seuls ou avec l’aide de leur entourage et
de "méthodes" à effet placebo. Pour les autres,
une intervention médicalisée est nécessaire :
elle permet de proposer à chaque candidat
au sevrage une aide adaptée à ses propres
troubles, en tenant compte de l’intensité des
diverses dépendances, des comorbidités psychiatriques et de l’usage fréquent des autres
substances psychoactives.
Pour la prévention des rechutes, les thérapies
cognitivo-comportementales sont indispensables pour apprendre à ces sujets la gestion
du stress, l’affirmation de soi et pour les aider à
la restructuration cognitive. Les bénéfices sont
essentiels : confirmation de l’arrêt du tabac et
parallèlement amélioration de la qualité de vie
psychologique. C’est seulement de cette façon
que seront données à chacun les meilleures
v
chances d’un succès durable.
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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv
marches pour Lutter contre La Bpco
mière campagne annuelle nationale : "Les marches pour lutter contre La
BPCO", tout au long de l’année 2010, "année du poumon", avec le concours
de la Fédération française d’athlétisme. Ces marches, programme d’initiation à la marche nordique, nouveau sport-santé venu de Finlande, seront
organisées dans toute la France. À travers l’organisation de manifestations
ludiques, sportives et informatives avec la mesure de l’âge pulmonaire,
"les marches" visent à sensibiliser le plus grand nombre aux conséquences
irréversibles d’une pathologie dont on peut réduire les répercussions
grâce à un diagnostic et une prise en charge précoces.
v
95 % des Français (1) ne connaissent pas la signification
des 4 lettres de cette maladie pulmonaire chronique grave :
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Une maladie chronique, inflammatoire et lentement progressive des
poumons et des voies aériennes, qui se caractérise par une diminution
irréversible de la capacité respiratoire. Elle touche pourtant plus de
3,5 millions de personnes et est responsable d’environ 16 000 décès
par an en France (2). Cent mille malades atteints de BPCO vivent sous
oxygène à domicile (2).
Chaque année, la mortalité par BPCO augmente et, dans 10 ans, celle-ci
représentera la troisième cause de décès dans notre pays ! Et pourtant, 2
personnes sur 3 atteintes de BPCO ignorent souffrir de cette pathologie
(2). Voilà pourquoi le Comité national contre les maladies respiratoires
(CNMR) et la Fédération française des associations et amicales de malades insuffisants et handicapés respiratoires (FFAAIR), lancent la pre-
Le Courrier des addictions (12) ­– n ° 1 – janvier-février-mars 2010
1. Sondage Ipsos Santé réalisé pour le CNMR et la FFAAIR (16 décembre 2009)
auprès d’un échantillon de 1 020 personnes, représentatif de la population nationale (méthode des quotas de sexe, âge, CSP, après stratification par régions et taille
d’agglomérations).
2. http://www.sante-sports.gouv.fr/qu-est-ce-que-la-bpco.html. Fédération française
des associations et amicales de malades insuffisants et handicapés respiratoires
(FFAAIR) www.ffaair.org. La Fédération française d’athlétisme (FFA) www.athle.com
P. de P.
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