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MÉMOIRE ORIGINAL Comportements sexuels chez le patient schizophrène : impact des antipsychotiques S. TARDIEU (1), J. MICALLEF (2), M. BONIERBALE (3), E. FRAUGER (2), C. LANÇON (3), O. BLIN (3) Sexual behaviour in schizophrenic patients : the impact of antipsychotics Summary. In spite of the frequency of sexual dysfunction in schizophrenic patients and antipsychotic-treated schizophrenic patients, few studies have been performed. The relationship of schizophrenia to sexual pathology is variable and complex, and of course different between men and women. Few evaluation methods have been proposed or validated. Antipsychotics may improve some aspects of sexual behaviour in schizophrenic patients. However, sexual dysfunction is also a possible side effect of these drugs. The evaluation of antipsychotics is often restricted to prolactin measurement, the relationship with sexual disorders of which has not been fully established. Preliminary data suggest that the capacity to induce sexual disorders differs from one antipsychotic to another. The available data on the mechanisms of sexual dysfunction, the pharmacological profile and the sexual effects of classical neuroleptics (haloperidol and thioridazine) and second generation antipsychotics available in France (amisulpride, clozapine, risperidone, olanzapine) are reviewed. Key words : Antipsychotics ; Clozapine ; Olanzapine ; Pharmacology ; Risperidone ; Sexuality. Résumé. Malgré la fréquence des troubles sexuels chez le patient schizophrène, peu d’études ont été réalisées sur le sujet. Le lien entre schizophrénie et sexualité est variable et complexe, différent entre les hommes et les femmes. Peu de méthodes d’évaluation ont été proposées et encore moins validées. Les antipsychotiques peuvent améliorer certains aspects du comportement sexuel des patients schizophrènes. Cependant, des dysfonctionnements sexuels sont également un possible effet secondaire de ce type de molécules. L’évaluation des antipsychotiques sur la sexualité a été souvent limitée au dosage de la prolactine, alors que le lien entre taux de prolactine et troubles sexuels n’est pas totalement clair. Des données préliminaires suggèrent que tous les antipsychotiques n’ont pas les mêmes effets sur la sexualité des patients schizophrènes. Cette revue présente les données disponibles sur le mécanisme des dysfonctions sexuelles, le profil pharmacologique et les effets sexuels des neurolepti- ques classiques (halopéridol, thioridazine) et des antipsychotiques de seconde génération (amisulpride, clozapine, rispéridone, olanzapine). Mots clés : Antipsychotiques ; Clozapine ; Olanzapine ; Pharmacologie ; Rispéridone ; Sexualité. INTRODUCTION La schizophrénie, entité hétérogène, touche 1 % de la population du globe, sans distinction de région, culture, facteurs socio-économiques avérés (19). Son début chez l’adulte jeune et la durée de l’évolution, associés à la souffrance personnelle et à celle de l’entourage, justifient la mise au point de traitements pharmacologiques et d’une prise en charge adaptée par le système de soins. Intro- (1) Cellule d’Évaluation Médicale, Santé Publique, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, 80, rue Brochier, 13354 Marseille cedex 05, France. (2) Centre de Pharmacologie Clinique et d’Évaluations Thérapeutiques, Institut des Neurosciences Cognitives de la Méditerranée, Faculté de Médecine, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05. (3) Clinique de Psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille. Travail reçu le 10 août 2004 et accepté le 16 mai 2005. Tirés à part : S. Tardieu (à l’adresse ci-dessus). L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 697 S. Tardieu et al. duits dans les années 1950 en raison de leur activité antidélirante et antihallucinatoire, les neuroleptiques ont révolutionné le devenir et le pronostic de la schizophrénie. Le champ thérapeutique de la schizophrénie s’est enrichi depuis ces dernières décennies de molécules, les antipsychotiques atypiques (clozapine, amisulpride, rispéridone, olanzapine, par exemple) ayant pour caractéristiques communes une activité antipsychotique égale ou supérieure à celle des neuroleptiques classiques avec un minimum d’effets secondaires, comme le rapportent les essais cliniques (35). Malgré les progrès des 50 dernières années, la schizophrénie demeure une des affections les plus difficiles, parfois à identifier, toujours à traiter. La réinsertion des patients schizophrènes est un objectif désormais partagé par l’ensemble des professionnels de soins et des partenaires naturels du patient, famille, entourage (30). Elle est surtout et avant tout souhaitée par les patients eux-mêmes (42). Aussi, l’impact de la prise en charge des patients schizophrènes et des stratégies pharmacologiques sur l’état de santé du patient et sa qualité de vie constituent un enjeu de taille pour l’évaluation du système de soins (et ses modalités de prise en charge) d’autant que les connaissances sur le sujet sont parcellaires ou limitées, pour les médicaments antipsychotiques, aux études menées dans les conditions expérimentales des essais cliniques. Alors que l’activité et la satisfaction sexuelles contribuent de manière importante à la qualité de vie d’un sujet, peu de travaux se sont attachés à étudier les comportements sexuels, notamment chez le patient schizophrène. L’évaluation des fonctions sexuelles est quasi absente lors des premières phases cliniques du développement, davantage orientées vers l’efficacité et la tolérance des molécules (cardiaque, neurologique ou hépatique) (35). COMPORTEMENTS SEXUELS CHEZ LE PATIENT SCHIZOPHRÈNE Le domaine de la sexualité est infiltré des valeurs propres du patient et des conceptions qu’il en a à travers son histoire, son éducation et son expérience. Alors que l’activité et la satisfaction sexuelles contribuent de manière importante à la qualité de vie d’un sujet, peu de travaux se sont attachés à étudier ces comportements. Plusieurs arguments peuvent expliquer ce manque d’information : difficulté des patients à en parler, difficulté des médecins et autres professionnels de santé à aborder ce sujet, ou encore absence d’outil adéquat d’évaluation des comportements sexuels. Les différentes modifications du comportement sexuel peuvent porter, entre autres, sur le désir, la stimulation, l’activité sexuelle, l’orgasme, les dysfonctionnements sexuels et la satisfaction sexuelle. Ces aspects sont à distinguer des troubles des fonctions reproductives (aménorrhée, galactorrhée, gynécomastie) et des troubles de l’identité sexuelle. De plus, les études publiées se limitent souvent à aborder un seul aspect des fonctions sexuelles, 698 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 et ce pour une population constituée exclusivement de sujets du même sexe. Par ailleurs, différents facteurs peuvent modifier ces comportements sexuels, comme l’apparition de certaines pathologies (psychiatriques, cardio-vasculaires, diabète…), la prise de traitement (certains antidépresseurs, antipsychotiques…) ou bien certaines circonstances de la vie. La fréquence et la sévérité des troubles sexuels sont probablement sous-estimées. Les patients rapportent spontanément des troubles sexuels dans 3-33 % des cas alors que ce pourcentage s’élève à 58-96 % si la question est posée par le médecin (46). Une étude réalisée auprès de 68 psychiatres a montré que seulement 10 % d’entre eux demandent à leurs patients s’ils ont des effets secondaires médicamenteux d’ordre sexuel, et 2/3 des médecins informent rarement ou jamais leurs patients de cette éventualité (51). Plus spécifiquement, la relation entre la schizophrénie et le comportement sexuel est complexe (4, 41). Certaines modifications du comportement sexuel chez le patient schizophrène pourraient être liées à un manque d’intérêt pour l’activité sexuelle, ceci étant dû à un faible degré de compétence sociale, au manque d’expérience de relation sexuelle et au fort taux de célibataires (41). De plus, certains symptômes (hallucinations, délire) pourraient affecter l’activité sexuelle du patient schizophrène (4, 49). Une étude comparant les comportements sexuels des schizophrènes de sexe masculin à des sujets témoins a montré qu’il n’y a pas de différence significative concernant la satisfaction sexuelle et la stimulation. En revanche, chez les patients schizophrènes non traités, une fréquence plus importante de la masturbation, de certains dysfonctionnements sexuels (absence d’érection ou éjaculation prématurée notamment) ainsi qu’une diminution du désir ont été observées dans cette même étude (2). Un suivi de 350 patientes schizophrènes au Canada a montré que les plaintes les plus fréquentes étaient l’absence de partenaires (60 %), une diminution du désir (40 %), le viol (40 %), l’aménorrhée (20 %), l’échange de biens contre une relation sexuelle (20 %), une augmentation du désir (20 %). À un moindre degré, les problèmes de dyspareunie, de lubrification et de troubles menstruels étaient aussi signalés (49). Plus généralement, et comme déjà noté par d’autres auteurs (13), si la majorité des patients schizophrènes souffrent d’une diminution de leur activité sexuelle, certains présentent au contraire une augmentation de cette activité. Certains de ces résultats sont confirmés dans une étude récente qui rapporte que les dysfonctionnements sexuels sont plus importants chez les patients schizophrènes que dans la population générale. En effet, 82 % des hommes et 96 % des femmes schizophrènes rapportent au moins un dysfonctionnement sexuel. Les hommes rapportent, entre autres, des troubles concernant l’érection et l’éjaculation ainsi qu’une diminution du désir (32). Cependant, il semble que, depuis quelques années, l’activité sexuelle des patients schizophrènes aurait tendance L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 Comportements sexuels chez le patient schizophrène : impact des antipsychotiques à s’améliorer grâce à différents facteurs (hospitalisation moins longue, nouveaux antipsychotiques) et que les femmes schizophrènes soient tout aussi intéressées par la vie sexuelle que les femmes en général (49). Les études actuellement disponibles ont surtout évalué l’aspect de la sexualité sur le versant symptomatique, c’està-dire en décrivant l’existence ou non de troubles sexuels (12, 21) et non le comportement sexuel dans sa globalité. Les études sont réalisées souvent uniquement chez l’homme, elles donnent peu d’informations concernant la méthode de recueil des troubles sexuels et le plus souvent n’évaluent pas les co-morbidités ou les traitements associés (41). Trop peu d’études se sont intéressées au comportement sexuel chez le patient schizophrène (44) en prenant notamment en compte les autres facteurs susceptibles de l’influencer (antécédents, histoire du comportement sexuel du patient, environnement personnel et familial, qualité de vie, co-morbidités et traitements associés). En outre, l’évaluation de la fonction sexuelle dans les conditions expérimentales des essais clinique est, par essence même, très éloignée de la réalité du terrain. MÉTHODES D’ÉVALUATION DES COMPORTEMENTS SEXUELS CHEZ LE PATIENT SCHIZOPHRÈNE Compte tenu de la spécificité, du nombre de paramètres conditionnant les comportements sexuels, de la réticence que peuvent avoir certains patients et médecins à aborder le sujet, l’évaluation des comportements sexuels en clinique n’est pas chose aisée. La sexualité apparaît dans certains questionnaires d’évaluation des effets indésirables des médicaments, tel l’UKU (31). Différents questionnaires, ou plutôt listes de symptômes, ont été construits mais rarement utilisés de manière répétée et unanime (47). Les échelles et questionnaires spécifiques d’évaluation de la sexualité utilisables en recherche clinique sont peu nombreux et leur validation n’est pas complète. Les deux instruments les plus utilisés sont l’Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) et la Dickson-Glazer Sexual Functioning Scale (DGSFS). Ils sont souvent complétés par un questionnaire précisant les données socio-démographiques du patient. L’ASEX est une échelle en 5 items évaluant les éléments principaux de la fonction sexuelle : le désir, l’excitation, leur manifestation génitale (érection ou lubrification vaginale), la possibilité à avoir un orgasme, la satisfaction à avoir un orgasme. Auto-administrée ou administrée par le clinicien, cette échelle peut être utilisée aussi bien chez l’homme que chez la femme, dans la population hétérosexuelle ou homosexuelle. Le score total s’échelonne de 5 à 30 ; plus le score total est élevé, plus la fonction sexuelle est perturbée (34). La Dickson-Glazer Sexual Functioning Scale (DGSFS) est un auto-questionnaire informatisé, en cours de validation, destiné à être utilisé chez les patients traités par antipsychotiques. Il a pour objectif d’évaluer l’impact des médicaments sur les fonctions sexuelles et reproductives des patients. Il explore les différentes phases de l’acte sexuel et les différences inter-sexe (41 questions pour les femmes et 32 pour les hommes). Les données recueillies incluent, entre autres, le statut marital, le type de relation, la perception des effets secondaires sexuels dus à la prise d’antipsychotiques, la capacité à obtenir un orgasme, la fréquence des pensées sexuelles, la satisfaction globale relative aux relations sexuelles, la prise de pilule contraceptive, les troubles de type sécheresse vaginale, galactorrhée, aménorrhée, etc. (17, 18). ANTIPSYCHOTIQUES ET SEXUALITÉ DU PATIENT SCHIZOPHRÈNE Les troubles sexuels chez les patients schizophrènes traités ou non par antipsychotiques sont souvent mentionnés, mais la distinction est souvent difficile à faire entre les troubles sexuels liés à la maladie, ceux liés au traitement ou encore à l’interaction des deux. Dans une étude réalisée sur 55 patients schizophrènes traités (26 hommes, 29 femmes) tirés au sort parmi 314 patients, 54 % des hommes au moment de l’étude et 81 % depuis l’instauration du traitement rapportent une altération de leur fonction sexuelle, en particulier une difficulté à atteindre l’orgasme. Dans la même étude, 30 % des femmes rapportent une altération de leur fonction sexuelle au moment de l’étude, 33 % rapportent une diminution de la qualité de l’orgasme et 91 % des femmes rapportent un changement menstruel (21). Une étude comparant les dysfonctions sexuelles entre des schizophrènes de sexe masculin traités (n = 51) et non traités (n = 20) à une population témoin (n = 51) a mis en évidence pour les deux groupes de patients, en comparaison des contrôles, une diminution du désir, une activité masturbatoire plus importante et des troubles de l’érection. En revanche, le délai d’abstinence au bout duquel le manque était ressenti était plus long chez les patients schizophrènes. La comparaison des groupes traités et non traités a montré que la diminution des pensées sexuelles et la réduction du désir étaient plus importantes chez les patients non traités, alors que les troubles de l’érection étaient plus fréquents chez les patients traités. De même, une diminution de la stimulation et de la satisfaction sexuelle était observée chez les patients traités en comparaison des patients non traités (2). Une étude réalisée dans trois populations (101 patients traités par antipsychotiques conventionnels, 55 patients consultant dans un service spécialisé dans la prise en charge de troubles sexuels et 57 témoins sains) a montré que 45 % des patients sous antipsychotiques, 17 % des sujets dans la population normale prise comme témoin et 61 % des consultants de la clinique spécialisée avaient des troubles sexuels (50). Les effets secondaires d’ordre sexuel des antipsychotiques sont souvent mal reconnus (16). La prévalence des troubles sexuels estimée par le psychiatre chez les patients traités par antipsychotiques est de 28 % chez les 699 S. Tardieu et al. femmes et 40 % chez les hommes mais elle s’élève respectivement à 40 et 60 % lorsque l’on considère la perception propre du patient (23). Ces modifications sont d’autant plus importantes à identifier et à connaître qu’elles peuvent avoir une influence sur l’observance du patient (4). L’action des antipsychotiques sur les comportements sexuels est large, touchant à la fois le désir, l’érection, l’éjaculation, l’orgasme et les troubles menstruels (4, 41). Cependant, il est difficile de différencier les effets de la maladie de ceux du traitement sur le comportement sexuel (16). MÉCANISMES DES EFFETS DES ANTIPSYCHOTIQUES SUR LA SEXUALITÉ Les mécanismes par lesquels les antipsychotiques peuvent agir sur les comportements sexuels sont multiples, à la fois centraux et périphériques (6, 24). Plusieurs hypothèses mécanistiques sont évoquées (22). Une action centrale non spécifique (sédation), liée au blocage des récepteurs histaminergiques, peut être à l’origine d’une diminution de l’activité sexuelle. L’antagonisme des récepteurs alpha adrénergiques périphériques peut, pour sa part, être à l’origine d’un priapisme (14). L’antagonisme alpha, de même que l’antagonisme des récepteurs cholinergiques muscariniques peuvent jouer sur l’érection et l’éjaculation (5). L’action sur les récepteurs sérotoninergiques joue un rôle important, comme en attestent par ailleurs les effets indésirables sur la sphère sexuelle des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Ces effets sont centraux mais aussi périphériques (20). Le blocage des récepteurs dopaminergiques D2 commun à tous les antipsychotiques joue également un rôle important, sachant que la dopamine intervient préférentiellement dans la libido et l’érection. Par ailleurs, le blocage des récepteurs D2 est à l’origine d’une augmentation des taux plasmatiques de prolactine, responsable sur le plan biologique d’une diminution de la testostérone et sur le plan clinique de la survenue possible d’aménorrhée et de galactorrhée, ainsi que d’une diminution globale de l’activité sexuelle (29, 41). Toutefois, la normalisation de la prolactinémie n’améliore pas la fonction sexuelle de tous les patients (26, 41), montrant ainsi que les taux de prolactine ne peuvent pas être considérés comme unique marqueurs des troubles sexuels. EFFET DIFFÉRENTIEL DES ANTIPSYCHOTIQUES SUR LES COMPORTEMENTS SEXUELS DU PATIENT SCHIZOPHRÈNE Dans les années 1980, la différence de fréquence des troubles sexuels en fonction du neuroleptique administré a déjà été soulignée. Kotin et al. observent, dans une étude chez des patients de sexe masculin, que 60 % des 57 patients traités par thioridazine ont des troubles sexuels, notamment des troubles de l’éjaculation (éjacu700 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 lation rétrograde). A contrario, seulement 25 % des 64 patients traités par les autres neuroleptiques ont des troubles sexuels et aucun ne signale d’éjaculation rétrograde, même si la plupart se plaignent de troubles de l’érection (33). Cet effet particulier pourrait être dû au profil pharmacologique de la thioridazine, et en particulier lié à la diminution observée des taux de testostérone et de LH chez les patients prenant de la thioridazine en comparaison de ceux prenant d’autres antipsychotiques classiques (12). Les antipsychotiques apparus dans les années 1990 possèdent un profil pharmacologique différent des molécules classiques avec notamment une affinité souvent moindre pour les récepteurs dopaminergiques D2 et plus importante pour les récepteurs sérotoninergiques 5HT2 (tableau I). Leur effet sur la prolactine (4, 39, 43, 52, 53) est également différent de celui des molécules classiques (augmentation moindre ou transitoire). Il faut toutefois noter que de nombreuses études actuellement disponibles sur les antipsychotiques atypiques tiennent peu compte de l’impact des molécules sur les troubles sexuels (tableau II) ou se limitent simplement au dosage de prolactine (7, 10, 15, 25, 33, 36). TABLEAU I. — Affinité (Ki nM) des antipsychotiques pour les récepteurs dopaminergiques, sérotoninergiques, adrénergiques, histaminergiques et cholinergiques. Olanzapine Rispéridone Clozapine Halopéridol Récepteur D1 D2 D3 D4 5-HT1A 5-HT2A 5-HT2C α1 H1 M1 31 11 49 27 > 10,000 4 23 19 7 1,6 430 4 10 9 3 0,5 25 0,7 20 > 10,000 85 126 473 35 875 16 16 7 6 1,9 210 0,7 2 3 1 100 45 > 10,000 6 440 > 1 500 Clozapine La clozapine a une affinité relativement élevée pour de nombreux récepteurs des monoamines, acétylcholine et histamine. Elle occupe 50-75 % des récepteurs D4 alors qu’elle n’occupe que 25 % environ des récepteurs D2 aux doses qui occupent 90 % des récepteurs 5HT2. Plusieurs observations cliniques de priapisme ont été rapportées chez les patients traités par clozapine (14), effet probablement en rapport avec la forte affinité de cette molécule pour les récepteurs adrénergiques. Dans une étude réalisée chez des patients schizophrènes de sexe masculin, la clozapine (n = 30) semble moins altérer la satisfaction sexuelle, l’orgasme et la fréquence des pensées sexuelles que les antipsychotiques classiques (n = 30). En revanche, il n’y a pas de différence L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 Comportements sexuels chez le patient schizophrène : impact des antipsychotiques TABLEAU II. — Principaux effets pharmacologiques des antipsychotiques et effets sur la sexualité. Mécanismes pharmacologiques Libido Érection ou lubrification vaginale Orgasme Éjaculation Inhibition Inhibition ? Priapisme ? (Quand il n’y a pas de balance avec la fonction noradrénergique) ? Inhibition ? Blocage des récepteurs cholinergiques (M) Blocage des récepteurs dopaminergiques (D) Blocage des récepteurs histaminiques (H) Blocage des récepteurs noradrénergiques (1) Blocage des récepteurs noradrénergiques (2) Blocage des récepteurs sérotoninergiques (5HT2a) Augmentation du taux de prolactine Inhibition Priapisme ? (Quand il n’y a pas de balance avec la fonction noradrénergique) Facilitation ? Inhibition Inhibition Facilitation ? ? Inhibition entre les deux groupes concernant la stimulation et le dysfonctionnement sexuel (1). De plus, l’intérêt sexuel semble être moins diminué avec la clozapine qu’avec la rispéridone ou qu’avec l’halopéridol/fluphénazine. La fréquence des érections diminue davantage avec la rispéridone qu’avec la clozapine ou l’halopéridol/fluphénazine (54). Une autre étude sur 54 patients traités par halopéridol (n = 17), clozapine (n = 17) ou rispéridone (n = 20) a montré que les troubles sexuels sont significativement plus fréquents chez les patients traités par rispéridone (4 hommes et 12 femmes) en comparaison de ceux traités par halopéridol (2 hommes et 3 femmes) ou clozapine (3 hommes et 7 femmes). Cependant il faut noter que le nombre de sujets par groupe dans cette étude était faible, limitant l’extrapolation possible de ces résultats (37). Une autre étude n’a pas montré de différence significative sur les troubles sexuels entre les patients sous clozapine (n = 100) et les patients sous halopéridol (n = 53) au cours des 6 premières semaines de traitement. Dans cette étude, les troubles identifiés par l’échelle UKU étaient essentiellement une diminution du désir et des troubles fonctionnels dont la fréquence était plus importante chez les hommes que chez les femmes. Chez les hommes uniquement, une corrélation entre les taux plasmatiques de clozapine et la diminution du désir et les troubles fonctionnels était observée (24). Inhibition ? Plusieurs cas cliniques de priapisme ont été rapportés chez des patients traités par rispéridone (14). Dans une étude incluant 636 patients, Bobes et al. rapportent une fréquence de dysfonctionnement sexuel plus élevée chez les patients traités par rispéridone (43,2 %) que pour les patients traités par halopéridol (38,1 %) ou pour ceux traités par olanzapine (35,3 %). Les effets secondaires rapportés sur la fonction reproductive (gynécomastie, ménorragie, aménorrhée, galactorrhée) sont relativement rares (11,7 % pour la rispéridone, 6,4 % pour l’olanzapine, 6,9 % pour l’halopéridol) (9). Des cas cliniques ont rapporté la survenue de troubles éjaculatoires, de la diminution du désir et de la dysfonction érectile chez des patients traités par rispéridone. Dans une étude internationale incluant 906 patients traités par rispéridone (4 et 8 mg) ou halopéridol (8 et 10 mg), l’incidence de troubles sexuels était similaire sous halopéridol et sous rispéridone (40). Une autre étude, conduite sur un faible nombre de patients (n = 54) suggère que l’halopéridol induit moins de troubles sexuels que la rispéridone (et que la clozapine) (37). Enfin, il a été observé que la fréquence des érections diminue davantage avec la rispéridone qu’avec la clozapine ou l’halopéridol/fluphénazine (54). Amisulpride Rispéridone La rispéridone est un dérivé benzisoxazole qui a une forte affinité pour les récepteurs D2 et 5HT2, mais aussi pour les récepteurs alpha 1 et à un moindre degré alpha 2. Les études en PETscan ont montré qu’à des doses quotidiennes de 6 mg, la rispéridone occupe environ 78-88 % des récepteurs 5HT2 et moins de 80 % des récepteurs D2. L’amisulpride, comme le sulpiride, est une benzamide substituée qui a une haute affinité pour les récepteurs D2/ D3. L’amisulpride occupe préférentiellement les récepteurs situés dans les régions limbiques et de l’hippocampe. De faibles doses bloquent préférentiellement des récepteurs dopaminergiques présynaptiques et conduisent à une augmentation de la transmission dopaminergique. 701 S. Tardieu et al. Dans une étude réalisée en double aveugle contre placebo sur 309 patients recevant soit l’amisulpride (4001 000 mg/j), soit la rispéridone (4-10 mg/j) pendant 6 mois, il a été observé que l’amisulpride entraînait moins de symptômes endocriniens et sexuels (48). Olanzapine L’olanzapine est une dibenzodiazépine antagoniste des récepteurs D2-5HT2 qui possède également une haute affinité pour d’autres récepteurs comme les récepteurs alpha 1 adrénergiques, muscariniques et histaminergiques. Chez le volontaire sain, l’occupation des récepteurs 5HT2 corticaux atteint 74-92 % tandis que l’occupation des récepteurs D2 du putamen atteint 5963 %. Des cas de priapisme ont été rapportés chez des patients traités par olanzapine (14). L’olanzapine entraîne une élévation modérée et transitoire des taux de prolactine, plus faible que celle entraînée par l’halopéridol (7, 27) et la rispéridone (53). Dans cette étude réalisée chez 339 patients schizophrènes, cette moindre augmentation de prolactine sous olanzapine que sous rispéridone est associée à une fréquence significativement moindre d’éjaculation retardée (2,8 % versus 11, 5 %). Comme mentionné plus haut, une étude a suggéré que la fréquence des dysfonctionnements sexuels est possiblement moins élevée avec l’olanzapine qu’avec la rispéridone ou l’halopéridol (9). Toutefois, les troubles observés étaient liés à la dose pour ces trois molécules. Une étude s’est intéressée à l’impact d’un changement de traitement de rispéridone vers l’olanzapine chez 20 femmes schizophrènes ayant des perturbations menstruelles, une galactorrhée ainsi que des troubles sexuels sous rispéridone. Après 8 semaines de traitement par olanzapine, une diminution significative du taux de prolactine et des scores de la PANSS a été notée comparativement à l’état initial, ainsi qu’une amélioration (non significative) des scores du DGSFS (26). Une autre étude a comparé chez des femmes préménauposées présentant des troubles sexuels sous fluoxétine les effets de l’olanzapine (n = 38), de la yohimbine (n = 35), de la mirtazapine (n = 36) et d’un placebo (n = 39) administrés pendant 6 semaines. Les résultats sur les différents paramètres mesurés n’étaient pas homogènes, mais l’olanzapine a montré une différence significative favorable mais isolée sur l’auto-évaluation par la patiente de sa fonction sexuelle générale en comparaison du placebo. Plus récemment, une étude prospective observationnelle a inclus 570 patients schizophrènes des deux sexes nouvellement traités par olanzapine (n = 362), par rispéridone (n = 140) et par des antipsychotiques classiques (n = 68). La fonction sexuelle était évaluée par le patient et le psychiatre à l’inclusion, à 3 mois et à 6 mois. Après 3 mois de traitement, la perte de libido liée aux 702 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 697-704, cahier 1 antipsychotiques, la dysfonction sexuelle liée aux antipsychotiques, et l’auto-évaluation par le patient de la modification de sa performance sexuelle différaient significativement entre les groupes de traitement après ajustement sur la sévérité à l’inclusion. Après 6 mois de traitement, la dysfonction sexuelle liée aux antipsychotiques différait également entre les groupes. Si, numériquement, les différences observées étaient en faveur de l’olanzapine (moins de troubles sexuels en comparaison du groupe rispéridone ou neuroleptiques typiques), aucune différence significative entre ces trois groupes n’était notée (8). Ces résultats préliminaires doivent cependant être confirmés sur un plus grand nombre de patients et à plus long terme. CONCLUSION Contrairement à la dépression pour laquelle des études de grande envergure ont étudié les troubles sexuels associés (3, 11, 38, 45), la modification du comportement sexuel chez le patient schizophrène, spontanée ou sous l’action de thérapeutiques, n’a pas encore fait l’objet d’études extensives. Les troubles sexuels sont fréquents chez le patient schizophrène traité par antipsychotiques. Ils pré-existent souvent au traitement et peuvent s’améliorer pendant celuici. Leur fréquence est sous-estimée alors qu’ils constituent un des effets les plus gênants pour le patient et son conjoint, pouvant possiblement conduire à une diminution de la compliance. Les études actuellement disponibles, et dont nous avons déjà souligné la rareté, les faibles effectifs et les limites épidémiologiques suggèrent fortement l’existence de différences entre les antipsychotiques que sont la thioridazine, la rispéridone, l’amisulpride, la clozapine, l’halopéridol et l’olanzapine en termes d’impact sur la sexualité. Les premiers semblent entraîner plus d’effets délétères sur la sexualité que les derniers cités. Même si ces données doivent être confirmées par des études prospectives randomisées et des suivis de cohorte, l’effet des antipsychotiques sur la sexualité pourrait constituer un facteur supplémentaire à prendre en compte dans le choix du traitement. Références 1. AIZENBERG D, MODAI I, LANDA A et al. Comparison of sexual dysfunction in male schizophrenic patients maintained on treatment with classical antipsychotics versus clozapine. J Clin Psychiatry 2001 ; 62 (7) : 541-4. 2. AIZENBERG D, ZEMISHLANY Z, DORFMAN-ETROG P. 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