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La Lettre du Rhumatologue
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À propos des recommandations
portant sur la rééducation
dans la prise en charge
de l’arthrose de la hanche
et du genou : the MOVE consensus
Evidence-based recommendations for the role
of exercise in the management of knee
and hip osteoarthritis - The MOVE consensus
 Pr Xavier Chevalier*
mots-clés : Rééducation – Exercice – Gonarthrose – Coxarthrose – Recommandations.
Keywords: Rehabilitation – Exercise – Knee osteoarthritis – Hip osteoarthritis – Recommendations.
L
es recommandations récentes de l’EULAR concernant la prise
en charge de la gonarthrose mais aussi celle de la coxarthrose
ont bien mis en exergue l’importance d’une prise en charge non
pharmacologique, en particulier de la rééducation (1, 2). Pour autant,
ces recommandations n’entraient pas dans le détail de l’évaluation
de la rééducation dans l’arthrose des membres inférieurs. C’est dire
l’intérêt des recommandations récemment publiées par une série d’experts
(3). Cet intérêt est accru si l’on veut bien tenir compte des enquêtes
d’opinion menées auprès des médecins généralistes et qui montrent une
adhésion médiocre aux prescriptions non pharmacologiques (4, 5). Ces
recommandations sont au nombre de dix (tableau).
LA métHoDe ReteNUe PoUR L’ANALYse
La méthodologie suivie par les auteurs pour la mise au point de ces
recommandations est calquée sur celles de l’EULAR. Elle fait d’abord
appel à des propositions émanant de 20 experts (10 rhumatologues,
2 médecins généralistes, 2 spécialistes de l’evidence-based medicine,
* Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
La Lettre du Rhumatologue - n° 330 - mars 2007
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Recommandations pour la pratique d’exercices au cours de l’arthrose du
genou et de la hanche.
1. Le renforcement musculaire et l’exercice en aréobie peuvent chacun diminuer
la douleur, améliorer la fonction et l’état de santé des patients.
2. Il existe quelques rares contre-indications à la prescription du renforcement
musculaire et des exercices en aérobie.
3. La prescription d’exercices généraux (par fitness et par exercices en aérobie)
et d’exercices de renforcement local est essentielle et fait partie intégrante
et centrale de la prise en charge.
4. Les exercices thérapeutiques pour l’arthrose du genou ou celle de la hanche
doivent être adaptés à l’échelon individuel et tenir compte des facteurs
tels que l’âge, les comorbidités et la mobilité en général.
5. Pour être efficients, les programmes d’exercices doivent comprendre
des conseils et un volet éducatif de façon à promouvoir une hygiène de vie
adaptée, notamment une augmentation de l’activité physique.
6. Les exercices en groupe et les exercices individuels sont également efficaces
et la préférence du patient doit être prise en compte.
7. L’observance est le facteur principal prédictif du résultat à long terme.
8. Les stratégies facilitant et favorisant l’adhésion des patients doivent être
adoptées : revoir les patients au long cours et faire participer la famille
dans la prise en charge et l’utilité de la pratique de ces exercices, par exemple.
9. L’efficacité des exercices est indépendante de la présence
et de la sévérité des signes radiographiques d’arthrose.
10. L’amélioration de la force musculaire et de la proprioception
à partir de la pratique de ces exercices permet de réduire la progression
de l’arthrose du genou ou de la hanche.
4 physiothérapeutes, 1 gériatre, 1 psychologue), qui les
ont vues puis revues dans un processus dit “de Delphi”,
pour aboutir à dix propositions. Ces propositions ont
également été déclinées à la lecture de la revue de la
littérature, dans laquelle ont été sélectionnés prioritairement des essais randomisés et dont la qualité a été jugée
sur une échelle allant de 0 à 28. Les résultats des essais
ont été évalués essentiellement par le calcul de l’effet
taille, dont on rappelle que, à 0,2 il est estimé comme
étant minime, à 0,5, comme modeste et, aux alentours
de 0,8, comme étant important et significatif. Enfin, dans
chaque recommandation, le niveau d’évidence émanant
de la lecture de la littérature a été classé en fonction de
l’existence soit d’une méta-analyse réalisée à partir des
résultats d’essais randomisés, soit seulement d’essais
randomisés, ou encore d’essais non contrôlés. In fine,
la force de la recommandation a été classée en quatre
lettres, de A à D, en fonction de son niveau de preuve.
Avant de faire un commentaire sur chacune des recommandations, on peut s’interroger sur l’opportunité
d’avoir associé la rééducation de l’arthrose du genou
4
et celle de la hanche. En effet, il ressort clairement que
le nombre des essais est beaucoup plus important
pour la gonarthrose, ce qui traduit également la plus
grande fréquence de cette pathologie par rapport à la
coxarthrose. Par ailleurs, comme le détail des types de
rééducation n’est pas exposé, il peut paraître périlleux de
globaliser les résultats en ce qui concerne la gonarthrose
et la coxarthrose.
✓ La première proposition stipule que le renforcement musculaire et les exercices en aérobie diminuent
la douleur et améliorent la fonction et l’état de santé
des patients souffrant d’une gonarthrose ou d’une
coxarthrose. Les détails de la littérature montrent
que, au niveau des exercices de renforcement musculaire, il existe seize essais randomisés concernant la
gonarthrose et seulement deux traitant à la fois de la
gonarthrose et de la coxarthrose, aucun n’abordant
spécifiquement le problème de la coxarthrose. Dans
ces essais, la douleur est le principal critère étudié.
L’effet taille global, en ce qui concerne le renforcement
musculaire, est de 0,52 pour la gonarthrose, mais avec
des variations allant de 0,1 à plus de 2,9. Dans les deux
essais mêlant gonarthrose et coxarthrose, l’effet taille
moyen est de 0,41. S’agissant des exercices réalisés
en aérobie, il n’existe que trois essais randomisés
évaluant la douleur dans la gonarthrose et aucun dans
la coxarthrose. L’effet taille concernant la gonarthrose
varie de 0,44 à 0,70.
Au total, qu’il s’agisse d’exercices en aérobie ou d’exercices de renforcement musculaire, l’effet taille est
globalement de l’ordre de 0,5, soit un effet moyen. La
variabilité des résultats peut rendre compte également
de la variabilité des méthodes utilisées, dans les types
d’exercices mais aussi dans leur fréquence et dans leur
durée.
✓ La deuxième recommandation rapporte des contreindications de base à l’exercice en aérobie. Elles sont
importantes à rappeler, notamment en ce qui concerne
les contre-indications d’ordre cardiovasculaire et, singulièrement chez les patients ayant des arythmies mal
contrôlées, la rééducation doit être prudente.
✓ La troisième recommandation stipule que l’exercice
général (par fitness et exercices en aérobie) mais aussi le
renforcement local sont essentiels et constituent la pierre
angulaire de la prise en charge à l’échelon individuel
dans la coxarthrose et dans la gonarthrose.
La Lettre du Rhumatologue - n° 330 - mars 2007
Pour autant, on ne dispose que d’un essai randomisé
contre placebo qui montre le bénéfice de la combinaison
exercices en aérobie + exercice de renforcement local.
Cela montre que cette mesure, qui paraît logique, est en
fait assez mal étayée par les données de la littérature.
✓ La quatrième recommandation précise que l’exercice
doit être adapté à l’échelon individuel et tenir compte
des facteurs de comorbidité et de la mobilité générale.
Il s’agit d’une recommandation très importante. Il est
clair que le type de rééducation doit être adapté en
fonction de l’état douloureux du genou et, notamment,
de la présence d’une poussée congestive. Cette notion
est sous-entendue dans cette recommandation, mais
elle n’est pas clairement énoncée. En particulier, lors
de poussées congestives ou au décours de celles-ci,
on orientera davantage la rééducation vers une balnéothérapie, avec une rééducation en décharge. De même,
la rééducation paraît inappropriée pendant les phases
de chondrolyse rapide.
Le même type de raisonnement pourrait être tenu en
fonction des déviations sagittales ou axiales du genou.
La lutte contre le flessum reste un objectif essentiel dans
l’arthrose, en termes à la fois de gain de mobilité et de
résultat postopératoire. De même, il est évident que les
objectifs de la rééducation ne sont pas les mêmes pour
un genou normoaxé ou simplement un peu désaxé que
pour un genou très désaxé. On peut, en fonction du type
de déviation axiale, tenter de renforcer préférentiellement
le chef interne ou le chef externe du quadriceps. Il reste
cependant à démontrer qu’une rééducation spécifique
peut renforcer un chef musculaire par rapport à un
autre en termes de rééducation du quadriceps.
✓ La cinquième recommandation précise que, pour être
efficaces, les programmes d’exercices doivent inclure des
conseils et un volet éducatif de façon à adapter le style
de vie du patient et à augmenter son activité physique.
Il s’agit d’une notion extrêmement importante, bien étayée
dans la littérature. Ces conseils peuvent être donnés lors
de consultations médicales, mais il a été montré également que les entretiens personnalisés étaient de nature
à faciliter la rééducation ainsi que sa compliance.
Le type d’éducation à retenir n’est pas abordé dans le
détail. Il est clair que la perte de poids est importante
dans ce domaine. L’étude ADAPT (Arthritis Diet and
Activity Promotion Trial) a bien montré le bénéfice que
l’on pouvait obtenir de l’association conseils diététiques
liés à un exercice versus le simple amaigrissement (6).
La Lettre du Rhumatologue - n° 330 - mars 2007
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En outre s’intrique, dans l’exercice, en aérobie notamment, la possibilité de favoriser la perte de poids.
✓ La sixième recommandation porte sur le type de
l’exercice réalisé, soit en groupe, soit seul à la maison,
chaque possibilité démontrant une efficacité identique.
Néanmoins, les calculs des effets tailles montrent, en ce
qui concerne la douleur spontanément rapportée par
les patients, qu’il y a un bénéfice quant aux exercices
effectués en groupe, avec un effet taille à 0,47, comparativement à un effet taille à 0,28 pour les exercices faits
à domicile. Il est important, néanmoins, de prendre en
considération la préférence du patient.
✓ La septième recommandation porte sur le problème
de l’adhésion, facteur principal prédictif du résultat à
long terme des exercices. Cette notion est bien étayée
dans cinq essais randomisés dans la littérature. Il est
montré que le résultat de la rééducation au long cours est
directement lié à l’adhésion du patient au programme
auquel il est soumis. L’effet taille passe de 0,42 pour une
observance élevée, à 0,16 pour une faible observance
de l’exercice pratiqué en groupe. Si ce phénomène de
compliance est très important au long cours, on ne sait
pas si c’est le plus important. Il n’y a pas eu d’analyses
en sous-groupes permettant de mesurer le poids de ce
facteur par rapport à d’autres tels que l’âge, le degré
d’atteinte radiographique ou le surpoids.
✓ La huitième recommandation découle de la septième
et tend à favoriser et à améliorer la compliance du
patient dans les exercices au long cours. À cet égard, le
soutien par téléphone, mais aussi l’implication directe
des membres de la famille, paraissent importants pour
obtenir une meilleure observance.
✓ La neuvième recommandation stipule que le résultat
de l’exercice est indépendant de la présence et de la
sévérité de l’atteinte radiographique. Un essai randomisé
montre qu’il n’y a pas de différence des résultats en fonction des degrés d’atteinte radiographique. Néanmoins,
cette notion doit sans doute être nuancée. En effet, il
n’existe pas d’essai ayant spécifiquement porté sur des
arthroses très évoluées sur le plan radiographique dans
les résultats de la rééducation. Par ailleurs, il faut également moduler le facteur radiographique avec le facteur
clinique. En d’autres termes, il est difficile de comparer
les résultats de la rééducation dans une gonarthrose
très évoluée, avec un flessum important, à ceux d’une
gonarthrose débutante avec conservation d’une bonne
mobilité articulaire.
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✓ La dixième recommandation porte sur la progression
de la gonarthrose et de la coxarthrose, qui est ralentie
par le renforcement musculaire et la proprioception. La
notion d’un déficit musculaire préalable à la gonarthrose
était déjà connue. Celle d’un exercice qui renforce la
musculature est également connue et confirmée. Toutefois, très peu d’études ont eu pour but d’analyser la
progression radiologique parallèlement au gain de la
force du quadriceps. Une étude a cependant montré
qu’une plus grande force du quadriceps, au point de
départ, est un facteur péjoratif de progression dans les
gonarthroses fémorotibiales désaxées. Tout se passe
comme si, dans des gonarthroses désaxées, le renforcement musculaire pouvait au contraire aggraver la
surcharge mécanique du compartiment souffrant. Des
données récentes rapportées lors du congrès de l’ACR
en 2006 ne mettent pas en évidence d’effet délétère du
renforcement du quadriceps sur l’évolution de l’arthrose
fémorotibiale (7). Ce renforcement peut au contraire
recentrer la rotule et pourrait ralentir l’évolution de
l’arthrose fémoropatellaire externe, quoique cette notion
reste controversée par les études récentes (7, 8).
AU totAL
Ces recommandations mettent bien en évidence l’importance de la prise en charge non pharmacologique au
cours de la gonarthrose. Cette importance est suggérée
dans le cas de la coxarthrose bien que les données de
la littérature soient nettement moins abondantes. Pour
autant, des enquêtes d’opinions récentes montrent que
cette prise en charge reste sous-estimée (4, 5). Il apparaît clairement, à la lumière de ces recommandations,
qu’un des problèmes majeurs est celui de la compliance
au long cours des patients et que l’un des objectifs, en
pratique quotidienne, est d’améliorer cette compliance
soit par des programmes éducatifs, soit en impliquant
le patient ou son entourage direct.
Enfin, il est utile de rappeler que les objectifs de la rééducation sont le maintien de l’amplitude articulaire, le
renforcement isométrique et isotonique des chefs
musculaires péri-articulaires, l’incitation à la pratique
des exercices en endurance et l’adaptation des exercices
en fonction du stade de la maladie et de la douleur.
Ces objectifs simples peuvent s’intégrer dans des
programmes de rééducation effectuée en groupe ou à
titre personnel, menée soit chez un kinésithérapeute,
soit à domicile. On peut recommander de pratiquer ces
exercices trois à cinq fois par semaine, sur des durées
6
variables allant de 10 à 30 minutes, le but étant également d’amener le patient vers l’apprentissage d’une
autorééducation. La constatation d’une diminution
des douleurs et d’une amélioration de la fonction est
également un facteur important dans les phénomènes
de compliance au long cours à cette rééducation.
coNcLUsioN
Même si ces recommandations ont des limites et qu’elles
ne permettent pas d’entrer dans le détail du type de
rééducation et des méthodes à privilégier, elles constituent une base de données de nature à alimenter notre
réflexion dans la pratique quotidienne. Depuis cette
publication, la Société française de médecine physique et
réadaptation (SOFMER), sous l’impulsion de F. Rannou
et de M. Revel (hôpital Cochin, Paris), finalise des recommandations rédigées de façon originale, à partir de la
revue de la littérature (par deux experts différents pour
chaque question retenue), de l’expérience au quotidien
des praticiens (questionnaire de 37 questions soumis
lors des grands congrès nationaux à 120 collègues par
domaine de spécialité) et d’opinions d’experts rééducateurs, orthopédistes et rhumatologues. Cette approche
multidisciplinaire paraît pertinente et originale. Sa
confrontation avec les recommandations MOVE sera,
à n’en pas douter, extrêmement utile.
■
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La Lettre du Rhumatologue - n° 330 - mars 2007