CAVITE ABDOMINALE Diaphragme pelvien
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Anat digestive 5 et 6 Le 14/01/10 8h-12h Pr. Italienne Bolognaise VIENNE Sara LALLEMAND Marie CAVITE ABDOMINALE Diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est le plancher, la fermeture inférieure de la cavité abdominale, la dernière partie du tronc. La ceinture pelvienne est constituée par : – 2 os coxaux – sacrum et coccyx en arrière Vue frontale de partie antérieure de cette cavité inférieure : – os coxal est formé de 2 pâles crâniale : oblique de haut vers bas, et médialement caudale : verticale – détroit sup : pourtour du petit bassin sous le point de changement de l'orientation des pâles au niveau de la ligne arquée qui est le point de repère fixe allant de branche ischio pubienne, vers haut et en arrière, jusqu'au sacrum – partie basse du tronc est elle même divisée en 2 : partie pelvienne partie péritonéale Coupe frontale de l'os coxal plus en avant : – branche ischio pubienne en bas – foramen obturé recouvert par membrane obturatrice muscle obturateur interne naît à l'intérieur de la cavité pelvienne sur la membrane obturatrice sort par la grance incisure sciatique terminaison au niveau du grand trochanter sur la tête fémorale appartient aux muscles pelvi-trochantériens – diaphragme périnéal = plancher périnéal fermeture musculaire des Organes Génitaux Externes – diphragme pelvien au dessus du diaphragme périnéal ensemble de muscles qui se portent de haut en bas médialement insertion sur tout os coxal et en partie sur le muscle obturateur interne (recouvrant la membrane obturatrice au niveau du foramen obturé) 2 grands muscles forment ce diaphragme pelvien: m. élévateur de l'anus ( ancienne dénomination : releveur de l'anus) m. ischio-coccygien (m. coccygien) Vue supérieure (vue du petit bassin du haut vers le bas) : – en avant : symphise pubienne branche ischio- pubienne – en arr : partie ant du sacrum (et coccyx) avec 2 crêtes médianes = fusion des processus transverses 1 crête médiale = fusion des processus épineux trous = fusion entre les différentes vertèbres sacrées (début du sacrum S1) – lat : épine sciatique au 1/3- 2/3 tubérosité ischiatique foramen obturé : dont seule une petite partie est visible, il est fermé par sa membrane – diphragme pelvien lame musculaire étalée sur toute la face interne – laisse passer des structures génitales et urinaires en avant trous reliés sur la ligne médiane par du tissu fibreux (d'arr en avant) : raphé ano-coccygien : tissu fibreux reliant le raphé à l'anus anus centre tendineux du périnée : tissu fibreux entre l'anus et la fente urogénitale(en avant) fente urogénitale : chez homme, passage de l'urètre chez femme, psg de l'urètre (en avant) et du vagin (en arrière) plancher périnéal : 2 muscles pairs et symétriques m élévateur de l'anus (en avant),constitué de 2 parties : partie ant : ins° en profondeur (cad un peu + en « profondité! » ma qué italiano :) fonction précise : élévatrice --> participe à la statique des organes retient les organes, donnent une stabilité partie la + médiane du muscle 2 sous groupes de fibres : insertion terminaison pubo-viscéral pubis pubo-rectal - fibres anales-périnéales pour paroi lat de l'anus - fibres périnéales pour le centre tendineux du périnée - fente uro-génitale - fibres passent en arr de l'anus ( font un « sling ») terminent l'anneau rétro-anal Partie postéro-lat : + superficielle fonction sphinctérienne: donne la mobilité du sphincter de l'anus ---> Patho = incontinence : la fonction n'est plus assurée par le m élévateur de l'anus mais aussi dysfonctionnement des autres m sphinctériens dc il existe un relâchement constant et des pertes...!! lame ilio coccygienne insertion : sur partie interne de l'os coxal, au niveau du pubis, passage au dessus du m obturateur interne, jusqu'à l'épine ischiatique en arrière terminaison : sur coccyx en arr éventail de fibres : sagitales, obliques, transversales m ischio-coccygien (en arr) : termine le diaphragme périnéal insertion : épine ischiatique et grande incisure ischiatique terminaison : au milieu du coccyx – Muscle piriforme bouche le trou laissé par le m ischio coccygien en arr insertion : 2, 3, 4 ème lignes sacrées se porte sur la tête fémorale ( grand trochanter) de dedans en dehors Coupe sagitale = Vue latérale-interne de l'os coxal : – ligne arquée : fait un angle de 45° avec la verticale passant pas la symphise pubienne oblique de l'arr vers l'avant et du haut vers bas – partie verticale de la pâle crâniale : présente l'EIAS=Epine Iliaque Antéro-Sup presque parallèle à symphise – ligament inguinal : de l'EIAS au pubis bandelette ilio pectinée : raccroche le ligament sur l'éminence ilio-pectinée – en arr : coccyx : terminaison en arr au même niveau que la symphise pubienne disque intervertébral L4 (en coupe) processus épineux du sacrum avec trous (en coupe) – pâle caudale : grande incisure ischiatique grande tubérosité formane obturé avec la membrane qui le ferme en partie seulement – 2 ligaments : sacro épineux : du sacrum jusqu'à l'épine ischiatique sacro-tubéral : du sacrum à la grandu tubérosité – muscles tapissant la face interne de l'os coxal : m obturateur interne (en avant) : passage au dessous du ligt sacro épineux m piriforme (en arrière) : insertion sur 2, 3, 4 ème lignes sacrées se porte en bas le long du foramen obturé passage de dedans en dehors, sort du bassin m élévateur de l'anus : attaché sur l'obturateur interne insertion sur tout le pourtour de l'os coxal, passage en arr du rectum et de l'anus puis remonte de l'autre côté partie latéro-post lévatorienne : + profonde, + large partie ant viscérale : origine seulement pubienne et trajet des fibres longitudinales en direction des organes :à coté de l'urètre, du vagin en arr, du rectum et anus +en arr - fascia pelvien : = aponévrose pelvienne insertion au niveau de la ligne arquée trajet : descend vers le bas et quand il atteint le bord inf de l'obt int, le fascia est épaissit et se dédouble pour englober le m élévateur de l'anus -->tapisse une partie de l'obt int, la face sup et inf du m élévateur de l'anus ---> quand on enlève le m élévateur de l'anus et le fascia, on voit toujours une ligne d'insertion sur le muscle obturateur interne (due à l'épaississement) s'attache en bas sur la grande tubérosité et sur le centre tendineux du périnée remonte en arr sur le raphé ano coccygien et sur le sacrum ---> tapisse le m obt int et le piriforme, les ligt sacro épineux et sacro tubéral en arr --->en enlevant le m élévateur de l'anus, le fascia est épaissit par endroits. Tous ces épaississements forment l'étoile de ROGIE : tout le long de l'insertion de la grande incisure ischiatique (sciatique) en avant et en bas vers la symphise pubienne, au niveau de l'insertion du m élévateur de l'anus(partie postéro lat) = arc tendineux du muscle élévateur de l'anus --> au niveau de l'arc tendineux, dédoublement du fascia qui englobe le muscle élévateur en arr lors psg sur le ligament sacroépineux Coupe frontale de l'os coxal : – au milieu : anus – espace ischio-rectal = espace entre les muscles très réduit – plancher= diaphragme péritonéal qui ferme la cavité en bas ---> promiscuité rectum-anus / peau quand il existe un processus inflammatoire au niveau de la peau, une contaminantion rectale est possible (et inversement) quand il existe une fistule anale, un abcès se forme rapidement à cause de la communication rapide entre ces 2 structures ---> ligne de fusion latérale = chemin inflammatoire pour remonter en intra-péritonéal quand péritonite généralisée, lorsque le sujet est en position allongée, la partie la plus déclive du péritoine bombe en bas : diagnostic : l'abcès est palpable = déclenchement de la douleur par toucher rectal peut alors être le seul signe clinique d'une péritonite pelvienne thérapeutique : drainage trans rectal consiste à faire un trou dans le rectum pour mettre en communication la cavité intra-péritonéale avec l'extérieur par la ligne de fusion, en vue d'évacuer le pus de la cavité abdominale chez la femme, il peut exister des fistules spontanées au niveau du vagin : abcès, trous et mise en communication entre péritoine/vagin CAVITE ABDOMINALE Canal inguinal Apparition avec l'évolution : absente chez les quadripèdes : pliés à 90°, présence d'une conjoncture musculaire abdominal présente chez les bipèdes, dans l'espèce humaine : les muscles de la paroi abdominale sont remontés la limite inf du m oblique interne et transverse forme le ligament conjoint qui se termine plus haut que le ligament inguinal = Zone de faiblesse de la zone abdominale antérieure Vue frontale : – ligne blanche médiane – m transverse en ceinture – m oblique INTERNE : de EIAS monte vers le raphé médian en avant – tendon conjoint : fusion des 2 muscles – ligament inguinal : tendu entre EIAS et le pubis – canal inguinal : au dessus du ligament inguinal de l'avant vers l'arrière, de la superficie vers la profondeur, oblique de médial en latéral comparable à un tunnel permettant le passage chez l'homme des vaisseaux spermatiques=artère spermatique + veine spermatique du conduit déférent qui va vers les vésicules séminales permet aux structures sous et rétro-péritonéales de devenir + superficielles dans la bourse Description du canal : – Toit : tendon conjoint fusion des muscles oblique interne et transverse épaississement musculaire Plancher : ligament inguinal tendu entre l'EIAS et le pubis structures sous-jacentes (de latéral en médial) lacune musculaire – bandelette ilio-pectinée – lacune vasculaire (artère – veine en dedans) épaississement du pectenne du pubis avec la fusion entre le ligament conjoint/ligament inguinal constitue la dernière partie du plancher en médial (fibres de l'OE s'insèrent dessus) – Paroi ant +++ : séparée en 2 parties : partie latérale et intérieure constituée par les 3 couches musculaires de la paroi abdominale (Oblique externe, Oblique interne et transverse) partie médiale constituée seulement par l'Oblique Externe Insertion antérieure des fibres de l'OE sur la ligne blanche et pubis les fibres se partagent en 2 en laissant une fente située à un travers de doigt en latéral de la symphyse pubienne = formation de l'anneau inguinal superficiel – – Paroi Post : même constitution que la paroi ant – 2 anneaux: superficel vers la symphyse pubienne formé par les fibres de l'OE uniquement profond vers l'EIAS ---> Le canal inguinal et la lacune vasculaire appartiennent au trou musculo-pectinéal OE et transverse ont laissé une zone de faiblesse en remontant avec l'évolution les 2 structures sont très proches ce qui peut être dangereux lors d'hernie inguinale la thérapeutique est chirurgicale : il faut atteindre la lacune musculaire on se dirige vers l'orifice inguinal profond qui est proche de la lacune vasc si incision trop médiale, risque d'atteinte de des vaisseaux iliaques ou fémoraux (artère ou veine) et donc risque d'hémorragie importante Contenu du canal inguinal au niveau de l'orifice superficiel: --> Le canal permet le passage en superficie de structures rétro-péritonéales – chez l'homme canal spermique : artère et veine spermique conduit déférent allant vers les vésicules séminales --->Formation embryologique les reins et les testicules se forment à partir de la même lame= péritoine postérieur évolution : descente des testicules en entraînant une lame de péritoine vers le bas rétrecissement et fermeture du canal apparition du ligament de CLOQUET ---> Patho = absence de fermeture : présence du canal péritonéo-vaginal chez l'enfant (fréquent) ouverture large : hernies inguinales =hernies inguino-scrotales par entrée de hanses intestinales Traitement par réduction de l'hernie sinon problème intestinal et problème de vascularisation des canaux spermatiques : risque d'ischémie et de nécrose du testicule En effet, l'artère spermatique est responsable de la majorité de la vascularisation, en cas d'oppression, les circuits collatéraux ne peuvent suppléer. canal + fin : hydrocèle Psg de liquide péritonéal dans les bourses : gonflement et descente du scrotum (rétention liquisdienne car sac fermé) Hydrocèle communiquant provoque un gonflement temporaire pendant la journée, descente liquidienne avec la position debout ou assise Les parents constatent finiment (je cite) « Mon petit il a une grosse couille »!!! (avec l'accent italien svp :) Hydrocèle non communicant : gonflement du canal en bas avec la présence de liquide péritonéo-vaginal fermeture du canal au dessus gonflement permanent Chez la fille : ligament rond est contenu dans le canal -->Développement génital : les ovaires se développent dans les 6 premiers mois de vie --->Patho = hernie de l'ovaire chez les toutes petites filles noisette palpable au dessus du pubis il ne faut jamais réduire une hernie de l'ovaire car, lors de la réduction, risque de torsion de l'ovaire – Anneau profond- orifice intérieur très proche des vaisseaux iliaques repère imp= vaisseaux épigastriques superficiels proviennent de la 1ère branche de l'artère fémorale remontent le long des bords lat des m grands droits forment la limite interne de l'anneau inguinal profond Vue intérieure abdominale(vue post) le canal est situé au dessus de l'épine iliaque et du ligament inguinal les vaisseaux épigastriques sortent de la lacune vasculaire et se projetttent entre le bord lat des grands droits et le bord médiale du canal inguinal Le contenu est le même qu'un niveau de l'anneau superficiel : canal spermatique conduit déférent Coupe proche de l'anneau inguinal profond : – en avant : m grand droit – en dehors : m oblique externe recouvert par le fascia superficialis – en dedans : m oblique interne et transverse dans une même gaine et reposant sur le fascia transversalis ---> Toutes ces structures continuent dans le cordon spermatique --> Il existe une continuité entre le canal inguinal et le cordon spermatique Coupe de l'anneau inguinal profond (de l'ext vers l'int): – fascia superficialis – fibres du m cremastère fusion entre m OI et OE-transv provoquent la remontée du testicule si sollicitation au niveau de la face interne des cuisses – expansion du fascia transversalis : partie cellulaire profonde par rapport aux muscles – cordon spermatique au centre : artères, veines spermatiques canal déférent ligament de CLOQUET (fermé)au centre = vestige de la fermeture du canal péritonéo- vaginal(ouvert)
