LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE CHIFFRES Déficit : 9,4

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE
CHIFFRES
 Déficit : 9,4 milliards
 Dépenses : 11,1 % du PIB
Sécurité sociale 75,5%
Etat et CMU – c 1 ,3%
Complémentaires 13,7%
Ménages 9,4%
 Enjeux :
1. ALD – 60 % des remboursements d’assurance maladie
2. IJ
3. Médicaments (2% PIB – 1er rang mondial pour volume)
Dépenses d’Hôpital :
Dépenses médecine de ville :
Forfait hospitalier : 18 euros
Franchises : 0,5 € / boîte plafonné à 50 € /an
INTRODUCTION
L’assurance maladie n’a jamais été excédentaire (même en 2001). Pourtant de multiples plans de
redressement depuis 1970.
3 impératifs :
 Maintien des performances
 Maîtrise des dépenses
 Maintien de l’accès aux soins
Maintient de la liberté de recourir aux soins au détriment de l’équilibre financier.
Questionnements :
 Maîtrise des dépenses de santé ou des dépenses d’assurance maladie ?
 Professionnels de santé ? Particuliers ? Quels moyens ? Quelles options ?
 Maîtrise des dépenses ≠ rationnement de l’offre de soins => efficience
∆ Comment concilier système socialisé et principes de la médecine libérale ?
3 positionnements (D. Poltron chercheuse à la CNAMTS)
 La croissance des dépenses de santé n’augmente pas le bien être
 La croissance des dépenses de santé est positive, mais le financement public est limité

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 La croissance des dépenses de santé est positive, et il faut continuer à la financer par la
solidarité nationale.
Chacune est tenable le problème est de tenir les 3 en même temps
Efficacité des dépense – constats (consensuel)
 La consommation de médicaments est excessive / service médical rendu (SMR).
 Préférence pour l’innovation rend la pénétration des génériques plus lente.
LEGITIMITE DE LA POLITIQUE DE MAITRISE DES DEPENSES
 La croissance des dépenses de santé est un phénomène commun aux pays développés :
 Lié à l’évolution démographique et épidémiologique
 La santé est un bien supérieur ce qui induit que les dépenses augmentent régulièrement
(↗ du progrès, attente croissante des nouvelles générations)
 Absence de frein financier (pas d’élasticité pris demande)
 30 CHU il en faudrait 5 pour recherche de l’efficience (Type Assistance Publique –Hôpitaux de
Paris)
 Si profil dépenses identique :
 augmentation de +1,3% PIB d’ici 2020
 augmentation de +3% PIB d’ici 2050
 On médicalise beaucoup la fin de vie => sur médicalisation grand âge ?
 La santé est un bien supérieur (∆ ne pas sacraliser)
Marché ≠ d’autres biens. Il y a asymétrie d’information entre l’usager et le prescripteur.
 Articulation autour du soin et non de la prévention car plus peur d’être malade que d’être en
bonne santé.
 Etat de santé s’est amélioré mais difficultés persistent :
 Ecart de vie Homme (77,5) – Femme (84,3)
 Décès prématurés (1 sur 5)
 Résultats médiocres pour maladies courantes (carries, maladies nosocomiales = 10000
morts / an)
 Pathologies liées à l’alcool, tabac, MST,
 Des différences de coût de production
Le public est plus cher du fait de coûts liés à l’emploi public
La T2A permet de comparer public/privé.
 Les allocations sont mal réparties : ≠ régionales dans l’offre de soins
Pratiques différentes également : par exemple sur consultation d’un pédiatre ou d’un généraliste.
 Le coût élevé de la santé produit des externalités négatives
 ↗prélèvement obligatoires => ↗cotisations ou de la CSG
=> ↘compétitivité

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=> Éviction autres dépenses publiques
 ↗ des dépenses n’améliore l’état de santé que dans des proportions de 5 à 10 % (HCAAM), ≈
20% (OCDE).
 La France est faible en santé publique
 Peu de monde à l’INSERM
 ↗ T2A à l’hôpital mais peu de médecins pour assurer les modalités de traitements
spécifiques de l’information.
 Pas d’arbitrage pour des prestations vouées à disparaître (exemple des stent)
 Problème :
 le patient n’est pas le payeur final même si existence du ticket modérateur
 Le prix n’est pas lié à l’élasticité : ↗demande n’induit pas ↘ prix
La régulation du marché est donc une gageure.
LES REFORMES ALTERNENT ENTRE POLITIQUE DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE
 Hypothèses :
 Agir sur les dépenses c’est dire que la santé est un bien comme un autre
 ↗ prix => ↘ demande
 ∏ reste à charge (ticket modérateur)
 L’offre créée la demande (d’autant plus qu’il ya libre accès)
 Numerus clausus, carte sanitaire, autorisation d’activité
 T2A : optimise l’allocation des ressources en jouant sur les prix
 Limitation de l’offre => on joue sur les volumes
 L’action sur la demande n’a pas fonctionné et a accru les inégalités.
La prise en charge à l’hôpital est ≈ 90%, médecine de ville ≈ 33 % sans ticket modérateur donc
l’impact est limité. De + ce sont les – favorisés qui font appel le – appel aux soins.
 Le rationnement quantitatif de l’offre s’est révélé peu efficace.
Le numerus clausus ne permet pas d’agir finement sur les professions, trop massif et effet retard.
 Dans les hôpitaux avec l’évolution des pratiques et soins ambulatoires le nombre de lits /
habitants (carte sanitaire) n’a plus de sens.
 La dotation globale (19/01/1983) qui remplaçait le prix à la journée était efficace au niveau
macro mais intérêt de ne pas développer l’activité.
 Encadrement des prix = compensation sur les volumes.
 1980 : mise en place secteur 2 honoraires libres
 Médicaments
 France 1er rang mondial pour le volume et 2ème rang pour la consommation
 Produits anciens ↘ + lentement qu’ailleurs.

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1990 – 1996 : MAITRISE PLUS GLOBALE CENTREE SUR L’OFFRE
 C’est en 1983 que la question de l’↗ des dépenses et jusqu’où on peut les augmenter est
posée. Ensuite encadrement des professionnels de santé avec les OQN (objectifs quantifiés
nationaux).
1991 : biologistes
1993 : infirmières
1994 : kinésithérapeutes
MAIS approche sectorielle excluant médecins.
La réforme Juppé va plus loin avec la création de l’ONDAM et ses 6 sous objectifs
 De 1996 à 1999 : On organise la responsabilité collective. Les syndicats négocient avec les
caisses nationales.
 A partir des LFSS de 2000 on sophistique les objectifs : Objectif délégué de dépense que
CNAM suit pour chaque profession.
CAPI (contrat d’amélioration d es pratiques individuelles) signés entre médecins et CPAM
 Renforcement du suivi qualitatif de l’activité de soins
Encadrement des pratiques et contrôle en 1993 avec les Références Médicales opposables (RMO).
1990 – 2000 : accords de bon usage et accord de bonnes pratiques (n’a pas marché).
 Renforcement de la coordination des soins
 Réseaux de soins
 Réseaux ville Hôpital
Bilan sévère : le nombre de personnes prise en charge est faible (sauf péri natalité), mais un parcours
de soins est organisé.
 Deux fonds :
FAQSV (Fond d’amélioration la qualité des soins de ville)
DNDR (dotation nationale des réseaux)
 La rénovation de la politique de contrôle de l’offre n’a pas permis de régler la question de la
sur consommation.
 Mécanisme de contrôle des prix ou ristournes en fonction du volume et de la posologie
moyenne constatés.
 Structure unique de négociation pour éviter interférences politiques et inter
ministérielles : comité économique des produits de santé (CEPS).
∆ L’enjeu politique des médicaments est la prescription.
LA REFORME DE 2004
 Réorganisation du pilotage de l’assurance maladie.
Loi du 13/08/2004 :
 Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de santé
 Haute Autorité de Santé (HAS)
 UNCAM pour une plus grande coordination entre régimes

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 T2A
 Recherche d’une plus grande efficience avec 3 outils
 La coordination des soins : dossier médical personnalisé - DMP – (prévu en 2007)
 La responsabilisation : ticket modérateur
 Outils de limitation des dépenses : contrôle médical (sur sur-prescription), charte
incluant limitation des ventes pour les médicaments.
 ALD : cancers, diabètes, affections psychiatriques, cardio-vasculaires, neurologiques,
hépatiques.
Consommations 7 fois > autres assurés – 60 % des remboursements
On ne peut se contenter d’une baisse de prise en charge du régime de base de l’assurance maladie
en imaginant une modification de comportement des usagers.
 Élargi le champ des complémentaires.