Pubalgies E Bouvat - rhumatologie

LA PUBALGIE
1932 (escrimeurs)
LES PUBALGIES ?
Syndrome douloureux chronique
de la région pubienne
La région pubienne
BIOMECANIQUE
• Adducteur (forts +++)
– Long adducteur (magnus, brevis, pectineus, gracillis)
– Mouvement en amplitude
– Stabilisateur de hanche
• Abdominaux
– Grand droit (fort) Oblique et transverse (faible) Muscle de paroi
– Stabilisateur du bassin (maintien)
– Etirement (shoot)
• Symphyse pubienne :
– amphiarthrose (fibro cartilage)
– Peu de mobilité, Cisaillement
– En appui, changement de direction, shoot
• Canal inguinal : limité par les piliers du grand oblique : passage
du cordon spermatique (ou du ligament rond)
DESEQUILIBRE: MUSCLES DES M.Inf PLUS FORT
QUE LES ABDOMINAUX
CHAINE musculo-tendinoarticulaire
• Ligne de force :
abdomino ↔pubis ↔ adducteur ↔ membre inférieur
• Chaine ouverte ou fermée:
Contrainte par micro traumatisme répété.
LESIONS AIGUES
Lésions musculo-tendineuses:
- Myo aponévrotiques
- Myo tendineuses
- Tendino péroistées
Lésion musculaire aigue:
lésion myo aponévrotique du long abducteur
LESIONS CHRONIQUES
Les pubalgies
Formes topographiques des pubalgies
Interrogatoire des pubalgies
• Sport pratiqué
• Terrain et matériel utilisé (longueur des crampons...)
• Début des phénomènes douloureux :
progressifs, parfois aigus (shoot, abduction forcée…)
• Douleurs depuis plusieurs semaines,
• Localisation douloureuse sus ou sous pubienne ou les deux,
Uni ou bilatérales
• Douleurs gênantes,
déclenchées par changements de directions, toux,
retournements...
• Signes d’alerte à rechercher : contractures et courbatures des
adducteurs après les séances d’entrainement.
Facteurs favorisants
•
•
•
•
Micro traumatisme répété
Sports à changement de direction brutal
Terrain gras
Renforcement musculaires des MI prédominant par
rapport aux abdominaux
• Raideur de hanche et/ou de rachis
• Troubles statique du bassin, du rachis (hyperlordose)
• Déhiscence ou béance du canal inguinal (terminaison
des obliques sur le pubis)
• Renforcement musculaires des MI prédominant par
rapport aux abdominaux
• Troubles statique du bassin, du rachis (hyperlordose)
Examen clinique
démembrement des pubalgies
Examen programmé
• Inspection : signe de malgaigne à rechercher en DD:
Insuffisance des abdominaux, hypertrophie musculaire des
membres inférieurs.
• Palpation des zones douloureuses :
osseuses et insertions tendineuses (add. et grands droits)
• Symphyse pubienne: manœuvre de compression et de
cisaillement
• Testing tendino musculaire: abdominaux et adducteurs
• Douleurs à la mobilisation du membre inférieur homolatéral.
• Examen de l’orifice inguinal : élargi ? Douloureux au niveau du
tendon conjoint ? Hernie ?
• (Longueur des membres inférieurs ?)
Examens complémentaires
• Radiographies indispensables:
bassin de face en charge.
• Scintigraphie osseuse : diagnostic différentiel.
• Scanner : diagnostic différentiel
• IRM : lésion tendinomusculaire ou ostéo
articulaire visible.
Peu d’influence sur la conduite à tenir.
Forme isolée ou associée
(+/- prédominante)
• Lésion musculo tendineuse (myo-aponévrotique)
= forme abdomino pariétale
= forme abdomino pubienne
Avec ou sans déhiscence du canal inguinal (facteur
aggravant).
• Lésion articulaire = arthropathie pubienne
• Lésion tendineuse = tendinopathie des adducteurs
TENDINOPATHIE
des
ADDUCTEURS
Enthésite pubienne
OSTEOARTHROPATHIE
PUBIENNE
• Bilan complémentaire:
radio de bassin de face :
en appui monopodal pour recherche d’une
instabilité (8 % des cas)
Ostéo arthropathie pubienne
Forme abdomino-pariétale
• Touche l’insertion des grands droits,
avec ou sans faiblesse congénitale ou
acquise au niveau du canal inguinal
(distension, déhiscence, ou déchirure de la
partie basse de l’aponévrose du grand
oblique)
Cas de la sportive
Existence d’un canal inguinal « virtuel » n’ayant jamais
été ouvert par migration du testicule.
transpercé par le ligament rond qui n’a pas de fonction.
Il existe donc une faiblesse théorique
mais ??? Hernie inguinale rarissime!
En conclusion : pas de faiblesse réelle ; rechercher une
autre cause ( séquelle de lésion musculaire aigue,
tendinopathie des adducteurs, athrop.pubienne..)
Forme MIXTE
Diagnostics différentiels
Fracture fatigue PUBIS
Diagnostics differentiels
D.I.M
Dérengement
intervertébral
mineur
Hernie
INGUINALE
Causes
infectieuse,
tumorale ...
Traitement
Dépend du type d’atteinte.
• Socle commun (FFF): correction du déséquilibre musculaire
abdomino pariétal - membres inférieurs.
• Arrêt sportif 3 mois
• Traitement médicamenteux antalgique, AINS, voir AIS;
• Masso kinésithérapie +++: Rééquilibration de la balance
musculaire, renforcement de la sangle abdominale, étirements
des muscles des hanches et des membres inférieurs.
• Reprise du sport au 4ème/5ème mois
(plus tardif lors de déhiscence du canal inguinal)
• Prévention FFF : quantité et qualité de l’entrainement, matériel...
Traitement spécifique
tendinopathie des adducteurs
• Traitement classique :
– repos, rééducation,
– US,
– MTP,
– étirements,
– renforcement excentrique,
– (chirurgie: ténotomie des adducteurs).
Traitement spécifique des
ostéoarthropathies pubiennes.
• Traitement :
– Repos,
– AINS
– AIS
– Infiltration intra articulaire
Traitement spécifique forme
abdomino pariétale
• Repos,
• Revoir charge de travail
• Travail « abdo » à arrêter momentanément puis reprise
progressive après disparition des douleurs,
• Chirurgie pour déhiscence acquise ou provoquée de la
partie basse de la paroi abdominale et du canal inguinal
1980 Nesovic : abaissement du tendon conjoint (transverse
et petit oblique) sur l’arcade crurale.
Efficacité 75 % de guérison,
technique de Shooldice (cure de hernie inguinale)
• Action complémentaire sur les adducteurs si nécessaire:
ténotomie percutanée
Les Abdominaux:
le transverse
Prévention
– Réduire l’hyperlordose et l’antéversion du bassin
(technique du verrouillage)
– Etirements (psoas, droit antérieur, adducteurs,
ischio jambiers)
– Musculation équilibrée abdominaux, obliques,
spinaux.
– Entrainement en quantité et qualité à maitriser.
A RETENIR
DEMEMBREMENTS
des douleurs pubiennes