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Nicolas HUMMER Polyclinique de Gentilly NANCY Rappel anatomique : formations médiales Le plan ligamentaire médial est constitué du Ligament profond et du Ligament superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membranosus. Le ménisque médial est accolé à toute cette capsule par son mur. Les tendons de la patte d’oie Stabilisateurs du genou en extension, ils sont rotateurs internes en flexion Rappel anatomique : formations latérales Le plan ligamentaire latéral est constitué par le Ligament colatéral latéral, qui va du condyle latéral à la tête du péroné. Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque latéral est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey. Les stabilisateurs externes Biceps Fascia lata et bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et latérale LCA LCP LCA LCP Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face médiale du condyle latéral et sur la surface pré spinale du tibia. Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face latérale du condyle médial, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale. Extension Flexion 110° Préparation anatomique individualisant les 2 faisceaux Knee Anatomy ESSKA meeting. Doc Ph Beaufils Faisceau Antéro Médial: tendu en ext et flexion Faisceau Postéro latéral: tendu en extension : contribue au contrôle AP, en extension contribue au contrôle rotatoire Knee Anatomy ESSKA meeting. Doc Ph Beaufils La stabilité du genou Contrôle de la stabilité antérieure par le LCA Puis sollicitation des ménisques. La contraction du Q augmente le tiroir si LCA rompu. La contraction des IJ, stabilise le tibia en arrière. Cette translation mal contrôlée, entraîne des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement. La stabilité du genou Contrôle de la stabilité postérieure par le LCP Rôle des coques condyliennes postérieures en extension. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation. L’ENTORSE DU GENOU Prise en charge et Actualités Fréquent Hommes jeunes 80% ruptures sportives Sports à risques Football, rugby, handball Ski Traumatismes directs/indirects Entorses bénignes Entorses moyennes Étirement LLI/LLE Rupture partielle LLI/LLE Entorses graves Rupture complète d’au moins un ligament Valgus-Flexion-Rotation externe Valgus forcé Valgus-Flexion-Rotation externe Varus-Flexion-Rotation interne Hyper-extension ▲Circonstances de survenue ۶ Sports pivot-contact ۶ AVP Mécanisme ? ▲Craquement ▲Gonflement articulaire ▲Impotence fonctionnelle ▲Dérobement GRAVITÉ+++ Hémarthrose Ecchymose TVN Déformation GRAVITÉ++ + Bilatéral et comparatif Points douloureux Osseux Ligamentaires Interlignes FT Recherche de laxités+++ Frontales à 20° de flexion Laxité frontale en extension LCA + LLI Test de Lachman-Trillat 20° de flexion Arrêt mou+++ ▲Jerk-Test ▲Ressaut rotatoire antéro-latéral ▲Extension vers flexion en RI/valgus ▲Tiroir antérieur direct ▲Lésions complexes Diagnostic clinique+++ Imagerie systématique+++ ▲Rx genou F/P/IFP 30° Le jour de la consultation Luxation Fractures… Lésions ostéochondrales Arrachements osseux Arrachement épines tibiales Fracture de Segond IRM+++ Suspicion entorse grave Signes directs Indispensable Signes indirects Œdème osseux (75%) LCP verticalisé Subluxation antérieure (33%) Lésions méniscales++ (70%) Potentiel de cicatrisation+++ Anse sceau Suture+++ Blocages LLI isolé Stade I/II Stade III Urgence Traitement fonctionnel Appui complet +/- attelle de Zimmer Antalgiques Glaçage, Contention élastique Kiné à 3 semaines Avis chirurgical rapide Immobilisation sans appui IRM+++ TTT chirurgical ou orthopédique LCA isolé Radiographies++ Appui complet Immobilisation antalgique courte Antalgiques Glaçage, Contention élastique Rééducation précoce+++ IRM sans urgence Avis chirurgical TTT chirurgical TTT fonctionnel LCA normal LCA + LLI Stade I/II Stade III Urgence LCA isolé Radiographies++ Appui complet Immobilisation antalgique courte Antalgiques Glaçage, Contention élastique Rééducation précoce+++ IRM sans urgence Avis chirurgical rapide Immobilisation sans appui IRM+++ TTT chirurgical ou orthopédique Les techniques chirurgicales de Ligamentoplastie -Plastie extra-articulaire latérale palliative sans reconstruction du LCA (Lemaire) - Reconstruction du LCA et du LCP avec des transplants aponévrotiques ou tendineux - Pour les ligaments de la périphérie, retension de leur insertion supérieure, ou inférieure et parfois plastie de renfort LCA : Plusieurs transplants possibles Tendon Rotulien Solidité solidité de la fixation Tendons Ischio jambiers cicatrices plus petites Suites plus rapides Mais laxité résiduelle plus fréquente LCA : Plusieurs transplants possibles Fascia lata (Mac Intosh modifié Jaeger) Tendon quadricipital Allogreffe Technique de Kenneth Jones modifiée Le principal problème de cette reconstruction est de placer les insertions aux points les plus favorables pour que le transplant puisse jouer le rôle d’un LCA. Forage des tunnels en utilisant des guides de perçage Un des viseurs utilisés pour la réalisation du tunnel tibial Cet autre viseur tibial sera automatiquement placé juste en arrière du toit de l’échancrure et le LCA ne sera pas en conflit avec elle en extension du genou Il y a plusieurs procédés de fixation des transplants os-tendon rotulien-os Fixation dans le condyle du bloc osseux par impaction de dehors en dedans Fixation par des vis d’interférence (résorbables ou métalliques) Photos L. Jacquot Tension progressive du transplant dans le tibia par un fil métallique tordu sur une vis (JL lerat) Les questions encore débattues Quel transplant utiliser? Utilité d’une plastie à double faisceau du LCA ? Quand faut-il faire une plastie latérale complémentaire ? Quels patients opérer? Brand AJSM 2000 On peut reconstruire le LCA avec l’association des tendons Droit Interne + Demi Tendineux Historique – – – – – – – – – – 1939 1950 1956 1974 1975 1981 1983 1986 1988 1993 MACEY LINDEMANN AUGUSTINE (DT) MAC MASTER (DI) CHO LIPSCOMB (DIDT) MOTT (DT en double fx) MOYER (ss arthro utilisant DIDT) FRIEDMAN (DIDT 4fx) ROSENBERG / PINCZEWSKY L’association Droit Interne + Demi Tendineux Incision Dissection des tendons Abord des tendons qui restent ici attachés sur le tibia Photos B. Moyen L’association Droit Interne + ½ Tendineux peut se faire avec des tendons libres Calibrage, assemblage, mise en prétension Documents B. Moyen Fixation du transplant DI+DT Vis Biodégradables Documents B. Moyen Transfix Rigid Fix Endo button Certains chirurgiens reconstituent 2 faisceaux au LCA Car on peut individualiser 2 faisceaux anatomiques dans le LCA, avec 2 zones d’insertion séparées Les résultats n’ont pas montré de différences significatives, pour le moment Economie osseuse (tunnel non transfixiant) Economie tendineuse (1 seul tendon) Fixation primaire solide avec appui immédiat, immobilisation libre Technique adaptée à la ligamentoplastie du LCP et pédiatrique Possibilité de traiter des ruptures partielles vraies du LCA Ne blesse pas le tendon Contact tendon os maximal Extrèmement solide Pas d’élasticité du ruban Proche de l’insertion anatomique Pas d’encombrement de la fixation Prélèvement : 1 seul tendon … à 50 Kilos Immobilisation pas systématique par orthèse articulée Sevrage des cannes à +/- 15 jours 1er mois: récupérer un genou pour « la vie quotidienne » et/ou reprise d’un emploi sédentaire. Réveil progressif des IJ et travail isométrique du Q contre résistance proximale. 1er au 4ème mois: phase de repos, meilleure condition de ligamentisation. Reprise du vélo et de la natation. A partir du 4ème mois: intensification du travail musculaire et rééducation proprioceptive. Reprise course dans l’axe. 6 mois: sport pivot sans contact 8/9 mois: sport pivot contact Certains auteurs proposent des PEAL isolées D’autres auteurs ajoutent des PEAL à une reconstruction du LCA Les plasties latérales isolées sans reconstruction du LCA BUT : supprimer le ressaut dynamique. AVANTAGE : simple / pas d’ouverture articulaire INDICATION : patient peu sportif et âgé, instabilité simple Nombreuses techniques : Lemaire et autres Plasties dites isométriques Plastie de Lemaire Plastie de Christel Plastie avec le TLS Plasties dites anatomiques (non isométriques) Plastie de Neyret Plastie de P. Imbert Isolées: sujet jeune (<40 ans), sports à risque, instabilité dans le quotidien, lésions associées (ménisque, cartilage), choix du patient. Associées à une plastie latérale: rupture itérative, importante laxité (ressaut explosif), sports à risque et haut niveau, contexte d’hyperlaxité (recurvatum) Beaucoup plus rare Indications: persistance de douleurs fémoropatellaires, instabilité, laxité A/P > à 10mm Suites: immobilisation par attelle 1 mois Précepte: il faut attendre la « fin de la croissance »: FAUX Quotidien de l’enfant = activités de pivot Utilisation exclusive des IJ pour la greffe avec respect des cartilages de croissance Suite: immobilisation au moins 15j et autorééducation Plus de 95% de bons résultats à 1 an Mais … taux de re-ruptures entre 5 et 20% suivant les séries Pas de différence en fonction du choix de la greffe Avenir: facteurs de croissance? Allogreffe? Actualité = AMBULATOIRE (R.A.A.C.) Retard en France dans le développement de cette chirurgie / Europe et Pays Anglo-saxons 1980: 5% des actes chir en ambu 1997: 27% Actuellement: 35% (plus de 85% aux Etats Unis) Pourtant > 80% des Français prêts à recourir à la chir ambu Durée moyenne de séjour: 3 à 5 nuits Mars 2012: disparition de la borne basse d’hospitalisation Actuellement: seule l’arthroscopie de genou simple est validée en ambulatoire Technique chirurgicale Privilégier une technique peu douloureuse, peu invasive et économe en os et ligaments Utilisation d’une greffe courte de demi-tendineux = TECHNIQUE TLS Pas de redon intra articulaire Anesthésique intra articulaire (Naropéïne) Attelle cryogénique Particularités anesthésiques Anesthésie générale Pas d’ALR Pas de morphinique Pas de jeûne prolongé mais boisson claire sucrée 2h avant Le fil rouge = SECURITE DU PATIENT Rédaction de protocoles entre chirurgiens, anesthésistes et personnel soignant Informations du patient (loi du 4 mars 2002) Eliminer les contre-indications (ASA 3, refus, ATCD médicaux particuliers, isolement social, isolement géographique …) Conditionnement psychologique du patient !! Rédaction de recommandations post-op Suivi à domicile Contact médical possible 24h/24 Suivi téléphonique les premiers jours Échange avec le médecin traitant informé d’une chirurgie ambulatoire Possibilité de ré-hospitalisation traditionnelle si nécessaire Lors de l’hospitalisation Mise en place de l’attelle cryogénique Habillage rapide du patient Mise au fauteuil dans une pièce commune Évaluation de la douleur Passage du kiné pour consignes Passage du chirurgien Principe de la chirurgie ligamentaire en ambulatoire déjà appliquée par plusieurs équipes en France Rôle essentiel du « conditionnement psychologique » du patient Bien préparer les équipes et INFORMER Mise en route de l’expérience en décembre 2013 à la Polyclinique de Gentilly Actuellement, plus de 50% des cas en ambulatoire (pas de complication liée à ce type de prise en charge) Objectif à court terme: 100% (car SATISFACTION et DEMANDE de plus en plus fréquente du patient) Prise en charge possible quelque soit le type de greffe utilisée
