fiche-prospective-ppav1 - FHF-BFC

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Fiche prospective parcours et projets prioritaires
Cette fiche, à renseigner, s'inscrit dans le cadre de l'élaboration du PRS 2. L'exercice consiste à réaliser une projection à 10 ans du parcours ou du
projet que vous pilotez.
En grisé : informations qui peuvent être pré-renseignées par le DIP/DAT
Parcours
Parcours/projets prioritaires : indiquer le parcours
ou le projet prioritaire qui vous concerne*
Personnes Agées
En articulation avec : indiquer les parcours et/ou
les projets prioritaires *
Politique Régionale du médicament
Plans d’actions Régional Urgences
Développement de la e-santé
Neuro –PMND
Santé mentale et psychiatrie
Coopérations hospitalières -GHT
Plan national triennal pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de
vie - 2015-2018

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Quelle est la problématique générale de votre
parcours/projet prioritaire (reprendre la
problématique inscrite dans la note de cadrage /
lettre de mission)
Les personnes âgées de + de 75 ans représentent environ 10% de la population en région Bourgogne
Franche-Comté, soit un point de plus que la moyenne nationale.
Ce taux est de 11% en ex-Bourgogne et de 9% pour l’ex-Franche Comté.
Le nombre de personnes âgées dans la région est en augmentation et le phénomène de vieillissement
devrait s’accentuer d’ici 2050 avec l’allongement de l’espérance de vie.
Avec plus de 290 000 personnes âgées de 75 ans ou plus, la Bourgogne Franche-Comté fait partie des
régions françaises les plus « vieillies ».
Deux études menées en partenariat avec l’Insee par les ARS de Bourgogne et de Franche-Comté pour
évaluer l’évolution de la population âgée dépendante entre 2014 et 2020 ont permis d’estimer la moyenne
annuelle d’évolution de cette population dépendante à 1400 pour la Bourgogne-Franche-Comté, soit 2 %
d’évolution annuelle.
La population âgée dépendante approcherait les 85 000 habitants pour la grande région en 2020, en
progression de 12% par rapport à 2014.
Les progrès de la médecine s’accompagnent d’une augmentation de personnes qui vieillissent avec
plusieurs pathologies et handicaps synchrones. Ces personnes sont vulnérabilisées et leur
accompagnement comme la prise en charge médicale est complexe nécessitant la mobilisation de
compétences dans le champ éthique, médical, social et un travail coordonné en interdisciplinarité
En parallèle, l’évolution de la densité de médecins généralistes est préoccupante, principalement en ex-
Bourgogne où la diminution est de plus de 16% en 8 ans, soit l’une des plus importante en France, alors
que la densité n’était déjà pas favorable en 2007 au regard de la moyenne nationale (78,6 en 2015). La
baisse n’est que de près de 6% en ex Franche-Comté, avec une densité de 92 en 2015.
Optimiser l’existant et innover en matière d’organisation des soins et de prise en charge de la personne
dans le cadre d’une approche globale, pluridisciplinaire, et adaptée à la spécificité de la personne âgée,
constitue une forme de réponse qui inclut les champs de la prévention, des soins et de l’accompagnement.
Il importe d’agir très en amont de l’entrée en dépendance par un repérage des personnes à risques, en
mobilisant l’ensemble des acteurs.

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Enjeux (reprendre les enjeux inscrits dans la note
de cadrage / lettre de mission)
Faire face à ce défi du vieillissement et à ses conséquences constitue un des principaux enjeux pour l’ARS
BFC, et recouvre plusieurs aspects :
- Un aspect sanitaire avec la hausse des maladies chroniques, celle des situations de poly-
pathologies, l’augmentation des hospitalisations et des ré-hospitalisations lesquelles sont
principalement dues à 4 facteurs : les chutes, la dénutrition, la iatrogénie médicamenteuse et la
dépression,
- Un aspect financier en termes de dépenses pour l’Assurance Maladie mais aussi de Reste A Charge
pour les malades,
- Un aspect éthique qui implique une prise en charge de qualité et respectueuse de la personne,
obligeant en particulier à interroger la pertinence des traitements
- Un aspect organisationnel au regard des changements attendus en matière de coordination des
acteurs et d’évolution des pratiques professionnelles.
Objectifs généraux (reprendre les objectifs inscrits
dans la note de cadrage / lettre de mission)
 Améliorer la prise en charge des PA, leur qualité de vie et celle de leurs aidants
- Prévenir et repérer en amont les situations de fragilité en mettant l’accent sur les principaux
facteurs de risques (chutes, dénutrition, dépression, iatrogénie médicamenteuse),
- Réduire les primo-hospitalisation et les ré hospitalisations évitables, et développer les solutions
alternatives à l’hospitalisation (consultation gériatriques, HDJ, équipe mobile de gériatrie,
télémédecine, hébergement temporaire, travail en réseau coordonné…)
- Limiter le passage aux urgences,
- Lutter contre la polymédication des personnes âgées
- Favoriser le maintien à domicile,
- Soutenir les aidants
 Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des personnes âgées en risque de
perte d’autonomie
- Développer les outils favorisant la coordination,
- Faciliter la coordination et la coopération des acteurs notamment dans le lien ville-hôpital,
- Structurer l’offre de service, la rendre lisible et facilement accessible,
- Impliquer les acteurs dans la gouvernance territoriale
 Régionaliser les actions

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- Informer l’ensemble des personnes concernées des dispositifs existants,
- Elargir les offres et accompagnements à l’ensemble du territoire régional
Leviers d’action à mobiliser pour atteindre les
objectifs (reprendre les leviers d’action inscrits
dans la note de cadrage / lettre de mission)
 Capitalisation sur les expérimentations menées en vue de leur généralisation sur le territoire
 Implication des acteurs de terrain et dynamiques locales existantes
 Approche transversale et complémentaire des actions à mener, tant en interne à l’ARS qu’en
externe auprès des partenaires
 Rôle pivot du médecin traitant dans le repérage du risque de fragilité, et la prise en charge de la
personne âgée
 Déploiement des dispositifs de Télémédecine
 Protocoles de coopération (délégations)
 Organisation de la filière gériatrique dans le cadre des travaux sur les Projets Médicaux Partagés
 Structuration des plateformes territoriales d’appui, et soutien aux initiatives des professionnels et
au partage des pratiques
 Reconnaissance du patient comme acteur et partenaire de sa prise en charge
Grandes évolutions attendues à 10 ans en
matière :
- technologique
- thérapeutique et/ou mode de prise en charge
(évolution des pratiques professionnelles…)
- organisationnelle et/ou modèle économique
(modalités de sorties des dispositifs expérimentaux
pour la télémédecine, le virage ambulatoire par
exemple...)
Il s’agit des évolutions dont vous avez connaissance
et qui pourraient impacter votre parcours ou
projet.
Merci de citer les sources qui vous ont permis de
renseigner cette rubrique.
Des systèmes d’information partagés par les acteurs de la prise en charge de la personne âgée,
inter-opérables avec les outils métiers, permettront une fluidification du parcours.
Le développement de dispositifs de télémédecine entrainera une amélioration de la qualité de vie
et de prise en charge des personnes âgées, et une évolution des pratiques professionnelles dans
le sens d’une meilleure connaissance réciproque des différents intervenants, et d’un recours
facilité à la ressource adaptée. Une évolution des modes de rémunération de ces actes (PLFSS
2017 et projets d’avenants à la convention médicale) pourra en faciliter le déploiement.
Le développement des objets connectés, dans le cadre de la silver économie, conduira à des
innovations qui contribueront à retarder la perte d’autonomie.
Des protocoles de coopération et de délégation de tâches entre les professionnels de la santé
pourront contribuer à répondre à la problématique de démographie médicale, et recentrer les
professionnels sur leurs compétences respectives.

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Le déploiement de l’Hospitalisation A Domicile notamment en EHPAD pourra constituer une réelle
alternative à l’hospitalisation complète, et offrir un plus grand confort de prise en charge aux
patients.
Le patient ainsi que les aidants, devront en fonction de leurs capacités, être impliqués davantage
dans la prise en charge, dans l’élaboration du projet de vie individualisé et dans sa mise en œuvre.
Ceci est corrélé à une participation active dans les échanges concernant les décisions de santé. Le
patient et /ou l’aidant sont partenaires.
Quel est, selon vous, le parcours/projet idéal -
vision cible à 10 ans?
Vous pouvez le présenter sous forme de schéma
Merci de le quantifier si possible au travers de 1 ou
2 indicateurs
L’usager aura accès à des actions de prévention de la fragilité, en proximité de son lieu
d’habitation
Le dépistage de la fragilité sera systématique et la personne âgée sera orientée auprès des
professionnels compétents
La personne âge élaborera son plan de soins avec l’équipe pluridisciplinaire
Le maintien à domicile sera facilité avec une offre suffisante sur le territoire pour couvrir
l’ensemble des demandes et besoins
Les acteurs de la santé de la ville et de l’hôpital communiqueront afin d’optimiser les
accompagnements en soins
L’ensemble des aides possibles sera facilement mobilisable
Les aidants bénéficieront de formations et d’un accompagnement adapté
Les soignants de premier recours et en particulier les médecins généralistes auront un accès
facilité au gériatre pour optimiser les prises en charges à domicile
Le « virage ambulatoire » se concrétisera par des réalités de situations complexes au domicile,
nécessitant une excellente coordination et un décloisonnement effectif entre acteurs et entre
différents champs, entre parcours de santé et projets de vie.
L’hôpital hors les murs (déploiement des équipes mobiles), les tâches déléguées, la télémédecine,
les alternatives à l’hospitalisation, les échanges de données facilités, les réunions
dématérialisées, le développement de la domotique et de la robotique….mais aussi une véritable
culture du questionnement éthique, permettront l’approche de la complexité sur les lieux de vie ;
l’hôpital « conventionnel » de proximité sera probablement surtout un lieu de recours.