Les traitements non médicamenteux de l’arthrose M

L
es traitements non médicamenteux font partie intégra n t e
de la prise en ch a rge de l’art h r ose dans notre prat i q u e
q u o t i d i e n n e.
L’objectif de ces traitements est identique à celui des traitements
m é d i c a m e n t e u x : contrôler la douleur, r é d u i re la raideur art i-
c u l a i re, limiter les conséquences cart i l agi n e u s e s , a m é l i o rer la
fonction et la qualité de vie, avec le moins d’effets indésirables
possibles.
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I S E A U P O I N T
La Lettre du Rhumatologue - n° 306 - novembre 2004
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Les traitements non médicamenteux de l’arthrose
O s t e o a r thritis non pharmaceutical treatments
●
T. Armingeat, T. Pham*
* Service de rhumatologie, hôpital de la Conception, Marseille.
■
Efficacité des exercices et de la rééducation du
quadriceps dans le traitement de la gonarthrose.
■
Intérêt de la perte de poids et de l’éducation du
patient.
■
Faible niveau de preuve des différentes méthodes
de physiothérapie.
■
Intérêt certain des semelles et orthèses, mais
probablement dans des sous-groupes de patients à
définir.
■
La méthodologie des essais cliniques des traite-
ments non médicamenteux de l’arthrose est souvent
insuffisante pour prouver leur efficacité. Ils sont
cependant bien tolérés et restent des traitements de
première ligne dans la prise en charge des patients
arthrosiques.
M o t s - c l é s : A r t h r ose - Éducation - Exercices -
P e r te de poids.
K e y w o r d s : O s t e o a r thritis - Education - Exercises -
Loss of weight.
P o i n t s f o r t s
Mais, alors que les sociétés savantes (American College of Rheu-
m a t o l ogy [ AC R ] , E u ropean League A g ainst Rheumat i s m
[EULAR])recommandent leur utilisation, leur efficacité et leur
tolérance ont été peu évaluées (1-4).
Nous déve l o p p e r ons principalement les traitements non médi-
camenteux dans la prise en ch a rge de l’art h rose des membre s
inférieurs. Les thérapeutiques les plus étudiées sont les exercices
p h y s i q u e s , l ’ é d u c ation du pat i e n t , l ’ a m a i gris sement et le port
d ’ o rthèses ou de semelles corre c t rices dans la go n a rt h rose fémoro -
tibiale.
Les autres modalités thérapeutiques, notamment les manipula-
tions, l’acupuncture, la mésothérapie ou l’électrothérapie, n’ont
pas été testées dans des essais à la méthodologie satisfaisante, ou
p a r aissent inefficaces. La prise de vitamines, de minéraux ou
d’extraits de plantes s’apparentant à une prise médicamenteuse,
elle a été volontairement écartée du propos.
EXERCICES ET ACTIVITÉ PHYSIQUE
Plusieurs travaux épidémiologiques récents ont mis l’accent sur
les relations entre la réduction de la force musculaire et le risque
d ’ a p p a r ition d’une go n a rt h ro s e,p e r mettant de montrer que la
force d’extension du genou (après ajustement sur le poids) était
20 % plus faible chez les patientes qui développeront ultérieure-
ment une gonarthrose (5). Cette réduction de la force musculaire
précède donc la survenue de l’arthrose et n’est pas une consé-
quence de celle-ci.
Une fois la maladie installée,on constate également un déficit
des muscles extenseurs de la cuisse qui ne serait pas présent sur
les autres groupes musculaires. Il faut signaler que,à partir de
237 sujets souff ran t de go n a rt h ro s e,S h a rma et al. ont montré
qu’il pouvait y avoir une aggravation radiologique plus rapide du
pincement art i c u l a i r e chez les sujets possédant un quadri c ep s
plus fort. Ces constatations prédominent chez les sujets possé-
dant un genou instable ou une déviation du genou dans le plan
frontal (6). Il semble donc logique d’inciter les malades à avoir
une activité physique régulière.
R é c e m m e n t , t rois revues systématiques de la littérat u r e ont rep ri s
les résultats de la majorité des essais randomisés contrôlés com-
p a r ant des groupes avec exe rcice physique à des groupes contrôles
sans exe rc i c e. La pre m i è re a permis de véri f ier que des pro-
grammes de marche, de renforcement musculaire, de stretching
et de gymnastique aquatique permettent une amélioration faible

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à modérée de la douleur des patients ainsi qu’une amélioration
faible de leur marche et de leur impotence fonctionnelle (7). La
seconde revue a analysé les critères douleur, fonction et marche
chez des patients gonarthrosiques et démontre qu’il existe chez
eux un effet bénéfique à court terme à faire des exercices phy-
siques (8). La revue la plus récente a retenu 14 essais ayant une
m é t h o d o l ogie sat i s faisante concernant près de 2 0 0 0 p a t i e n t s
gonarthrosiques (9). Elle conclut à un effet modéré des exercices
sur la douleur et à un effet mineur sur la fonction.
Il semble donc que les exercices au sol aient une efficacité faible
à modérée chez les patients souffrant de gonarthrose. Ces résul-
tats ont été confirmés par la récente méta-analyse de la Cochrane
Library (10).
✓Quels exercices proposer aux patients ?
I d é a l e m e n t , les programmes physiques proposés aux pat i e n t s
arthrosiques doivent comprendre :
–des exercices d’assouplissement visant à améliorer ou à main-
tenir l’amplitude articulaire ;
– des exe rcices de re n fo rcement mu s c u l a i r e isométriques et
isotoniques ;
– des exercices d’endurance (marche, natation, vélo) (11).
Le programme d’exercices peut aussi varier selon que le malade
est en période douloureuse ou non et selon le stade évolutif de
son arthrose.
Dans les périodes douloureuses, on privilégiera les programmes
d’exercices isométriques (contraction du quadriceps) ou les pro-
grammes d’activité physique en décharge partielle ou totale. La
balnéothérapie peut faciliter le travail en décharge en permettant
un travail musculaire plus intense à niveau de douleur égal (12).
Les exercices en charge ne sont débutés qu’ultérieurement, hors
période douloureuse.
Dans les périodes moins douloureuses, on privilégiera les pro-
grammes associant assouplissement, exe rcices de re n fo rc e-
ment mu s c u l a i re et exe rcices d’endura n c e. Les diff é rents exe r-
cices proposés posant un réel pro blème de compliance à moye n
et à long terme (investissement horaire, matériel nécessaire,
c o û t s , d é m o t ivat i o n … ) , la marche doit de toute façon être
conseillée. Son intérêt est double,en termes d’entretien et de
re n fo r cement mu s c u l a i re d’une part , mais aussi à visée de
réduction pondérale.
KINÉSITHÉRAPIE (EN DEHORS DES EXERCICES
PHYSIQUES)
Massages
Le massage d’une zone douloureuse est une réaction intuitive. Il
s t i mu l e r ait les aff é ren ces de gros diamètre (théorie du gat e
control) et/ou stimulerait la sécrétion de neuromédiateurs antal-
giques. Les massages n’ont jamais pu être comparés à un pla-
cebo dans l’arthrose, mais dans la lombalgie, il a été montré que
les massages n’avaient pas plus d’effet que les manipulations et
étaient moins efficaces que la neuro s t i mu l a tion transcutanée pour
ce qui est du soulagement de la douleur (13).
C e p e n d a n t , la réaction instinctive au massage, les bénéfi c e s
s e c o n d a i res obtenu s , et l’absence d’effets indésirables laissent
penser que les massages continueront à être utilisés longtemps,
et par les patients, et par les thérapeutes.
Physiothérapie
Les ultrasons pulsés ont initialement été recommandés comme
un traitement de la poussée inflammatoire et les ultrasons conti-
nus, comme un traitement de la limitation des amplitudes arti-
culaires. De récentes méta-analyses ont conclu à l’absence de
p re u ve de l’efficacité (ou de l’inefficacité) de ces deux tra i t e-
ments dans les maladies musculosquelettiques en général. Leur
absence d’efficacité avait déjà été rapportée,aussi bien dans la
go n a rt h rose fémorotibiale que dans les syndromes fémoro-
patellaires (14-17).
L’application locale de chaud ou de froid a des effets mesurables
sur la température cutanée et sur la température intra-articulaire
( 1 8 ) . L’ a p p l i c atio n de chaleur peut s’obtenir soit avec des
méthodes “conductives” avec, par exemple,des coussins chauf-
fa n t s , des bains ou pains chauds de para ffi n e , soit avec des
méthodes d’“énergie radiante”, lampes à infrarouges, sauna ou
chambre à vapeur. La chaleur profonde peut être obtenue avec la
d i at h e rmie à ondes courtes et par ultrasons à haute fréquente
(utilisation non-conventionnelle).
Ces différentes méthodes n’ont pas montré d’effets durables sur
le soulagement des symptômes ou de la raideur articulaire, mais
peuvent apporter une amélioration passagère susceptible de faci-
liter, par exemple, le travail du kinésithérapeute.
La cryo t h é rap ie est à utiliser pendant les poussées infl a m m a-
toires de la maladie,comme les poussées congestives du genou
(19).
ÉDUCATION DU PATIENT ARTHROSIQUE
Les programmes d’éducation des patients constituent un élément
primordial de la prise en charge globale du patient arthrosique
(20). Cependant, quand on les évalue avec des critères d’effica-
cité “classiques” comme la douleur ou la fonction, ils paraissent
peu ou pas efficaces. Ils ont montré, en revanche, qu’ils condui-
saient à une meilleure utilisation des médicaments par les
p at i e n t s ; ils potentialiseraient ainsi l’effet des anti-infl a m m a -
toires non-stéroïdiens ou du paracétamol.
Ces programmes d’éducation doivent être mis en place au
travers d’une collaboration réelle entre les différents soignants
(médecins, chirurgiens, kinésithérapeutes) et nécessitent la mise
à disposition d’outils pédagogiques adaptés aux patients. Cer-
tains de ces outils sont disponibles gracieusement en France (CD-
R o m , fascicules d’info rm at i o n , e t c.) sachant que des support s
vidéo sont utilisés depuis de nombreuses années par les prat i-
ciens nord-américains.
Les objectifs principaux de ces programmes sont l’entretien mu s-
culaire, la réduction pondérale (gonarthrose), la prévention des
attitudes vicieuses et l’amélioration de la qualité de la prise médi-
camenteuse. Ces différentes interventions doivent donner lieu à
une diminution de la symptomatologie douloureuse,à l’amélio-
ration des capacités fonctionnelles et elles doivent fo u r nir la
possibilité de re t a rder “ l ’ h e u re ” de la ch i ru rgie progra m m é e,t o u t
en diminuant les coûts.

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AMAIGRISSEMENT
La surcharge pondérale est un facteur de risque certain du déve-
loppement et de la progression de l’arthrose. Un gain pondéral
constitue un facteur de risque supplémentaire comme cela a été
c o n fi rmé dans les études longitudinales de Framingham et de
C h i n g fo rd ( 2 1 - 2 4 ) . Ces résultats sont va l ables pour l’art h r ose des
m e m b res inféri e u rs mais aussi, de manière plus surp re n a n t e,p o u r
l’arthrose digitale.
Plus important que le poids en tant que tel, le gain de poids serait
à l’origine d’un risque accru de développer une gonarthrose et, en
revanche, la perte de poids en protègerait. On observe ainsi qu’une
d i m i nution de l’indice de masse corp o rel le (IMC) d’au moins
2unités dans les 10 années précédentes est associée à une dimi-
nution de 50 % du risque de développer une gonarthrose sympto-
matique (25). Parmi les femmes à haut risque d’arthrose à cause
d’un IMC supérieur ou égal à 2 5 , la perte de poids diminue de
façon nette ce risque (pour 2 unités d’IMC, OR = 0,41, p = 0,02).
En règle générale,le lien entre obésité et arthrose est plus impor-
tant chez la femme que chez l’homme,surtout chez les femmes
en postménopause.
Le nombre d’essais évaluant les effets de la perte de poids sur la
gonarthrose est relativement faible,mais ces essais concordent
puisqu’ils re t ro u vent tous une nette amélioration des douleurs
chez les patients gonarthrosiques réussissant à maigrir, amélio-
ration partiellement corrélée à l’importance de la perte de poids.
Par exe m p l e, une étude non-contrôlée a étudié les effets de la
perte de poids après une “réduction” gastrique (26). On observe
une diminution majeure de la prévalence des douleurs des ge n o u x
après l’opération (54 % avant l’opérat i o n , 1 4 % après). Il fa u t
cependant noter que les patients perdaient en moyenne 45 kg...
Enfin, il semblerait que l’amélioration des symptômes ne serait
pas liée à la seule perte de poids mais surtout à la perte de masse
grasse (27).
En conclusion, ces études observationnelles montrent que la sur-
charge pondérale est associée clairement au risque de dévelop-
per une gonarthrose et probablement à un plus mauvais résultat
de la ch i ru r gie pro t h é t i q u e. Il y a des pre u ve s , p r ovenant des essais
cliniques, d’une efficacité symptomatique de la perte de poids.
En revanche, il n’existe, hélas, aucune étude évaluant les consé-
quences structurales de l’amaigrissement.
SEMELLES, ORTHÈSES
Dans la go n a r t h r ose fémorotibiale intern e , il paraît intére s s a n t
d’utiliser des semelles avec re n fo r t lat é ral pour diminu e r
l’hyperappui sur le compartiment fémorotibial interne, cette cor-
rection pouvant être améliorée par une contention de l’articulation
subtalienne. Cette correction ne peut, bien sûr,se faire qu’en l’ab-
sence d’un pied plat valgus, qu’elle serait susceptible d’aggraver.
M a i l l e fe rt et al. ont comparé l’efficacité de semelles à re n fo rt
latéral à celle de semelles plates sans trouver de différence entre
les deux groupes en termes de raideur,de douleur ou d’activité
fonctionnelle, cela selon l’échelle WOMAC (28). Seule la prise
d’AINS était diminuée dans le groupe semelles pronatrices. La
poursuite de cette étude avec un suivi de 2 ans obtient des résul-
tats identiques et ne met pas en évidence de différence entre les
deux groupes sur l’évolution ra d i o l ogique de la go n a r t h r ose (29).
Todda et al. obtiennent une diminution de l’angle fémorotibial et
de la douleur chez des patients utilisant une semelle et un strap-
ping de l’art i c u l ation subtalienne, au prix d’effets indésirabl e s
non néglige ables (lombalgi e s , d o u l e u rs de la voûte plantaire, d o u-
leur poplitée) par rap p o rt à un groupe placebo utilisant des
semelles simples (30).
Comme les semelles, les orthèses de “décharge” ont pour objec-
tif de diminuer la pression subie par le compartiment médial dans
les gonarthroses fémorotibiales internes en forçant l’abduction.
Une pre m i è r e étude, menée chez 20 patients souff r ant d’une
gonarthrose peu sévère à modérée et traités avec une orthèse, a
montré une amélioration de la douleur à la marche et à la mon-
tée des escaliers et une augmentation de la force quadricipitale
(31).
Une seconde étude a comparé, chez 119 patients go n a r t h ro s i q u e s ,
les effets du traitement médical classique avec ceux de ce même
t raitement classique associé au port d’une ge n o u i l l è re en néo-
prène et avec ceux du traitement classique associé au port d’une
orthèse correctrice (32). L’amélioration observée sur la douleur
et la fonction à 6 mois dans les deux groupes avec orthèse était
significativement plus importante que dans le groupe traitement
classique.
Le bénéfice observé dans le groupe ge n o u i l l è re en néoprène pour-
rait être le reflet de l’amélioration de la proprioception.
Plusieurs études ont montré que la proprioception pouvait être
améliorée grâce à l’utilisation d’orthèses ou à la réalisat i o n
d’exercices.
L’ i n c o nvénient des orthèses de déch a rge réside pri n c i p a l e m e n t
dans leur tolérance au quotidien et dans leur inefficacité en cas de
surcharge pondérale ou de déviation axiale importante. Elles ne
p e u v ent pas être utilisées en cas d’art h rose bicompart i m e n t a l e.
CONCLUSION
Les recommandations internationales sur la prise en charge de
l ’ a r t h rose des membres inféri e u rs incluent les traitements non
pharmacologiques avec, en particulier, l’éducation des patients,
les aides sociales, les thérapies occupationnelles et physiques et
les exe rcices ( 1 - 4 ) . D ’ a u t res recommandent aussi la perte de
poids, le chaud,le froid, l’acupuncture, les massages et la neuro-
s t i m u l a tion tra n s c u t a n é e . Une éva l u ation critique et compara-
t ive de ces diff é r entes re c o m m a n d ations a récemment été publ i é e
(33).
L’ é va l u ation de l’efficacité des mesures non médicamenteuses
est gênée par la méthodologie insuffisante des essais cliniques
ex p l o rant leur efficacité (effectifs réduits, manque de placeb o ,
m a u vaise standard i s ati on des outils d’éva l u ation). Il est clair qu’il
faut mener, comme pour les traitements médicamenteux, p l u s
d’études contrôlées, randomisées et mu l t i c e n t riqu es avec une
méthodologie adaptée aux traitements non médicamenteux (34).
Il faut ici ajouter que la plupart des essais menés ont concerné le
genou, parfois la hanche,et que la superposabilité de leurs résul-
tats à ceux des autres articulations reste à démontrer.

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Cependant, si les preuves scientifiques de l’efficacité des théra-
peutiques non médicamenteuses manquent, rares sont les études
suggérant leur inefficacité. En outre, leur bonne tolérance permet
de les prescrire à tous les stades de la maladie,notamment chez
des patients âgés et/ou polymédiqués. L’éducation du patient, la
p e rte de poids et le maintien d’une activité physique régulière
( m a rche ) restent trois mesures fondamentales dans la prise en
charge de l’arthrose des membres inférieurs, avant le recours à
des traitements médicamenteux et/ou chirurgicaux.
■
B i b l i o g r a p h i e
1.
Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and
k n e e : 2000 updat e. A m e rican College of Rheumat o l ogy Subcommittee on
Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
2.
Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an
evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a
Task Fo rce of the Standing Committee for Intern ational Clinical Studies
Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.
3.
Pendleton A, Arden N,Dougados M et al. EULAR recommendations for the
management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCI-
SIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936-44.
4.
Doherty M, Hauselmann H, Lohmander LS. EULAR recommandations for the
management of hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:17.
5.
Brandt KD,Heilman DK, Slemenda C et al. Quadriceps strength in women
with radiographically progressive osteoarthritis of the knee and those with stable
radiographic changes. J Rheumatol 1999;26:2431-7.
6.
Sharma L, Dunlop DD,Cahue S et al. Quadriceps strength and osteoarthritis
progression in malaligned and lax knees. Ann Intern Med 2003;138:613-9.
7.
van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J et al. Effectiveness of exercise therapy
in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomi-
zed clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.
8.
Petrella RJ. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee? Br J
Sports Med 2000;34:326-31.
9.
Fransen M, McConnell S,Bell M. Therapeutic exercise for people with
osteoarthritis of the hip or knee.A systematic review. J Rheumatol 2002;29:1737-
45.
10.
Fransen M, McConnell S,Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or
knee. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD004286.
11.
Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North
Am 1999;25:397-415, viii.
12.
Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength
and physical function in patients with osteoarthritis – a randomised controlled
trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening program-
me. Ann Rheum Dis 2003;62:1162-7.
13.
Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain: a
systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back
Review Group. Spine 2002;27:1896-910.
14.
van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG et al. Ultrasound
therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain 1999;81:257-71.
15.
Gam AN, Johannsen F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a
meta-analysis. Pain 1995;63:85-91.
16.
Robertson VJ, Baker KG.A review of therapeutic ultrasound: effectiveness
studies. Phys Ther 2001;81:1339-50.
17.
van der Heijden GJ, van der Windt DA, de Winter AF. Physiotherapy for
patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised
clinical trials. Br Med J 1997;315:25-30.
18.
Oosterveld FG, Rasker JJ, Jacobs JW,Overmars HJ. The effect of local heat
and cold therapy on the intraarticular and skin surface temperature of the knee.
Arthritis Rheum 1992;35:146-51.
19.
Brandt KD. The importance of nonpharmacologic approaches in manage-
ment of osteoarthritis. Am J Med 1998;105:39S-44S.
20.
Rouillon O. Functional rehabilitation, self-rehabilitation and patient educa-
tion in arthrosis of the lower limb. Rev Prat 2002;52(Suppl.):S17-20.
21.
Hochberg MC, Altman RD,Brandt KD et al. Guidelines for the medical
management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6.
22.
Felson DT,Anderson JJ, Naimark A et al. Obesity and knee osteoarthritis.
The Framingham Study. Ann Intern Med 1988;109:18-24.
23.
Felson DT,Zhang Y, Hannan MT et al. Risk factors for incident radiographic
knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis Rheum 1997;
40:728-33.
24.
Hart DJ,Spector TD. The relationship of obesity, fat distribution and
osteoarthritis in women in the general population: the Chingford Study. J
Rheumatol 1993;20:331-5.
25.
O’Reilly S,Doherty M. Lifestyle changes in the management of osteoarthritis.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:559-68.
26.
McGoey BV,Deitel M, Saplys RJ,Kliman ME. Effect of weight loss on
musculoskeletal pain in the morbidly obese. J Bone Joint Surg Br 1990;72:322-3.
27.
Toda Y, Toda T, Takemura S et al. Change in body fat, but not body weight or
metabolic correlates of obesity,is related to symptomatic relief of obese patients
with knee osteoart h r itis after a weight control program. J Rheumat o l
1998;25:2181-6.
28.
Maillefert JF,Hudry C, Baron G et al. Laterally elevated wedged insoles in
the treatment of medial knee osteoarthritis: a prospective randomized controlled
study. Osteoarthritis Cartilage 2001;9:738-45.
29.
Pham T, Maillefert JF,Hudry C et al. Laterally elevated wedged insoles in
the treatment of medial knee osteoarthritis (1). A two-year prospective randomi-
zed controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46-55.
30.
Toda Y, Segal N. Usefulness of an insole with subtalar strapping for analge-
sia in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. Arthritis
Rheum 2002;47:468-73.
31.
Matsuno H, Kadowaki KM, Tsuji H. Generation II knee bracing for severe
medial compartment osteoart h rit is of the knee. A rch Phys Med Rehab i l
1997;78:745-9.
32.
Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R et al. The effect of bracing on
varus gonarthrosis. J Bone Joint SurgAm 1999;81:539-48.
33.
Pencharz JN,Grigoriadis E, Jansz GF, Bombardier C. A critical appraisal
of clinical practice guidelines for the treatment of lower-limb osteoarthritis.
Arthritis Res 2002;4:36-44.
34.
Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P. Methodological differences in
clinical trials evaluating nonpharmacological and pharmacological treatments
of hip and knee osteoarthritis. JAMA 2003;290:1062-70.