DOSSIER PROMOTEUR Demande de financement Dotation Régionale de

Dotation Régionale de
Développement des Réseaux
d’Alsace
DOSSIER PROMOTEUR
Demande de financement
Réseau gérontologique du Pays Thur Doller
Sommaire
1. La fiche d’identité du réseau
2. La pertinence du projet – sa cohérence avec les priorités de santé
3. Les objectifs opérationnels et l’activité globale
4. Les actions et les moyens
5. Le plan de financement du projet
6. L’évaluation du projet
Annexes
-
Statuts de l’association, déclaration au tribunal d’instance et publication au JO
Convention constitutive
Charte du réseau
1. LA FICHE D’IDENTITE DU RESEAU
NOM DU RESEAU :
Adresse :
Réseau gérontologique du Pays Thur Doller
63 rue Général de Gaulle
Gare de Thann
68 800 THANN
PROMOTEURS :
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller est promu par l’Association Santé Thur Doller (anciennement FM
Thann). Il faut préciser que l’aboutissement d’un projet de réseau est en fait le fruit de la réunion de 3 projets dont
réflexions ont débuté dès 2003, à savoir celui du CLIC du Pays Thur Doller, de la Fédération de gériatrie du Pays Th
Doller, ainsi, bien entendu de l’association Santé du Pays Thur Doller qui sera le porteur juridique du réseau.
Cette association est régie par les articles 21 à 79 du Code Civil Local, maintenus en vigueur dans les départements
Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, ainsi que par ses statuts adoptés le 19 octobre 2005. Elle est inscrite
registre des associations du tribunal d’instance de Thann.
Le siège de l’association est situé :
43 rue kleber
68800 THANN.
NOM ET COORDONNEES DE LA STRUCTURE QUI RECEVRA LES FONDS
Nom de la structure :
Statut juridique :
Date de constitution :
Objet de la structure :
N° SIRET
Code APE
Date de parution au JO
(pour une association)
Adresse complète :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nom du responsable juridique :
Profession :
Adresse complète :
Téléphone :
Fax :
Email :
Association Santé Thur Doller
Association régie par les articles 21 à 79 du Code Civil Local
24 avril 1984. Les statuts ont été modifiés le 24 novembre 1988 et le 19 octobre
2005.
Organiser et coordonner :
• des actions de formations continues et d’évaluation destinées aux
professionnels de santé et à leurs partenaires,
• des actions de promotion de la santé et de coordination des soins et leur évaluation.
49465477500019
913 E
16 novembre 2004 - volume 18 Folio n°10
43 rue Kléber 68800 THANN
03 89 37 30 74
03 89 37 32 51
[email protected]
LEVEQUE Michel
Médecin généraliste
43 rue kleber 68800 THANN
03 89 37 30 74
03 89 37 32 51
[email protected]
1
AIRE GEOGRAPHIQUE
L’aire géographique cible du réseau est le Pays Thur Doller qui s’étend sur 4 communautés de communes
que sont : le Pays de Thann, Cernay et environs, la Vallée de Saint Amarin, la Vallée de la Doller et du
Soultzbach, mais également sur les communes de Bernwiller, Wittelsheim et de Staffelfelden.
En effet, nous avons fait le choix d’élargir la zone géographique pour deux raisons : tout d’abord
l’extension concernant la commune de Bernwiller s’explique simplement par le soucis de rester cohérent
avec le secteur d’intervention des pôles gérontologiques. Par ailleurs, afin de se s’adapter aux usages de
consommations de soins des populations mais également en accord avec le réseau de Mulhouse, nous
avons décidé que nos deux réseaux interviendraient communément sur les communes de Wittelsheim et de
Staffelfelden, communes qui sont limitrophes du Pays mais dont les populations se dirigent
traditionnellement vers les services de santé de Thann et Cernay.
On compte ainsi près de 78 402 habitants et près de 16100 personnes de 60 ans et plus1.
POPULATION CONCERNEE :
Le réseau concerne la population :
- des plus de 75 ans prioritairement, cependant l’accès aux services du réseau peut être ouvert
aux personnes âgées de 60 à 75 ans si la situation le nécessite.
- résidant sur les communes du Pays Thur Doller mais également sur les communes de
Bernwiller, Wittelsheim et de Staffelfelden de manière permanente.
- polypathologiques, c’est-à-dire des « patients gériatriques se caractérisant par la coexistence de
plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou
psychique »2.
- en situation de difficulté de prise en charge, « de rupture socio-sanitaire nécessitant le recours
à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social »3.
- en situation de fragilité acquise ou en risque de fragilité (cf. ci-après),
En ce qui concerne les critères de fragilité, les événements perturbateurs, justifiant un signalement au
réseau pour mettre en place un plan d’intervention, sont au nombre de 12 (Régis GONTHIER, Professeur
des Universités. C.H.U de Saint Etienne).
Nous les avons regroupés en 4 dimensions de la santé qui s’inscrivent à la fois dans une approche
fonctionnelle, médicale, et physiologique de la fragilité4.
La dimension de la mobilité comprend 4 critères de fragilité qui sont respectivement :
- « a un logement inadapté (sans ascenseur, sans confort) »,
- « est confiné au domicile »,
- « maltraitance »,
- « a des difficultés pour faire sa toilette ».
Ces critères mettent en jeu les capacités neuro-locomotrices, la force musculaire intimement liée à l’état
nutritionnel, la capacité cardio-pulmonaire, les troubles de la marche et les risques de chutes. Il s’agit des
pertes fonctionnelles de l’individu que l’on peut rapprocher de la dimension fonctionnelle et des
incapacités.
Sources : INSEE RGP 1999
Claude JEANDEL, Pierre PFITZENMEYER, Philippe VIGOUROUX, Un programme pour la gériatrie, 5 objectifs, 20
recommandations, 45 mesures pour atténuer l’impact du choc démographique gériatrique sur le fonctionnement des hôpitaux
dans les 15 ans à venir, avril 2006.
3 Circulaire n°DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation national des réseaux de
santé « personnes âgées ».
4
Extraits de la thèse de médecine de Raphaèle MACHET – DAMIZET (Université de Saint Etienne, Faculté de médecine
Jacques, 2006).
2
1
2
La dimension physique comprend 3 critères de fragilité qui sont respectivement :
- « présente 2 maladies invalidantes et/ou prend plus de 4 médicaments par jour »,
- « a été hospitalisé plus de 2 fois durant les 3 derniers mois »,
- « présente une hygiène insuffisante ».
Il s’agit de la dimension médicale de la fragilité, à rapprocher des déficiences d’organes et des
conséquences de celles-ci, comme l’hospitalisation et les syndromes gériatriques tels que l’incontinence et
la sensibilité à la iatrogénie.
La poly-pathologie avec les atteintes des différents appareils (déficiences motrices, viscérales,
métaboliques ou neurologique) s’accompagne souvent de polymédication et exposent plus particulièrement
à la iatrogénie. L’incidence des EIM (Effets Médicamenteux Indésirables) est corrélée à l’âge et au nombre
de médicaments prescrits. Les pathologies iatrogènes représentent 5 à 10% des motifs hospitalisation après
65 ans et plus de 20% après 80 ans. La fréquence des EIM est favorisée par différents facteurs (les
modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments liées à l’âge, la polymédication et l’intrication de pathologies aiguës et chroniques chez le sujet âgé, l’automédication, la
mauvaise observance thérapeutique, le manque d’essais thérapeutiques chez le sujet âgé, …).
La dimension cognitive comprend 2 critères de fragilité qui sont respectivement :
- « ne peut plus prendre ses médicaments seul, téléphoner ou faire ses repas seul ».
Ce critère de fragilité est à rapprocher de l’échelle d’autonomie IADL simplifiée de LAWTON, échelle
utilisée en gériatrie pour évaluer rapidement le retentissement de la perte cognitive. En effet, la mise en
œuvre ou l’observation des activités instrumentales permettent de dépister des troubles des fonctions
exécutives, parfois premier signe d’une pathologie neuro-dégénérative.
- « présente des périodes de confusion, d’incohérence ou un comportement inadapté » que l’on peut
rapprocher des troubles du comportement, des changements d’humeur rencontrés dans les
syndromes dépressifs et les maladies neuro-dégénératives de la personne âgée.
La dimension sensorielle et de la communication comprend 3 critères qui sont :
- « est isolé sur le plan familial »,
- « présente une déficience visuelle ou auditive mal compensée »,
- « a des aides professionnelles insuffisantes (aide ménagère, soins à domicile) ».
Sur cette base, nous avons mené des réflexions au sein d’un groupe de travail autour des critères
d’inclusion. Elles nous ont permis de statuer sur la définition de la notion de fragilité et par conséquent sur
la prise en charge par le réseau. Nous avons ainsi pondéré les différents critères à l’aide d’une échelle allant
de 1 à 3 (1=peu perturbateur, 2=perturbateur, 3=fortement perturbateur) et déterminé la définition d’une
personne que nous estimions « fragile » : elle doit manifester au moins 2 des 12 critères de fragilité
quelques soit la dimension abordée5. Notons que la fragilité est caractérisée à partir du niveau 2 (=
perturbateur).
Le tableau ci-dessous fait état des différents niveaux de pondérations selon le critère abordé :
5
Un certain nombre de critères ne suffisent pas à eux seuls une entrée dans le réseau : n°3, 5, 6, 9.
3
Dimension de l’état
de santé
Evénement perturbateur
1
2
DIMENSION DE
LA MOBILITE
3
4
5
DIMENSION
PHYSIQUE
6
7
8
DIMENSION
COGNITIVE
9
DIMENSION
SENSORIELLE
ET DE LA
COMUNICATION
10
11
12
Score
1=peu perturbateur
2=perturbateur
3=fortement perturbateur
A un logement inadapté
(sans ascenseur, sans confort)
Est confiné au domicile
A présenté plus de 2 chutes durant les 3
derniers mois avec incapacité à se
relever
A des difficultés pour faire sa toilette
Présente 2 maladies invalidantes et/ou
prend plus de 4 médicaments par jour,
ou 1 médicament à incidence grave
rapide (anticoagulants oraux,
hypoglycémaints..)
A été hospitalisé plus de 2 fois durant les
3 derniers mois dont 1 fois de manière
non programmée
Présente une hygiène insuffisante- une
incurie manifeste
Ne peut plus prendre ses médicaments
seul, téléphoner ou prendre ses repas
seul
Présente des périodes de confusion,
d’incohérence ou un comportement
inadapté
Est isolé sur le plan familial, et/ou
amical, serait ou est victime de
maltraitance
Présente une déficience visuelle ou
auditive mal compensée
A des aides professionnelles
insuffisantes
2
2
3
2
3
3
2
3
3
2
2
2
TYPOLOGIE DES ACTEURS CONCERNES PAR LE RESEAU (ART. L6321-1 DU CSP)
4
Identification et engagement des partenaires
(typologie selon l’art. 6321-1 CSP)
Professionnels de santé libéraux ou salariés hors établissements de santé
Professionnels paramédicaux
Etablissements de santé
oui
7
7
7
Centres de santé
Institutions sociales ou médico-sociales
Organisation à vocation sanitaire ou sociale
Usagers
non
7
7
7
7
ENVIRONNEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUE
Les personnes âgées
-
En France
L'allongement de l'espérance de vie a changé le paysage démographique de la France. En effet, le nombre
de personnes âgées a fortement augmenté et même si leur état de santé s’améliore toujours, de plus en plus
de nos aînés se retrouvent en situation de perte d’autonomie.
La proportion de personnes de plus de 60 ans dans la population française n’a cessé d’augmenter, passant
de 18 % en 1970 à 21 % en 2000, si bien que près d’un million de personnes de plus de 60 ans sont
aujourd’hui dépendantes en France (971 000 personnes étaient considérées comme plus ou moins
dépendantes au 30 juin 2006, selon les chiffres publiés en octobre 2006 par la Direction de la Recherche
des études et de l’évaluation des statistiques - la DREES).
Parmi ces personnes, 39% présente uniquement une dépendance physique ; 26% présente des troubles du
comportement ou une désorientation dans l’espace et dans le temps sans lourde perte d’autonomie
physique, enfin 35% présente des troubles à la fois physiques et psychiques.
Afin d’expliciter la notion de dépendance et ses causes, il est nécessaire de la replacer dans un contexte
plus général. Dans le domaine de la gérontologie, les relations entre maladies et handicaps sont
généralement représentées selon le schéma de Wood (1980) :
Maladie → déficience → incapacité → désavantage
o Les maladies, qui sont à l’origine de la chaîne de causalités, sont à comprendre au sens large,
incluant les traumatismes ; elles relèvent du domaine médical.
o Les déficiences, conséquences des maladies ou traumatismes, regroupent l’ensemble des
dysfonctionnements physiques ou psychiques (y compris les amputations) ; on parle aussi
d’invalidité.
o Les incapacités, conséquences des déficiences, sont les difficultés ou impossibilités à réaliser
certains actes de la vie quotidienne, aussi bien physiques (marcher, s’alimenter…) que psychiques
(mémoriser,…).
5
o Les désavantages ou handicaps désignent les difficultés que rencontre dans la vie en société une
personne souffrant d’incapacités : une personne en fauteuil roulant, par exemple, ne pourra pas
exercer certaines activités professionnelles si le lieu de travail n’est pas aménagé.
Ainsi, la dépendance, définie comme le besoin d’aide humaine pour les actes essentiels de la vie
quotidienne, est une conséquence des incapacités.
Contrairement au handicap, la notion de dépendance concerne essentiellement les personnes âgées. Le
schéma de Wood a l’avantage de mettre en évidence l’éventail d’actions possibles, dans divers domaines,
pour réduire la dépendance : traitement médical pour les maladies, mise au point de prothèses pour les
déficiences, aide technique pour réduire les incapacités.
-
Sur le Pays Thur Doller
Le Pays Thur Doller connaît une croissance régulière depuis quelques décennies : en 1968, il comptait 55
746 habitants et au dernier recensement effectué par l’INSEE en 1999, il compte 63 230 habitants, soit une
augmentation de près de 15% au cours de ces deux dates.
Notons que la proportion de personnes âgées de plus de 60 ans est plus importante sur le Pays Thur Doller
(21,1%), qu’en Alsace (18,6%) et que dans le Haut Rhin (19,2%).
La diversité des sources employées pour analyser les données démographiques de l’aire géographique du
réseau nous conduit à proposer deux tableaux : l’un présentant les données démographiques du Pays Thur
Doller et un l’autre celles des communes de Bernwiller, Staffelfelden, et Wittelsheim.
Les tableaux ci-après présentent successivement la répartition des personnes âgées de plus de 60 ans vivant
sur l’aire géographique du réseau :
Territoire
Population
totale
Population 60 ans et
plus (en %)
Population 75 ans
et plus (en %)
Pays de Thann
20 783
21.2%
6.6%
Cernay et environs
14 690
20.3%
6%
Vallée de St Amarin
13 138
23.7%
8.2%
Vallée de la Doller
14 584
19.4%
5.8%
Pays Thur et Doller
63 195
21.1%
6.6%
Source : RGP INSEE 1999 par OHRAS Colmar
Commune
Population
totale
Population 60 ans
et plus (en %)
Population 75 ans et
plus (en %)
Bernwiller
598
13.8%
3.6%
Staffelfelden
3 553
20.8%
3.7%
Wittelsheim
10 251
22.3%
5.3%
Source : INSEE, Recensement de la population de 1999, exploitation principale et complémentaire
6
Les cantons de la Vallée de la Doller enregistrent la population la plus jeune (19,4% de personnes âgées de
plus de 60 ans), à l’opposé de celle de la Vallée de St Amarin qui en comptabilisent 23,7%.
Les communes de Staffelfelden et Wittelsheim se composent quant à elles d’une importante part de
personnes âgées.
Par ailleurs, nous avons souhaité présenter une projection du vieillissement de la population du bassin de
vie. En juin 2003, le CLIC du Pays Thur Doller a demandé à l’INSEE Alsace une étude prospective de
l’évolution démographique des cantons du Pays. Aussi, sur la base des données du recensement de 1999,
l’INSEE a effectué une projection de population à l’horizon 20206.
Bassin de vie du
Pays Thur Doller
Population en
2005
Population en
2010
Population en
2015
Population en
2020
60 ans et plus
51 678
Soit 21.1% de la
population
51 333
Soit 22.9% de la
population
50 420
Soit 25.4% de la
population
49 305
Soit 27.9% de la
population
60-74 ans
8 936
9 397
Soit +5 %
10 784
Soit +14 %
12 407
Soit + 15 %
4 416
Soit +12 %
4 459
Soit +1 %
4 334
Soit – 0.25 %
75-84 ans
3 947
85 ans et plus
916
1 443
Soit + 57 %
1908
Soit +32 %
2 310
Soit + 21 %
Population totale
65 477
66 589
67 571
68 356
Source : INSEE- projections 2006
Ces données nous permettent de constater le vieillissement de la population du Pays. En effet, la part des
personnes âgées de plus de 60 ans devrait croître régulièrement jusqu’en 2020 et dépasser le ¼ de
l’ensemble de la population.
L’offre
Si la démographie française, à l’instar de celle du Pays Thur Doller, a fortement évolué en faveur des
personnes âgées, il faut noter que l’offre médio-sociale a également largement changé et leur prise en
charge est devenue une préoccupation majeure de nos sociétés. La prise en charge des personnes âgées
se veut aujourd’hui multidimensionnelle, les dispositifs de proximité ou d’aide et de soins à domicile
se sont adaptés, tout comme les dispositifs d’hébergement, aux besoins de la population. Longtemps
cantonnée à des aspects strictement médicaux, la prise en charge des personnes âgées se veut aujourd'hui
multidimensionnelle, les dispositifs d’hébergement, tout comme les dispositifs de proximité ou d'aide et
de soins à domicile se sont adaptés aux besoins de la population.
Ces projections ne sont en aucun cas des prévisions dans la mesure où elles n’intègrent nullement les évènements plus ou moins
exceptionnels qui pourraient intervenir sur la période de projection : elles se réfèrent à une hypothèse moyenne caractérisée par le
maintien de l’indice conjoncturel de fécondité au niveau estimé en 1999.
7
6
1) L’offre de soins libérale
Les tableaux ci-après apportent deux sources d’informations :
-
La densité de professionnels de santé libéraux en exercice pour 100 000 habitants au niveau local,
départemental, régional et national,
Le nombre de professionnels libéraux en exercice sur le Pays Thur Doller.
Densité de
professionnels
pour 100 000
habitants
Médecins
généralistes
Infirmiers
libéraux
Masseur
kinésithérapeut
e
Communes
Pays Thur
Doller*
85
(54 en exercice)
55
(34 en exercice)
55
(35 en exercice)
Bernwiller
Staffelfelden
Wittelsheim
Haut Rhin
Alsace
France
11 en exercice
98
115
113
6 en exercice
69
73
104
6 en exercice
44
53
79
Source: DRASS, ADELI 2005, *Source: ADELI 2007
Densité de
professionnels
pour 100 000
habitants
Pédicure
Podologue
Chirurgiens
dentistes
Ophtalmologues
Psychiatrie
Communes
Bernwiller
Staffelfelden
Wittelsheim
Haut Rhin
Alsace
France
6 en exercice
88
213
/
6 en exercice
56
70
64
5
(3 en exercice)
0 en exercice
43
122
/
2
(1 en exercice)
0 en exercice
47
176
/
Pays Thur
Doller*
13
(8 en exercice)
49
(31 en exercice)
Source : ADELI, 2004, *Source : ADELI 2007
A la lecture de ces tableaux, nous constatons que la densité de l’offre de soins libérale sur le Pays Thur
Doller est faible comparativement à celle observée tant au niveau national que départemental.
Ainsi, selon les chiffres ADELI au 1er janvier 2005, la densité de médecins généralistes en Alsace est de
115 pour 100 000 habitants, alors qu’elle n’est que de 85 sur le Pays Thur Doller.
Les mêmes constats sont observables pour les infirmiers, les pédicures podologues ou encore les médecins
spécialistes. On note à ce titre seulement un psychiatre et 3 ophtalmologues en exercice sur le Pays.
8
-
Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)
La capacité départementale en Services de Soins Infirmiers à Domicile est de 1017 places au 31 décembre
2006.
Sur le territoire, 141 places réparties comme suit :
-
Vallée de Saint Amarin : 27 places (SADAPA, hôpital St Vincent)
Pays de Thann : 41 places (SSIAD DOMISOINS)
Cernay et environs : 41 places (association SANTEA)
Vallée de la Doller et du Soulzbach : 32 places (SSAD porté par l’hôpital local)
Auxquels s’ajoutent 2 centres de soins sur les communes de Cernay et Wittelsheim, qui emploient des IDE
salariées.
-
Les services d’aide et d’accompagnement à domicile
Sur le Pays Thur Doller, différentes structures délivrent des aides et un accompagnement à domicile dont
voici quelques unes que nous pouvons citer :
-
APA 68 (Association Haut-Rhinoise d'Aide aux Personnes Agées) qui siège à Thann,
ADMR
ASAME
TANDEM
FAMI EMPLOI
2) Les équipements sanitaires
Au 1er janvier 2004, le Pays Thur Doller possède :
1 unité de soins de courte durée de 12 lits au CH de Cernay, c'est-à-dire un service qui admet des
patients malades âgés, poly-pathologiques ou très âgés à haut risque de dépendance physique,
psychique ou sociale.
1 unité de soins de courte séjour polyvalent à orientation gériatrique de 14 lits au CH de Thann,
de 6 unités comprenant 211 lits de soins de suite polyvalents et/ou à orientation gériatrique, unités qui
permettent de poursuivre les soins ou les
traitements continus après la phase aiguë et
de préparer le patient à sa sortie.
3) Les équipements médico-sociaux
Equipements d’hébergement pour personnes
âgées dans le Pays Thur et Doller
9
Direction de la solidarité - OHRAS- 11/2006
Source : service tarification des établissements sociaux
Les tableaux ci-après présentent le nombre de places
disponibles dans les établissements médico-sociaux
du Pays Thur Doller, au 1er janvier 2004.
Etablissements d’accueil médico-sociaux des personnes âgées
(Situation au 01/01/04)
Structures
Lits
Nature de la structure
ou unités
autorisés
8
529
EHPAD
- EHPAD de Bitschwiller-les-Thann
- EHPAD Hôpital de Cernay
- EHPAD Jungck à Moosch
- EHPAD Hôpital de Masevaux
- EHPAD Hôpital St Vincent d’Oderen
- Maison de retraite,
Centre de convalescence de Sentheim
- EHPAD Henri Vergnet Hôpital de Thann
- EHPAD « les 3 sapins » à Thann
1
1
1
1
1
66
80
68
60
99
1
6
1
1
2
0
1
1
0
78
72
4
0
2
2
0
2
100
1
1
58
45
1
19
Maison de retraite spécialisée Saint André Cernay
1
19
TOTAL*
13
644
Hébergement temporaire
- EHPAD Hôpital St Vincent d’Oderen
- EHPAD Hôpital de Masevaux
EHPA
MARPA de la Doller Sentheim soit 24 places en 2008
Soins de longue durée
- SLD Hôpital gériatrique de Cernay
- SLD Hôpital local de Masevaux
Maison de retraite spécialisée
(handicapés vieillissant))
Source : Schéma gérontologique 2007, Service Schéma-Etudes-Programmation
10
Les secteurs d’intervention des SSIAD s’inscrivent dans les territoires du Pays sauf pour les deux
communes de Burnhaupt qui sont situées sur le secteur d’intervention du SSIAD de Dannemarie. A noter
qu’il n’y a pas de chevauchement des secteurs à ma connaissance – source chiffres = comité de suivi du
schéma gérontologique juin 2007.
Etablissements d’accueil sociaux
(Situation au 01/01/04)
Nature de la structure
Structures ou
unités
Lits autorisés
Hébergement temporaire autonome
Dont Alzheimer
0
0
0
0
Accueil de jour autonome
Dont Alzheimer
1
1
15
15
1
15
Appartements collectifs
Dont Alzheimer
0
0
0
0
Foyers logements
7
305
TOTAL
8
320
- Association Haut-rhinoise d'Aide aux Personnes
Agées, Thann (APA 68)
Source : Schéma gérontologique départemental 2006-2011, Service Schéma-Etudes-Programmation
Nous comptabilisons sur l’ensemble du bassin de vie :
Ensemble du bassin de vie du Pays Thur et Doller
TOTAL*
Dont Accueil de
jour Alzheimer
Structures ou unités
Autorisation
21
992 lits
1
15 places
Source : Schéma gérontologique départemental 2006-2011, Service Schéma-Etudes-Programmation
Nous constatons que le Pays Thur Doller dispose de 24 unités en capacité d’accueillir des personnes âgées
de plus de 60 ans selon leurs besoins :
- 529 places en maisons de retraite,
- 4 places en hébergement temporaire,
- 100 places en soins de longue durée,
- 19 places en maison de retraite spécialisée,
- 15 places en accueil de jour autonome,
11
- 305 places en foyer logement,
Ö Soit 972 lits et places sur le territoire.
Notons que si aucun établissement n’est spécialement dédié à la prise en charge de personnes atteintes de la
maladie d’Alzheimer, ces personnes sont tout de même accueillie dans ces structures.
Par ailleurs, il est important de préciser le taux d’équipement7 du Pays en lits autorisés en gériatrie.
Nous constatons qu’au 1er janvier 2004, le taux d’équipement du Pays Thur Doller est de :
- 111.1‰ en maison de retraite, taux inférieur à celui du Haut Rhin qui est de 125.1‰ (soit -14
points),
- 48.8‰ en soins de longue durée, taux supérieur à celui du Haut Rhin qui n’est que de 40.4‰, (soit
+ 8.4 points)8.
Enfin le taux d’équipement global (maison de retraite et soins de longues durées) est de 160‰, c’est-à-dire
légèrement inférieur au taux départemental qui s’élève à 165.4‰ au 1er janvier 2004. L’écart représente en
nombre de lits un « déficit » de l’ordre de 20 lits sur l’ensemble du territoire.
L’ensemble des équipements d’hébergement que nous venons de présenter est représenté sur la carte en
début de chapitre.
4) Les pôles gérontologiques
Il existe 22 pôles gérontologiques qui couvrent l’ensemble du département du Haut Rhin.
Mis en place depuis 1992, ils regroupent, sur un secteur géographique, les acteurs gérontologiques locaux
pour travailler ensemble à la réalisation d’un projet ou pour mener des réflexions et se concentrer sur des
thématiques communes. Ce sont des lieux d’accueil et d’écoute, de conseil et d’aide pour les retraités, les
personnes âgées et leur famille. Ce sont aussi des lieux de concertation, de réflexion et d’étude entre les
différents partenaires oeuvrant autour de la personne âgée. 3 pôles gérontologiques sont installés sur le
Pays Thur Doller, au cœur des bassins de vie ; le pôle gérontologique de Cernay, celui de Thann/Masevaux
et le pôle de St Amarin. En pratique, l’animation des pôles est assurée par 3 assistantes sociales avec un
secrétariat commun regroupé sur la ville de Thann, offrant au public un accueil physique et téléphonique 5
jours/7.
5) Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC)
Mis en place par l’Etat à partir de 2000, ce sont des centres de ressources, pour les retraités et leur
entourage et pour les professionnels, prenant en compte tous les aspects de la vie quotidienne des
personnes retraitées qu’ils touchent aux soins, à l’accompagnement de la personne, à la qualité et au
confort du cadre bâti mais aussi de la vie sociale culturelle et citoyenne. Ils répondent à une triple logique
de proximité, d’accès facilité aux droits, et de réseau par la nécessaire articulation avec les dispositifs
existants.
Depuis janvier 2005 et conformément aux dispositions préconisées par l’Acte II de la décentralisation dans
la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales, l’Etat a transféré la compétence
CLIC aux Départements.
Précisons que les missions du CLIC de niveau 3 se déclinent ainsi :
- Inscrire les actions gérontolgiques dans une politique de développement du territoire et favoriser
ainsi une approche globale de la personne âgée incluant tous les aspects de la vie quotidienne, en
prenant appui sur la synergie crééée par la démarche intercommunale.
7
Le taux d’équipement permet de mesurer le nombre de lits ou places installés sur un territoire pour 1000 personnes âgées de 75
ans et plus domiciliées dans le bassin de vie du Pays Thur et Doller.
8
Données issues du Schéma gérontologique 2006-2001, département du Haut Rhin.
12
Il permet ainsi d’identifier et de faciliter la mise en relation des professionnels de santé, du champ social,
médico-social et de l’habitat. Cependant, le CLIC ne délivre directement ni soins, ni prestations à domicile.
Dans le Haut Rhin, nous comptabilisons quatre CLIC, dont un de niveau 3 qui est situé dans le Pays Thur
et Doller. Le CLIC du Pays Thur Doller est porté par le Syndicat Mixte du Pays Thur Doller depuis
septembre 2002, avec un label de niveau 3 en reconnaissance de l’action des 3 pôles gérontologiques de
Thann-Masevaux Saint Amarin et Cernay sur lesquels il prend appui.
Depuis novembre 2006, les pôles gérontologiques et le CLIC partagent des locaux communs.
En résumé :
Comme à l’échelle de la France, la pyramide des âges des habitants du Pays Thur Doller laisse apparaître
une proportion importante de personnes âgées de plus de 60 ans (21.1% au recensement INSEE 1999) et
dans les 10 ans à venir, le vieillissement démographique portera ce taux à 27%.
Si le vieillissement n'est pas un problème en soit, le vieillissement pathologique le devient et fréquemment
à partir de 85 ans, âge moyen d'entrée en hébergement médicalisé.
La prévention de ces problèmes doit être :
- précoce (prévention plus tôt dans la vie des facteurs de risque de maladies conduisant à la perte de
l'autonomie, dépistage de la dépendance),
- globale (la santé dans ses dimensions physiques, psychiques et sociales),
- territorialisée (au plus prés des conditions de vie des personnes âgées et de leur entourage).
Ainsi, la part élevée des personnes âgées dans la population, se traduit par des besoins en soins de ville,
hospitaliers, et médicosociaux.
Le Pays Thur Doller est caractérisé par une faible diversification de l’offre sur le bassin de vie (4 lits
d’hébergement temporaire, aucun accueil de jour intégré à une structure d’hébergement), un taux
d’équipement inférieur à la moyenne départementale et une densité de l’offre de soins libérale faible,
comparativement à celle observée tant aux niveaux national que départemental. En revanche, il existe une
offre de soins de courte durée à orientation gériatrique et des places en soins de suite polyvalents, ainsi
qu’une bonne couverture générale de l’offre de soins infirmiers, une offre en hôpital de jour gériatrique,
une possibilité d’accueil en journée, ainsi que l’accès à diverses prestations pour permettre à la personne
âgée de conserver le domicile, telles que les aides financières, techniques, sociales et médicales.
Par ailleurs, le Pays Thur Doller, est un territoire rural et vallonné dans lequel l’éloignement de certains
services médicaux et paramédicaux, peut constituer un handicap pour la prise en charge des personnes
âgées. Cet éloignement engendre des difficultés pour faire face aux urgences graves et pour accéder à
l’information. Il pose également des problèmes de déplacement au quotidien, non seulement pour les
personnes âgées mais aussi pour les intervenants à domicile.
Si l’ensemble des structures existantes assure, malgré tout, une bonne couverture du territoire, elles
doivent se coordonner pour permettre de répondre à l’ensemble des besoins des personnes âgées
résidant sur le Pays (soins, hygiène corporelle, soutien psychologique, transports, petits travaux ménagers).
Par conséquent, pour améliorer la qualité de prise en charge de la personne âgée fondée sur une approche
globale, coordonnée et personnalisée, associant prévention, accompagnement social et soins, nous avons
pris la décision de constituer un réseau de santé.
13
OBJECTIF GENERAL DU RESEAU et principales actions projetées
L’objectif général du réseau gérontologique du Pays Thur Doller consiste à organiser une prise en charge
coordonnée et multidisciplinaire, qui soit une réponse adaptée aux besoins de la personne âgée et à ceux
de son entourage et qui favorise un maintien à domicile de qualité et/ou un accompagnement pour leur
retour à domicile après une hospitalisation.
Ainsi, le réseau vise à :
- promouvoir une prise en charge de qualité à domicile par une évaluation des besoins médico-sociaux
aboutissant à des réponses sociales et médicales pertinentes.
- permettre, lorsqu’elle est souhaitée ou nécessaire, une institutionnalisation adaptée, bien préparée et
évolutive.
- permettre d’éviter les hospitalisations injustifiées par une prise en charge médicale préventive, curative
et palliative au travers d’une filière de soins identifiée.
Pour cela, nos objectifs se déclinent en actions parmi lesquelles :
- l’organisation d’une campagne d’informations,
- le pilotage et la coordination du réseau,
- l’optimisation de la prise en charge des personnes âgées en situation de fragilité par la réalisation d’un
bilan gérontologique (médical et médico-social) à leur inclusion dans le réseau, puis par la mise en
place et le suivi de plans d’interventions personnalisés,
- la création et/ou l’appropriation de référentiels et de protocoles,
- la création d'outils de partage d’information,
- l’organisation de sessions de formation destinées aux professionnels,
- l’organisation d’action de prévention et d’éducation à la santé destinées aux aidants naturels et
professionnels,
- la mise en place d’actions à destination des personnes âgées (soutien psychologique, évaluation de la
douleur…)..
EVENTUEL CONCOURS DES INSTITUTIONS DE SANTE & AUTRES ORGANISMES
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller s’appuie sur l’ensemble de l’offre sociale, sanitaire et
médico-sociale existant sur le département du Haut Rhin et plus spécifiquement sur celle existant sur le
Pays.
Ainsi, le réseau vise à associer en partenariat sur la base du volontariat :
Des professionnels de santé
Les professionnels de santé concernés par le réseau sont listés ci-après :
-
Les médecins généralistes
Les médecins spécialistes libéraux et hospitaliers (gériatres, cardiologues, ophtalmologues,
neurologues, rhumatologues, psychiatres…)
Le service de gérontologie du CH de Thann.
Le Centre Hospitalier gériatrique de Cernay
L’Hôpital Local de Masevaux
L’Hôpital Saint Vincent à Oderen.
Les infirmiers
Les SSIAD (Services de Soins Infirmiers à Domicile)
Les masseurs kinésithérapeutes.
Les pédicures podologues
14
-
Les orthophonistes
Les ergothérapeutes
Les pharmaciens d’officines et hospitaliers
Les diététiciennes
Les ambulanciers.
Des professionnels du secteur social et médico-social
Les professionnels et structures concernés par le réseau sont listés ci-après :
-
Les CCAS des communes
Les pôles gérontologiques
Les Maisons de retraites
Les foyers logements
Le Centre Local d'Information et de Coordination gérontologique (CLIC)
Les associations d’aide et d’accompagnement à domicile intervenant sur le territoire (APA 68,
ADMR, TANDEM...)
Des partenaires institutionnels
Différentes institutions se sont engagées à participer et/ou à soutenir le réseau :
- Le Syndicat Mixte du Pays Thur Doller.
- Le Conseil Général du Haut Rhin.
- La DDASS du Haut Rhin (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociale).
- L’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie).
- L’ARH (Agence Régionale pour l’Hospitalisation).
ESTIMATION DU COUT ANNUEL DU RESEAU (INVESTISSEMENT, FONCTIONNEMENT,
EVENTUELS FORFAITS DEROGATOIRES)
Sources de
financement
FIQCS
Collectivités locales :
communes, Conseil
général, Conseil
régional,…
Montant
Année
2008
293 670
44 000
TOTAL DU BUDGET 337 670
Pourcentage
87%
13%
100 %
15
2. LA PERTINENCE DU PROJET
SA COHERENCE AVEC
LES PRIORITES DE SANTE
BREF HISTORIQUE DU RESEAU
Le réseau de santé gérontologique que nous souhaitons mettre en place, est l'aboutissement d'une longue
coopération gérontologique qui a toujours pris en compte les aspects sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
En effet, la motivation des professionnels exerçant sur le Pays Thur Doller, et notamment des médecins
généralistes, est ancienne.
Par conséquent, notre projet de réseau intègre des données d'expérience en matière de réflexion, de
coordination et de liaison de terrain. Afin de résumer l’historique des réflexions ainsi menées, nous avons
récapitulé dans le tableau présenté ci-après, l’ensemble des réunions qui ont été organisées depuis 2003,
en indiquant la date, le lieu, les personnes présentes, l’objet et le relevé des décisions prises durant ces
temps d’échange.
Précisons que le CLIC du Pays Thur Doller, fonctionnel depuis septembre 2002 avec un label de niveau
3, assure la coordination de la démarche territoriale (organisation des réunions, centralisation des tâches
administratives, des documents, des questions…).
En 2003 :
Les hôpitaux de Cernay, Thann et Masevaux s’engagent dans un projet de fédération dont un des objectifs
est de développer un réseau gériatrique ville-hôpital sur le Pays Thur Doller ainsi qu’une équipe mobile
gériatrique.
En 2004 :
Des actions sont entreprises pour développer des la coordination médico-sociale sur le territoire :
- le formulaire commun d’admission en EHPAD du Pays Thur Doller (encore utilisé aujourd’hui et
relayé par un dossier d’inscription en établissement d’hébergement de la région d’Alsace),
- l’élaboration d’un dossier liaison au domicile des personnes âgées par les 4 SSIAD du Pays et 2
services de soutien à domicile APA 68 et ADMR. Notons que cette action sera laissée en veille par les
participants dans la perspective de créer un dossier patient dans le futur réseau de santé
gérontologique.
Cette coopération des acteurs est confortée dans le même temps par la participation aux travaux
préparatoires du nouveau schéma gérontologique organisés par le Conseil Général 68. Ce groupe relèvera
les problématiques récurrentes du parcours « domicile-établissement » et émettra des formules de
préconisation sur les facteurs de ruptures du maintien à domicile, les contraintes de l’hébergement
permanent, ainsi que des préconisations.
En 2005 :
Pour inscrire les actions gérontologiques dans une politique de développement du territoire, le CLIC met en
place sur son secteur d’intervention, un outil d’aide à la décision « le Conseil de la gérontologie du Pays
Thur Doller », au sein duquel 3 groupes de travail se sont constitués : le comité de pilotage du réseau de
santé gérontologique, la promotion de la santé des 60 ans et plus, le collectif des Directeurs des
Etablissements du Pays Thur Doller.
En l’occurrence, le CLIC ainsi que les Dr Metzger et Kieffer ont participé au groupe de travail sur « le
développement de la prévention » ainsi que sur « le renforcement du réseau gérontologique ».
16
Dans ce cadre, afin de prendre en compte les conséquences liées au vieillissement de la population et ainsi
de répondre au mieux aux besoins physiques, psychologiques et philosophiques des personnes, le conseil
de la gérontologie du Pays Thur Doller préconise de créer un réseau gérontologique.
En 2006 :
Deux médecins gériatres, praticiens hospitaliers, les Docteurs METZGER et KIEFFER, pilotent le projet
de réseau depuis janvier 2006.
Le comité de pilotage sus-cité a été créé en mars 2006, afin de définir les grandes étapes de la
structuration du projet et d’assurer leur suivi. Ce COPIL est actuellement toujours en activité, comme nous
le verrons dans la 4ème partie intitulée « les actions et les moyens ». Il rassemble une vingtaine de
partenaires pluridisciplinaires (collectivités territoriales, médecins libéraux, paramédicaux, services
sanitaires et sociaux, établissements sanitaires et médico-sociaux).
Le projet de créer un réseau gérontologique s’inscrivant dans les objectifs de sa charte de territoire, le
Syndicat Mixte du Pays Thur Doller soutient l’engagement du comité de pilotage par le CLIC, qui décide
que le réseau sera porté par l’Association locale dénommée « Santé Thur Doller », promoteur d’un autre
réseau de santé, le réseau Périnatalité du Pays Thur Doller.
17
ANNEE MOIS JOUR
OÙ ?
QUI ?
FMC soit Association Santé
Thur Doller / Docteur M
Josée LEVEQUE
Objet
"souhait de concrétiser un réseau
permettant d’améliorer la prise en
charge des personnes âgées
dépendantes sur le territoire"
opportunité de formaliser le
réseau gérontologique ?
2003
10
23
Maison de retraite Hôpital
de Thann
2004
1
21
Hôpital gériatrique de
Cernay
CLIC -gériatres PaysDirecteurs
2004
8
23
Embarcadère
CLIC-acteurs gérontologiques
Réunion d’information sur le
réseau gérontologique/ Dr
Déroussent
Relevé de décisions
Formalisation réseau
gérontologique par le CLIC ?
OUI à poursuivre
Participation aux travaux
préparatoires du schéma
gérontologique du CG68 GROUPE RESEAU
Participation aux travaux
préparatoires du schéma
gérontologique du CG68 GROUPE RESEAU
2005
1
7
Embarcadère
A. Kieffer -CLIC
préparation/ mise en place
réseau
2005
2
17
Embarcadère
A. Kieffer -CLIC
préparation / mise en place
réseau
2005
3
3
CH Thann
CLIC -gériatres Paysdirecteurs
opportunité de formaliser le
réseau gérontologique ?
à poursuivre
2006
1
27
CH Thann
CLIC -gériatres Paysdirecteurs
opportunité de formaliser le
réseau gérontologique ?
Mise en place du comité de
pilotage dans le prochain conseil
de la gérontologie du Pays Thur
Doller - Pilotage par Dr H
METZGER CH Thann + A
KIEFFER Hôpital gériatrique de
Cernay
2006
3
1
Embarcadère
Membres du Conseil de la
gérontologie du Pays Thur
Doller
mise en place du Conseil de la
gérontologie-
Recherche d'adhésion des
participants : Comité de pilotage
du réseau gérontologique
18
ANNEE MOIS JOUR
OÙ ?
QUI ?
Objet
mise en place du Comité de pilotage
2006
4
11
Embarcadère
Comité de pilotage
2006
5
11
Hôpital de Cernay
Comité de pilotage
2006
6
15
Thionville
A Kieffer+ I Magnien+ CLIC
visite réseau GérontoNord
2006
10
3
Cernay
CLIC +Pilotes
réunion de synthèse
2006
11
9
CH Thann
Comité de pilotage
définition du porteur+ territoire
d'intervention
2006
12
6
Gare Thann
Comité de pilotage
présentation de l’Association Santé
Thur Doller + Réseau périnatalité
2007
1
17
Gare Thann
Comité de pilotage
démarche appel d'offre / consultant mission "rédiger le dossier du réseau
gérontologique du Pays thur Doller"
2007
2
19
Besançon
A Kieffer+ CLIC
2007
3
1
Gare Thann
Comité de pilotage
2007
3
22
Gare Thann
2007
4
5
Gare Thann
2007
4
11
Gare Thann
Comité de pilotage
A Kieffer+ CLIC+KALI
Santé
Comité de pilotage+ KALI
Santé
2007
6
7
Gare Thann
Comité de pilotage+ KALI
Santé
2007
8
30
Gare Thann
Comité de pilotage+ KALI
Santé
réception des 3 offres de consultants marche à suivre
Relevé de décisions
Exposé des motivations
+réflexions sur opportunité du
réseau gérontologique
Réflexions sur opportunité du
réseau gérontologique
Association Santé Thur DollerTerritoire Thur Doller _+
Wittelsheim
Responsable CLIC rédige le cahier
des charges
Constituer un comité de sélection avis à donner au Conseil syndical
du Pays Thur Doller
AVIS
1ère rencontre avec la société
sélectionnée pour rédiger le dossier
définir conjointement la démarche de
structuration du réseau
identification des objectifs
opérationnels et de la trajectoire de
prise en charge
Rédaction du dossier de demande
de financement
validation finale du dossier
19
En 2007 :
Le comité de pilotage lance, début 2007, un appel d’offres pour réaliser une mission intitulée « Rédiger
le dossier du réseau gérontologique du Pays Thur Doller ».
Fin février, trois Bureaux d’Etudes ont répondu à l’appel d’offres.
Lors de sa réunion du 1er mars 2007, le Comité de pilotage décide de mettre en place un comité de
sélection pour faire un choix parmi ces 3 propositions d’intervention. Les participants, se sont réunis le
22 mars 2007 : ils ont proposé de retenir la proposition du Bureau d’Etudes KALI Santé.
Précisons que la société KALI Santé a été missionnée pour réaliser, préalablement à la rédaction du
présent dossier de demande de financement, une étude des synergies existantes et des besoins de tous
les acteurs professionnels concernés par un réseau gérontologique.
Ainsi, conformément à la circulaire n°DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux
orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et
des URCAM, « un état des lieux préalable (offre existante, descriptif des parcours de soins, domaines
et objectifs d’amélioration…) » a été réalisé.
La société KALI Santé a, d’une part réaliser une analyse documentaire visant à décrire le contexte
actuel et prévisionnel dans lequel se situe le projet de réseau gérontologique. Pour cela, elle a croisé
diverses sources de données (INSEE, ORS, ARH, DDASS, Conseil Général …..).
D’autre part elle a interrogé par entretiens semi-directifs en face à face, ou par téléphone, des
professionnels choisis conjointement avec les membres du COPIL, dans le cadre de la réunion du 11
avril 2007:
- des médecins hospitaliers et représentants de la Fédération de gériatrie,
- des représentants des collectivités territoriales (Mairie, Pays, Conseil Général),
- des professionnels libéraux, membres de l’association Santé Thur et Doller : des médecins
généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens,
- des aidants familiaux.
Les données collectées dans le cadre de cette étude, nous ont confortées dans notre conviction et notre
volonté de développer un nouveau mode d’organisation qui soit une réponse aux besoins et attentes de
la population et des professionnels, et donc de créer un réseau gérontologique sur le Pays Thur
Doller.
20
QUELLE EST LA PERTINENCE DU RESEAU (ETAT DES LIEUX) ?
- les dysfonctionnements observés :
Augmentation prévisible du nombre de personnes âgées dépendantes, ainsi que des besoins
médicaux et sociaux :
Nous avons précisé dans la première partie du présent dossier, que le Pays Thur Doller, à l’instar de la
France, est confronté au vieillissement de sa population, qui s’accompagne d’un accroissement du
nombre de personnes âgées en situation de perte d’autonomie associée à des polypatologies.
Par ailleurs, dans le Schéma gérontologique du Haut Rhin 2006-2011, il est indiqué que « si les
comportements de soins se maintenaient entre 2001 et 2010, la consommation de soins augmenterait de
26% (en raison de l’accroissement et surtout du vieillissement de la population) et la consommation par
assuré augmenterait de 18% en raison uniquement du vieillissement de la population (source URCAM
Alsace – ORSAL, novembre 2003) ».
Ainsi, comme le souligne le rapport présenté en avril 2006, par Claude JEANDEL, Pierre
PFITZENMEYER et Philippe VIGOUROUX, « compte tenu de la "vague démographique" gériatrique
qui s'annonce dans les quinze années à venir, on prévoit une augmentation de la demande de soins et
des besoins en soins hospitaliers spécifiques ».
Par conséquent, le vieillissement de la population et plus encore l’augmentation du nombre de
personnes dépendantes, ne sont pas sans poser de lourdes interrogations pour le futur : augmentation des
besoins en matière d’hébergements collectifs, de structures alternatives à l’hébergement permanent, de
services adaptés à la prise en charge de la dépendance psychique, des services d’aide à domicile…
Volonté exprimée par les personnes âgées d’être prises en charge à domicile :
Le maintien à domicile, permettant d’éviter une hospitalisation ou un hébergement en structure, est une
réponse au désir des personnes de vivre le plus longtemps possible chez elles.
Vivre à domicile - là où l'on a ses habitudes, ses repères, son confort - est souvent une préférence
exprimée par les patients, quel que soit l’âge ou la pathologie, sans doute parce qu'elle permet de
conserver un cadre de vie et une insertion dans un réseau social de proximité déjà établi.
Difficultés des professionnels et des familles :
Toutefois, cette préférence se heurte à divers obstacles : les actes de la vie quotidienne, les conditions de
surveillance, le suivi médical, nécessitent des services correspondant à des capacités d'autonomie,
variables d'une personne à l'autre et impliquant une coordination des prises en charge médicales et
sociales.
En effet, la prise en charge des personnes âgées nécessite la coordination de nombreux professionnels et
la connaissance des aides possibles. Mais l’éclatement de l’information relative à la dépendance et la
multiplicité des intervenants représentent souvent un obstacle pour les familles et les acteurs du
maintien à domicile. Ainsi, face à des situations gériatriques complexes et souvent dramatiques, les
professionnels se sentent parfois seuls.
Force est de constater qu’une part de la population de personnes âgées dépendantes à domicile bénéficie
d’une prise en charge reposant sur le seul médecin traitant ou la famille, ce qui s’avère être inapproprié
ou déficient.
21
En fait, les professionnels éprouvent des difficultés à repérer les interlocuteurs pour une prise en charge
adaptée aux besoins de la personne âgée, et ils sont parfois obligés de recourir à l’hospitalisation du fait
du manque d’organisation et de coordination des acteurs de terrain.
Notons à ce titre, que pour les professionnels libéraux, « aujourd’hui, une hospitalisation est en urgence
dans 99% des cas » (compte-rendu de la réunion du COPIL le 11 mai 2006).
Par ailleurs, les retours à domicile suite à une hospitalisation sont réalisés parfois dans de mauvaises
conditions et de manière trop précipitées. A titre d’exemple, en 2003, dans le Haut Rhin, « 291
Allocations Personnalisées à l’Autonomie (APA) ont été délivrées en urgence (dans les 48 heures). Une
étude sur les 197 procédures d’urgence prononcées pendant les 5 premiers mois de l’année montre
qu’elles sont motivées dans 68% des cas par un retour d’hospitalisation » (Schéma gérontologique du
Haut Rhin, 2006 – 2011).
Par conséquent, bien que les personnes âgées et leurs familles expriment massivement leur souhait
d’être maintenues à domicile, cette demande peut devenir problématique du fait d’une trop grande
dépendance et/ou en l’absence d’une réelle coordination des interventions s’inscrivant dans la
double dimension sanitaire et sociale.
Or, les réseaux de santé n’ont-ils pas vocation à réunir les structures ambulatoires, de soins hospitaliers
et de services médico-sociaux ? Ne visent-ils pas à organiser la continuité des soins et des services en
s’appuyant sur le lieu de vie habituel et souhaité par la personne ?
En effet, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé précise
que « les réseaux de santé ont pour objectif de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité
ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à
certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux
besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des
soins ».
Ainsi, les missions des réseaux de santé, telles que le partage de l’information, la coordination de la
prise en charge, la formation des acteurs, la sensibilisation et l’information du public, sont autant de
réponses favorables au maintien à domicile des personnes âgées.
- les valeurs ajoutées du projet par rapport à l’existant :
Pour les professionnels, il est notamment important :
- de construire de manière concertée et concrète, un maintien à domicile de qualité,
- d’optimiser l’offre, de mutualiser les moyens, c’est-à-dire de développer la meilleure
coordination territoriale possible, afin d’offrir la panoplie de services les mieux adaptés à la population,
- de reconnaître le rôle majeur des familles et de travailler davantage avec elles,
- d’avoir un interlocuteur unique,
- de développer des articulations sur le terrain, et en particulier entre les médecins généralistes et
les structures hospitalières.
22
Pour les personnes âgées et les aidants, il est notamment important :
- de respecter les choix des personnes âgées, leur aspiration légitime de vivre à leur domicile le
plus longtemps possible ou d’avoir le libre choix de la structure d’accueil la mieux adaptée à leurs
besoins,
- de respecter l’exercice des droits des personnes âgées, en réduisant notamment les obstacles
administratifs et réglementaires,
- de développer la coopération entre le secteur sanitaire, social et médico-social,
- de conserver une vie sociale, de lutter contre l’isolement, de valoriser les notions de projet de
vie,
- de lutter contre l’épuisement des aidants,
- de privilégier une prise en charge de proximité, chaque fois que cela est possible, car la
personne âgée est très vulnérable à toute rupture avec son environnement habituel.
Ainsi, parmi les bénéfices médicaux et sociaux attendus du réseau, se trouvent une plus grande
efficacité des soins, une amélioration de la qualité de vie et une prolongation de la durée de vie.
Ces bénéfices résultent d’une organisation cohérente et adaptée des soins et des interventions des
professionnels médicaux et sociaux.
En ce qui concerne les bénéfices économiques, l’organisation en réseau doit permettre d’éviter les actes
et examens inutiles, les déplacements à répétition pour la personne âgée et de pratiquer des soins de
proximité, souvent moins chers que les soins de recours en Centre Hospitalier, par exemple. Elle doit
permettre aussi un moindre recours aux hospitalisations lourdes, c’est-à-dire à l’utilisation inadéquate
des moyens souvent plus coûteux, comme les hôpitaux et les structures de soins de longue durée.
En résumé, les valeurs ajoutées du projet par rapport à l’existant sont les suivantes :
Pour les personnes âgées
Pour les proches
Pour les professionnels
libéraux et salariés
d’établissements médicosociaux
- le respect de leur volonté de vivre à leur domicile ou d’avoir le libre
choix de leur structure d’accueil.
- une prise en charge graduée, après une orientation pertinente déterminée
par l’état de la personne âgée.
- un accès à une prise en charge de qualité et de proximité.
- un soutien psychologique et social.
- une évaluation de la douleur et des autres symptômes.
- une permanence téléphonique.
- une information et une écoute (groupe de parole).
- une prévention de l’épuisement.
- un soutien psychologique et social.
- une permanence téléphonique.
- une construction concertée du réseau (groupes de travail…).
- une prise en charge de qualité avec une vision humaniste.
- une coordination pluridisciplinaire.
- une culture commune.
- une continuité de la prise en charge sanitaire, psychologique, médicosociale et sociale.
- une gestion des urgences.
- des formations.
- des référentiels de prise en charge.
- des outils de partage d’information communs, permettant de développer
la cohérence de la prise en charge et d’optimiser la communication
(dossier patient partagé, annuaire…).
23
Pour les professionnels
hospitaliers
- une construction concertée du réseau (groupes de travail…).
- une prise en charge de qualité avec une vision humaniste.
- une culture commune.
- une meilleure coordination des transferts domicile-hôpital et hôpitaldomicile voire hopital-hopital (continuité de la prise en charge,
rapprochement géographique).
- des formations.
- des référentiels de prise en charge.
- des outils de partage d’information communs, permettant de développer
la cohérence de la prise en charge et d’optimiser la communication
(dossier patient partagé, annuaire…).
- les principales finalités recherchées, l’objectif général :
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller est l'aboutissement de la motivation professionnels qui
depuis plusieurs années avaient pris conscience de la difficulté d'assumer seuls le suivi des personnes
âgées dépendantes sur le Pays et de leur fournir une prise en charge suffisante et de qualité.
Nos principes fondateurs sont :
- une prise en charge globale des personnes âgées fragiles,
- la continuité et coordination des prises en charge aux personnes âgées,
- le rôle pivot du médecin généraliste, coordonnateur du réseau pour ses patients,
- le respect du libre choix de la personne âgée,
- le volontariat de l’ensemble des acteurs,
- l’articulation entre le sanitaire et le social,
- la coopération ville-hôpital,
- la recherche d’une utilisation optimale des structures et moyens existants,
- la mise en place d’une prise en charge de proximité,
- le soutien aux aidants naturels,
- le développement de la prévention.
Notre objectif général consiste à constituer autour de la personne âgée, et sur la base du volontariat de
tous les acteurs, une équipe pluridisciplinaire, sociale et médicale, travaillant en étroite collaboration et
concertation, sous l’égide du médecin traitant, pour prévenir ou limiter les hospitalisations et assurer le
maintien à domicile le plus longtemps possible de la personne âgée, dans des conditions optimales.
Pour atteindre cet objectif, nous souhaitons développer :
- une prise en charge médico-sociale coordonnée et adaptée à chaque personne âgée considérée dans
son environnement,
- l’orientation de la personne âgée vers une réponse de soins de proximité adéquate (à domicile ou
en institution), mise en œuvre dans le cadre d’un partenariat et d’une complémentarité des
intervenants en ville comme à l’hôpital, échangeant leurs informations et organisant les liens et relais
entre les différents temps de la prise en charge,
- la continuité des soins sans rupture pendant toute la trajectoire de la personne âgée, de l’amont
jusqu’à l’aval (consultation chez le médecin généraliste et les spécialistes, hospitalisation en court ou
long séjour, retour à domicile avec soins ambulatoires….). En effet, le retour à domicile préconisé et
souhaité par la personne âgée, pourtant souvent fragilisée par l’isolement, un contexte financier et social
dégradé, une perte d’autonomie et de repères, est au cœur de la problématique gériatrique,
- l’amélioration de la gestion des situations d’urgence, qu’elles soient médicales ou sociales
(dispositif d’information, conventions….),
24
- une prise en charge pluridisciplinaire, facilitée par le réseau, coordonnée par le médecin généraliste,
et fondée sur une logique de collaboration et de communication avec l’entourage de la personne âgée,
- la prise en compte de la dimension psychologique dans l’évaluation de la personne âgée (les
ressources mentales, affectives…), qui est d’autant plus importante que la personne âgée peut avoir des
difficultés à s’exprimer et que la communication peut être gênée par des atteintes sensorielles, mais
aussi son effacement, sa gêne, parfois son agressivité.
Par ailleurs, nous souhaitons proposer un soutien psychologique individuel et personnalisé aux
personnes âgées ainsi qu’aux aidants, avec l’organisation de groupes de paroles, des rencontres entre
les aidants et le psychologue du réseau.
- des solutions de répit pour les aidants (optimisation de l’utilisation des lits et places dans les
établissements…).
- le dépistage, le diagnostic, l’évaluation et le suivi des pathologies liées au vieillissement
(démences, maladies neuro-dégénératives), ainsi que des pathologies chroniques (diabète, HTA,
affections cardiovasculaires et sensorielles).
- une éducation thérapeutique de la personne âgée et de son entourage, l’analyse et la prise en
compte de ses habitudes et conditions de vie, ainsi que la mobilisation transversale corollaire et
planifiée de ressources humaines des secteurs sanitaires et sociaux qualifiées,
- la rédaction de documents de suivi et la diffusion des informations concernant leurs interventions,
par les professionnels des réseaux, par une formation interprofessionnelle spécifique aux soins
gériatriques, par de nouvelles pratiques professionnelles telles que la mise en commun de référentiels
et protocoles, la mise en œuvre d’actions de prévention et de dépistage améliorant la prise en charge,
- l’articulation, formalisée, autour de la personne âgée fragile (et de son entourage) de l’ensemble des
institutions et acteurs des champs d’intervention concernés (ville/hôpital, médical/paramédical,
sanitaire/social, associations d’aides et de soins aux personnes âgées, usagers et familles), avec
l’organisation de réunions de synthèse alliant les différents partenaires, à partir d’un bilan
gérontologique global, en vue de l’élaboration d’un plan d’intervention adapté et personnalisé,
proposé à la personne âgée.
25
D’APRES VOUS, LE PROJET REPOND-IL A UNE PRIORITE DE SANTE ?
Notre projet de constituer un réseau gérontologique sur le Pays Thur Doller s’inscrit pleinement dans les
directives nationales, régionales et départementales.
Au niveau national, pour A. PODEUR, Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins et
F. VAN ROEKEGHEM, Directeur Général de l’Union des Caisses d’Assurance Maladie (circulaire n°
DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation nationale des
réseaux de santé « personnes âgées ») : « le Plan Solidarité Grand Age 2007-2012, annoncé le 27 juin
2006 par le Ministre délégué à la Sécurité Sociale, aux Personnes Agées, aux Personnes Handicapées
et à la Famille comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité de la prise en charge des
personnes âgées par le développement de la coordination des différents acteurs de santé, sociaux et
médico-sociaux : établissements publics, privés, PSPH ou à but lucratif, professionnels libéraux. Les
réseaux de santé « personnes âgées » répondent parfaitement à cet objectif ».
Au niveau régional et départemental, notre projet de réseau s’inscrit dans le cadre du Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire 2006/2011 d’Alsace (volet intitulé « prise en charge des personnes âgées »)
et du schéma gérontologique départemental 2006-2011, qui soulignent, tous les deux, la nécessité de
mieux prendre en compte les besoins spécifiques de la personne âgée.
Aussi bien le Plan Solidarité Grand Age, que le SROS d’Alsace ou le schéma gérontologique du Haut
Rhin soulignent que les actions de prévention et d'éducation à la santé doivent être développées dans
divers domaines : chutes, nutrition, mémoire, médicaments, incontinence. Elles doivent être relayées par
l'intermédiaire des intervenants au quotidien auprès des personnes âgées (médecins et nombreux autres
intervenants sanitaires et sociaux, y compris les aidants familiaux).
Les interventions doivent être développées également au domicile, pour des personnes qui perdent peu à
peu l'autonomie de déplacement, et compte tenu du fait qu'une forte proportion de personnes âgées
vivent en dehors des villes.
Il est aussi nécessaire d’adapter l'habitat, de prévenir l'isolement, de développer une animation
socioculturelle adaptée et permettant de préserver au mieux les liens sociaux et l'autonomie des
personnes.
De plus, le SROS Alsace 2006/2011 souligne que « la pratique gériatrique doit s’exercer en partenariat
avec tous les intervenants, notamment la famille si elle existe. […] De la mise en commun de leurs
informations et de la synergie de leurs interventions dépend la qualité du soin gériatrique. […] Le
réseau gérontologique contribue à l’organisation et à la coordination de la prise en charge, incluant la
prévention, ainsi que l’évaluation et le suivi. A raison d’un par territoire, ces réseaux s’inscrivent en
complémentarité avec les pôles gérontologiques du Haut Rhin, les Espaces d’Accueil Seniors (ESPAS)
du Bas Rhin, et les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) ».
Nous tenons à souligner que les actions que nous souhaitons développer dans le réseau gérontologique
du Pays Thur Doller répondent à l’ensemble des enjeux sus-cités et reposent sur les dimensions de
formations des professionnels et des aidants, de prévention, d’anticipation de crise, ainsi que sur la
coordination des services des Pôles gérontologiques, du CLIC et du réseau gérontologique.
En ce qui concerne le dernier point, notre projet de réseau gérontologique sur le Pays Thur Doller est en
tous points conforme aux recommandations des pouvoirs publics telles qu’exprimées dans la lettre
DGAS/DHOS2C/O 3 n° 2004-452 du 16 septembre 2004 relative aux CLIC et aux réseaux de
santé gérontologiques. Cette lettre précise qu’il est nécessaire de renforcer la synergie entre CLIC et
réseaux.
Par ailleurs, comme le souligne le Schéma gérontologique du Haut Rhin, « les missions des CLIC
étant largement prises en charge par les pôles gérontologiques, il en résulte que :
26
- la création d’un CLIC doit se réaliser en parfaite cohérence avec le découpage des Pôles
existants,
- les Pôles situés dans un périmètre CLIC ont un label CLIC,
- les missions du CLIC sont complémentaires de celles des Pôles et constituent une meilleure
articulation entre le sanitaire et le social ».
Une coopération étroite entre toutes ces structures engendre un décloisonnement des acteurs locaux et
permet à chacune d’accomplir plus facilement l’intégralité de sa mission.
Les CLIC-pôles gérontologiques apportent au réseau :
- un accès facilité au grand public, une possibilité de démultiplier l’information,
- une mise en œuvre d’actions de prévention et d’éducation à la santé facilitée pour un public
plus large,
- une mise en œuvre de l’accompagnement social et médico-social facilitée,
Le réseau apporte aux CLIC-pôles gérontologiques :
- une expertise médicale facilement mobilisable,
- une reconnaissance du CLIC par les professionnels de santé,
- la possibilité d’une prise en charge globale et continue pour les personnes âgées atteintes de
polypathologies.
Pour finir, la nécessité de travailler en réseau est confirmée par la circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/n°
2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatrique, ainsi que par la
circulaire DHOS/O2/2007/117 n°2002/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
gériatriques qui organise le parcours de soins de la personne âgée. Cette dernière précise que : « Une
filière de soins gériatriques hospitalière constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des
soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles
du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au
plateau technique…Elle doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de
pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-sociale graduée, répondant aux besoins de
proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique ».
Les ARH sont chargées de définir le territoire d’implantation des filières de soins gériatriques et la
région doit être couverte en totalité par plusieurs filières de soins gériatriques. La filière doit être en
mesure de prendre en charge les hospitalisations non programmables, les hospitalisations
programmables, les bilans réalisés à froid. A ce titre, le SROS Alsace « recommande que les
établissements de santé établissent dans leur projet médical, une filière gériatrique »
Par ailleurs, la circulaire du 28 mars 2007 précise que « la filière de soins gériatriques doit élaborer
avec les structures de coordination (CLIC, ou coordination gérontologique, réseaux de santé) des
procédures de prise en charge et de partage d’informations notamment pour l’organisation du retour à
domicile des patients hospitalisés dans la filière ».
Conformément aux besoins et attentes exprimés par les acteurs de terrain dans le cadre des enquêtes par
entretiens semi-directifs menés par la société KALI Santé courant juin 2007 et en application de la
circulaire du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de
réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM, ainsi qu’à la circulaire du 15 mai 2007
décrivant les missions et objectifs, et l’organisation générale d’un réseau « personnes âgées » (les
acteurs, les modalités de pilotage, et l’articulation avec l’environnement sanitaire et médico-social),
nous allons maintenant décrire l’organisation du réseau gérontologique du Pays Thur Doller en débutant
par la présentation des objectifs opérationnels que nous souhaitons lui assigner, ainsi que l’activité
prévisionnelle que nous prévoyons de développer.
27
3. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS
ET L’ACTIVITE GLOBALE
OBJECTIFS OPERATIONNELS :
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller a pour finalité de maintenir à domicile dans des
conditions médicales et sociales optimales les personnes âgées de 60 ans et plus, dépendantes, vivant
sur le Pays Thur Doller, afin d'éviter ou de retarder le plus longtemps possible leur placement en
institution.
Il a ainsi pour objectif d’améliorer la qualité de prise en charge des personnes âgées, de favoriser le
maintien à domicile et de prévenir l’apparition de la grande dépendance :
- par une approche globale et personnalisée des besoins des personnes âgées,
- en mobilisant les ressources des champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux,
- en associant prévention, accompagnement social et soins.
Cet objectif général se décline en objectifs opérationnels que nous avons regroupés dans 4 grandes
catégories :
Objectifs organisationnels
- assurer le pilotage du réseau,
- coordonner l’action des acteurs,
- optimiser la communication et diffuser de manière continue des informations,
- structurer juridiquement la coordination.
Objectifs médicaux et éducatifs
- apporter un soutien aux professionnels et aux aidants naturels,
- mettre en œuvre des actions d’information, de prévention et d’éducation à la santé à destination des
personnes âgées et des aidants
- assurer la globalité de la prise en charge,
- améliorer la qualité de la prise en charge et prévenir les situations de crise conduisant à une réhospitalisation et prévention de l’épuisement des familles.
Objectifs qualité
- respecter les référentiels et les recommandations concernant la prise en charge des personnes âgées,
- connaître le point de vue des bénéficiaires et des professionnels,
- développer une démarche qualité.
Objectifs économiques
- connaître les coûts directs et indirects de la structure,
- déterminer le gain financier potentiel d’une prise en charge dans le réseau par rapport aux durées
d’hospitalisation de la personne âgée.
28
Objectifs opérationnels
Actions mises en oeuvre
Echéancier de
ces actions
Indicateurs de suivi de ces actions
Objectifs organisationnels
Pilotage du réseau par le comité de pilotage
Assurer le pilotage de
l’action
La cellule de coordination est composée de :
- une IDE coordinatrice
- une secrétaire
- 1/2 médecin gériatre
- un temps d’assistante socio-éducative
(détachée pôles gérontologiques)
- 1/2 ergothérapeute
- 1/2 psychologue
- Réalisation au minimum de 6
réunions par an
- analyse annuelle des comptes
rendus et des feuilles
d’émergement.
En cas de dysfonctionnement,
réflexion sur les modifications à
apporter pour l’année n+1
Dès l’obtention des
financements :
Rédiger des fiches de postes pour
chaque membre de la cellule de
coordination précisant missions,
rôles, temps de travail.
Nombre de réunions réalisées,
Analyse des comptes rendus de
réunions ainsi que des feuilles
d’émargement
=> reflet d’un comité de pilotage
actif
Etat de la base de données
Nombre de personnes âgées
adhérentes/ nombre de signalements
Coordination des différents
intervenants
Organisation d’actions à l’attention
des usagers et des aidants
Annuellement :
- S’assurer de la réalisation de
Coordonner l’action des Elle a pour missions :
l’ensemble de ses missions et du
acteurs
- Promotion, organisation du réseau,
remplissage de la base de données Satisfaction des professionnels et
- Accueil, informations et conseils
des informations personnes âgées des personnes âgées du réseau à
l’égard de la coordination du réseau.
- Veille documentaire et centralisation des
et des professionnels.
informations sur les disponibilités dans les
- Communiquer les coordonnées
établissements
de la cellule auprès des
- Réception des signalements, analyse et mis en professionnels
œuvre de la procédure d’inclusion des
- Réaliser une analyse annuelle des
personnes âgées
données d’activité de la cellule.
- Mobilisation, coordination des différents
intervenants,
29
- Garantir la continuité des soins entre la prise
en charge à domicile, les phases
d’hospitalisation ou d’institutionnalisation
- Mise en place de programmes de formation à
destination des professionnels adhérents au
réseau,
- Organisation d’actions d’éducation
thérapeutique, de prévention,
- Mise en œuvre de l’évaluation interne du
réseau et participation à l’évaluation externe
- Alimentation de la base de données du réseau.
Les actions à mettre en œuvre sont à réaliser
auprès des bénéficiaires comme des
professionnels
Optimiser la
communication et
diffuser de manière
continue des
informations
Annuellement, il convient :
- De mettre en œuvre la politique
de communication et de
l’actualiser ensuite selon les
besoins.
A l’intention des bénéficiaires
-développer des actions de communication par : - Diffusion d’affiches et de
plaquettes d’information dans
• Les médias (presse et TV…)
les officines, les salles d’attentes
• La diffusion d’outils (plaquettes,
des professionnels adhérents au
affiches)
réseau, les mairies…
• Des réunions d’informations sur le
Envoi de courriers de
réseau
présentation aux professionnels
- envoi de courriers trimestriels sur les actions
D’actualiser à chaque nouvelle
programmées par le réseau (aidants, personnes
adhésion l’annuaire des
âgées, prévention et éducation…)
professionnels
Des réunions d’informations sur
A l’intention des professionnels
le réseau seront mises en place
- Rédaction d’articles dans les journaux
deux fois par an afin de
- Coordonnées téléphoniques de la coordinatrice
présenter le réseau, ses objectifs
diffusées aux professionnels du réseau
et organisation.
- Envoi de courriers de présentation du réseau
Envoi trimestriel de mails (aux
aux professionnels de santé
professionnels) et de courriers
- Diffusion et actualisation régulière de
(professionnels et personnes
l’annuaire des professionnels
Nombres de plaquettes et d’affiches
imprimées et diffusées
Nombre d’articles de presse
diffusés, de médias sollicités
Lieu des diffusions
=> Impact sur le nombre de
nouvelles adhésions personnes âgées
par an.
Nombres de courriers et mails
envoyés par an aux professionnels et
aux patients pour les informer du
programme à venir.
Nombre de réunions organisées,
nombre de participants et nombre
d’adhésions suite aux réunions
Evaluation de la politique de
communication afin de définir la
politique à mettre en place pour
l’année N+1.
30
- L’envoi de mails aux professionnels adhérents
afin de rappeler les programmes et actions
âgées) afin de leur présenter le
programme ainsi que les actions
qui seront mises en place pour le
trimestre suivant.
A la suite de la demande
A l’égard des patients :
- Diffuser les documents formalisant l’entrée de d’adhésion d’une personne âgée,
diffuser le document d’information
la personne âgée dans le réseau (acte
ainsi que l’acte d’adhésion de telle
d’adhésion et document d’information) pour
sorte à ce que 100% des personnes
qu’elles le signent.
prises en charge par le réseau les
- Présenter la charte et la convention
aient signés.
constitutive aux personnes âgées lors de leur
adhésion au réseau.
La convention et la charte sont
- Respecter le secret professionnel, garantir la
également portées à la
confidentialité des données du patient.
connaissance de l’usager.
Structurer
juridiquement la
coordination
A l’égard des professionnels :
- Diffuser les documents formalisant le travail en
réseau ainsi que l’entrée des professionnels pour
qu’ils les signent (la charte et la convention
constitutive).
A la suite de la demande
d’adhésion des professionnels,
diffuser l’acte d’adhésion, la charte
et la convention constitutive du
réseau de telle sorte à ce que 100%
des professionnels adhérents au
réseau les aient signés.
A la suite des demandes de
- Formaliser les relations partenariales
(établissements, associations…) dans le cadre de partenariat, réaliser des réunions
de concertation pour définir le
conventions.
contenu de la convention
formalisant ce partenariat.
Nombre de patients adhérents au
réseau/ Nombre de documents
diffusés et signés (acte d’adhésion et
document d’information)
Nombre de professionnels adhérents
au réseau /nombre de professionnels
ayant signé la charte et la
convention constitutive.
Nombre de conventions de
partenariat signé
Objectifs médicaux et éducatifs
Apporter un soutien aux Organisation de groupes de soutien pour les
aidants et mise à disposition des coordonnées
professionnels et aux
aidants naturels,
de l’IDE coordinatrice.
Réunions à organiser
Nombres de réunions organisées,
nombre de participants.
31
- Distribution d’un dossier patient à toutes les
personnes âgées adhérentes au réseau afin que
Mettre en œuvre des
chaque professionnel qui suit la personne
actions d’information, de
puisse mettre à jour les informations les
prévention et
concernant.
d’éducation à la santé à
- Organisation d’actions de prévention et
destination des
d’éducation à destination des personnes âgées
personnes âgées et des
- Organisation d’actions de soutien pour les
aidants
aidants
Parcours sanitaire de la personne âgée :
- réalisation d’un bilan gérontologique
- mise en place d’une réunion de coordination
initiale
- élaboration d’un plan de soins
- suivi régulier par l’équipe de coordination
(visites, contacts téléphoniques réguliers)
- réévaluation complète du plan d’intervention
tous les 6 mois
Améliorer la qualité de
la prise en charge
Actions de formation pour les professionnels
- préparation du « plan de formation »
(détermination des intervenants, lieu, date et
thématiques)
- information des professionnels
- réalisation des actions de formation
- évaluation de la satisfaction et des acquis des
formés
Annuellement
- Distribution du dossier patient à
chaque nouvelle inclusion
patient
- réalisation de deux journées
d’information à destination des
personnes âgées et aidants
- réalisation de deux journées
d’information à destination des
aidants
Annuellement :
- s’assurer du bon suivi et du bon
parcours du patient
- la cellule de coordination doit
mettre rapidement en place le
parcours de soins pour chaque
personne âgée qui adhère.
- mettre en place 3 formations
(Formation pluridisciplinaire et
continue) pour les professionnels
adhérents
Evaluation de la satisfaction des
professionnels et des aidants
naturels
Nombre de dossiers patient distribué
Nombre d’actions organisées et
nombre de participants
Questionnaires de satisfaction aux
personnes âgées et aux aidants ayant
participé aux actions
Délai de prise en charge, nombre de
personnes adhérentes ayant
réellement bénéficié de l’intégralité
du parcours sanitaire.
Amélioration des pratiques dans une
démarche qualité
Harmonisation des pratiques
Obtention des consensus
sémantiques
Mesure du nombre de formés,
qualité des formés chaque année.
Mesure de l’intérêt et de l’utilité des
formations à l’aide de questionnaires
de satisfaction adressés aux
professionnels participants
32
Améliorer la communication entre les
intervenants :
- réalisation de réunions de coordination au
domicile de la personne âgée
- possibilité de contacter l’équipe de
coordination aussi souvent que nécessaire
- transmission des informations concernant la
prise en charge de la personne au moyen du
dossier patient
- diffusion de l’annuaire permettant aux
professionnels de se contacter
Assurer la globalité de la
prise en charge et
prévenir les situations de Coordination des prises en charge :
- faciliter les ré-hospitalisations si nécessaire en
crise conduisant à une
accord avec les services hospitaliers d’accueil
ré-hospitalisation et à la
susciter les réunions de coordination avec
prévention de
l’équipe de coordination lors de l’apparition
l’épuisement des familles
de difficultés,
- organiser la collaboration avec les prestataires
de services
- définir les modalités de prise en charge en cas
d’urgence en particulier la nuit et les weekends.
Annuellement :
- organisation de réunions de
coordination pour chaque personne
âgée (2 fois par an)
- adapter le plan de soins si besoin
avant les 6 mois
- suivre l’activité
- renseigner la base de données du
réseau
- actualisation de l’annuaire
Nombre de personnes âgées ayant
bénéficié de cette coordination
Formaliser des partenariats
avec :
- les structures hospitalières
publiques ou privées afin
d’assurer le suivi de la prise en
charge en cas d’hospitalisation
de la personne âgée adhérente.
- les prestataires de service
- faciliter le lien hôpital /domicile
- Etablir des protocoles anticipés
de prises en charge en cas
d’hospitalisation
Nombre de partenariats signés,
Nombre de personnes âgées ayant
pu bénéficier de ces partenariats
Evaluation de la satisfaction des
professionnels de l’utilisation des
outils d’échanges d’information et
leur participation aux réunions.
Evaluation de la satisfaction des
personnes âgées et des aidants
Nombre de protocoles de prise en
charge anticipée établis.
Objectifs qualités
Le réseau diffuse aux professionnels les
recommandations de bonnes pratiques et les
Respecter les référentiels référentiels existants.
Dès l’obtention des
financement :
Réunions semestrielles des
Nombre de réunions des groupes de
travail
33
groupes de travail et élaboration de
et les recommandations
référentiels.
concernant la prise en Il élabore des protocoles de soins et des
charge des personnes procédures organisationnelles de prise en charge
des personnes âgées en groupes de travail.
Annuellement :
âgées
Evaluation de la diffusion et de
Le réseau approuve les référentiels élaborés par l’utilisation des référentiels de
des sociétés savantes.
prise en charge
Auprès des personnes âgées
- Auto administration du questionnaire auprès
des personnes âgées et/ou de leur entourage
Révision pour maintenir leur
pertinence et leur actualité
Semestriellement :
Administration du questionnaire
aux personnes âgées dans le cadre
de la réunion de coordination.
Nombre et nature des outils
communs élaborés et utilisés
Rédaction des protocoles validés par
les professionnels
Harmonisation des pratiques par le
respect des protocoles
Evaluation du ressenti de la prise en
charge par le réseau de la personne
âgée et de son entourage.
- Traitement et analyse des questionnaires
Connaître le point de
vue des bénéficiaires et
des professionnels
Développer une
démarche qualité
Annuellement :
- administration du questionnaire
de satisfaction aux
professionnels,
- traitement et analyses des
questionnaires,
- en cas de dysfonctionnement,
proposition d’amélioration du
fonctionnement du réseau.
Remplir la base de données du réseau
En année N :
régulièrement avec les informations issues des
A partir des premières données
actes d’adhésion, des différentes prises en charge d’activités, définir un dispositif
dans le parcours des dossiers patients, ainsi que d’assurance qualité
les différentes données relatives aux
professionnels adhérents.
Annuellement :
Confronter la réalité des données
avec ce dispositif
Proposer différentes améliorations
du dispositif en fonction des
résultats
Auprès des professionnels adhérents
- auto administration annuelle du questionnaire
auprès des professionnels adhérents
- traitement et analyse des questionnaires
Evaluation du ressenti des
professionnels concernant le travail
en réseau, la coordination, la
communication au sein du réseau
ainsi que leur opinion sur la réponse
apportée aux personnes âgées.
Le délai de prise en charge effectif
depuis entrée ainsi que le suivi
L’accomplissement des différents
niveaux de prise en charge de la
personne âgée depuis son entrée
dans le réseau
34
Objectifs économiques
- Réaliser la gestion financière et la comptabilité
analytique du réseau
- Fournir annuellement toutes les recettes
Connaître le coût direct (subventions) et les dépenses du réseau
(factures)
et indirect de la
- Identifier les coûts fixes et les coûts variables
structure
- Différentier les coûts d’investissement
(matériels…) des coûts de fonctionnement
(salaires…)
Auto administration des questionnaires sur :
- les hospitalisations évitées auprès des
Déterminer le gain
médecins généralistes
financier potentiel d’une
- les hospitalisations diminuées auprès des
prise en charge dans le
médecins hospitaliers lorsqu’un usager
réseau par rapport aux
sort de l’hôpital et est repris en charge
durées d’hospitalisation
par le réseau.
de la personne âgée
Comparaison recettes/dépenses
Chaque année :
Tenir une comptabilité régulière et
Coûts totaux des prestations du
suivie, ainsi qu’une comptabilité
réseau.
analytique
Utilisation des fonds alloués
Chaque année :
Administration des questionnaires
et mesure des gains grâce aux
données fournies par les données
PMSI des hôpitaux.
Evaluation des gains financiers en
terme d’hospitalisation diminuée et
évitée grâce au réseau
Traitement et analyse des questionnaires
35
ACTIVITE PREVISIONNELLE :
L’activité prévisionnelle qui suit est basée sur des estimations qui tiennent compte de l’offre libérale
existante sur le secteur d’intervention du réseau, ainsi que sur les recommandations de la circulaire du
15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation nationale des réseaux de santé « personnes âgées ».
Concernant le nombre de personnes âgées que le réseau à prendre en charge chaque année, la
circulaire recommande un suivi annuel d’un minimum de 200 personnes âgées par an. Notre estimation
se base donc en partie sur ce chiffre ainsi que sur d’autres réseaux de santé gérontologique.
Concernant les professionnels de santé, nos estimations s’appuient sur l’offre de soins libérale
existante sur le secteur mais également sur les effectifs existants dans d’autres réseaux de santé
gérontologiques.
Aussi, voici l’activité que nous prévoyons pour les trois années à venir :
Objectifs
Année 1
Année 2
Année 3
Nombre de personnes âgées
Nombre de professionnels de santé :
- médecins généralistes
- médecins spécialistes
Ophtalmologue
Chirurgien dentiste
Psychiatre
cardiologue
- auxiliaires médicaux libéraux
IDE
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Pédicure podologue
Orthophoniste
- pharmacien
- assistante sociale
- psychologue
- autres professionnels de santé
- les structures d’aide à domicile
80
61
20
5
1
2
1
1
20
10
5
0
4
1
5
120
78
25
6
2
2
1
1
27
15
7
0
4
1
7
160
100
35
7
2
2
1
2
32
20
7
0
4
1
10
1
5
5
1
5
7
1
5
10
36
4. LES ACTIONS ET LES MOYENS
ACTIONS DU RESEAU :
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller vise à favoriser le maintien à domicile le plus longtemps
possible, selon les vœux de la personne âgée et de son entourage, dans des conditions sanitaires,
médico-sociales et sociales optimales, ou à permettre de trouver un lieu de vie adapté, une structure
d’accueil compétente lorsque la personne âgée ne peut plus rester chez elle.
Le réseau a pour but d’améliorer la prise en charge des personnes âgées à tous les niveaux : préventif,
thérapeutique, social et dans la vie quotidienne. Pour cela, il met en œuvre toutes actions
d’informations, de communications, d’échanges de données, de soutien et de formations, ainsi que
de prise en charge globale et continue des personnes âgées et de leur entourage (soutien
psychologique, aide sociale…).
Notre dispositif place donc la personne âgée au centre des préoccupations, son état de santé impliquant
une prise en charge sanitaire et sociale qui privilégie la pluridisciplinarité des intervenants.
Nous projetons de constituer un réseau gérontologique qui trouve sa place en amont et en aval de
l’hospitalisation et qui permette dans certains cas de l’éviter.
En amont des hospitalisations, le réseau prévoit de développer la prévention et le dépistage des
personnes âgées fragiles avec les priorités suivantes :
1. promouvoir et faire connaître l’évaluation gérontologique globale :
Il s’agit d’organiser des actions de formation à destination des professionnels, portant sur l’évaluation
gériatrique standardisée.
Par ailleurs, des évaluations gérontologiques (= bilan gérontologique initial) seront réalisées par les
membres de la cellule de coordination du réseau, et/ou l’équipe mobile gériatrique, en lien avec les
professionnels intervenant auprès de la personne âgée.
Enfin, nous prévoyons de mettre en place deux réunions d’information sur le réseau à destination des
personnes âgées et des aidants afin d’expliquer les objectifs du réseau ainsi que son fonctionnement.
2. dépister, notamment les démences de type Alzheimer ou assimilées, et promouvoir la santé,
en favorisant des partenariats avec les structures (notamment hospitalières, mais aussi les pôles
gérontologiques….) et actions existantes, ainsi qu’en organisant des actions internes au réseau.
Cela revient à co-organiser, par exemple, des ateliers équilibre, des ateliers mémoire, et/ou à relayer des
campagnes de communication, telles que celle du Programme National Nutrition Santé pour les
Séniors (PNNS), du Plan cancer (mesures 21 à 28) ….
Par ailleurs, nous organiserons des actions de prévention, d’éducation et de soutien, à destination des
personnes âgées et des aidants, visant à la fois à :
- les informer, notamment sur les aides financières, humaines, matérielles,
- maintenir des liens sociaux (pour les aidants naturels et les personnes âgées),
- prévenir la dépendance, en organisant des séances thématiques portant notamment sur la
nutrition, le sommeil, les chutes, la maladie d’Alzheimer,
- soulager les aidants et les accompagner dans leur quotidien.
37
En hospitalisation et/ou institutionnalisation, le réseau prévoit d’accélérer l’adaptation de l’offre et
plus précisément :
1. d’optimiser l’utilisation des lits et places des établissements d’accueil médico-sociaux des
personnes âgées sur le Pays Thur Doller, par un échange régulier d’information portant sur les
disponibilités.
Par ailleurs, des conventions de partenariat seront signées afin, entre autre, de proposer un accès
préférentiel par exemple pour les résidents des EHPAD à différents services du CH de Thann, ou de
Mulhouse, comme l’hôpital de jour diagnostic ou les consultations de spécialités (délais d’attentes
écourtés, examens complémentaires regroupés pour un même patient), de proposer un retour de la
personne âgée au sein de son établissement d’origine lorsque son état de santé ne nécessite plus de soins
techniques et continus. Cet accord qui optimiserait la prise en charge des patients de ces établissements
aux CH et leur retour dans leur établissement d’origine à leur sortie de l‘hôpital vise un triple objectif en
faveur des personnes âgées :
- éviter aux résidents des EHPAD signataires, en cas de transfert sur un hôpital, de transiter par
le service des urgences, et leur assurer une prise en charge immédiate par l’équipe mobile;
- supprimer les hospitalisations inadaptées en urgence,, dépassées, et favoriser les
hospitalisations personnalisées, ciblées, de courte durée, avec un retour prévu au sein de l’établissement
d’origine ;
- permettre aux patients âgés, après une hospitalisation au CH, d’être pris en charge dans un
établissement proche de leur domicile d’origine.
Le réseau prévoit de mettre en place un groupe de travail en charge de mener des réflexions sur les
modalités d’échanges itératifs d’informations, sur les conventions….
2. d’améliorer les pratiques professionnelles, avec l’élaboration et la diffusion de référentiels
et protocoles, ainsi que d’outils d’échange d’informations formalisés.
Par ailleurs, nous organiserons des sessions de formations, destinées aux professionnels adhérents.
3. de développer l’accompagnement à l’entrée en institution permettant ainsi à la personne et
à son entourage d’élaborer un projet de vie, pour que la vie en institution soit vécue comme une
continuité et non comme un échec. Cela se traduit notamment par l’organisation d’une démarche
d’information précise et régulière de la personne âgée, ainsi que des proches qui interviennent auprès
d’elle. Il s’agit d’expliciter les perspectives d’évolution de la personne, les incidences et conséquences
de son état sur ses conditions de vie et les modes d’organisation envisageables. Nous souhaitons les
informer et les associer le plus pleinement possible aux dispositions à prendre. Un groupe de travail
mènera des réflexions autour des procédures et outils à mettre en place.
En aval de l’hospitalisation, lors du retour de la personne âgée à son domicile, le réseau prévoit, de
coordonner la prise en charge et plus précisément de :
1. formaliser les relations interprofessionnelles avec la mise en place d’une campagne de
communication, l’élaboration et la signature de conventions de partenariat.
2. de réaliser un bilan gérontologique global, des réunions de coordination pour
l’élaboration concertée du plan d’intervention et son suivi, mais également de travailler en étroite
collaboration avec l’assistante sociale du pôle gérontologique dans le cas d’une demande d’Allocation
Personnalisée d’Autonomie,
38
En fait, notre réseau gréontologique sur le Pays Thur Doller organisera une prise en charge de qualité
permettant aux personnes âgées d’avoir le maximum de ressources au plus près de chez elles, car nous
allons :
- Permettre aux professionnels et aux personnes âgées de bénéficier d’un réseau correctement structuré,
avec des instances décisionnelle (le COPIL), de réflexion (les groupes de travail) et opérationnelles
(les pôles gérontologiques, le CLIC, l’équipe mobile gériatrique et la cellule de coordination)
menant les missions qui leur sont imparties.
- Fédérer de nombreux partenariats diversifiés, afin d’apporter à la personne âgée une prise en charge la
plus complète possible. Pour cela, nous mettrons en place une campagne de communication utilisant
différents vecteurs (mailings, radio, TV, …). Cela nous favorisera l’adhésion des professionnels
libéraux et la formalisation de partenariats avec les établissements et structures oeuvrant autour de la
personne âgée dans les domaines médicaux, paramédicaux, médico-sociaux, et associatifs.
- Former les professionnels dans le cadre de sessions multidisciplinaires, et développer l’évaluation
des pratiques professionnelles. Pour que la personne âgée soit prise en compte avec une qualité de
soins optimisée et homogène, tous les professionnels adhérents s’engagent à participer à au moins une
formation annuelle organisée par le réseau.
- Faciliter la circulation de l’information entre tous les intervenants et vis-à-vis des personnes âgées et
de leur entourage. Le réseau se dotera d’outils de partage d’information (dossier commun, envoi
régulier d’informations via courrier ou mail …) et de moyens visant à assurer la continuité des prises
en charge (une permanence téléphonique tenue par la secrétaire, un annuaire …).
- Développer et diffuser des référentiels, protocoles qui seront actualisés en fonction de l’évolution des
connaissances scientifiques.
- Promouvoir le rôle pivot du médecin traitant qui coordonne la prise en charge pour ses patients,
dans le respect du parcours de soins (réforme de l’Assurance Maladie instaurée par la loi du 13 août
2004). Dans l’exercice quotidien de sa profession, le médecin traitant ne peut répondre à toutes les
attentes, notamment celles des familles sur les aspects sociaux ou les questions psychologiques. Le
réseau apporte cette complémentarité qui va permettre d’optimiser la prise en charge des personnes
âgées.
- l’appui opérationnel et logistique de la cellule de coordination du réseau, en lien avec l’unité
mobile gériatrique, le CLIC et les pôles gérontologiques.
La secrétaire, la coordinatrice et l’assistante sociale sont chargées de la gestion du dispositif, de la
coordination entre tous les acteurs (professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social,
personnes âgées et aidants naturels), ainsi que de la promotion du réseau à l’extérieur.
- l’articulation entre le sanitaire et le social pour une prise en charge globale de la personne âgée. Une
assistante socio-éducative, mise à disposition par les pôles gérontologiques, assure pour chaque
personne âgée la coordination des prestations sociales.
- la coopération ville-hôpital, fondée sur la complémentarité entre l’équipe du réseau et l’équipe
mobile gériatrique. Ce fort partenariat facilitera l’organisation des bilans gérontologiques (à l’hôpital
ou à domicile), ainsi que les préparations d’hospitalisation et l’organisation des sorties.
- l’aide aux aidants (il s’agit du conjoint mais ce peut-être aussi parfois un enfant, une sœur…), dont
l’investissement est tel qu’ils sont souvent psychologiquement et physiquement épuisés. Le réseau a
pour missions de leur apporter un soutien psychologique individuel et personnalisé, avec
l’organisation de groupes de paroles, des rencontres avec le psychologue du réseau.
39
De plus, il est essentiel de lutter contre l’épuisement de l’aidant en proposant des temps de
récupération, des solutions de répit.
ORGANISATION DU DISPOSITIF
 Quels acteurs ?
La prise en charge à domicile des personnes âgées sera assurée par :
1. la cellule de coordination,
2. les intervenants adhérents au réseau (les professionnels sociaux, médico-sociaux et médicaux).
1. La cellule de coordination
La cellule de coordination est l’organe opérationnel du réseau. Nous souhaitons que sa composition et
ses missions :
-
Répondent à la circulaire n° DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au
référentiel d’organisation national des réseaux de santé « personnes âgées ») :
Selon cette circulaire « l’équipe opérationnelle de coordination dispose au minimum des compétences
médico-administratives suivantes:
9 Un temps d’IDE coordinatrice,
9 Un temps de médecin gériatre,
9 Un temps d’assistante socio-éducative (s’il n’existe pas de CLIC),
9 Un temps de secrétaire.
Une compétence d’ergothérapeute doit également être recherchée lorsque l’aménagement de l’habitat
est nécessaire ».
Toutefois, nous tenons à préciser que notre projet de réseau ne se substitue pas à l’offre existante ou à
venir, mais qu’au contraire, il vise à optimiser l’organisation territoriale des prises en charge des
personnes âgées. Par conséquent, la composition de notre cellule de coordination visera à répondre à la
circulaire du 15 mai 2007, tout en tenant compte de l’existant sur le Pays Thur Doller.
-
Tiennent compte de l’existant, et/ou des projets à venir :
Sur le Pays, il existe une volonté commune des professionnels et des institutions de développer un
partenariat entre le réseau et les Pôles gérontologiques, ainsi qu’avec le CLIC (Centre Local
d’Information et de Coordination gérontologique). Ce partenariat se concrétisera, dès l’obtention de
l’accord de financement au titre de la DRDR, par le partage de personnel (cf. tableau ci-après) et de
locaux, afin de constituer un guichet unique qui répondra aux besoins sanitaires et sociaux des
personnes âgées.
Par ailleurs, la Fédération de gériatrie du Pays Thur Doller9, a le projet de créer, fin 2007 une équipe
mobile gériatrique sur le Pays, afin d’apporter un regard et des compétences gériatriques et dont
l’action se situerait dans un esprit d’information, d’évaluation, de conseils et de formation, en
complémentarité et en partenariat, avec notre réseau.
Notons que selon la circulaire DHOS/O2/2007/117 n°2002/117 du 28 mars 2007, « les équipes
mobiles de gériatrie interviennent en équipes transversales auprès des patients âgés, en étroite
collaboration avec les équipes hospitalières, les CLICs et les réseaux de santé personnes âgées ».
9
Les établissements concernés par la Fédération de gériatrie du Pays Thur Doller sont : le Centre Hospitalier de Thann, le
Centre Hospitalier de Cernay, l’Hôpital local de Masevaux, la Maison de retraite de Bitschwiller-lès-Thann.
40
L’équipe mobile est « adossée à un court séjour gériatrique », et « intervient dans l’ensemble des
services de l’établissement de santé ». La circulaire précise qu’elle peut intervenir « dans un cadre
expérimental […] à la demande du médecin traitant, au domicile du patient lorsque ce dernier est pris
en charge dans le cadre d’un SSIAD ou d’un réseau de santé personnes âgées, afin de conseiller les
personnels des établissements médico-sociaux et les intervenants à domicile dans la gestion des
situations de crise ».
A ce titre, nous souhaitons, en accord avec les membres de la Fédération de gériatrie, appliquer le
principe de subsidiarité de l’équipe mobile gériatrique avec l’équipe de coordination du réseau.
Ainsi, et conformément à la circulaire du 28 mars 2007, l’équipe mobile pourra intervenir « à titre
expérimental » « sur appel d’intervenants à domicile » ou « du réseau de santé personnes âgées ».
L’équipe mobile :
- réalise « l’évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et émet un avis gériatrique à visée
diagnostique et/ou thérapeutique »,
- « contribue à l’amélioration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques »,
- les « oriente »,
- « conseille, informe et forme les équipes soignantes ».
Toutefois « la prise en charge médicale du patient reste sous la responsabilité […] du médecin
traitant ».
Par ailleurs, l’équipe mobile « prépare la sortie du patient » en « émettant des recommandations » pour
le « projet d’accompagnement de sa sortie » et « en s’articulant avec les dispositifs de soutien à
domicile » dont les réseaux de santé.
Précisons que l’équipe mobile gériatrique devrait être composée de :
™ ½ ETP de médecin gériatre,
™ 1 ETP d’IDE,
™ ½ ETP d’ergothérapeute
™ ½ ETP de secrétaire
™ ½ ETP de psychologue
™ ½ ETP d’AS
Pour finir, nous prévoyons de développer un partenariat avec l’équipe mobile gériatrique de
Mulhouse.
L’ensemble de ces partenariats sera formalisé, dès l’obtention de l’accord de financement au titre de la
DRDR, avec la rédaction et la signature de conventions de partenariat, qui permettent de définir de
manière certaine, et au préalable, la collaboration entre les parties signataires, jusqu’en ses plus petits
détails. En les rédigeant, chacun des partenaires a ainsi à sa disposition une sorte de bilan prévisionnel
de la manière dont se déroulera le partenariat, des responsabilités de chacun, ainsi que des problèmes
qui pourraient se poser et de la réponse à leur apporter.
Notons toutefois que si le partenariat ne devait pas se réaliser avec l’équipe mobile gériatrique, la cellule
de coordination se verrait remplir l’ensemble des missions allouées à l’équipe mobile et devrait de fait,
augmenter le nombre d’ETP pour chacun des postes.
Dans ce contexte, nous prévoyons de constituer une cellule de coordination telle que celle décrite
dans le tableau ci-après :
41
Dénomination du
poste
Secrétaire
effectif
ETP
Statut
Rôle
Rémunération
1
1
Salariée
La secrétaire est chargée :
- de la permanence téléphonique,
- de l’accueil des personnes âgées, familles et professionnels,
- de l’organisation du bilan gérontologique initial, des réunions de
coordination et de réévaluation,
- de l’organisation des réunions des instances du réseau (COPIL,
groupes de travail),
- de l’alimentation de la base de données et de la mise à jour de
l’annuaire,
- de la comptabilité, de la gestion des dérogations.
30 K€
42
IDE Coordinatrice
1
1
Salariée
La coordinatrice est chargée :
- de l’organisation et de l’orientation des interventions,
- de l’élaboration du plan d’intervention sur le volet infirmier,
- des visites au domicile de la personne âgée, dans le mois suivant
la première réunion de coordination, puis toutes les 8 semaines,
ainsi que des visites régulières en cours d’hospitalisation afin de
préparer la sortie,
- du contact téléphonique avec la personne âgée (ou son
représentant) et les différents intervenants au minimum toutes les
6 semaines,
- de participer aux réunions de coordination,
- d'assurer la coordination entre les professionnels intervenants
auprès de la personne âgée (au domicile ou en milieu
hospitalier),
- d'orienter et d'organiser les interventions et aides techniques dans
le cadre du plan d'intervention,
- de la communication interne et externe (participation à des cours
auprès d’élèves IDE, à des conférences grand public…),
- de la gestion courante, du suivi du fonctionnement du réseau,
- de l’appui à destination des professionnels adhérents, des aidants
et des personnes âgées, ainsi que de la résolution de crise à
domicile,
- des formations auprès des acteurs du réseau.
40 K€
Assistante socioéducative
3
3
Pôles
gérontologiques
L’assistante socio-éducative est chargée de :
- l’évaluation des besoins et aides aux démarches administratives
des personnes âgées (demandes d’allocation ou de prestations),
- information de la personne âgée et des aidants sur les différents
dispositifs d’aides disponibles,
- l’élaboration du plan d’intervention sur le volet social,
- participer aux réunions de coordination.
120 K€
43
Ergothérapeute
1
1/2 (en
complément
du 1/2 ETP
de l’équipe
mobile)
Médecin gériatre
1
½ (en
complément
du ½ ETP
de l’équipe
mobile)
Hospitalier
L’ergothérapeute est chargé :
- selon les besoins de la personne âgée, de procéder à un bilan de
ses capacités gestuelles, d’indépendance, de son environnement
humain et matériel. Pour cela, il se rend au domicile de la
personne pour mieux l’aider.
- d’élaborer le plan d’intervention en définissant un projet
d’intervention adapté à chaque individu, en agissant directement
sur la personne au moyen de techniques de rééducation et sur son
environnement,
- de conseiller les professionnels, la personne âgée et son
entourage,
- de participer aux réunions de coordination,
- de la formation auprès des professionnels adhérents au réseau.
20 K€
Le médecin gériatre est chargé :
- d’évaluer les besoins et les attentes de la personne âgée en
termes de bien-être ressenti et de qualité de vie escomptée, il
prend en considération ses appréhensions concernant l’évolution
de son état, mais aussi de sa vie sociale ou familiale,
- de participer à l’élaboration du plan d’intervention, visant à
maintenir et à restaurer la santé au plan physique mais aussi
psychologique, en collaboration avec les autres professions
médicales et paramédicales.
- de participer aux réunions de coordination,
- de la formation auprès des professionnels adhérents au réseau.
50 K€
44
Psychologue
1
½ (en
complément
du ½ ETP
de l’équipe
mobile)
Salarié
Le psychologue est chargé :
- de l’élaboration du plan d’intervention sur le volet
psychologique : de l’évaluation des ressources psychologiques,
mentales et affectives de la personne, de même que les moyens
qui peuvent être mis à la disposition des personnes âgées,
- de participer aux réunions de coordination,
- de l’appui à destination des acteurs de la prise en charge,
- de l’animation de groupes de paroles pour les aidants,
- de la formation auprès des professionnels adhérents au réseau.
25 K€
La cellule de coordination sera ainsi composée de :
-
1 ETP secrétaire
1ETP D’IDE coordinatrice
1/2ETP d’ergothérapeute
1/2 ETP de psychologue
1/2 ETP médecin gériatre
45
En résumé, la cellule de coordination est chargée de la mise en œuvre des objectifs du réseau tels que
définis dans la convention constitutive.
Elle assure notamment les missions suivantes :
- promotion, organisation du réseau,
- accueil, information et conseils auprès des professionnels, des personnes âgées et de leur
entourage (= guichet unique avec une permanence téléphonique),
- veille documentaire et centralisation des informations sur les disponibilités dans les
établissements,
- réception des signalements, analyse et mise en œuvre de la procédure d’inclusion des
personnes âgées,
- mobilisation, coordination des différents intervenants autour de la personne âgée et de son
entourage,
- garantie de la continuité des soins entre la prise en charge à domicile et les phases
d’hospitalisation ou d’institutionnalisation, notamment lors des phases d’urgence,
- mise en place du programme de formation à destination des professionnels adhérents au réseau,
- organisation d’actions d’éducation thérapeutique, de prévention,
- mise en œuvre de l’évaluation interne du réseau et participation à l’évaluation externe.
La cellule de coordination sera par ailleurs assistée ponctuellement par une équipe mobile gériatrique
2. Les intervenants :
Une des conditions de réussite du réseau résulte dans la complémentarité des compétences apportées et
partagées. A ce titre, le réseau fera appel à différents intervenants en charge de l’aspect sanitaire et
social de l’accompagnement et de la prise en charge de la personne âgée, ainsi que de son entourage.
1. La prise en charge sanitaire
Elle est effectuée par :
- le médecin généraliste,
- l'équipe infirmière et SSIAD,
- le kinésithérapeute,
- le pharmacien,
- les pédicures, orthophonistes, les dentistes : ils n'interviendront que de manière ponctuelle et en
cas de nécessité,
- les médecins spécialistes peuvent en outre intervenir pour réaliser un bilan complémentaire lors
du bilan gérontologique initial.
Notre réseau s’inscrit en cohérence avec les objectifs de la réforme de l’Assurance Maladie instaurée
par la loi du 13 août 2004, car le médecin traitant jour un rôle central auprès de la personne âgée.
Ainsi, le médecin traitant aura pour mission :
- de valider l’inclusion de la personne âgée au sein du réseau,
- d’établir le traitement, de décider des indications médicales et paramédicales, de prodiguer les
soins,
- d’informer la personne âgée et son entourage ; il insistera notamment sur le rôle actif de la
personne âgée dans la préservation de sa santé,
- d’assurer la continuité des soins dans le cadre d'une hospitalisation, et de participer à la réunion
de concertation pluridisciplinaire préalable à la sortie d'une structure hospitalière.
2. L’organisation sociale
46
Le dispositif de prise en charge sociale doit être placé sous la responsabilité d'un(e) assistant(e) socioéducative. Ce n'est qu'après avoir déterminé l'environnement social et recensé les besoins de la personne
âgée (aide ménagère, gardes à domicile…) que l’assistant(e) socio-éducative établit un dispositif social.
Le plan d’aide ainsi déterminé sera ajouté au dossier patient afin d’être porté à la connaissance de tous.
En effet, l’ensemble des professionnels intervenant à domicile dans les domaines sanitaires et sociaux
renseigne le dossier patient.
Cette contribution est déjà rendue possible par le lien existant entre le CLIC de Thann et les Pôles
gérontologiques. Le réseau disposera ainsi de ces moyens déjà en place.
En résumé, notre projet repose sur une intervention coordonnée des acteurs, tant sur le plan social
que sur le plan sanitaire, considérant la personne âgée dans son environnement. Il permet le retour / le
maintien à domicile par l’organisation de la coordination des acteurs multiples concernés.
Par conséquent, nous souhaitons développer une vision partagée, des acteurs du réseau et de ses
partenaires, sur le respect du principe du maintien à domicile le plus longtemps possible de la personne
âgée dépendante dans les meilleures conditions médicales et sociales.
Pour mener à bien sa mission le réseau disposera :
1. du Conseil d’Administration et du Bureau de l’Association Santé Thur Doller,
2. d'un Comité de Pilotage,
3. de plusieurs groupes de travail.
Le Conseil d’Administration (CA) de l’Association
- Composition
Selon ses statuts, l’Association Santé Thur Doller, promotrice du réseau du même nom, est dirigée par
un conseil de 12 membres au moins, 15 au plus, élus par l’Assemblée Générale.
Elle est composée de 2 sections :
- une section « formation et évaluation médicale », sous la direction d’un conseil de 7 membres, élus par
le collège des adhérents médecins.
- une section coordination et promotion de la santé, qui sera sous la direction d’un conseil de 5 membres
au moins, 8 au plus, membres élus par l’Assemblée Générale (collège médecin et collège non médecin).
La réunion des conseils en 2 sections constitue le Conseil d’Administration de l’association.
Le renouvellement des membres du conseil a lieu tous les 3 ans. Les membres sortants sont rééligibles.
- Missions
Le CA prend toutes les décisions nécessaires à la gestion quotidienne de l’association.
Les décisions sont prises à la majorité relative des membres présents.
- Rythme des réunions
Le CA se réunit au moins trois fois par an, et chaque fois qu’il est convoqué par son Président, ou sur
demande du quart de ses membres.
47
Le Bureau de l’Association
- Composition
Le CA choisit en son sein un Bureau composé d’un :
- Président,
- Vice-président,
- Secrétaire,
- Trésorier.
Le Bureau est élu pour un an.
- Missions
Le bureau est chargé de veiller au fonctionnement régulier de l’Association. Il met en œuvre les
décisions du CA et agit sur délégation de celui- ci.
Le Président représente l’association dans tous les actes de la vie civile. Il a, notamment, qualité pour
représenter en justice l’association.
Le Trésorier est chargé de toutes les affaires financières, des relations avec les banques et des autres
partenaires financiers de l’association. Il doit veiller au bon équilibre financier de l’association.
Le Secrétaire est chargé de la communication interne et externe de l’association, procès verbaux,
organisation des convocations, publications internes et externes, il doit en être un acteur mais aussi le
coordinateur de l’activité de communication de manière à ce que chacun participe à la vie de
l’association.
Le Comité de pilotage (COPIL)
- Composition
Dans le cadre de l’élaboration du présent projet de réseau, le COPIL était composé des professionnels
listés ci-après :
Prénom
Henri
Michel
Nom
METZGER
HABIB
Jean Jacques
GRAU
Marie Andrée
JAEGLER
Marie Josée
LEVEQUE
Isabelle
Brigitte
Claudine
Jean Michel
MAGNIEN
MARCHAUDON
MASTIO
PREVOST
Profession
Chef de service Méd A
Conseiller Général Référent du CLIC
Médecin généraliste
Président du Conseil de
la gérontologie
Chargée de mission
service social
Médecin généralisteMédecin coordonnateur
réseau Périnatalité
Chef de service
Responsable CLIC
Conseillère Technique
Médecin coordonnateur
Structure
CH Thann.
Pays Thur Doller
APA 68 Mulhouse
Libérale à Thann
CG 68
Pays Thur Doller
CG 68
Maison de retraite Jules Scheurer
48
Chantal
Antoine
Evelyne
Marie Françoise
Marie Claude
Olivier
René
Marianne
Brigitte
Patrice
Kateline
Christine
Jean
Christine
STEIB
KIEFFER
BINDLER
DEIBER
FRITSCHY
JACQUOTTET
KIPPELEN
KNAFEL
KUNTZ
LORSON
MADEC
REISSER
RICARD
WILHELM
Infirmière Coordinatrice
Chef de service
Cadre supérieure de santé
Infirmière coordinatrice
Assistante sociale
Directeur
Conseiller municipal
Médecin coordonnateur
Responsable S A D
Directeur
Responsable de secteur
Directrice
Directeur
Directrice Adjointe
Bitschwiller Les Thann
SIDPA Cernay
Hôpital gériatrique Cernay
Hôpital Local Masevaux
Centre de soins infirmiers Cernay
Secteur Psychiatrique. G05
EHPAD Les 3 Sapins Thann
Leimbach
Hôpital gériatrique Cernay
APA 68 Mulhouse
CH Thann
APA 68
Hôpital Saint Vincent Oderen
Résidence Jungck Moosch
CH Cernay
Nous prévoyons de constituer, dès l’obtention de l’accord de financement au titre de la DRDR, un
Comité de pilotage qui sera composé au maximum de vingt professionnels représentant l’ensemble des
catégories de professionnels concernées par la problématique de la prise en charge des personnes âgées.
A ce titre, nous avons d’ores et déjà pris des contacts afin de faire évoluer la composition de notre
COPIL et d’intégrer :
- des professionnels libéraux (paramédicaux, pharmaciens…),
- des représentants des usagers.
Précisons que la secrétaire et la coordinatrice du réseau participeront aux réunions du COPIL :
- La secrétaire pour rédiger le compte-rendu de réunion,
- La coordinatrice afin d’être l’interface entre l’instance de pilotage, les membres de la cellule de
coordination, de l’équipe mobile gériatrique et les acteurs de terrain impliqués et concernés par le réseau
(les professionnels adhérents).
- Missions
Il a un rôle opérationnel et décisionnel très actif sur les dossiers nécessaires à la structuration du réseau.
Il valide le projet à chacune de ses étapes, il suit et coordonne également l’activité des groupes de
travail.
Il a pour missions d’assurer la mise en œuvre des projets, d’adopter les outils organisationnels et de
piloter l’évaluation du réseau. Il est ainsi chargé du suivi du bon fonctionnement du réseau : de la
montée en charge du projet, de l’évaluation interne, de la mise à disposition des outils.
Il mène des réflexions sur les stratégies à développer au sein du réseau afin de faire évoluer le projet en
fonction des besoins. Par ailleurs, il coordonne et valide l’activité du groupe de travail.
- Rythme des réunions
Le COPIL prévoit de se réunir une fois tous les 2 mois et supervisera, entre autres fonctions, le travail
réalisé par les groupes de travail.
Les groupes de travail
- Composition
Nous prévoyons de constituer 2 groupes de travail pluridisciplinaires dont la composition sera
précisément définie dès l’obtention du financement au titre de la DRDR.
49
- Missions
Les groupes de travail seront constitués de professionnels membres du réseau afin d’échanger sur leurs
pratiques et de mener des réflexions sur :
-La prise en charge médicale et sociale : le problème d’orientation pour un diagnostic de troubles
mnésiques, les chutes, l’alimentation, l’adaptation du domicile, la solidarité …
- Les partenariats à développer afin d’optimiser l’utilisation des lits et places des établissements, ainsi
que sur les procédures et outils à mettre en place pour développer l’accompagnement à l’entrée en
institution….
- Les outils communs à développer au sein du réseau et sur ceux visant à réaliser une veille
documentaire (annuaire, protocoles, procédures de soins et de suivi, campagne de communication, outils
d’information…).
Les membres des groupes de travail se baseront sur les recommandations des sociétés savantes ainsi que
sur les outils utilisés par d’autres réseaux gérontologiques existants en France.
Ces groupes de travail ont pour missions :
- d’une part de proposer des solutions concrètes aux membres du COPIL, chargés de valider leurs
travaux, pour la mise en route effective, puis le développement du réseau,
- d’autre part de faire un feed-back en temps réel du vécu des actions réalisées par les professionnels
de santé de proximité et/ou les personnes âgées et/ou leur famille (coordination des soins, formation…),
afin d’adapter itérativement les outils et procédures du réseau en fonction de l’évolution de leurs besoins
(=démarche qualité).
-Rythme des réunions
Chacun des 2 groupes de travail se réunira au minimum deux fois par an (soit 4 réunions par an). Le
nombre de réunions sera susceptible d’évoluer lorsque le réseau fonctionnera en routine et selon les
besoins ressentis.
- Critères d'inclusion/exclusion des adhérents professionnels du réseau, les engagements et responsabilités
réciproques du réseau et des professionnels de santé ou établissements adhérents, la formalisation juridique,
Les modalités d’inclusion des professionnels :
Une campagne d’informations sera mise en place à destination de tous les professionnels (généralistes,
infirmiers, assistantes sociales…).
Tous les vecteurs d’informations des partenaires seront utilisés comme les journaux d’information du
Conseil Général, de la CPAM…
Conformément au décret du 17 décembre 2002, la convention constitutive et la charte du réseau
seront envoyées aux professionnels libéraux exerçant sur le Pays Thur Doller.
Les professionnels pourront se mettre en relation avec la cellule de coordination s’ils souhaitent avoir
plus d’informations sur le réseau. Cette dernière leur enverra alors une fiche d’adhésion, qu’ils devront
retourner dûment signée, afin de concrétiser leur volonté d’adhérer au réseau.
La cellule de coordination leur précisera les principes d’organisation du réseau, notamment les
conditions d’utilisation du dossier patient, afin que tous les professionnels puissent utiliser cet outil de
partage d’information.
Soulignons que :
- certains membres institutionnels concrétiseront leur adhésion au moyen de la signature d’une
convention de partenariat,
- les établissements de santé, les institutions médico-sociales et les associations doivent inclure
leur participation au réseau dans leurs projets respectifs (projet d’établissement...).
50
Les engagements des professionnels :
Les professionnels adhérents s’engagent à respecter la convention constitutive et la charte du réseau
contenant des obligations et engagements moraux liés à la spécificité de la prise en charge (cf. Annexes)
Ils s’engagent notamment à respecter les mêmes principes éthiques : le respect de la vie privée, le secret
médical, le principe de consentement, l’impératif éthique de sécurité des systèmes d’information… Ils
s’engagent également :
- à respecter les bonnes pratiques cliniques recommandées par la Haute Autorité de Santé et à
respecter les protocoles coopératifs de soins définis par le réseau,
- à respecter le rôle prévu par chacun dans le réseau,
- à participer activement aux évaluations,
- à garantir le respect de la réglementation,
- à rester dans le dispositif sur une période d’un an, renouvelable tacitement. En cas de départ, il
le signifie à la cellule de coordination par courrier avec accusé de réception.
-
Point sur les assurances du réseau et des professionnels de santé participant au réseau.
Le réseau se situant au début de sa formalisation, aucune démarche visant à contracter d’assurance n’a
été mise en œuvre.
Le réseau prévoit une couverture assurancielle pour les personnels salariés du réseau.
Le professionnel de santé libéral doit disposer d’une assurance en responsabilité civile professionnelle et
s’engage à avertir cette dernière de son adhésion au réseau gérontologique du Pays Thur Doller.
 Présenter les acteurs qui peuvent participer ponctuellement au réseau
Caractéristiques des professionnels à détailler par catégories, les engagements et responsabilités réciproques du réseau et de ces
professionnels de santé ou établissement, la formalisation juridique.
Le réseau regroupe des représentants du secteur public hospitalier (hôpital de Cernay, de Thann), du
secteur médico-social public et privé et les professionnels libéraux (tels que les médecins, les
infirmières…) et des usagers.
Partenaires du projet
Nature du partenariat
Modalité du partenariat
51
•
Professionnels de santé : Engagement des professionnels Signature de la charte du réseau, de
la convention constitutive et de
de santé pour une prise en
charge partenariale des patients, l’acte d’adhésion
une prise en charge médicale,
éducative et globale et
coordonnée des personnes
âgées.
-
médecins
-
auxiliaires médicaux
-
pharmaciens
- Inclusion de personnes âgées
au réseau
- Participation au bilan
gérontologique initial :
évaluation médicale et
fonctionnelle, élaboration du
plan de soins
- Rôle de réfèrent : il suit
régulièrement la personne âgée
(vérifie la compréhension et la
participation de la personne,
l’application des plans), il
relève également les problèmes
éventuels, les évolutions dans
l’état de santé et en fait part au
réseau et/ou au CLIC, il
coordonne la prise en charge.
- Participation aux réunions de
coordination semestrielles.
- Tenue du dossier patient
Selon les besoins de la
personne âgée, les
professionnels paramédicaux
constituent avec le médecin
traitant, l’équipe libérale.
A ce titre, ils participent :
- au bilan gérontologique
initial,
- aux réunions de coordination
semestrielles
- au suivi de la personne âgée
dès le besoin exprimé pour ses
divers soins.
Ils remplissent le dossier
patient
Bilan prévention iatrogénie une
fois par an.
Rôle de conseil, d’information,
d’aide à l’observance et
renseigne le dossier patient
dans le cadre de la délivrance
des médicaments.
Exemple : convention de
52
•
Autres professionnels
de santé médicosociaux
•
Etablissements de
santé
-
Fédération de gériatrie
du Pays Thur et Doller
•
-
Partenaires
institutionnels
ARH /URCAM
-
Collectivité locale
Conseil Général
•
-
Autres partenaires
CLIC
-
Pôles gérontologiques
-
Opérateurs privés
Laboratoires, autres
Les associations d’aides
à domicile
-
Autres précisez
Délivrent les soins ou une aide
aux personnes âgées et
remplissent le dossier patient
coopération
Convention en cours pour la mise à
disposition de mise à disposition de
personnel ou de locaux
Coopération des partenaires
avec le réseau pour la
réalisation d’une partie du
projet ou pour l'entrée ou la
sortie d'un établissement de
santé
Mise à disposition de personnel
Mise à disposition de locaux
Développement d’une
coopération ville-hôpital afin de
faciliter l’organisation des
bilans gérontologiques (hôpital
ou domicile) ainsi que les
préparations d’hospitalisation et
l’organisation des sorties. Mise
à disposition de l’équipe mobile
pour réaliser les évaluations
gériatriques des personnes
âgées
Convention d’attribution au titre du
FICQS
Demande de financement au
titre du FICQS pour les années
2008, 2009, 2010
Demande de financement ou
mise à disposition
Convention de mise à disposition
d’une assistante socio-éducative
Mise à disposition de personnel Signature de l’acte d’adhésion, de
la charte et de la convention
ou locaux, je vous laisse
constitutive
compléter
Aide aux personnes âgées dans
leur quotidien (tâches
ménagères, préparation des
repas, courses…)
53
 Quelles sont les modalités de fonctionnement du réseau ?
Outre l’organisation d’une prise en charge pluridisciplinaire des personnes âgées que nous décrirons
ultérieurement, notre réseau prévoit d’organiser :
1. des sessions de formation à destination des professionnels,
2. des actions d’éducation à la santé, de prévention destinées aux aidants tant professionnels que
naturels, mais aussi aux personnes âgées,
3. des groupes de soutien aux aidants,
4. des actions de communication pour promouvoir la santé,
5. des actions afin d’améliorer les prescriptions médicamenteuses.
1. Des sessions de formation
Nous mettrons en place un dispositif de formation continue des professionnels intervenant au sein du
réseau, qui sera décloisonné et multidisciplinaire.
- Public : les professionnels adhérents au réseau
- Thématiques : Connaissance physio-pathologique de la personne âgée, la nutrition, la prise en charge
de l’incontinence, la prise en charge des accidents domestiques, les chutes, les plaies cicatrisations
escarres, les gestes d’urgence, l’isolement social, les soins palliatifs- accompagnement de fin de vie,
maltraitance et bientraitance, diabète, maladie cardiovasculaire, Démences-Alzheimer, les maladies
psychiatriques…
- Lieux : les EHPAD du secteur ont donné leur accord pour mettre des lieux à disposition du réseau
pour les formations.
2. Des actions d’éducation à la santé, de prévention
Le réseau vise à :
- favoriser le bon vieillissement par l’éducation,
- retarder la survenue de la dépendance par la prévention,
- réduire la durée de cette dépendance.
Afin de prévenir les risques dus au vieillissement, nous développerons des activités d’éducation à la
santé, d’éducation thérapeutique et de prévention collective autour des risques liés au grand âge.
Ainsi, à l’issue du bilan gérontologique initial, un des membres de la cellule de coordination informe les
personnes âgées et leur entourage (aidants naturels et professionnels) de l'existence de séances
collectives d’information et d’éducation, au sein du réseau. Il remet à la personne âgée, ou à son
représentant légal, le numéro de téléphone unique du réseau, lui permettant de s'inscrire dans un
groupe. Permanence téléphonique du réseau.
Nous prévoyons à ce titre que ces actions se déroulent en lien avec le comité de pilotage « Bien être et
bien vieillir dans le Haut Rhin » mis en place dans le cadre du schéma gérontologique 2006-2011, piloté
par le Conseil Général et dont la mission est de coordonner au niveau départemental les actions
proposées par les différents partenaires. Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller prévoit de
participer à ce comité de pilotage dès sa mise en place.
- Public : les aidants naturels, les personnes âgées.
Les séances seront collectives afin de favoriser le maintien des liens sociaux auprès des personnes âgées
et des aidants souvent isolés.
Des groupes d’une vingtaine de personnes seront constitués.
54
- Thématiques : les actions d’information / prévention concerneront notamment les risques de
maltraitance, les chutes, la dénutrition, les troubles du sommeil, la polymédication, l’hygiène de vie, la
dépression, le suicide…
- Animateurs : les séances seront réalisées par des professionnels « experts » du réseau qui bénéficient
d’une expertise reconnue (gériatre, ergothérapeute…).
- Fréquence : nous prévoyons la réalisation de 4 séances de prévention et d’éducation par an.
Nous prévoyons d’indemniser les professionnels qui animeront ces réunions au moyen de prestations
dérogatoires (cf. annexes).
3. Les groupes de soutien aux aidants
Les groupes de soutien, autrement nommés groupes de paroles, permettent aux familles, à l’entourage
de la personne âgée de rencontrer d’autres personnes se trouvant dans une situation comparable et ayant
pu rencontrer des problèmes similaires.
- Public : les aidants.
- Thématiques : ces groupes sont l’occasion d’échanger les expériences, voire de trouver des solutions
à certaines difficultés. Ils permettent aux aidants de se sentir moins seuls, d’être écoutés, entourés et de
prendre du recul.
- Fréquence : nous prévoyons l’organisation de 2 groupes de soutien par an.
- Animateurs : les groupes seront animés par le psychologue de la cellule de coordination.
4. Des actions de communication pour promouvoir la santé
Nous prévoyons de participer aux actions de dépistage, notamment des démences de type Alzheimer ou
assimilées, et de promotion de la santé, en favorisant des partenariats avec les structures (notamment
hospitalières, mais aussi les pôles gérontologiques….) et actions existantes.
L’IDE coordinatrice réalisera dans un premier temps un état des lieux de l’offre existante, puis dans un
second temps, en concertation avec les membres du COPIL, elle déterminera la nature et les objectifs de
partenariats à développer.
Cela pourrait notamment se concrétiser par une co-organisation d’ateliers équilibre, d’ateliers mémoire,
ou par la mise en place d’actions d’informations visant à relayer des campagnes de communication
nationale, telles que celle du Programme National Nutrition Santé pour les Séniors (PNNS), du Plan
cancer (mesures 21 à 28) ….
5. Des actions afin d’améliorer les prescriptions médicamenteuses
La iatrogénie est responsable de 128 000 hospitalisations par an et 10 000 décès. Selon les données de la
CNAMTS (2001), les personnes âgées de plus de 65 ans qui représentent 16% de la population
française, consomment environ 40% des médicaments en ville.
55
Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque d’effets indésirables liés à la prise de
médicaments : les événements indésirables médicamenteux sont 2 fois plus fréquents en moyenne après
65 ans et 10 à 20% d’entre eux conduisent à une hospitalisation. Pourtant près des 2/3 pourraient être
évités (données de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé - AFSSAPS).
Les effets indésirables qui pourraient être évités sont le plus souvent la conséquence d’une erreur
thérapeutique (mauvaise indication, non respect des contre-indications, posologie excessive ou
traitement trop prolongé), d’une mauvaise observance du traitement ou d’une automédication
inappropriée chez ces patients âgés et fragiles, traités pour plusieurs pathologies.
La iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique très élevé dans cette tranche d’âge, et
constitue un enjeu de santé publique. Par conséquent, afin de diminuer les effets indésirables des
médicaments chez les plus de 65 ans, nous prévoyons de développer, dans le cadre de l’évaluation
gérontologique de la personne âgée, un bilan prévention iatrogénie réalisé par le pharmacien au
domicile de la personne âgée une fois par an.
Ce bilan a pour objectifs :
- l’éducation de la personne âgée,
- la prévention de la iatrogénie.
En fait, le pharmacien réalise une revue de l’ensemble des médicaments présents au domicile de la
personne âgée, et veille à identifier les médicaments redondants ou inadaptés. Ensuite, le pharmacien
alerte le réseau ainsi que le médecin traitant, et il informe la personne âgée des risques encourrus.
Nous prévoyons d’indemniser les pharmaciens pour la réalisation de ces bilans au moyen de prestations
dérogatoires (cf. annexes).
LES DOCUMENTS ET L’ORGANISATION DU RESEAU
ÂLes documents obligatoires pour la recevabilité du dossier :
-
convention constitutive (cf. annexe)
charte des professionnels du réseau (cf. annexe)
document d’information des usagers (cf. annexe)
rapport d’activité
cahier des charges de l'évaluation (la démarche d’évaluation)
ÂLes autres documents :
- règlement intérieur
- fiche d'adhésion des membres
- annuaire des acteurs du réseau
- fiches d'inclusion des patients
- dossier médical commun
- papier
- informatisé
- si informatisé, existence d'un cahier
des charges du système
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
en cours
en cours
en cours
en cours
oui
oui
non
non
en cours
en cours
oui
non
en cours
56
-
- interopérabilité existante
Internet ou intranet sécurisé
site web
protocoles de soins
protocoles organisationnels
référentiels économiques
comptabilité analytique
documents de formation
autres (le mailing)
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
en cours
Site web
Le réseau ne prévoit pas de créer un site web. Il sera toutefois possible de trouver des informations
relatives au réseau via le site de l’association du Pays Thur Doller sur lequel un volet personne âgée lui
sera dédié. Il sera ainsi alimenté par Mme Marchaudon, responsable du CLIC du Pays Thur et Doller.
Un annuaire
Face au sentiment d’isolement ressenti par les professionnels et à leurs difficultés à repérer les
interlocuteurs les plus pertinents pour la prise en charge des personnes âgées, il est apparu nécessaire de
créer un annuaire.
Nous prévoyons donc de créer un annuaire, qui sera un outil destiné aux acteurs du retour et/ou du
maintien à domicile, mais aussi aux usagers qui ont la charge des personnes âgées.
Le fonds et la forme de l’annuaire seront définis dans le cadre d’une réunion d’un groupe de travail.
Nous souhaitons que cet annuaire soit un outil d’aide :
- complet,
- pratique,
- accessible,
- évolutif.
L’annuaire sera un outil d’information indiquant :
- les coordonnées des professionnels, associations et établissements adhérant au réseau,
- les capacités d’accueil des structures,
- les différentes aides et services disponibles au sein du réseau.
Dans un premier temps, l’annuaire sera uniquement sur support papier. Son informatisation et sa
diffusion sur un site Internet, qui puisse être consulté en temps réel, seront réalisées ultérieurement.
Nous prévoyons l’impression et la diffusion de :
Variable selon nombre de professionnels et personnes âgées adhérentes dans le réseau
- 150 annuaires en 2008,
- 200 annuaires en 2009,
- 260 annuaires en 2010.
Les protocoles et référentiels
- Les protocoles organisationnels
57
Nous élaborerons, dans le cadre d’un groupe de travail, des protocoles organisationnels qui préciseront
les modalités de coopération et d’intervention entre les différents professionnels intervenant auprès des
personnes âgées adhérant au réseau. Ils seront diffusés auprès de tous les professionnels adhérents au
réseau gérontologique du Pays Thur Doller.
Nous prévoyons notamment d’élaborer et de diffuser un logigramme retraçant l’ensemble des situations
rencontrées et les modalités d’intervention de chacun.
- Les protocoles de soins
Nous élaborerons et diffuserons des outils spécifiques à l’adoption de bonnes pratiques pour
améliorer la réponse aux besoins des personnes âgées et de leur entourage. Cela s’inscrit par ailleurs
dans le cadre de l’amélioration des pratiques professionnelles.
Ainsi, nous nous attacherons à diffuser et à faire respecter les recommandations et référentiels élaborés
par la Haute Autorité de Santé, comme par exemple les recommandations sur la prévention des chutes
accidentelles ou le programme pour optimiser la Prescription Médicamenteuse chez les Sujets Agés
(PMSA).
A cela s’ajoutera l’élaboration, dans le cadre des groupes de travail, de procédures par exemple de
prévention et de détection des situations de maltraitance ou de résolution de situations de crise.
L’envoi d’informations trimestrielles aux professionnels via Internet
Afin d’augmenter l’impact des informations diffusées auprès des professionnels, à savoir en terme de
participation aux réunions d’information, aux formations professionnelles ainsi qu’aux différentes
actions menées par le réseau, nous prévoyons la diffusion trimestrielle par mail d’une lettre réseau
gérontologique du Pays Thur et Doller aux professionnels adhérents. Ce mail consistera à mentionner
les différents programmes prévus pour le trimestre à venir ainsi qu’un ensemble d’informations divers et
variés sur le réseau.
ÂDécrire le circuit de l'information et son support de circulation
comment les professionnels communiquent-ils entre eux pour assurer la continuité des soins ?
les moyens garantissant le secret médical ou la protection de la confidentialité (CNIL, accès sécurisé,
interopérabilité),
procédures de validation, transmission et sécurisation des données,
stockage et sauvegarde des données informatiques,
Le support de circulation de l’information est assuré par le dossier patient partagé ainsi que par le
système d’information du réseau régulièrement renseigné.
Le dossier patient partagé
Compte tenu de la multiplicité des intervenants potentiels dans la prise en charge d’une personne âgée
en situation de fragilité ou de dépendance, il est apparu important au réseau de compléter l’organisation
de la prise en charge par un outil tel que le dossier patient. Notre réseau prévoit d’utiliser un dossier
patient papier qui contiendra des données d’ordre médical, administratif, social et familial relatives à la
situation de la personne âgée. Il intégrera le projet de prise en charge personnalisée de la personne sur
58
tous ses plans. Outre le partage et l’échange des informations, cet outil contribuera également à faciliter
l’application des référentiels et à simplifier les modalités d’évaluation du réseau.
Les objectifs généraux du dossier patient sont de :
- faciliter la communication et la circulation des informations
- optimiser la prise en charge de la personne âgée
- améliorer la coordination et la continuité des soins
- optimiser le suivi des patients
Les objectifs intermédiaires sont de :
- recueillir les informations
- identifier les problèmes de santé et sociaux de la personne âgée
- formuler des objectifs
- déterminer les actions de prévention et d’éducation
- évaluer les résultats
Ce dossier papier composé de différents feuillets sera remis à tout patient âgé, ou à son représentant
légal, suite à la signature de l’acte d’adhésion au réseau. Il restera en possession de l’usager, à son
domicile et en cas d’hospitalisation, il suivra la personne. Il sera complété par l’ensemble des
intervenants amené à le rencontrer et contiendra des informations indispensables pour organiser au
mieux les prestations dont la personne âgée a besoin. En effet, le partage d’informations entre les
professionnels est essentiel à la continuité de la prise en charge de la personne âgée.
Il sera pratique, facile d’utilisation et modifiable par l’insertion de nouvelles fiches afin d’être
réactualisé à chaque bilan annuel.
Le fonds et la forme de l’outil seront définis dans le cadre des premières réunions d’un des groupes de
travail, afin que nous puissions inclure les premières personnes âgées le plus rapidement possible.
Par ailleurs, compte tenu du nombre de personnes âgées que nous comptons prendre en charge, nous
prévoyons très rapidement l’impression de nombreux dossiers afin de ne pas nuire à la qualité de prise
en charge des personnes âgées :
Variable selon nombre de personnes âgées incluses par année
En 2007 : 80
En 2008 : 120
En 2009 : 160
Notons tout de même que certaines informations issues du dossier patient seront rentrées dans la base de
données de la coordination du réseau. Ces données seront ensuite anonymisées en vue d’études
statistiques, épidémiologiques et de la réalisation du suivi et de l’évaluation de l’activité du réseau.
Le système d’information du réseau
Par ailleurs, il nous a semblé indispensable de créer une base de données informatique pour compléter
la structuration du réseau et contribuer de manière certaine à sa tangibilité. Cette base de données sera
interne au réseau, afin d’assurer le suivi administratif et médical ainsi que l’évaluation des prises en
charge réalisées.
Compte tenu de l’importante montée en charge que nous prévoyons au niveau de la prise en charge des
personnes âgées, il semble essentiel d’employer dès le début de l’activité du réseau une base de données
qui nous permettent d’entrer un nombre relativement important d’indicateurs afin de permettre une
restitution facile et complète des informations lors de l’évaluation de notre activité. En effet, nous
souhaitons privilégier un outil qui :
59
- Complète l’organisation du réseau sans alourdir (items minimums et nécessaires à renseigner dans
un but d’optimisation de la prise en charge),
- S’inspire des réalisations d’autres réseaux et dont les professionnels de santé se disent satisfaits
(garantie de succès),
- S’adapte facilement aux besoins du réseau (minimisation des coûts),
- Facilite les conditions d’évaluation du réseau.
La base de données relationnelle sous format Access® garantit une saisie et une gestion simplifiée et
intuitive des données et a pour avantage d’être assez convivial et facile d’utilisation.
Elle sera régulièrement alimentée par la cellule de coordination qui la remplira à partir des informations
issues :
- d’un feuillet autoduplicant provenant du dossier patient portant sur les caractéristiques
démographiques de la personne âgée,
- de la fiche de suivi initiale et semestrielle, servant à définir le plan d’aide personnalisé de chaque
personne,
- des informations provenant de l’adhésion des professionnels etc.…
- des actions organisées à l’intention des personnes âgées et des aidants,
- des questionnaires de satisfaction professionnels et personnes âgées/aidants.
Garanties apportées
Conformité avec la CNIL :
Tout recueil et traitement automatisé de données nominatives fera l’objet d’une déclaration préalable
auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, conformément aux dispositions de
la loi modifiée 78-17 du 6 janvier 1978.
Protection des données :
Les données nominatives sont destinées exclusivement au promoteur du projet et ne seront, en aucun
cas, transmises à des tiers à quelque fin que ce soit.
Le traitement de ces données par le réseau est soumis à la loi modifiée du n°78-17 du 6 janvier 1978,
relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés. En application des dispositions des articles 39, 40,
41 et 42 de cette loi, l'inscrit peut à tout moment accéder aux données qui le concernent pour les
consulter et, le cas échéant, les rectifier.
Sécurisation :
Les informations seront centralisées et stockées par le réseau qui s'engage à prendre toutes les
précautions pour protéger ces données nominatives afin d'en préserver la sécurité et notamment
d'empêcher qu'elles ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés.
Pour ce faire, ces données nominatives sont enregistrées dans des zones sécurisées et inaccessibles au
public.
Ainsi, l’accès à ces informations est sécurisé à plusieurs niveaux (local fermé, sécurité du système
informatique par mot de passe…)
Sécurisation, transmission et stockage des feuilles de soins assurés par le régime d’assurance maladie
selon ses règles pour la facturation.
Ethique :
L’accord écrit des patients sera recueilli ; l'analyse des données s'effectuera de façon confidentielle.
Propriété des données :
Le patient
La personne âgée, ou le responsable légal, détient le dossier patient, et reste libre du choix des acteurs
de soins le concernant. Elle aura la responsabilité de présenter ce dossier à chaque intervenant. Elle reste
60
propriétaire des données recueillies la concernant.
Les acteurs de soins
Chaque acteur de soins pourra consulter le dossier patient lors de ses interventions. Il aura la
responsabilité d’instruire ce dossier. Il est rappelé qu’il est soumis au secret médical.
L’évaluation
Le volet autocopiant transmis à la société évaluatrice, la société Kali Santé, sera anonyme.
Propriété des résultats
Le réseau demeure propriétaire de la base de données constituée.
ÂDécrire les modalités de communication
Vis à vis des professionnels et des bénéficiaires pour favoriser leur adhésion ou participation
-
plaquettes de présentation du réseau
autres plaquettes d'information
site web
mailing
réunions d'information
colloques
articles dans la presse
autres (les préciser)
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
:
non
non
non
non
non
non
non
non
Le réseau prévoit la diffusion de documents à destination des professionnels et des patients :
Une plaquette de présentation du réseau :
Afin de favoriser l’adhésion des professionnels et des personnes âgées au réseau et dans le cadre du
dispositif d’information de la personne dès son entrée dans le réseau, une plaquette de présentation
du réseau, sera réalisée et diffusée :
- Auprès de tous les professionnels des communes du Pays Thur et Doller (envoi d’une plaquette par
professionnel à l’adresse de leur lieu d’exercice).
- Dans les lieux publics (mairies, associations, pharmacies…).
La plaquette présentera les objectifs et les actions du réseau, les coordonnées du réseau, du Pôle
Gérontologique (CLIC), ainsi que toute information susceptible de renseigner les personnes sur les
activités du réseau.
Le « Réseau gérontologique du Pays Thur et Doller » prévoit l’impression et la diffusion totale de
13 000 plaquettes en 3 ans réparties de la manière suivante :
- pour les professionnels : impression de 1000 plaquettes la première année dans l’optique de l’envoi de
500 plaquettes durant les 2 premières années,
- pour les personnes âgées: impression de 6 000 plaquettes la première année et un renouvellement
régulier du stock de 3 000 plaquettes par an.
Réunion d’informations
Pour tous les patients ou professionnels qui souhaitent disposer d’informations avant de s’engager
dans le réseau, le réseau met en place deux fois par an une réunion d’information animée par un
membre de la cellule de coordination afin d’expliquer ou de rappeler les objectifs du réseau, les
61
critères d’inclusion, les engagements ainsi que les diverses prestations mises à la disposition des
usagers (professionnels et patients).
Colloques
Articles de presse
Afin de diffuser l’information sur le réseau au grand public et accroître le nombre d’inclusions, nous
prévoyons de diffuser régulièrement via la presse départementale voire régionale des articles de presses
sur l’existence du réseau, son rôle et ses missions ainsi que les grandes lignes des critères d’inclusion
pour personnes susceptibles d’être intéressées. Nous diffuserons également les coordonnées du réseau.
ÂVis à vis des institutionnels sur le suivi du réseau et son fonctionnement :
-
rapports d'activité
tableaux de bord
réunions
colloques
rapports d'évaluation externe
autres (les préciser)
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
Comme prévu dans la circulaire n°DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations
de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM,
le réseau gérontologique du Pays Thur Doller développera une « démarche d’évaluation duale et
complémentaire » comprenant :
9 Chaque année, une évaluation interne effectuée par les membres de la cellule de coordination eux
même en produisant un rapport d’activité qui sera remis aux financeurs.
9 Au terme de la période de financement de trois ans, un prestataire externe, indépendant du projet à
évaluer, réalisera un rapport d’évaluation externe qui sera ensuite communiqué aux financeurs.
ÂQuelle organisation de prise en charge des bénéficiaires ?
Décrire les modalités d'adhésion et d'exclusion des bénéficiaires
La place des personnes âgées au sein du réseau est essentielle. A ce titre, nous prévoyons d’intégrer des
représentants des usagers au sein du COPIL, instance décisionnelle du réseau (cf. Comité de pilotage).
Les modalités d’adhésion des personnes âgées
Le signalement de la personne âgée auprès du réseau, donc son entrée dans le réseau, peut se faire par
la demande de la personne elle-même (cas des personnes isolées), de sa famille, de son médecin traitant
ou de toute personne ayant connaissance de la situation, avec l’accord de la personne âgée
62
Le consentement éclairé et le libre choix sont parties intégrantes des principes que le réseau s’engage
à respecter. L’accord de la personne âgée ou de son représentant est recueilli, préalablement à son
inclusion dans le réseau.
Il s’agit d’un accord éclairé qui n’est obtenu qu’après la réalisation, par la secrétaire et/ou la
coordinatrice du réseau, d’une information sur :
- son libre choix d’entrer et de sortir du réseau,
- les échanges de données médicales la concernant entre les membres du réseau appelés à intervenir
auprès d’elle et à coordonner sa prise en charge,
- des dispositifs mis en place pour garantir la protection des données individuelles la concernant.
- des modalités de prise en charge au sein du réseau, avec une présentation de la charte du réseau.
Cette information verbale est suivie de la remise :
- d’un document d’informations conformément au décret du 17 décembre 2002 (cf. annexe), document
remis en main propre ou envoyé par voie postale. Ce document dans lequel est défini les modalités
d’organisation du réseau, sera signé par la personne âgée ou la personne de confiance désignée par cette
dernière.
- d’une fiche d’adhésion au réseau, précisant les modalités de leur prise en charge et l'engagement des
professionnels. La signature de cette fiche formalisera l’accord de la personne âgée pour sa prise en
charge dans le réseau.
Après signature de ces deux documents, la personne âgée se verra remettre la convention constitutive
et la charte du réseau, ainsi qu’un dossier patient partagé. Il lui sera aussi demandé de désigner tous
les professionnels de santé qui la suivent (médecins, pharmacien, infirmière, podologue, laboratoire de
biologie…). Les noms de ces partenaires seront notés dans le dossier patient, et les divers partenaires
seront prévenus par la secrétaire ou l’IDE coordinatrice du réseau..
Ainsi, l’un des grands principes du réseau est le respect du libre choix pour la personne âgée d’adhérer
au réseau, sauf en cas d’altération de son jugement. Dans de telles situations, la famille ou le mandant
devient l’interlocuteur privilégié, et décide de l’adhésion ou non de la personne âgée dans le réseau. La
personne âgée conserve le libre choix des intervenants et si elle le souhaite, elle peut mettre fin à sa
prise en charge par le réseau, par simple courrier envoyé à la cellule de coordination.
D’autres situations peuvent conduire à une sortie du réseau : en cas de déménagement ou de décès.
Les engagements des personnes âgées
Les personnes âgées incluses dans le réseau s’engagent à :
- recourir prioritairement à des professionnels exerçant au sein du réseau pour une prise en charge de
même nature,
- respecter, dans la mesure du possible, le plan d’intervention,
- suivre les conseils donnés par les professionnels du réseau qui se doivent d’être conformes aux
bonnes pratiques cliniques définies et réactualisées par la Haute Autorité de Santé et aux protocoles
établis par le réseau.
- accepter que leur dossier soit partagé entre les différents intervenants du réseau qu’ils auront
choisis, dans les règles du secret professionnel.
- autoriser le traitement des données le concernant. Conformément à l’article 3 de la loi n° 78-17 du 6
janvier 1978 (modifiée par la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes
physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel) relatif aux dispositifs de la
CNIL, un droit d’accès et de rectification aux informations et renseignements saisis sera ouvert au
patient auprès du coordinateur clinique du réseau.
- participer à l’évaluation du réseau, notamment en participant à des enquêtes.
63
Les droits des personnes âgées
Les personnes âgées adhérentes bénéficient des droits suivants :
- droit à l’information,
- respect de la dignité et de la vie privée,
- libre disposition de ses ressources personnelles,
- liberté d’expression et de choix,
- droit aux soins médicaux les plus adaptés à leur état de santé,
- conservation de leur place au sein du réseau en cas d’absence transitoire lors d’une hospitalisation ou
d’un séjour d’une durée inférieure à trois mois,
- liberté de choix relative au traitement anonyme des données le concernant,
- droit de mettre fin à son adhésion au réseau à tout moment.
Décrire le parcours suivi par le bénéficiaire tout au long de la prise en charge par le réseau
La personne âgée est au centre des préoccupations du réseau, son état de santé impliquant une prise en
charge médicale et sociale, globale et coordonnée.
Le signalement :
Comme indiqué précédemment, le signalement de la personne âgée au réseau, à l’aide d’un numéro
d’appel unique, peut être réalisé par toutes personnes: la personne âgée elle-même, la famille, le
médecin, les aides à domicile, le centre hospitalier, la mairie, etc, avec cependant l’accord de la
personne âgée.
A l’issue du signalement, la secrétaire du réseau et/ou l’IDE coordinatrice informe systématiquement le
médecin traitant du souhait d’inclusion dans le réseau de la personne âgée, et demande confirmation de
la valeur du signalement.
En fait, l’inclusion est réalisée concomitamment par le médecin traitant et la personne âgée et/ou sa
famille si elle n’est pas en capacité de le faire elle-même. Ainsi, les droits fondamentaux de la personne
âgée sont respectés (consentement éclairé et libre choix)
Précisons que la décision d’inclusion de la personne âgée sera réalisée à partir d’un outil d’évaluation
qui sera élaboré dès l’obtention de l’accord de financement, validé par le réseau et fondé notamment sur
les critères de fragilité (cf. critères d’inclusion).
Le bilan gérontologique initial :
Le maintien à domicile de la personne âgée repose alors sur une évaluation des besoins en soins, la prise
en compte des souhaits et l’évaluation de la vie familiale, relationnelle et sociale. Le bilan
gérontologique initial, est donc la première étape dans la mise en œuvre du dispositif.
Il est réalisé par l’équipe mobile gériatrique, et, le cas échéant, par la cellule de coordination.
Il est constitué de :
- un bilan médical (pathologies, dépendance),
- un bilan psychologique,
- un bilan social (contexte économique, relationnel)
- un bilan relatif à l’habitat compte tenu de la mobilité (agencement du logement, accessibilité),
64
- l’inventaire des moyens existants et de ceux à créer ou à activer,
- des objectifs à atteindre,
- un planning des interventions.
Ce bilan est fondé d’une part sur l’ensemble des données déjà existantes (médicales, sociales…), ainsi
que sur la collecte de nouvelles informations avec la réalisation de bilans par l’équipe mobile
gériatrique, et/ou par l’équipe de coordination du réseau et les intervenants libéraux.
Le bilan médical, fonctionnel et nutritionnel évalue les troubles de l’équilibre et de la marche; le risque
d’escarres, la continence, l’hygiène, le bilan de l’autonomie. Il repose sur une grille de recueil qui sera
formalisée dès l’obtention de l’accord de financement.
Ce bilan sera réalisé soit par le médecin gériatre de l’équipe mobile gériatrique, soit par le médecin
traitant de la personne âgée.
Un bilan infirmier peut être demandé par le médecin traitant et effectué par l’IDE du réseau selon une
grille qui sera définie dès l’obtention de l’accord de financement. Cette grille pourrait s’appuyer sur les
11 fonctions de santé de Gordon ou les 14 besoins fondamentaux d’Henderson.
Le bilan social évalue le mode de vie et les souhaits du patient, de son entourage, ainsi que leurs
motivations et les difficultés rencontrées. Les AS des Pôles gérontologiques évalueront ainsi le degré
d’isolement, les aides professionnelles nécessaires, un état des droits sociaux, selon une grille unique
qui sera élaborée ultérieurement.
Le bilan gérontologique initial a pour finalité :
- la mise en œuvre, si nécessaire, d’actions préventives.
- l’élaboration d’un plan d’intervention (social, médical et psychologique), à l’issue d’une réunion
de coordination.
La réunion de coordination initiale :
La réunion de coordination, deuxième étape, a lieu au domicile de la personne âgée avec les
professionnels sanitaires et sociaux concernés.
Elle est organisée par le secrétariat du réseau dans les 48 heures suivant la réalisation du bilan
gérontologique initial.
Sous la responsabilité du médecin traitant, elle détermine si la personne peut être admise dans le réseau.
Tous les acteurs du secteur sanitaire et social participent à cette réunion durant laquelle sont synthétisées
les données médicales, fonctionnelles et sociales. La participation des professionnels libéraux à ce
temps de concertation pluridisciplinaire, sera indemnisée dans le cadre d’une prestation dérogatoire.
Le plan d’intervention :
Le bilan gérontologique initial débouche sur un plan d'intervention :
- qui comprend un plan d’aide et un plan de soins,
- qui est élaboré lors de la réunion de coordination, en lien avec le médecin traitant qui le prescrit.
Ainsi, ce plan d’intervention définit et coordonne pour chaque personne les interventions médicales,
paramédicales et sociales, et prévoit les aides techniques (protections pour incontinence, barres d’appui,
siège douche ou baignoire…). Il précise les professionnels concernés par la prise en charge, le contenu
et la fréquence de leurs interventions.
Il se compose de deux volets :
65
- un volet médical qui comprend les visites du médecin, les interventions des auxiliaires
médicaux, les prescriptions médicamenteuses, le recours au plateau de réadaptation de l’hôpital,
- un volet social indiquant les besoins financiers, de soutien de l’entourage, de démarches
administratives, d’aménagement du domicile. (Rappelons tout de même que l’APA est soumise aux
règles d’attribution de cette prestation par le Conseil Général).
La secrétaire du réseau participe à la rédaction du plan d’intervention médico-social.
La mise en œuvre et le suivi du plan d’intervention personnalisé :
Les professionnels libéraux, hospitaliers et institutionnels (médecins généralistes, spécialistes,
infirmiers, assistante sociale…) interviennent pour réaliser le plan d’intervention, dans un délai ne
dépassant pas 1 mois après le bilan gérontologique initial.
Lors de chaque intervention à domicile, les intervenants remplissent, en temps réel, le dossier patient.
En effet, pour assurer le suivi, nous prévoyons de créer et de mettre en place un outil de partage
d’informations - un dossier patient partagé - éventuellement sous la forme d’un classeur qui serait au
domicile de la personne âgée et destiné à noter les interventions, les horaires, et les passages des
différents intervenants au domicile de la personne. Nous tenons à souligner que des réflexions seront
menées dans le cadre d’une réunion d’un groupe de travail afin de définir précisément le contenu et la
forme de cet outil, et ce dès l’obtention de l’accord de financement au titre de la DRDR.
L’équipe de coordination du réseau est en charge de coordonner toutes ces interventions. Elle assure par
ailleurs, en lien avec le médecin traitant, un suivi régulier de la personne âgée :
- Une visite à domicile dans le mois suivant la réunion d’élaboration du plan d’intervention
personnalisé,
- Un contact téléphonique avec la personne âgée (ou son représentant) et les différents intervenants
au minimum toutes les 6 semaines,
- Des visites régulières de l’infirmière coordinatrice à domicile ou dans l’hôpital afin de préparer la
sortie. Ces visites peuvent aussi avoir lieu ponctuellement à la demande du bénéficiaire ou des
professionnels.
La réunion de coordination pour la réévaluation du plan d’intervention :
Une réévaluation complète du plan d’intervention personnalisé, est réalisée, dans le cadre d’une
réunion de réévaluation se tenant au minimum tous les 6 mois, ou plus tôt si l’état de santé de la
personne le nécessite.
Elle permet le suivi de la personne âgée, ainsi que l’actualisation éventuelle du plan d’intervention. Elle
est placée sous la responsabilité du médecin traitant. Elle réunit le médecin traitant, le ou les aidants, un
membre au moins de la cellule de coordination du réseau et/ou de l’équipe mobile gériatrique, et les
professionnels intervenants dans la prise en charge de la personne âgée.
Le parcours de la personne âgée se résume comme suit :
66
Signalement
Bilan gérontologique initial
(médical, psychologique, social et habitat)
48h maxi
après
1
mois
maxi
Réunion de coordination initiale
Médecin traitant + professionnels de santé
médico-sociaux concernés
Réalisation du plan d’intervention par
chacun des professionnels médico-sociaux et
remplissage du dossier patient
Un suivi régulier effectué par l’équipe de coordination :
- une visite à domicile dans le mois suivant la réunion d’élaboration du plan
- un contact téléphonique toutes les 6 semaines avec la PA et intervenants
- des visites régulières de l’IDE coordinatrice à domicile ou hôpital selon cas.
Réévaluation complète du plan
d’intervention personnalisé tous les 6 mois
selon besoin
Trajectoire de la personne âgée au sein du réseau
67
5. LE PLAN DE FINANCEMENT
DU PROJET
BUDGET PREVISIONNEL (analyse des charges et des emplois)
Budget présenté en produits et charges, avec dérogations tarifaires et montée en charge du réseau.
Il faut prévoir un budget sur 3 ans (un budget distinct par an) :
•
Lister les charges : loyer, charges de personnel, fournitures, matériels, services extérieurs, etc. (calculs à
détailler).
•
Lister les actions et les moyens financiers pour les mener à bien (calcul à détailler).
•
Lister les ressources en distinguant les financements obtenus ou à obtenir et sur quelles lignes budgétaires.
La subvention DRDR constituera l’un des produits à côté d’autres subventions d’organismes publics ou privés.
Remplir le budget selon la forme ci-jointe. Les prestations sont des exemples.
En cas de demande de rémunération spécifique pour les professionnels de santé libéraux ou pour des dérogations
au profit des patients, il vous appartient de renseigner la fiche figurant en annexe. Une fiche est à remplir par
rémunération ou dérogation sollicitée.
Cf. circulaire du 2 mars 2007 sur les dépenses financées
-frais de fonctionnement dont évaluation
-les cotisations à des organismes en rapport avec l’objet du réseau,
-les coûts d’investissement nécessaires à ce fonctionnement + rémunération prestations dérogatoires.
Les moyens nécessaires pour faire fonctionner cette cellule sont :
Des ressources humaines
Des équipements : le matériel informatique, logiciels de bureautique…
Dépenses
année 2008
EQUIPEMENT
2 700,00
Dont achats d'équipements et installations techniques
bureau
500,00
ordinateur
1 000,00
imprimante, telecopieur, photocopieur, fax laser
1 000,00
Dont matériel de bureau
200,00
Dont achats de locaux
SYSTEME D'INFORMATIONS
600,00
Dont coût de production ou d'acquisition de logiciels
acquisiton logiciel windows + pack office
600,00
Dont frais d'hébergement sur serveurs
Dont frais de sous traitance
Dont coûts annexes
FONCTIONNEMENT
256 100,00
Dont dépenses de personnels salariés (salaires)
68
1 ETP IDE coordinatrice
40 000,00
1/2 ETP de médecin gériatre
50 000,00
1 ETP d'assistante socio-éducative
40 000,00
1 ETP secrétaire
30 000,00
1/2 psycho
25 000,00
1 ETP ergothérapeute
40 000,00
Dont vacations ou honoraires hors professionnels de
santé libéraux (psychologue, assistante sociale,
diététiciens…)
vacation diet/ 15 jours
Dont prestations extérieures (sous traitance)
comptable
4 000,00
CaC
1 500,00
Dont loyer et charges+ assurances (mutualisation clic
réseau)
8 000,00
Dont frais de secrétariat
Dont autres frais généraux
frais tel+ internet( (30€ abonn+ 100€ factures+
internet )* 12)
fournitures administratives
1 600,00
2 000,00
impression affiches, annuaire
*150
impression dossiers patients
*210
affranchissement base d'environ 5600 timbres
3 000,00
cartouche encre
1 000,00
Dont frais de déplacement
remboursement indemnités kilométriques
Dont mission
Indemnisation de réunions COPIL et groupes de
travail
4 réunions groupes de travail
2 000,00
6 réunions COPIL
7 200,00
Dont conférences
Dont séminaires
Réunion d’information du public
2 fois par an (cout location salle)
Réunion de prévention et éducation à la santé
2 fois par an (cout location salle)
FORMATION
Dont coût pédagogique (6 animateurs/an)
400,00
400,00
51 870,00
720,00
Dont indemnisation des professionnels pour
formation initiale et continue pluridisciplinaire
indemnisation des médecins (6 sessions )
25 200,00
indemnisation des autres professionnels (6 sessions)
24 750,00
69
Dont frais de déplacement et hébergement
Dont locaux, locaux établissement de santé
1 200,00
Dont matériel nécessaire à la formation
Dont sous traitance
EVALUATION
6 000,00
Dont frais de sous-traitance
Dont suivi interne
ETUDES ET RECHERCHE
0,00
Dont frais de sous traitance
REMUNERATIONS SPECIFIQUES POUR LES
PS LIBERAUX - HORS SOINS
20 000,00
Dont forfaits de coordination
indemnisation des réunions de coordination initiales
ou semestrielles réalisées par les médecins (100
initiales et 200 semestrielles à 40€)
12 000,00
indemnisation des réunions de coordination initiales
ou semestrielles réalisées par les professionnels
paramédicaux ( 200 réunions semestrielles à 20€)
4 000,00
indemnisation du bilan iatrogenie réalisé par le
pharmacien (200 bilans *20€)
4 000,00
Dont indemnisation pour le recueil des données de
suivi et d'évaluation
Dont indemnisation pour l'élaboration de référentiels
Dont indemnisation pour la participation à un groupe
de travail
Dont indemnisation pour le remplissage du dossier
médical et/ou carnet de suivi
Autres
REMUNERATIONS SPECIFIQUES POUR LES
PS LIBERAUX - SOINS
400,00
Dont majoration des actes
Dont actes de prévention
indemnisation des séances d'éducation à la santé et à
la prévention délivrées par les professionnels de santé
(100€ *4 séances)
400,00
Dont actes de soins hors nomenclature
Autres
0,00
DEROGATIONS POUR LES PATIENTS
Dont exonération du ticket modérateur
Dont forfait majoration TIPS
70
Dont forfait hors TIPS
Autres
337 670,00
TOTAL
Explication des subventions sollicitées
Indemnisation des réunions du COPIL
Médecins et chirurgiens dentistes : 120€ (6C)
Infirmiers : 52.20€ (18 AMI)
Kinésithérapeutes : (61.20€ AMI)
Pharmacien : 30€
Indemnisation des formations : ½ journées
Médecins et chirurgiens dentistes : 120€ (6C)
Infirmiers : 52.20€ (18 AMI)
Kinésithérapeutes : (61.20€ AMI)
Pharmacien : 30€
Récapitulatif global des sources de financement
Sources de
financement
FIQCS
Montant
Année N
293 670
87%
44 000
13%
Pourcentage
Redéploiement de
moyens hospitaliers
(sur Dotation globale)
Financement
Assurance maladie
Participation ARH
(subventions propres)
Participation des
organismes
complémentaires,
d'assurance et de
prévoyance
Collectivités locales :
communes, Conseil
général, Conseil
régional,…
Participation privée
(industrie…)
Autres (Union
européenne,
Fondations…)
TOTAL DU BUDGET 337 670
100 %
71
6. L’EVALUATION DU PROJET
Conformément à la circulaire n°DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de
la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM, le
réseau gérontologique du Pays Thur Doller développera une « démarche d’évaluation duale et
complémentaire » comprenant :
9 « Une évaluation interne tous les ans : auto-évaluation effectuée par les professionnels eux-mêmes
ou quelques représentants du réseau,
9 Une évaluation externe en fin de période de financement et au minimum tous les trois ans : réalisée
par un prestataire extérieur, public ou privé indépendant vis-à-vis du projet à évaluer »
SUR LES OUTILS PERMETTANT L'EVALUATION
Description du dispositif et des outils mis en œuvre pour l'évaluation médicale, organisationnelle, économique, de qualité et externe (recueil et
validation de l'information).
Quels sont les indicateurs de suivi choisis ?
Existe-t-il des outils de suivi interne mis en œuvre. Si oui, lesquels ?
Existe-t-il un tableau de suivi interne des actions ou tableau de bord ?
Evaluer, c’est recueillir des informations sur lesquelles on porte un jugement pour prendre des
décisions. Or, recueillir des informations nécessite de fixer clairement les objectifs de notre réseau, de
les affiner jusqu’au stade de l’action et de les concrétiser par des indicateurs qui en permettront la
mesure. Afin de rédiger la présente demande de financement, nous avons d’ores et déjà débuté les
réflexions sur ces points.
Toutefois, afin d’utiliser, concrètement, un outil de suivi d’activité qui soit utilisé (pour le suivi du
parcours des personnes âgées, l’évaluation de la montée en charge…) et utilisable par les membres de
la cellule de coordination du réseau (= une base de données informatique), nous prévoyons d’avoir
recours aux conseils d’un prestataire extérieur qui déclinera l’ensemble de nos objectifs opérationnels
en indicateurs permettant de mesurer leur atteinte, et qui précisera les modalités et la fréquence de
recueil des données brutes nécessaires à leur construction, ainsi que les sources d’informations utilisées
pour leur alimentation (duplicata du bilan gérontologique, du plan d’intervention….). Pour nous, l’outil
doit rester simple, souple et évolutif. Sa construction s’enrichira progressivement.
Précisés dès la phase de conception, les indicateurs retenus pour l’évaluation aussi bien interne
qu’externe, doivent constituer des outils de pilotage simples, mesurables et pertinents.
Pour sélectionner le prestataire extérieur, ainsi que pour assurer l’évaluation continue et faire que les
deux évaluations (interne et externe) ne s’opposent pas, nous prévoyons de créer un groupe de travail
en charge de l’évaluation, qui sera composé de membres de la cellule de coordination et du COPIL.
Les membres du groupe de travail en charge de l’évaluation, en collaboration avec le prestataire
extérieur, mèneront ainsi des réflexions négociées autour des indicateurs et de la périodicité des
mesures, en se posant notamment les questions suivantes :
- quelles sont les conséquences les plus importantes du réseau pour la personne âgée et son entourage ?
- quelles sont les conséquences les plus importantes du réseau en terme de coûts ?
- quelles sont les principales modifications des comportements des professionnels et des bénéficiaires ?
Par ailleurs, nous nous attacherons à répondre aux indicateurs listés dans la circulaire
n°DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation national des
réseaux de santé « personnes âgées » et qui correspondent au « minimum requis à remplir pour tous les
réseaux d’un même type » (Inspection Générale des Affaires Sociales, mai 2006) :
72
- des indicateurs d’activité : nombre de bilans d’entrée / nombre total d’inclusions, avec ventilation
selon la provenance (domicile ou hôpital), nombre de plans d’intervention personnalisé / nombre de
dossiers….
- des indicateurs de performance : délai moyen de réalisation du bilan après signalement, délai moyen
de réalisation du plan d’intervention personnalisé après inclusion…
- des indicateurs de résultats : nombre moyen de passages aux urgences par personnes âgées prise en
charge sur une année, nombre d’hospitalisation programmées par an / nombre d’hospitalisations totales
par an pour les personnes âgées prises en charge par le réseau…
Ainsi, dès l’obtention de l’accord de financement, les membres du groupe de travail en charge de
l’évaluation se réuniront pour élaborer un cahier des charges puis nous procéderons à un appel
d’offres afin de sélectionner ledit prestataire.
Ensuite, nous mettrons en place des réunions de travail entre le groupe de travail en charge de
l’évaluation et le prestataire choisi, afin que l’outil de suivi soit opérationnel le plus rapidement
possible.
Cet outil, que nous souhaitons informatiser, sera alimenté par la secrétaire et/ou la coordinatrice du
réseau, le plus régulièrement possible et au minimum une fois par mois.
Ce processus de suivi de l’activité du réseau se doit d’être pérenne et constituer la base d’une démarche
qualité.
SUR L’EVALUATION CONTINUE (EVALUATION EN ROUTINE)
Quelles sont les modalités de mise en œuvre ?
Le responsable, les objectifs sont-ils clairement définis ?
Les outils sont complétés tous les combien de temps ?
En ressort-il des recommandations ou des actions modificatrices ?
Conformément à la circulaire du 2 mars 2007, nous réaliserons en interne l’évaluation annuelle du
réseau gérontologique du Pays Thur Doller, qui se concrétisera par la rédaction d’un rapport d’activité
que nous remettrons aux tutelles, au plus tard le 31 mars N+1.
Les membres de la cellule de coordination, supervisés par le groupe de travail en charge de
l’évaluation, réaliseront une auto-évaluation visant à suivre en routine l’activité et le bon
fonctionnement du réseau. Pour rédiger le rapport annuel d’activité nous solliciterons, par ailleurs, le
soutien méthodologique du prestataire extérieur sus-cité.
Ainsi, sur la base des données réunies dans notre système d’information, nous évaluerons nos propres
performances et l’atteinte des objectifs que avons définis dans la présente demande de financement.
Conformément au présent dossier de demande de financement au titre de la DRDR, le suivi de l’activité
du réseau sera conduit, à partir des données disponibles sur le système d’information du réseau (=la base
de données informatique), selon quatre dimensions : médicale, économique, organisationnelle,
intégration des personnes âgées et des acteurs médicaux, sociaux et médico-sociaux dans le projet
du réseau.
Pour cela, nous nous baserons à la fois sur le décret du 17 décembre 2002 relatif aux réseaux de santé,
sur le guide de l’évaluation de l’ANAES (juillet 2004), sur le cahier des charges national des réseaux de
santé en périnatalité (circulaire du 30 mars 2006), ainsi que sur la circulaire DHOS/O3/CNAM/2007/88
du 2 mars 2007, relative aux orientations en matière de réseau de santé et à destination des ARH et des
URCAM.
73
Chaque rapport annuel d’activité comportera essentiellement des éléments descriptifs (statistiques
d’activité, de moyens, et éléments financiers), mais aussi des propositions d’ajustement de notre
fonctionnement au regard de notre activité, et d’enrichissement des indicateurs utilisés.
SUR L’EVALUATION FINALE
L'évaluation externe est-elle prévue ? Si oui, quelles sont les modalités de mise en œuvre ?
Le cahier des charges est-il rédigé ?
Le responsable (cabinet conseil ou universitaire) de l'évaluation externe est-il nommé ?
Les objectifs sont-ils clairement définis ?
Les outils sont complétés tous les combien de temps ?
En ressort-il des recommandations ou des actions modificatrices ?
Conformément à la circulaire du 2 mars 2007, « une évaluation externe à la fin de chaque période de
financement et au minimum tous les 3 ans » sera réalisée par « un prestataire extérieur, public ou
privé, indépendant vis-à-vis du projet à évaluer ». Nous tenons à préciser que « le guichet unique
ARH/URCAM centralise la procédure d’évaluation et donc le choix de l’évaluateur ».
Ainsi, ne disposant d’aucune emprise sur « l’évaluation finale » de notre réseau, nous n’allons pas
développer les modalités de sa mise en œuvre.
Nous pouvons juste indiquer que selon les textes en vigueur, l’évaluation externe est organisée
régionalement autour d’une thématique, afin « d’améliorer le niveau de l’expertise et les possibilités de
comparaison de réseau à réseau ».
Par ailleurs, cette évaluation doit permettre de démontrer, à l’issue de la période de financement, la
valeur ajoutée de l’action proposée eu égard aux dispositifs existants. Elle doit montrer les facteurs de
réussite, les freins, les leviers, ainsi que son caractère reproductible.
Ainsi, conformément à la circulaire du 2 mars 2007, l’évaluation portera sur les domaines suivants :
- l’organisation et le fonctionnement du réseau évalué, en particulier son impact sur son environnement,
- la participation et l’intégration des acteurs (professionnels),
- la prise en charge des patients dans le cadre du réseau et l’impact de ce dernier sur les pratiques
professionnelles,
- l’évaluation médico-économique au travers d’une comparaison coûts/résultats.
Pour cela, nous nous engageons ainsi à apporter toute l'assistance nécessaire pour permettre à
l’évaluateur externe d'accomplir au mieux sa mission, et notamment la préparation et la communication
d'un certain nombre de documents :
- tous les documents internes au réseau (comptes-rendus de réunions, feuilles d’émergement, protocoles,
procédures, fiches de poste…),
- informations issues de la base de données du réseau,
- documents comptables et financiers (bilan annuel, compte de résultat…),
- tout document susceptible de valoriser l’activité du réseau.
Nous mettrons aussi à disposition de l’évaluateur externe, les rapports d’activité annuels que nous
aurons rédigés, ces derniers participant à l’appréciation globale de l’efficience de notre réseau.
Pour finir, nous tenons à souligner que nous espérons qu’une réelle collaboration sera développée entre
l’évaluateur externe et les membres de notre réseau, cette évaluation dite finale devant, selon nous,
participer à l’élaboration d’une culture de l’observation et de l’évaluation partagée entre tous les
professionnels impliqués.
74
ANNEXES
1) La convention constitutive
2) La charte d’adhésion
3) Le document d’information et les actes d’adhésion personnes âgées et professionnels
4) Les prestations dérogatoires
FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR REMUNERATION SPECIFIQUE OU PRESTATION
DEROGATOIRE
Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge.
Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est
différente.
27 juillet 2007
DATE DE RENSEIGNEMENT
La prise en charge pluridisciplinaire et
THEMATIQUE DU RESEAU
coordonnée des personnes âgées
Réseau gérontologique du Pays Thur
NOM DU RESEAU
Doller
Alsace
REGION
NATURE DE LA PRESTATION :
(renseigner selon une de ces grandes catégories :
coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de
soins, matériel, prise en charge médico-social, si
autre préciser)
INDEMNISATION DES BILANS
D’INCLUSION
LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION
DEROGATOIRE FINANCEE
INDEMNISATION DU MEDECIN
TRAITANT POUR LE BILAN INITIAL
REALISE
QUI REALISE LA PRESTATION ?
Médecin traitant
Qui est rétribué ?
(si différent de celui qui a réalisé la prestation)
QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le
patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)
La personne âgée
LIEU DE REALISATION (domicile du patient/
cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)
Au domicile de la personne âgée
CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE
Limitation à certains professionnels
(si oui, préciser lesquels et combien)
Limitation à certains types de patients
(si oui, préciser lesquels et combien)
DESCRIPTIF DE LA PRESTATION
Contenu précis :
le médecin traitant de la personne âgée
Toutes les personnes âgées qui souhaitent
adhérer au réseau et bénéficier de sa prise
en charge
Le médecin traitant de la personne âgée
75
Préciser, le cas échéant, les autres professionnels
associés:
Le patient est-il présent lors de la réalisation de la
prestation ?
Durée (en heure):
Fréquence:
Matériel nécessaire (le cas échéant)
Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation
réalisée
Utilisation de référentiels/ protocoles/outils
Intérêt de la prestation
ou le médecin de l’équipe mobile réalise
un bilan médical initial, en complément
du bilan social, paramédical et de l’habitat
réalisé par les autres professionnels. Ce
bilan doit permettre d’élaborer un plan de
soins et d’intervention auprès de la
personne âgée. Nous sollicitons une
indemnisation dans le cas où le médecin
traitant est mobilisé pour réaliser ce bilan
médical.
Les professionnels de santé
paramédicaux, l’assistante sociale,
l’ergothérapeute sont associés selon les
besoins de la personne âgée
OUI
1H00
1 fois à l’inclusion de la personne âgée
dans le réseau
- Matériel propre au médecin qui réalise
une consultation à domicile
- Grille de recueil réalisée par le réseau
OUI
Grille de recueil établit par le réseau
Le bilan médical initial a pour intérêt :
- la mise en œuvre, si nécessaire,
d’actions préventives,
- l’élaboration d’un plan d’intervention
médical à l’issue de la réunion de
coordination.
COUT
60€ par bilan réalisé et par médecin
Comment a été valorisée la prestation dérogatoire
par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à
des cotations existantes)
Basée sur les décisions de financement au
titre de la DRDR d’autres régions
76
FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR REMUNERATION SPECIFIQUE OU PRESTATION
DEROGATOIRE
Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge.
Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est
différente.
27 juillet 2007
DATE DE RENSEIGNEMENT
La prise en charge pluridisciplinaire et
THEMATIQUE DU RESEAU
coordonnée des personnes âgées
Réseau gérontologique du Pays Thur
NOM DU RESEAU
Doller
Alsace
REGION
NATURE DE LA PRESTATION :
(renseigner selon une de ces grandes catégories :
coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de
soins, matériel, prise en charge médico-social, si
autre préciser)
INDEMNISATION DES REUNIONS
DE COORDINATION
LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION
DEROGATOIRE FINANCEE
INDEMNISATION DES REUNIONS DE
COORDINATIONS INTIALES OU
SEMESTRIELLES
QUI REALISE LA PRESTATION ?
Le médecin traitant
Qui est rétribué ?
(si différent de celui qui a réalisé la prestation)
QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le
patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)
La personne âgée
LIEU DE REALISATION (domicile du patient/
cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)
Siège du réseau
CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE
Limitation à certains professionnels
(si oui, préciser lesquels et combien)
Limitation à certains types de patients
(si oui, préciser lesquels et combien)
médecin traitant
Toutes les personnes âgées
DESCRIPTIF DE LA PRESTATION
Contenu précis :
Préciser, le cas échéant, les autres professionnels
associés:
Le patient est-il présent lors de la réalisation de la
prestation ?
Une fois le bilan complet de la personne
âgée réalisée, la réunion de coordination a
pour intérêt de synthétiser les données
médicales aux autres données
fonctionnelles et sociales en présence de
tous les professionnels.
Elle permet de déterminer un plan
d’intervention.
Infirmiers, psychologue, ergothérapeute,
assistante sociale
(variable selon besoin de la personne)
NON
77
Durée (en heure):
Fréquence:
Matériel nécessaire (le cas échéant)
Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation
réalisée
Utilisation de référentiels/ protocoles/outils
Intérêt de la prestation
COUT
Comment a été valorisée la prestation dérogatoire
par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à
des cotations existantes)
1H30
2 fois par an pour tous les adhérents
usagers
Le dossier patient
OUI
- Détermination des conditions de la prise
en charge de la personne âgée ainsi que
du plan d’intervention à venir
- Coordination des différents
professionnels
40€ par médecin et par réunion de
coordination
Basée sur les indemnisations de même
type dans d’autres réseaux
gérontologiques
78
FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR REMUNERATION SPECIFIQUE OU PRESTATION
DEROGATOIRE
Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge.
Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est
différente.
27 juillet 2007
DATE DE RENSEIGNEMENT
La prise en charge pluridisciplinaire et
THEMATIQUE DU RESEAU
coordonnée des personnes âgées
Réseau gérontologique du Pays Thur
NOM DU RESEAU
Doller
Alsace
REGION
NATURE DE LA PRESTATION :
(renseigner selon une de ces grandes catégories :
coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de
soins, matériel, prise en charge médico-social, si
autre préciser)
INDEMNISATION DES REUNIONS
DE COORDINATION DES
PROFESSIONNELS
PARAMEDICAUX
LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION
DEROGATOIRE FINANCEE
INDEMNISATION DES REUNIONS DE
COORDINATION INTIALES OU
SEMESTRIELLES
QUI REALISE LA PRESTATION ?
Les infirmiers, les kinésithérapeutes
Qui est rétribué ?
(si différent de celui qui a réalisé la prestation)
QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le
patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)
La personne âgée
LIEU DE REALISATION (domicile du patient/
cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)
Siège du réseau
CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE
Limitation à certains professionnels
(si oui, préciser lesquels et combien)
Limitation à certains types de patients
(si oui, préciser lesquels et combien)
Les professionnels adhérents intervenant
auprès de la personne âgée
Toutes les personnes âgées
DESCRIPTIF DE LA PRESTATION
Contenu précis :
Préciser, le cas échéant, les autres professionnels
associés:
Le patient est-il présent lors de la réalisation de la
prestation ?
Une fois le bilan complet de la personne
âgée réalisée, la réunion de coordination a
pour intérêt de synthétiser les données
médicales aux autres données
fonctionnelles et sociales en présence de
tous les professionnels.
Elle permet de déterminer un plan
d’intervention.
Médecin, ergothérapeute, assistante
sociale
(variable selon besoin de la personne)
NON
79
Durée (en heure):
Fréquence:
Matériel nécessaire (le cas échéant)
Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation
réalisée
Utilisation de référentiels/ protocoles/outils
Intérêt de la prestation
COUT
Comment a été valorisée la prestation dérogatoire
par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à
des cotations existantes)
1H30
2 fois par an pour tous les adhérents
usagers
Les données propres à la personne âgée
ainsi que le dossier patient
OUI
- Détermination des conditions de la prise
en charge de la personne âgée ainsi que
du plan d’intervention à venir
- Coordination des différents
professionnels
20€ par professionnel et par réunion de
coordination
Basée sur les indemnisations de même
type dans d’autres réseaux
gérontologiques
80
FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR REMUNERATION SPECIFIQUE OU PRESTATION
DEROGATOIRE
Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge.
Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est
différente.
27 juillet 2007
DATE DE RENSEIGNEMENT
La prise en charge pluridisciplinaire et
THEMATIQUE DU RESEAU
coordonnée des personnes âgées
Réseau gérontologique du Pays Thur
NOM DU RESEAU
Doller
Alsace
REGION
NATURE DE LA PRESTATION :
(renseigner selon une de ces grandes catégories :
coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de
soins, matériel, prise en charge médico-social, si
autre préciser)
INDEMNISATION DES SEANCES
D’EDUCATION A LA SANTE ET A
LA PREVENTION
LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION
DEROGATOIRE FINANCEE
Prestations dérogatoires hors soins pour
l’animation de séances d’éducation à la
santé et à la prévention
QUI REALISE LA PRESTATION ?
Les professionnels de santé
(médecin ou IDE)
Qui est rétribué ?
(si différent de celui qui a réalisé la prestation)
QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le
patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)
Les personnes âgées et leurs aidants
Les séances sont réalisées en collectif en
groupe de 20 personnes
LIEU DE REALISATION (domicile du patient/
cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)
CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE
Limitation à certains professionnels
(si oui, préciser lesquels et combien)
Limitation à certains types de patients
(si oui, préciser lesquels et combien)
(le cas échéant ex : prestation réservée à
certains patients à un stade de gravité ou
pour les professionnels adhérents au
réseau ayant une formation préalable)
Tous les professionnels adhérant au
réseau qui bénéficient d’une expertise
reconnue en gérontologie (ayant signé la
charte d’adhésion ainsi que la convention
constitutive)
Toutes les personnes âgées adhérentes et
leurs aidants sont conviés à participer à
ces réunions
DESCRIPTIF DE LA PRESTATION
Contenu précis :
Indemnisation des professionnels qui
animent les séances collectives
d’information à la prévention et à
l’éducation à la santé auprès des
personnes âgées et de leurs aidants
81
Préciser, le cas échéant, les autres professionnels
associés:
Le patient est-il présent lors de la réalisation de la
prestation ?
Durée (en heure):
Fréquence:
Matériel nécessaire (le cas échéant)
Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation
réalisée
Utilisation de référentiels/ protocoles/outils
Intérêt de la prestation
OUI
1h30
4 séances de prévention et d’éducation par
an
Rétroprojecteur ou ordinateur
Documents à distribuer sur la thématique
et conserver par les personnes
OUI, les documents sur la thématique
présentée par l’animateur
Référentiels de la HAS, des sociétés
savantes ou protocoles crées par le réseau
- Réduire les risques liés au vieillissement
en favorisant le bon vieillissement
- Retarder la survenue de la dépendance
par la prévention
- Réduire la durée de la dépendance
COUT
100€ par séance par animateur
Soit 400€ par an
Comment a été valorisée la prestation dérogatoire
par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à
des cotations existantes)
Basée sur les indemnisations de même
type dans d’autres réseaux
gérontologiques
82
FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR REMUNERATION SPECIFIQUE OU PRESTATION
DEROGATOIRE
Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge.
Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est
différente.
27 juillet 2007
DATE DE RENSEIGNEMENT
La prise en charge pluridisciplinaire et
THEMATIQUE DU RESEAU
coordonnée des personnes âgées
Réseau gérontologique du Pays Thur
NOM DU RESEAU
Doller
Alsace
REGION
NATURE DE LA PRESTATION :
(renseigner selon une de ces grandes catégories :
coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de
soins, matériel, prise en charge médico-social, si
autre préciser)
INDEMNISATION DU BILAN
IATROGENIE
LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION
DEROGATOIRE FINANCEE
INDEMNISATION DU BILAN
IATROGENIE REALISE DU
PHARMACIEN
QUI REALISE LA PRESTATION ?
Un pharmacien
Qui est rétribué ?
(si différent de celui qui a réalisé la prestation)
QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le
patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)
Les personnes âgées
LIEU DE REALISATION (domicile du patient/
cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)
Au domicile de la personne âgée
CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE
Limitation à certains professionnels
(si oui, préciser lesquels et combien)
Limitation à certains types de patients
(si oui, préciser lesquels et combien)
Pharmaciens adhérents au réseau
(ayant signé charte d’adhésion et
convention constitutive)
Toutes les personnes âgées adhérentes au
réseau
(ayant signé document d’adhésion et pris
connaissance du document d’information)
DESCRIPTIF DE LA PRESTATION
Contenu précis :
Préciser, le cas échéant, les autres professionnels
associés:
Le patient est-il présent lors de la réalisation de la
prestation ?
La prestation a pour vocation
d’indemniser les pharmaciens qui
réaliseront une revue de l’ensemble des
médicaments présents au domicile de la
personne âgée et qui, en cas de risque
observé, informeront les personnes âgées
des dangers encourus
Le pharmacien avertira le réseau et le
médecin traitant suite à son passage
OUI
83
Durée (en heure):
Fréquence:
Matériel nécessaire (le cas échéant)
Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation
réalisée
Utilisation de référentiels/ protocoles/outils
Intérêt de la prestation
1H
UNE FOIS PAR AN
/
Dans le dossier patient disponible au
domicile
Utilisation du protocole pharmacien
établit par un groupe de travail du réseau
Le bilan a pour objectif :
- l’éducation de la personne âgée
- la prévention de la iatrogénie
COUT
20€ par bilan et par pharmacien
Comment a été valorisée la prestation dérogatoire
par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à
des cotations existantes)
Basée sur les indemnisations de même
type dans d’autres réseaux
gérontologiques
84
Convention constitutive
« Réseau Gérontologique du Pays Thur Doller »
ART 1 - RAISON SOCIALE
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller prend la forme d’un réseau de santé au sens :
De l’article L.6321-1 du Code la Santé Publique (CSP)
De la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007
Du décret n°2007-973 du 15 mai 2007, relatifs au FIQCS (ou les articles L.221-1-1 et D.221-1 à D.221-27 du
code de la sécurité sociale)
De la circulaire DHOS/O3/CNAM n° 2007-88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la
CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM.
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller est le fruit d’une longue réflexion entamée depuis 2003 entre le CLIC du
Pays Thur Doller, la Fédération de Gériatrie du Pays Thur Doller, ainsi bien entendu, que de l’Association Santé Thur
Doller qui promeut juridiquement le projet.
Cette association est régie par les articles 21 à 79 du code civil local, maintenus en vigueur dans les départements du
Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, ainsi que par ses statuts adoptés le 19 octobre 2005. Elle est inscrite au
registre des associations du tribunal d’instance de Thann.
A ce jour, l’association est présidée par le docteur LEVEQUE Michel.
Le siège de l’association est situé 43 rue Kleber, à Thann et le réseau 63 rue Général de Gaulle, gare de Thann, à
Thann.
Elle est administrée par un Conseil d’administration (CA) composé entre 12 et 15 membres élus par l’assemblée
générale qui prend toutes les décisions nécessaires à la gestion quotidienne de l’association.
Chaque année, le CA élit en son sein un bureau comprenant un président, un vice-président, un secrétaire et un
trésorier.
ART 2 - RESPONSABILITES
Le réseau est une personne morale au sens de l'article 121-2 du Code Pénal. Sa responsabilité peut être engagée
cumulativement à celle de ses membres.
La responsabilité des personnels ou entités juridiques participant aux activités du réseau est définie dans les
conventions entre les membres.
Selon le code de Déontologie, tout médecin est responsable de ses décisions et de ses actes (art.69 - Titre IV).
Pour les autres personnels les types de responsabilité sont spécifiques selon le statut des établissements publics et
privés et associations qui les emploient.
ART 3 - OBJECTIFS DU RESEAU
L’objectif général du réseau gérontologique du Pays Thur Doller consiste à organiser une prise en charge coordonnée
et multidisciplinaire, qui soit une réponse adaptée aux besoins de la personne âgée et à ceux de son entourage et qui
favorise un maintien à domicile de qualité et/ou un accompagnement pour leur retour à domicile après une
hospitalisation.
Ainsi, le réseau vise à :
promouvoir une prise en charge de qualité à domicile par une évaluation des besoins médico-sociaux aboutissant à
des réponses sociales et médicales pertinentes,
permettre, lorsqu’elle est souhaitée ou nécessaire, une institutionnalisation adaptée, bien préparée et évolutive,
permettre d’éviter les hospitalisations injustifiées par une prise en charge médicale préventive, curative et
palliative au travers d’une filière de soins identifiée.
85
Pour cela, nos objectifs se déclinent en actions parmi lesquelles :
l’organisation d’une campagne d’informations,
le pilotage et la coordination du réseau,
l’optimisation de la prise en charge des personnes âgées en situation de fragilité par la réalisation d’un bilan
gérontologique (médical et médico-social) à leur inclusion dans le réseau, puis, par la mise en place et le suivi de
plans d’interventions personnalisés,
la création et/ou l’appropriation de référentiels et de protocoles,
la création d'outils de partage d’information,
l’organisation de sessions de formation destinées aux professionnels,
l’organisation d’actions de prévention et d’éducation à la santé destinées aux aidants naturels et professionnels,
la mise en place d’actions à destination des personnes âgées (soutien psychologique, évaluation de la douleur…).
ART 4 - AIRE GEOGRAPHIQUE DU RESEAU
L’aire géographique cible du réseau est le Pays Thur Doller qui s’étend sur 4 communautés de communes que sont :
le Pays de Thann, Cernay et environs, la Vallée de Saint Amarin, la Vallée de la Doller et du Soultzbach.
A ces 4 communautés de communes s’ajoutent également sur les communes de Bernwiller, Wittelsheim et de
Staffelfelden.
ART 5 - PERSONNES PHYSIQUES ET MORALES COMPOSANT LE RESEAU
1- Les personnes physiques concernées
™ Les personnes âgées :
o
de plus de 75 ans (possibilité de proposer les services du réseau à des personnes moins âgées si la situation le
nécessite)
résidant sur les communes du Pays Thur Doller mais également sur les communes de Bernwiller, Wittelsheim
et de Staffelfelden de manière permanente.
polypathologiques, c’est-à-dire des « patients gériatriques se caractérisant par la coexistence de plusieurs
pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique »10.
en situation d’échec de prise en charge, « de rupture socio-sanitaire nécessitant le recours à des aides venant
à la fois du champ sanitaire et social »11.
en situation de fragilité acquise ou en risque de fragilité. (Notons que la fragilité est caractérisée à partir du
moment où la personne âgée manifeste au moins 2 des 12 critères de fragilité (approche fonctionnelle,
médicale, et physiologique de la fragilité)12).
Il vise également l’accompagnement et le soutien des aidants naturels et des professionnels par la mise en place de
sessions de formations à l’intention des professionnels, et par des groupes de soutien aux aidants.
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller s’appuie sur l’ensemble de l’offre sociale, sanitaire et médico-sociale
existant sur le département du Haut Rhin et plus spécifiquement sur l’offre existante sur le Pays.
™ Les professionnels de santé
Différents catégories de professionnels de santé, en mode d’exercice libéral ou hospitalier, exerçant sur l’aire
géographique précédemment citée, sont concernés par l’activité du réseau. A savoir :
Les médecins généralistes
Les médecins spécialistes libéraux et hospitaliers (gériatres, neurologues, cardiologues, ophtalmologues,
rhumatologues, psychiatres…)
Les infirmiers libéraux
Les masseurs kinésithérapeutes.
10
Claude JEANDEL, Pierre PFITZENMEYER, Philippe VIGOUROUX, Un programme pour la gériatrie, 5 objectifs, 20
recommandations, 45 mesures pour atténuer l’impact du choc démographique gériatrique sur le fonctionnement des hôpitaux
dans les 15 ans à venir, avril 2006.
11 Circulaire n°DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation national des réseaux de
santé « personnes âgées ».
12
Régis GONTHIER, Professeur des Universités. C.H.U de Saint Etienne.
86
-
Les pédicures podologues
Les orthophonistes.
Les pharmaciens d’officines et hospitaliers
Les diététiciennes.
2- Les personnes physiques ou les services concernés
Des conventions de partenariat ou de coopération seront signées avec certains organismes afin de faciliter et
d’organiser les relations d’échanges et de travail. Ainsi, le réseau vise à associer en partenariat sur la base du
volontariat :
Le service de gérontologie du CH de Thann
Le Centre Hospitalier gériatrique de Cernay
L’Hôpital Local de Masevaux
L’Hôpital Saint Vincent à Oderen
Les pôles gérontologiques
Les établissements d’hébergement (E.H.P.A.D.) et les foyers-logement du secteur
Le Centre Local d'Information et de Coordination gérontologique (CLIC)
Les SSIAD (Services de Soins Infirmiers à Domicile)
Les associations d’aide et d’accompagnement à domicile intervenant sur le territoire (APA 68, ADMR,
TANDEM...)
Le Syndicat Mixte du Pays Thur Doller
Le Conseil général du Haut Rhin
La DDASS du Haut Rhin (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociale).
L’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie)
L’ARH (Agence Régionale pour l’Hospitalisation)
Notons également qu’un cahier des charges précisent les liens et engagements réciproques qui sont nécessaires pour
créer les conditions d’une réponse adéquate apportée aux problèmes des personnes âgées et cela dans l’esprit du réseau.
Elles doivent préciser au minimum :
Les modalités de respect des droits des personnes (libre choix, informations, recherche du consentement éclairé de
la personne et/ou de sa famille si la situation le nécessite…)
Le champ d’application (discipline ou domaine d’intervention…)
Les modalités de fonctionnement avec les membres
Les engagements réciproques des cocontractants
Les conditions d’évaluation
Les responsabilités administratives et médicales
Les engagements financiers
La durée de validité
Les modalités de modification, de renouvellement ou de résiliation de la dite convention.
ART 6 - MODALITES D’ACCES ET DE SORTIE DU RESEAU
L’adhésion des professionnels et des patients au réseau gérontologique du Pays Thur Doller est libre et volontaire.
1- Chez les professionnels
Une campagne d’informations sur le réseau est mise en place à destination de tous les professionnels de santé exerçant
sur la zone géographique déterminée par le réseau (lettre d’informations, affiches, dépliants, réunions..).
L’adhésion au réseau se concrétise par la signature d’un acte d’adhésion, de la présente convention constitutive et de la
charte du réseau.
Les membres institutionnels concrétiseront leur adhésion au moyen de la signature d’une convention de partenariat.
Les établissements de santé, les institutions médico-sociales et les associations sont invités à inclure leur participation
au réseau dans leurs projets respectifs (projet d’établissement…).
Tout départ du réseau devra être motivé et signalé à la cellule de coordination par courrier avec accusé de réception.
2- Chez les personnes âgées
87
Le réseau est ouvert à toute personne âgée de 75 ans13, résidant dans l’aire géographique définie, en situation d’échec
de prise en charge et de fragilité.
Le signalement de la personne âgée auprès du réseau, donc son entrée dans le réseau, peut se faire par la demande de la
personne elle-même (cas des personnes isolées), de sa famille, de son médecin traitant ou de toute personne ayant
connaissance de la situation, avec l’accord de la personne âgée.
Le consentement éclairé et le libre choix sont partis intégrantes des principes que le réseau s’engage à respecter.
L’accord de la personne âgée ou de son représentant est recueilli, préalablement à son inclusion dans le réseau.
Il s’agit d’un accord éclairé qui n’est obtenu qu’après la réalisation, par la secrétaire et/ou la coordinatrice du réseau,
d’une information sur :
son libre choix d’entrer et de sortir du réseau,
les échanges de données médicales la concernant entre les membres du réseau appelés à intervenir auprès d’elle et
à coordonner sa prise en charge,
des dispositifs mis en place pour garantir la protection des données individuelles la concernant.
des modalités de prise en charge au sein du réseau, avec une présentation de la charte du réseau.
Cette information verbale est suivie de la remise :
d’un document d’informations conformément au décret du 17 décembre 2002, document remis en main propre
ou envoyé par voie postale. Ce document, dans lequel est défini les modalités d’organisation du réseau, sera signé
par la personne âgée ou la personne de confiance désignée par cette dernière.
d’une fiche d’adhésion au réseau, précisant les modalités de leur prise en charge et l'engagement des
professionnels. La signature de cette fiche formalisera l’accord de la personne âgée pour sa prise en charge dans le
réseau.
Après signature de ces deux documents, la personne âgée se verra remettre la convention constitutive et la charte du
réseau, ainsi qu’un dossier patient partagé. Il lui sera aussi demandé de désigner tous les professionnels de santé qui
la suivent (médecins, pharmacien, infirmière, podologue, laboratoire de biologie…). Les noms de ces partenaires seront
notés dans le dossier patient, et les divers partenaires seront prévenus par la secrétaire ou l’IDE coordinatrice du réseau
de la prise en charge de la personne âgée par le réseau.
Ainsi, l’un des grands principes du réseau est le respect du libre choix pour la personne âgée d’adhérer au réseau, sauf
en cas d’altération de son jugement. Dans de telles situations, la famille ou le mandant devient l’interlocuteur privilégié,
et décide de l’adhésion ou non de la personne âgée dans le réseau. La personne âgée conserve le libre choix des
intervenants et si elle le souhaite, peut mettre fin à sa prise en charge par le réseau, par simple courrier envoyé à la
cellule de coordination.
D’autres situations peuvent conduire à une sortie du réseau : en cas de déménagement ou à son décès, en cas
d’institutionnalisation ou d’hospitalisation supérieure à 3 mois.
ART 7-ORGANISATION DE LA COORDINATION ET DU PILOTAGE DU RESEAU
Pour mener à bien sa mission le réseau dispose de :
™ Une équipe de coordination
Elle est composée de :
- ½ ETP médecin,
- 1 ETP d’infirmière,
- 1 ETP de secrétariat,
- 1 ETP d’assistant socio-éducatif
- 1/2 ETP d’ergothérapeute
En résumé, la cellule de coordination est chargée de la mise en œuvre des objectifs du réseau tels que définis dans la
convention constitutive.
Elle assure notamment les missions suivantes :
- promotion, organisation du réseau,
- accueil, information et conseils auprès des professionnels, des personnes âgées et de leur entourage (= guichet unique
avec une permanence téléphonique),
- veille documentaire et centralisation des informations sur les disponibilités dans les établissements,
- réception des signalements, analyse et mise en œuvre de la procédure d’inclusion des personnes âgées,
13
Cf. article 5
88
- mobilisation, coordination des différents intervenants autour de la personne âgée et de son entourage,
- garantie de la continuité des soins entre la prise en charge à domicile et les phases d’hospitalisation ou
d’institutionnalisation, notamment lors des phases d’urgence,
- mise en place du programme de formation à destination des professionnels adhérents au réseau,
- organisation d’actions d’éducation thérapeutique, de prévention,
- mise en œuvre de l’évaluation interne du réseau et participation à l’évaluation externe.
La cellule de coordination sera par ailleurs assistée ponctuellement par une équipe mobile gériatrique.
™ Une équipe mobile gériatrique
En effet, en accord avec les membres de la Fédération de gériatrie, nous souhaitons appliquer le principe de subsidiarité
de l’équipe mobile gériatrique avec l’équipe de coordination du réseau. Ainsi, et conformément à la circulaire du 28
mars 2007, l’équipe mobile gériatrique pourra intervenir « à tire expérimental », « sur appel d’intervenants à
domicile » ou « du réseau de santé personnes âgées ».
Elle assure notamment les missions suivantes :
- l’évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et émet un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou
thérapeutique,
- contribue à l’amélioration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques,
- les « oriente »,
- conseille, informe et forme les équipes soignantes.
Elle est composée de :
- ½ ETP ergothérapeute,
- ½ ETP médecin gériatre,
- 1 ETP infirmière,
™ Un Comité de pilotage (COPIL)
Ce COPIL est composé d’une vingtaine de personnes maximum représentant l’ensemble des catégories de
professionnels concernés par la problématique de la prise en charge des personnes âgées mais également de
représentants des usagers (cf. Article 8). Ils se réuniront au moins une fois tous les deux mois et il supervisera, entre
autres fonctions, le travail réalisé par les groupes de travail.
Il a un rôle opérationnel et décisionnel très actif sur tous les domaines nécessaires à la structuration du réseau. Il est
ainsi chargé du suivi du bon fonctionnement du réseau, à savoir de la montée en charge du projet, de l’évaluation
interne du réseau, de la mise à disposition des outils. Il valide le projet à chacune de ses étapes, suit et coordonne
également l’activité des groupes de travail.
™ Des groupes de travail
Le réseau met en place deux groupes de travail qui seront constitués de professionnels pluridisciplinaires membres du
réseau. Chacun des 2 groupes de travail se réunira au minimum deux fois par an (soit 4 réunions par an). Le nombre
de réunions sera susceptible d’évoluer lorsque le réseau fonctionnera en routine et selon les besoins ressentis.
Cela leur permettra échanger sur leurs pratiques et de mener des réflexions sur :
- La prise en charge médicale et sociale : le problème d’orientation pour un diagnostic de troubles mnésiques, les
chutes, l’alimentation, l’adaptation du domicile, la solidarité …
- Les partenariats à développer afin d’optimiser l’utilisation des lits et places des établissements, ainsi que sur les
procédures et outils à mettre en place pour développer l’accompagnement à l’entrée en institution….
- Les outils communs à développer au sein du réseau et sur ceux visant à réaliser une veille documentaire (annuaire,
protocoles, procédures de soins et de suivi, campagne de communication, outils d’information…).
Les membres des groupes de travail se baseront sur les recommandations des sociétés savantes ainsi que sur les outils
utilisés par d’autres réseaux gérontologiques existants en France.
Ces groupes de travail ont pour missions :
- d’une part de proposer des solutions concrètes aux membres du COPIL, chargés de valider leurs travaux, pour la
mise en route effective, puis le développement du réseau,
89
- d’autre part de faire un feed-back en temps réel du vécu des actions réalisées par les professionnels de santé de
proximité et/ou les personnes âgées et/ou leur famille (coordination des soins, formation…), afin d’adapter
itérativement les outils et procédures du réseau en fonction de l’évolution de leurs besoins (=démarche qualité).
ART 8 - LES MODALITES DE REPRESENTATION DES USAGERS
La représentation des usagers s’effectue au sein du COPIL par la présence d’un aidant bénévole ou d’une association de
représentants des usagers. L’association peut adhérer au réseau ou à l’association en tant que personne morale et être
représentée lors des réunions par son Président ou son représentant.
ART 9 - FONCTIONNEMENT DU RESEAU
La personne âgée est au centre des préoccupations du réseau, son état de santé impliquant une prise en charge médicale
et sociale, globale et coordonnée. Voici la description du parcours du patient.
1.
Le signalement
Comme indiqué précédemment, le signalement de la personne âgée au réseau, à l’aide d’un numéro d’appel unique,
peut être réalisé par toutes personnes: la personne âgée elle-même, la famille, le médecin, les aides à domicile, le centre
hospitalier, la mairie, etc, avec cependant l’accord de la personne âgée.
A l’issue du signalement, la secrétaire du réseau et/ou l’IDE coordinatrice informe systématiquement le médecin
traitant du souhait d’inclusion dans le réseau de la personne âgée, et demande confirmation de la valeur du
signalement.
En fait, l’inclusion est réalisée concomitamment par le médecin traitant et la personne âgée et/ou sa famille si elle n’est
pas en capacité de le faire elle-même. Ainsi, les droits fondamentaux de la personne âgée sont respectés (consentement
éclairé et libre choix)
Précisons que la décision d’inclusion de la personne âgée sera réalisée à partir d’un outil d’évaluation qui sera élaboré
dès l’obtention de l’accord de financement, validé par le réseau et fondé notamment sur les critères de fragilité.
2.
Le bilan gérontologique initial
Le maintien à domicile de la personne âgée repose sur une évaluation des besoins en soins, la prise en compte des
souhaits et l’évaluation de la vie familiale, relationnelle et sociale. Le bilan gérontologique initial, est donc la
première étape dans la mise en œuvre du dispositif.
Il est constitué de :
- un bilan médical (pathologies, dépendance),
- un bilan psychologique,
- un bilan social (contexte économique, relationnel)
- un bilan relatif à l’habitat compte tenu de la mobilité (agencement du logement, accessibilité),
- l’inventaire des moyens existants et de ceux à créer ou à activer,
- des objectifs à atteindre,
- un planning des interventions.
Ce bilan est fondé d’une part sur l’ensemble des données déjà existantes (médicales, sociales…), ainsi que sur la
collecte de nouvelles informations avec la réalisation de bilans par l’équipe mobile gériatrique, et/ou par l’équipe de
coordination du réseau et les intervenants libéraux. Le bilan gérontologique initial a pour finalité :
- la mise en œuvre, si nécessaire, d’actions préventives,
- l’élaboration d’un plan d’intervention (social, médical et psychologique), à l’issue d’une réunion de coordination.
3.
La réunion de coordination initiale
90
La réunion de coordination a lieu au domicile de la personne âgée avec les professionnels sanitaires et sociaux
concernés. Elle est organisée par le secrétariat du réseau dans les 48 heures suivant la réalisation du bilan
gérontologique initial.
Sous la responsabilité du médecin traitant, elle détermine si la personne peut être admise dans le réseau. Tous les
acteurs du secteur sanitaire et du secteur social participent à cette réunion durant laquelle sont synthétisées les données
médicales, fonctionnelles et sociales.
4.
Le plan d’intervention
Le bilan gérontologique initial débouche sur un plan d'intervention :
- qui comprend un plan d’aide et un plan de soins,
- qui est élaboré lors de la réunion de coordination, en lien avec le médecin traitant qui le prescrit.
Ainsi, ce plan d’intervention définit et coordonne pour chaque personne les interventions médicales, paramédicales et
sociales, et prévoit les aides techniques (protections pour incontinence, barres d’appui, siège douche ou baignoire…). Il
précise les professionnels concernés par la prise en charge, le contenu et la fréquence de leurs interventions.
Il se compose de deux volets :
- un volet médical qui comprend les visites du médecin, les interventions des auxiliaires médicaux, les prescriptions
médicamenteuses, le recours au plateau de réadaptation de l’hôpital,
- un volet social indiquant les besoins financiers, de soutien de l’entourage, de démarches administratives,
d’aménagement du domicile.
La secrétaire du réseau participe à la rédaction du plan d’intervention médico-social.
5.
La mise en œuvre et le suivi du plan d’intervention personnalisé
Les professionnels libéraux, hospitaliers et institutionnels (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, assistante
sociale…) interviennent pour réaliser le plan d’intervention, dans un délai ne dépassant pas 1 mois après le bilan
gérontologique initial. Lors de chaque intervention à domicile, les intervenants remplissent, en temps réel, le dossier
patient. L’équipe de coordination du réseau est en charge de coordonner toutes ces interventions. Elle assure par
ailleurs, en lien avec le médecin traitant, un suivi régulier de la personne âgée :
- Une visite à domicile dans le mois suivant la réunion d’élaboration du plan d’intervention personnalisé,
- Un contact téléphonique avec la personne âgée (ou son représentant) et les différents intervenants au minimum
toutes les 6 semaines,
- Des visites régulières de l’infirmière coordinatrice à domicile ou dans l’hôpital afin de préparer la sortie. Ces visites
peuvent aussi avoir lieu ponctuellement à la demande du bénéficiaire ou des professionnels.
6.
La réunion de coordination pour la réévaluation du plan d’intervention
Une réévaluation complète du plan d’intervention personnalisé, est réalisée, dans le cadre d’une réunion de
réévaluation se tenant au minimum tous les 6 mois, ou plus tôt si l’état de santé de la personne le nécessite. Elle
permet le suivi de la personne âgée, ainsi que l’actualisation éventuelle du plan d’intervention. Elle est placée sous la
responsabilité du médecin traitant. Elle réunit le médecin traitant, le ou les aidants, un membre au moins de la cellule de
coordination du réseau et/ou de l’équipe mobile gériatrique, et les professionnels intervenants dans la prise en charge de
la personne âgée.
Par ailleurs, notons que parallèlement à la prise en charge pluridisciplinaire des personnes âgées, les personnes âgées,
les aidants et les professionnels pourront bénéficier :
- Des actions d’éducation à la santé, de prévention destinées aux aidants tant professionnels que naturels, mais aussi
des personnes âgées
- Des groupes de soutien aux aidants
- Des actions de communication pour promouvoir la santé
- Des actions afin d’améliorer les prescriptions médicamenteuses
- Des sessions de formation à destination des professionnels
ART 10 - FORMATION
91
Le réseau s’engage à promouvoir la formation de ses membres.
Le comité de pilotage a pour mission de proposer la mise en oeuvre de formations pertinentes en fonction des
demandes :
- en faisant émerger les besoins spécifiques
- en identifiant, dans le réseau, les personnes ou associations ressources
- en contribuant à la réflexion sur le contenu des formations proposées aux professionnels, aux bénévoles, aux
proches,…
Les membres du réseau s’engagent à actualiser leurs connaissances en participant aux formations proposées.
ART 11 - LE SYSTEME D’INFORMATION
Une information sur l’existence du réseau et son organisation est régulièrement mise en place et diffusée auprès des
usagers, des familles, des partenaires professionnels, des aidants….
Le patient âgé, ou son représentant légal, est informé au moment de sa demande d’adhésion, de son libre choix d’entrer
ou de sortir du réseau et des dispositifs mis en place pour garantir la protection des données individuelles le concernant.
Le médecin traitant éclaire la personne âgée sur son choix.
Afin de respecter le principe fondamental de l’information des usagers, les membres du réseau s’engagent à faire
connaître leur appartenance au réseau. Ils informent les personnes de la possibilité de bénéficier de son intervention.
Les professionnels de santé et les personnes âgées adhérentes au réseau sont destinataires d’une information régulière
sur le réseau, via le téléphone, les courrier postaux et mails pour les professionnels disposant d’un accès internet.
Compte tenu de la multiplicité des intervenants potentiels dans la prise en charge d’une personne âgée, un dossier
patient est remis à chaque nouvelle personne âgée qui adhère au réseau que les professionnels rempliront pour chaque
soin ou aide délivrée.
Le réseau diffusera également un annuaire des professionnels et partenaires aux projets visant à assurer la continuité
de la prise en charge.
Enfin, le réseau gérontologique du Pays Thur Doller dispose d’une base de données informatique qui sera alimentée
par de multiples indicateurs provenant des différentes fiches médico-sociales relatives au parcours de chacun des
patients. Cette base de données permet également d’effectuer le suivi des actes et la gestion des actes dérogatoires.
Les membres de la cellule de coordination s’engagent à alimenter cette base de données concernant les personnes
prises en charge pour permettre d’améliorer le fonctionnement du réseau ainsi que faciliter toute évaluation interne et
externe de la structure.
Les garanties apportées :
Le partage des informations entre les professionnels se fait dans le respect du secret professionnel et des règles
déontologiques propres à chacune des professions.
La notion de confidentialité est respectée par tous, ainsi que les dispositions de la loi
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
n° 2002-303 du 4 mars
Conformité avec la CNIL :
L’application informatique fait l’objet d’une demande d’agrément auprès du Comité National Informatique et Liberté
(CNIL), conformément aux dispositions de la loi 78-17 modifiée du 6 janvier 1978.
Protection des données :
Les données nominatives sont destinées exclusivement au promoteur du projet et ne seront, en aucun cas, transmises à
des tiers à quelque fin que ce soit.
Le traitement de ces données par le réseau est soumis à la loi modifiée du n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à
l'informatique aux fichiers et aux libertés. En application des dispositions des articles 39, 40, 41 et 42 de cette loi,
l'inscrit peut à tout moment accéder aux données qui le concernent pour les consulter et, le cas échéant, les rectifier.
Sécurisation :
Les informations seront centralisées et stockées par le réseau qui s'engage à prendre toutes les précautions pour protéger
ces données nominatives afin d'en préserver la sécurité et notamment d'empêcher qu'elles ne soient déformées,
92
endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés. Pour ce faire, ces données nominatives sont enregistrées
dans des zones sécurisées et inaccessibles au public. Ainsi, l’accès à ces informations est sécurisé à plusieurs niveaux
(local fermé, sécurité du système informatique par mot de passe…)
Sécurisation, transmission et stockage des feuilles de soins assurés par le régime d’assurance maladie selon ses règles
pour la facturation.
Propriété des données :
Le patient
La personne âgée, ou le responsable légal, détient le dossier patient, et reste libre du choix des acteurs de soins le
concernant. Elle aura la responsabilité de présenter ce dossier à chaque intervenant et reste propriétaire des données
recueillies la concernant.
Les acteurs de soins
Chaque acteur de soins pourra consulter le dossier patient lors de ses interventions. Il aura la responsabilité d’instruire
ce dossier. Il est rappelé qu’il est soumis au secret médical.
L’évaluation
Le volet autocopiant transmis, au prestataire évaluateur externe, sera anonyme.
Propriété des résultats
Le réseau demeure propriétaire de la base de données constituée.
ART 12 - LES CONDITIONS D’EVALUATION DU RESEAU
L'évaluation portera d'une part, sur le respect des bonnes pratiques gérontologiques et des objectifs du réseau, et sur le
fonctionnement et l'activité de coordination au sein du réseau d'autre part. Elle étudiera en priorité la satisfaction des
patients, des professionnels de santé, la pertinence des actions menées, la qualité du partenariat, les aspects
économiques. Elle prendra en compte les procédures de la Haute Autorité de Santé, les recommandations des
professionnels en gérontologie ainsi que celles des sociétés savantes.
Nous prévoyons d’avoir recours aux conseils d’un prestataire extérieur qui déclinera l’ensemble de nos objectifs
opérationnels en indicateurs permettant de mesurer leur atteinte, et qui précisera les modalités et la fréquence de recueil
des données brutes nécessaires à leur construction, ainsi que les sources d’informations utilisées pour leur alimentation
(duplicata du bilan gérontologique, du plan d’intervention….).
Précisés dès la phase de conception, les indicateurs retenus pour l’évaluation aussi bien interne qu’externe, doivent
constituer des outils de pilotage simples, mesurables et pertinents.
L'évaluation sera réalisée annuellement, plus spécifiquement en interne les deux premières années de financement, et
par un prestataire externe la troisième année (cf. circulaire du 2 mars 2007 relative aux orientations en matière de
réseau de santé et à destination des ARH et des URCAM).
Les résultats de ces évaluations sont transmis après avis du comité de pilotage :
aux membres du réseau
aux divers organismes financeurs du réseau.
en réponse à des demandes extérieures au réseau après accord du collège de coordination.
ART 13 - LE CALENDRIER PREVISIONNEL DE MISE EN OEUVRE
Le Comité de Pilotage est chargé de l'exécution de la présente convention.
Il se réunira une fois tous les deux mois, afin de vérifier le bon déroulement du projet, de valider les étapes clés, et
d’apporter d’éventuelles corrections nécessaires.
Une campagne d’informations annuelle, associant divers médias, sera mise en œuvre.
L’administration annuelle d’un questionnaire auprès des bénéficiaires ainsi que des professionnels adhérents sera mise
en œuvre. Elle permettra de mesurer leur satisfaction vis à vis du réseau, ainsi que les gains financiers réalisés par le
réseau (prise en charge dans le réseau vs sans le réseau).
Le réseau gérontologique du Pays Thur Doller prévoit également d’organiser régulièrement :
des réunions d’informations pour présenter le réseau aux personnes âgées ou aux familles avant leur adhésion,
des sessions de formation à l’intention des professionnels,
des actions d’éducation à la santé, de prévention à l’intention des personnes âgées,
des groupes de soutien aux aidants,
93
des actions pour améliorer les prescriptions médicamenteuses.
ART 14 - DUREE DE LA CONVENTION CONSTITUTIVE ET SES MODALITES DE RENOUVELLEMENT
Durée de la convention
La présente convention est établie pour une durée de 3 ans.
Elle est renouvelable par tacite reconduction pour la même durée. Elle peut être dénoncée avec un préavis de 6 mois par
les signataires du réseau par courrier avec accusé de réception adressé au COPIL du réseau.
Révision
Les clauses de la présente convention peuvent être révisées à tout moment, conformément aux textes en vigueur. Ses
modifications se font par voie d'avenant.
Dénonciation
En cas d'obsolescence du champ d'activité, des objectifs, l'ensemble des membres peut dénoncer la convention.
ART 15 - LES CONDITIONS DE DISSOLUTION DU RESEAU
La dissolution du réseau peut être demandée au cours d’une Assemblée Générale de l’Association, par la moitié des
membres du CA sur production d’un rapport motivé. Elle nécessite un vote de l’Assemblée Générale à la majorité des
¾ des membres présents.
Signatures* :
* Signer après avoir apposé la mention « Lu et approuvé »
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Charte
« Réseau gérontologique du Pays Thur Doller»
PREAMBULE
L’objectif général du réseau gérontologique du Pays Thur Doller consiste à organiser une prise en charge coordonnée
et multidisciplinaire, en lien avec le médecin traitant, qui soit une réponse adaptée aux besoins de la personne âgée et à
ceux de son entourage. Il a également pour vocation de favoriser un maintien à domicile de qualité et/ou un
accompagnement pour leur retour à domicile après une hospitalisation.
ART 1 - PRINCIPES ETHIQUES
Une charte de réseau définit les engagements des personnes physiques et des personnes morales, notamment des
associations intervenant à titre professionnel ou bénévole. Cette charte cosignée par chacun des membres du réseau,
rappelle les principes éthiques.
Les acteurs du réseau s’engagent à respecter et à faire respecter la charte des droits et libertés des personnes âgées
dépendantes.
Les personnes âgées adhérentes bénéficient des droits suivants :
- droit à l’information,
- respect de la dignité et de la vie privée,
- libre disposition de leurs ressources personnelles,
- liberté d’expression et de choix,
- droit aux soins médicaux les plus adaptés à leur état de santé,
- conservation de leur place au sein du réseau en cas d’absence transitoire lors d’une hospitalisation ou d’un séjour
d’une durée inférieure à trois mois,
- liberté de choix relative au traitement anonyme des données le concernant,
- droit de mettre fin à leur adhésion au réseau à tout moment.
L’engagement au sein du réseau est fondé sur le bénévolat et aucun enrichissement personnel ou de bénéfice
commercial ne sera recherché.
Fondements :
- Code de déontologie
- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des usagers et à la qualité du système de soins,
- Décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d’organisation, de fonctionnement
ainsi que d’évaluation des réseaux de santé et portant application de l’article L.6321-1 du code de la santé
publique.
ART 2 - MODALITES D’ACCES ET DE SORTIE DU RESEAU
L’adhésion des professionnels et des patients au réseau gérontologique Pays Thur Doller est libre et volontaire.
Chez les professionnels
Une campagne d’informations sur le réseau est mise en place à destination de tous les professionnels de santé exerçant
sur la zone géographique déterminée par le réseau (lettre d’informations, affiches, dépliants, réunions).
L’adhésion au réseau se concrétise par la signature d’un acte d’adhésion, de la convention constitutive et de la présente
charte.
Les membres institutionnels concrétiseront leur adhésion au moyen de la signature d’une convention de partenariat.
Les établissements de santé, les institutions médico-sociales et les associations sont invités à inclure leur participation
au réseau dans leurs projets respectifs (projet d’établissement…).
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Tout départ du réseau devra être motivé et signalé à la cellule de coordination par courrier avec accusé de réception.
L’adhésion des usagers
Le réseau est ouvert à toute personne âgée de 75 ans, résidant dans l’aire géographique définie, en situation d’échec de
prise en charge et de fragilité. (Il est possible de prendre en charge des personnes moins âgées si la situation le
nécessite).
Le signalement de la personne âgée auprès du réseau, donc son entrée dans le réseau, peut se faire par la demande de la
personne elle-même (cas des personnes isolées), de sa famille, de son médecin traitant ou de toute personne ayant
connaissance de la situation, avec l’accord de la personne âgée.
Le consentement éclairé et le libre choix sont partis intégrantes des principes que le réseau s’engage à respecter.
L’accord de la personne âgée ou de son représentant est recueilli, préalablement à son inclusion dans le réseau.
Il s’agit d’un accord éclairé qui n’est obtenu qu’après la réalisation, par la secrétaire et/ou la coordinatrice du réseau,
d’une information sur :
son libre choix d’entrer et de sortir du réseau,
les échanges de données médicales la concernant entre les membres du réseau appelés à intervenir auprès d’elle et
à coordonner sa prise en charge,
des dispositifs mis en place pour garantir la protection des données individuelles la concernant.
des modalités de prise en charge au sein du réseau, avec une présentation de la charte du réseau.
Cette information verbale est suivie de la remise :
d’un document d’informations conformément au décret du 17 décembre 2002, document remis en main propre
ou envoyé par voie postale. Ce document, dans lequel est défini les modalités d’organisation du réseau, sera signé
par la personne âgée ou la personne de confiance désignée par cette dernière.
d’une fiche d’adhésion au réseau, précisant les modalités de leur prise en charge et l'engagement des
professionnels. La signature de cette fiche formalisera l’accord de la personne âgée pour sa prise en charge dans le
réseau.
Après signature de ces deux documents, la personne âgée se verra remettre la convention constitutive et la charte du
réseau, ainsi qu’un dossier patient partagé. Il lui sera aussi demandé de désigner tous les professionnels de santé qui
la suivent (médecins, pharmacien, infirmière, podologue, laboratoire de biologie…). Les noms de ces partenaires seront
notés dans le dossier patient, et les divers partenaires seront prévenus par la secrétaire ou l’IDE coordinatrice de la prise
en charge de la personne âgée par le réseau.
Ainsi, l’un des grands principes du réseau est le respect du libre choix pour la personne âgée d’adhérer au réseau, sauf
en cas d’altération de son jugement. Dans de telles situations, la famille ou le mandant devient l’interlocuteur privilégié,
et décide de l’adhésion ou non de la personne âgée dans le réseau. La personne âgée conserve le libre choix des
intervenants et si elle le souhaite, peut mettre fin à sa prise en charge par le réseau, par simple courrier envoyé à la
cellule de coordination.
D’autres situations peuvent conduire à une sortie du réseau : en cas de déménagement ou à son décès, en cas
d’institutionnalisation, ou d’hospitalisation supérieure à 6 mois.
ART 3 - ENGAGEMENT DES PERSONNES PHYSIQUES ET MORALES
Les professionnels s’engagent à :
Respecter la convention constitutive et la charte du réseau contenant des obligations et des engagements moraux
liés à la spécificité de la prise en charge
Respecter les principes éthiques : respect de la vie privée, le secret médical, le principe de consentement, le
principe de sécurité des systèmes d’information
Respecter les bonnes pratiques cliniques recommandées par la HAS et les protocoles coopératifs de soins définis
par le réseau
Respecter le rôle prévu par chacun dans le réseau
Participer activement aux évaluations
Garantir le respect de la réglementation
Signifier tout départ à la cellule de coordination par courrier avec accusé de réception.
Les établissements de santé, institutions médico-sociales et les associations s’engagent à inclure leur participation au
réseau dans leur projet respectif.
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Les personnes âgées s’engagent quand à elles à :
Recourir prioritairement à des professionnels exerçant au sein du réseau pour une prise en charge de même nature,
Respecter, dans la mesure du possible, le plan d’intervention,
Suivre les conseils donnés par les professionnels du réseau qui se doivent d’être conformes aux bonnes pratiques
cliniques définies et réactualisées par la Haute Autorité de Santé et aux protocoles établis par le réseau.
Accepter que leur dossier soit partagé entre les différents intervenants du réseau qu’ils auront choisis, dans les
règles du secret professionnel.
Autoriser le traitement des données les concernant. Conformément à l’article 3 de la loi
n° 78-17 du 6 janvier
1978 (modifiée par la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard
des traitements de données à caractère personnel) relatif aux dispositifs de la CNIL, un droit d’accès et de
rectification aux informations et renseignements saisis sera ouvert à la personne âgée auprès du coordinateur du
réseau.
Participer à l’évaluation du réseau, notamment en participant à des enquêtes.
ART 4 - COORDINATION ET PILOTAGE DU RESEAU
La coordination est assurée par les professionnels de l’équipe de coordination composée d’un médecin, d’une
infirmière, d’une secrétaire, d’une assistante socio-éducative, d’un ergothérapeute et d’un psychologue.
Son rôle essentiel est de mettre en œuvre les objectifs du réseau tels que définis dans la convention constitutive, et
notamment de faciliter l’échange des informations médico-psycho-sociales nécessaires à la prise en charge des patients
entre les différents partenaires et les différentes structures du réseau.
Le pilotage du réseau est assuré par un comité de pilotage (COPIL). Ce COPIL est composé d’une vingtaine de
personnes maximum représentant l’ensemble des catégories de professionnels concernés par la problématique de la
prise en charge des personnes âgées, mais également de représentants des usagers.
Il a un rôle opérationnel et décisionnel très actif sur tous les domaines nécessaires à la structuration du réseau. Il est
ainsi chargé du suivi du bon fonctionnement du réseau, à savoir de la montée en charge du projet, de l’évaluation
interne du réseau, de la mise à disposition des outils. Il valide le projet à chacune de ses étapes, suit et coordonne
également l’activité des groupes de travail.
ART 5 - LE ROLE RESPECTIF DES INTERVENANTS
Une des conditions de réussite du réseau résulte dans la complémentarité des compétences apportées et partagées. A ce
titre, le réseau fera appel à différents intervenants en charge de l’aspect sanitaire et social de l’accompagnement et de
la prise en charge de la personne âgée ainsi que de son entourage.
1) La prise en charge sanitaire est effectuée par :
Le médecin généraliste
L’équipe infirmière et SSIAD
Le kinésithérapeute
Le pharmacien
Les pédicures podologues, orthophonistes, dentistes (de façon ponctuelle en cas de nécessité)
Les médecins spécialistes peuvent en outre intervenir pour réaliser un bilan complémentaire lors du bilan
gérontologique initial.
Notons que conformément à la loi du 13 août 2004, le médecin traitant est le coordonnateur des interventions dont
la personne âgée peut avoir besoin et il a pour mission de :
De valider l’inclusion de la personne
D’établir le traitement, de prodiguer le soins nécessaires
D’assurer la coordination entre les professionnels intervenants auprès de la personne âgée et la cellule de
coordination
D’orienter et d’organiser les interventions et les aides techniques dans le cadre du plan d’intervention
D’informer la personne âgée et son entourage, (rôle actif de la personne âgée dans le préservation de sa santé)
D’assurer la continuité des soins dans le cadre d’une hospitalisation, et de participer à la réunion de concertation
pluridisciplinaire préalable à la sortie d’une structure hospitalière.
2) La prise en charge sociale
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Le dispositif de prise en charge sociale doit être placé sous la responsabilité d’un assistant socio-éducatif. Ce n’est
qu’après avoir déterminé l’environnement social et recensé les besoins de la personne âgée (aide ménagère, garde à
domicile…) que l’assistant socio-éducatif établit un dispositif social.
Cette contribution est déjà rendue possible par le lien existant entre le CLIC de Thann et les pôles gérontologiques. Le
réseau disposera ainsi de ces moyens mis en place.
L’ensemble des professionnels intervenant à domicile dans les domaines sanitaires et sociaux renseigne le dossier
patient disponible au domicile de la personne âgée.
ART 6 - QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
Les professionnels de santé s’engageront à :
- Suivre certaines actions de formation organisées par le réseau pour développer leurs compétences dans le
cadre des missions du réseau
- Appliquer les référentiels et les recommandations de prises en charge adoptées par le réseau
- Renseigner le dossier patient
- Répondre aux enquêtes effectuées dans le cadre de l’évaluation (cf. questionnaire de satisfaction ou encore
les hospitalisations évitées, diminuées...).
Les attestations de suivi de formations ainsi que le renseignement du dossier patient constitueront des garanties
complémentaires de réalisations des tâches par les professionnels de santé.
ART 7 - LES ACTIONS DE FORMATION DESTINEES AUX INTERVENANTS
Quelle que soit leur catégorie professionnelle, les professionnels doivent participer lors de leur entrée dans le réseau à
une formation interdisciplinaire de présentation du réseau, mais également à la spécificité de la prise en charge des
personnes âgées.
Cette formation vise à :
Présenter le réseau : son rôle, objectifs, fonctionnement, obligations, rémunérations, existence du dossier patient
et son utilisation…
Faire se rencontrer les professionnels du réseau, leur permettre de se connaître et d’instaurer un langage commun
car il s’agit de formations inter-professionnelles,
Former les professionnels sur les généralités de la prise en charge gérontologique.
Par ailleurs, pour que la personne âgée soit prise en compte avec une qualité de soins optimisée et homogène, tous les
professionnels adhérents s’engagent à participer à au moins une formation annuelle organisée par le réseau.
Les formations seront dispensées par :
Des experts du réseau qui sont des profesionnels qui bénéficient d’une expérience reconnue en la matière
Des intervenants extérieurs d’organismes de formation agrées
ART 8 - LE PARTAGE D’INFORMATION
Une information sur l’existence du réseau et son organisation est régulièrement mise en place et diffusée auprès des
usagers, des familles, des partenaires professionnels, des aidants….
Le patient âgé, ou son représentant légal, est informé au moment de sa demande d’adhésion, de son libre choix d’entrer
ou de sortir du réseau et des dispositifs mis en place pour garantir la protection des données individuelles le concernant.
Le médecin traitant éclaire la personne âgée sur son choix.
Afin de respecter le principe fondamental de l’information des usagers, les membres du réseau s’engagent à faire
connaître leur appartenance au réseau. Ils informent les personnes de la possibilité de bénéficier de son intervention.
Les professionnels de santé et les personnes âgées adhérentes au réseau sont destinataires d’une information régulière
sur le réseau, via le téléphone, les courrier postaux et mails pour les professionnels disposant d’un accès internet.
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Compte tenu de la multiplicité des intervenants potentiels dans la prise en charge d’une personne âgée, un dossier
patient est remis à chaque nouvelle personne âgée qui adhère au réseau que les professionnels rempliront pour chaque
soin ou aide délivrée.
Le réseau diffusera également un annuaire des professionnels et partenaires aux projets visant à assurer la continuité
de la prise en charge.
Enfin, le réseau gérontologique du Pays Thur Doller dispose d’une base de données informatique qui sera alimentée
par de multiples indicateurs provenant des différentes fiches médico-sociales relatives au parcours de chacun des
patients. Cette base de données permet également d’effectuer le suivi des actes et la gestion des actes dérogatoires.
Les membres de la cellule de coordination s’engagent à alimenter cette base de données concernant les personnes
prises en charge pour permettre d’améliorer le fonctionnement du réseau ainsi que faciliter toute évaluation interne et
externe de la structure.
Garanties apportées :
Le partage des informations entre les professionnels se fait dans le respect du secret professionnel et des règles
déontologiques propres à chacune des professions.
La notion de confidentialité est respectée par tous, ainsi que les dispositions de la loi
n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Conformité avec la CNIL :
L’application informatique fait l’objet d’une demande d’agrément auprès du Comité National Informatique et Liberté
(CNIL), conformément aux dispositions de la loi 78-17 modifiée du 6 janvier 1978.
Protection des données :
Les données nominatives sont destinées exclusivement au promoteur du projet et ne seront, en aucun cas, transmises à
des tiers à quelque fin que ce soit.
Le traitement de ces données par le réseau est soumis à la loi modifiée du n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à
l'informatique aux fichiers et aux libertés. En application des dispositions des articles 39, 40, 41 et 42 de cette loi,
l'inscrit peut à tout moment accéder aux données qui le concernent pour les consulter et, le cas échéant, les rectifier.
Sécurisation :
Les informations seront centralisées et stockées par le réseau qui s'engage à prendre toutes les précautions pour protéger
ces données nominatives afin d'en préserver la sécurité et notamment d'empêcher qu'elles ne soient déformées,
endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés. Pour ce faire, ces données nominatives sont enregistrées
dans des zones sécurisées et inaccessibles au public. Ainsi, l’accès à ces informations est sécurisé à plusieurs niveaux
(local fermé, sécurité du système informatique par mot de passe…)
Sécurisation, transmission et stockage des feuilles de soins assurés par le régime d’assurance maladie selon ses règles
pour la facturation.
Propriété des données :
Le patient
La personne âgée, ou le responsable légal, détient le dossier patient, et reste libre du choix des acteurs de soins le
concernant. Elle aura la responsabilité de présenter ce dossier à chaque intervenant et reste propriétaire des données
recueillies la concernant.
Les acteurs de soins
Chaque acteur de soins pourra consulter le dossier patient lors de ses interventions. Il aura la responsabilité d’instruire
ce dossier. Il est rappelé qu’il est soumis au secret médical.
L’évaluation
Le volet autocopiant, transmis au prestataire évaluateur externe, sera anonyme.
Propriété des résultats
Le réseau demeure propriétaire de la base de données constituée.
Fait à Thann le……………………………………………………………..
Signature……………………………………………………………………
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