Gestion des troubles du comportement de la personne âgée

Attitude thérapeutique
TROUBLES DU COMPORTEMENT ASSOCIES
A LA DEMENCE (contention?)
Dr Claeys
Interniste gériatre
CHU Tivoli-La Louvière
23/06/2007
BPSP
Behavioural and psychological symptom of dementia
Deux classes
Comportemental: agressivité, déambulation,
agitation, cris incessant
Psychologique: hallucinations, délire, dépression,
anhédonie
Approches non
pharmacologiques
1) Formation du personnel qui doit bien connaître le
patient et rechercher ce qui pourrait être l'élément
perturbateur
2) Recherche d'une cause externe (nouveau traitement,
température)
3) Attitude adéquate du personnel ( sans stress, éviter la
peur, l'agressivité...)
4) Implication des proches, créer activités de loisir...
Approches pharmacologiques
Antipsychotiques traditionnels
➔
Antipsychotiques atypiques
➔
Antiserotoninergiques
➔
Benzodiazépines
➔
Antipsychotiques traditionnels
Beaucoup d'effets indésirables:
anticholinergiques (centraux et périphériques,
réactions extrapyramidales, perte des habilités
cognitives)
Antipsychotiques traditionnels
Une seule indication(car pas de molécules injectables
pour les atypiques):
L'agitation aiguë avec agressivité et danger pour le
patient ou l'entourage. Evite le traumatisme des injections
répétées
Choix: haloperidol decanoate ou zuclopenthixol acetate
(ref.Cur med res opin. 1994; 13(4):222-32)
Atipsychotiques atypiques
Essentiellement: risperidone, olanzapine, quetiapine,
clozapine
Effets secondaires moins marqués pour des raisons
pharmacolgiques
Affinités des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs
Récepteurs
Clozapine
Rispéridone
Olanzapine
Quétiapine
Haloperidol
Effet
Thérap.
Effet
indésirable
D1
85
430
31
455
210
Antipsyc
D2
126
4
11
160
0,7
Idem
(méso-li.)
D3
473
10
49
340
2
Antipsyc
D4
35
9
27
1600
3
5HT1A
875
210
+10000
2800
1100
Anxiété,
agressivi- té
--
5HT2A
16
0,5
4
295
45
Anti- Σ -
--
α1
7
0,7
19
7
6
-
α2
+++
++++
++
+++
--
--
H1
6
20
7
11
440
1,9
120
M1
+10000
+10000
Fusio n tableaux extraits de « manuel de soins gériatriques (Mallet et col) etJAGS 2004-vol.52, n°12
+1,500
-Extrapyr.
(négrostr)
-?
--
Hypota,
étourdissement,
tachycard,
congestio n nasale
Sédation
prise poids
--
Confusion,effet
anticholinergique
--
Pharmacocinétique
Aliments: pas d'effet pour la ripéridone/olanzapine,oui
●Liposolubilité avec liaison faible
●Peu de liaison pour l' albumine
●T1/2 : -7h quétiapine
-20h rispéridone
30h olanzapine
●Métabolisation hépatique
●Rispéridone et 9-OH-risperidone→ 35 à 45% par les
reins
●Olanzapine→foie
●Pas d'ajustement pour olanzapine et quetiapine
●
Posologie
Risperidone: 0,25-0,50mg/j (max.2mg)
➔Olanzapine: 2,5-5mg/j (max.10 mg)
➔Quetiapine: 12,5mg/j (max.200 mg)
➔
Début progressif et voir T1/2
Interactions médicamenteuses
Métabolisation par isoenzymes du cytochrome P-450
Antipsychotiques atypiques
Equilibre entre système dopaminergique et
cholinergique grâce à l'action sur les récepteurs
sérotoninergiques
► disparition de cet équilibre si doses ↑
ex.risperidone >6 mg; olanzapine >30 mg
Effets secondaires des
antipsychotiques atypiques
1/Centraux:
Akathisie: malade incapable de rester en place. Eviter
d'augmenter les doses de neuroleptiques!
➔Syndrome parkinsonien: impose modification du
traitement
➔Dyskinésie tardive: 3% chez patients âgés après un an
➔
Effets secondaires des
antipsychotiques atypiques
1/Centraux:
Sédation (olanzapine, quetiapine) et confusion
Chutes!
➔
Effets secondaires des
antipsychotiques atypiques
2/ Système nerveux autonome:
olanzapine > quétiapine > risperidone
Sécheresse de la bouche
➔Constipation
➔Troubles visuels (accomodation; glaucome!)
➔Rétention urinaire:detrusor inhibé
➔
Effets secondaires des
antipsychotiques atypiques
3/ Effets cardiovasculaires:
Etude australienne: AVC, AIT augmenté --> les
patients avaient des facteurs de risques préexistant
(HTA, diabète, FA, cholestérol)
➔Hypotension
➔QT allongé (plus rare)
➔
Effets secondaires des
antipsychotiques atypiques
4/ Effets autres:
Gain pondéral
●Diabète ou hperglycémie: mécanisme? Effet sur
récepteurs? gain de poids (serotonine, histamine)?
●Hypercholestérolémie
●
Durée du traitement et
cessation:
Pas d'évidence (idem pour les plus jeunes)
A réévaluer tous les 3 et 6 mois
En continu et non à la demande
Eviter l'association de 2 neuroleptiques sauf brève??
Dose, heures des prises
Autres médicaments
Anticonvulsivants: acide valproïque à petites doses et
de façon progressive
✔Antidépresseurs: trazodone mais si dépression associée
ou troubles du sommeil
✔Benzodiazepines: amnésie antérograde, agitation
paradoxale, dépression, confusion > à éviter aussi parce
que les doses doivent ête élevées pour être efficace +
dépendance
✔
Conclusions
1.Déterminer le trouble à traiter
2.Répèrer les arrêts ou l'introduction de nouveau
médicaments
3.Rechercher une cause somatique
4.Penser au malade d'abord
5.Eviter les mélanges
Conclusions
6.penser interactions médicamenteuses
7.S'informer des tolérances et intolérances antérieures
8.Voir la comorbidité ex.Parkinson=quétiapine
9.Voir poids, bilan métabolique
Conclusions
10. Doses régulières
11. Facteurs déclenchant
12. Effets secondaires! Eviter de favoriser l'installation
d'un état de fragilité
13. Réévaluer le traitement régulièrement
Contention physique de la personne
âgée
 Introduction:
-A visée rééducative (posturale, guidée par un
kinésithérapeute)
-Dite passive, visant à contraindre le patient à
l'immobilité, par des moyens divers (matériel,
ceinture, gilet..) et restreignant ainsi sa liberté
de mouvement et l'accès à son propre corps
Contention physique:
 Objectifs:
En cas de crainte de chute chez la personne
âgée, en générale démente ou présentant des
troubles du comportement. Pour réaliser des
soins (perfusion, gavage)
Il n'est pas démontré que cette méthode soit
efficace
Ex. lit à barreaux
Contention physique:
 Légitimité:
"La contention s'explique par des raisons
sécuritaires pour faire face à des périodes de
grande agitation, pour réduire les périodes de
déambulation et limiter le risque de chute. A ce
titre la contention peut être considérée comme
un acte de soins gériatriques" JJ. Amyot et
A.Villez
Contentions physiques
 Conséquences:
Aggravation agitation avec conséquences
traumatiques
Régression motrice
Chutes, fractures, strangulation, plaies,
hématome…
Déshydratation, malnutrition….
Contentions physiques:
 Recommandations:
Prescrite dans l’intérêt du malade, qui doit être
suivi de près, et pas seulement, au moment des
repas
Faire l’objet d’une prescription médicale, avec
écrits, reprenant les raisons, le durée prévue.
Contacts avec la famille (! éviter cependant
d’être sous influence, mais plutôt encourager
leur présence qui peut rassurer le malade).
Contentions physiques
 Le matériel:
1. barrière de lit
2. fauteuil-table
3. gilet de maintien croisé
4. harnais culotte
5. ceinture complète