RAPPORT D’INFORMATION N° 703 SÉNAT

N° 703
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2011-2012
Enregistré à la Présidence du Sénat le 25 juillet 2012
RAPPORT D’INFORMATION
FAIT
au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la
commission des affaires sociales (2) sur le financement des établissements de
santé,
Par MM. Jacky LE MENN et Alain MILON,
Sénateurs.
(1) Cette mission est composée de : M. Yves Daudigny, président ; MM. Alain Milon, Jacky Le Menn,
vice-présidents ; MM. Gilbert Barbier, Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, secrétaires ; Mmes Annie David,
Jacqueline Alquier, M. Jean-Noël Cardoux, Mmes Christiane Demontès, Catherine Deroche, MM. Jean Desessard, Jean-Pierre
Godefroy, Mme Chantal Jouanno, M. Ronan Kerdraon, Mme Isabelle Pasquet et M. René-Paul Savary
(2) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson,
MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie
Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc
Laménie, Mme Chantal Jouanno, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Natacha Bouchart, Marie
Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux,
Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mmes Muguette Dini,
Odette Duriez, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane
Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy,
Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine
Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, François
Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin.

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SOMMAIRE
Pages
SYNTHÈSE................................................................................................................................ 7
AVANT-PROPOS...................................................................................................................... 13
PREMIÈRE PARTIE - UN MODE DE FINANCEMENT COMPLEXE N’AYANT
QUE PARTIELLEMENT ATTEINT SES OBJECTIFS........................................................... 15
I. LA T2A, RESSOURCE PRINCIPALE MAIS NON EXCLUSIVE DES
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ......................................................................................... 15
A. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ENTRE DÉFICITS ET ENDETTEMENT.................... 15
1. La grande diversité du secteur hospitalier français .............................................................. 15
2. Le déficit global du secteur hospitalier public se réduit lentement ........................................ 17
3. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent ....................................................... 19
4. L’impact de l’investissement sur les charges financières et l’endettement du secteur
public hospitalier ................................................................................................................ 20
a) Le dynamisme des charges liées aux remboursements d’emprunts.................................... 20
b) Un doublement en cinq ans de l’endettement des établissements publics de santé............. 22
5. L’appel aux ressources propres pour desserrer la contrainte financière : une marge de
manœuvre qui se réduit........................................................................................................ 25
6. Les difficultés d’accès au crédit et de trésorerie des établissements...................................... 27
B. UN FINANCEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE QUI S’EST COMPLEXIFIÉ
AVEC LA MISE EN PLACE DE LA T2A.............................................................................. 28
1. La longue gestation de la tarification à l’activité ................................................................. 29
2. Une enveloppe fermée aux multiples compartiments............................................................. 31
3. L’évolution différenciée des composantes de l’Ondam hospitalier ........................................ 32
C. LA T2A, MODE DE FINANCEMENT DOMINANT EN EUROPE, MAIS SOUS DES
MODALITÉS TRÈS DIVERSES............................................................................................ 36
1. Un modèle largement répandu dans les pays occidentaux..................................................... 36
2. De multiples variantes nationales ........................................................................................ 37
II. LA CONSTRUCTION TARIFAIRE ET SES IMPERFECTIONS...................................... 39
A. LES FAIBLESSES DE L’ÉTUDE NATIONALE DES COÛTS............................................... 39
1. Des coûts constatés dans quelques établissements et rapportés à des groupes
homogènes de malades ........................................................................................................ 39
2. Les limites du procédé ......................................................................................................... 44
B. DES COÛTS AUX TARIFS : UN PROCESSUS OPAQUE ..................................................... 46
1. Une construction complexe et instable ................................................................................. 46
2. La difficile question du lien entre les tarifs et les coûts......................................................... 47
C. LA CONVERGENCE TARIFAIRE : UN OBJECTIF DISCUTABLE, UNE MISE EN
ŒUVRE QUI ATTEINT SES LIMITES ................................................................................. 48
1. La convergence intrasectorielle : une étape achevée dont les ambiguïtés persistent.............. 49
2. La convergence intersectorielle pose des questions de fond .................................................. 50
3. L’essoufflement de la méthode de convergence ciblée........................................................... 53

- 4 -
D. LES MIGAC : FINANCEMENT DE CHARGES SPÉCIFIQUES OU VARIABLE
D’AJUSTEMENT ?................................................................................................................ 55
1. Un ensemble extrêmement composite et en constante mutation ............................................. 55
2. Quelle transparence ?.......................................................................................................... 58
3. Une enveloppe servant également à réguler l’Ondam ........................................................... 61
III. LES EFFETS DES CONDITIONS ACTUELLES DE FINANCEMENT........................... 63
A. LES EFFETS SUR LES DÉCISIONS DE SOINS.................................................................... 63
1. La T2A produit-elle un effet inflationniste sur les actes et les prestations ? .......................... 63
2. La T2A peut-elle entraîner une détérioration de la qualité des soins ?.................................. 66
B. LES EFFETS SUR LE PILOTAGE DES ÉTABLISSEMENTS................................................ 69
1. Le renforcement de l’approche « médico-économique » ....................................................... 69
2. Un révélateur des fortes disparités de situations entre établissements................................... 70
3. Un mode de financement qui peut décourager les coopérations hospitalières ....................... 72
C. LES EFFETS SUR LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS................................ 73
1. Les charges liées au codage : une éviction du temps médical ?............................................. 73
2. L’information médicale : quelle reconnaissance et quels moyens ?....................................... 75
3. Les contrôles de l’assurance maladie : un dialogue impossible ?.......................................... 76
DEUXIÈME PARTIE - QUELLES ÉVOLUTIONS DU MODÈLE ? ...................................... 83
I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA
T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES ............................................................ 84
A. REVOIR LE PÉRIMÈTRE DES DIFFÉRENTES SOURCES DE FINANCEMENT
POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES COÛTS FIXES............................................... 84
1. Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées ........................................................ 84
2. Suspendre la convergence tarifaire ...................................................................................... 87
3. Clarifier le financement de l’investissement ......................................................................... 88
4. Financer l’innovation et la télémédecine.............................................................................. 90
B. FIXER DES BASES DE CALCUL PERTINENTES ET PÉRENNES....................................... 92
1. Améliorer le fonctionnement de la T2A ................................................................................ 92
2. Ajuster les dotations budgétaires ......................................................................................... 97
C. ALLIER RÉGULATION DES DÉPENSES ET MARGES DE MANŒUVRE LOCALES ........ 99
1. Réformer la régulation prix-volumes.................................................................................... 99
2. Donner des marges de manœuvre aux ARS........................................................................... 100
II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR LES PATIENTS................. 102
A. LA PERTINENCE DES SOINS ET DES SÉJOURS : LUTTER CONTRE LES ACTES
INUTILES.............................................................................................................................. 102
B. PLACER AU PREMIER PLAN LA QUALITÉ DES SOINS.................................................... 105
C. EXPÉRIMENTER LE FINANCEMENT DU PARCOURS DE SANTÉ ................................... 109
1. La médecine de parcours au secours du système de santé..................................................... 109
2. Globaliser la tarification afin de prendre en compte le parcours de soins pour
certaines pathologies........................................................................................................... 110

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III. ÉVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A.......... 112
A. LES HÔPITAUX LOCAUX.................................................................................................... 112
B. LES ACTIVITÉS DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION ....................................... 113
C. LA PSYCHIATRIE................................................................................................................. 115
LISTE DES PROPOSITIONS ................................................................................................... 117
TRAVAUX DE LA MISSION ................................................................................................... 121
I. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA MISSION ...................................................................... 121
II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES............ 140
ANNEXES.................................................................................................................................. 149
I. COMPTES RENDUS DES AUDITIONS............................................................................... 151
II. LISTE DES DÉPLACEMENTS EFFECTUÉS .................................................................... 337
III. GLOSSAIRE DE LA T2A ................................................................................................... 339