1 Fiche prospective parcours et projets prioritaires Cette fiche, à renseigner, s'inscrit dans le cadre de l'élaboration du PRS 2. L'exercice consiste à réaliser une projection à 10 ans du parcours ou du projet que vous pilotez. En grisé : informations qui peuvent être pré-renseignées par le DIP/DAT Parcours Parcours/projets prioritaires : indiquer le parcours ou le projet prioritaire qui vous concerne* En articulation avec : indiquer les parcours et/ou les projets prioritaires * Personnes Agées Politique Régionale du médicament Plans d’actions Régional Urgences Développement de la e-santé Neuro –PMND Santé mentale et psychiatrie Coopérations hospitalières -GHT Plan national triennal pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie - 2015-2018 2 Les personnes âgées de + de 75 ans représentent environ 10% de la population en région Bourgogne Franche-Comté, soit un point de plus que la moyenne nationale. Ce taux est de 11% en ex-Bourgogne et de 9% pour l’ex-Franche Comté. Quelle est la problématique générale de votre parcours/projet prioritaire (reprendre la problématique inscrite dans la note de cadrage / lettre de mission) Le nombre de personnes âgées dans la région est en augmentation et le phénomène de vieillissement devrait s’accentuer d’ici 2050 avec l’allongement de l’espérance de vie. Avec plus de 290 000 personnes âgées de 75 ans ou plus, la Bourgogne Franche-Comté fait partie des régions françaises les plus « vieillies ». Deux études menées en partenariat avec l’Insee par les ARS de Bourgogne et de Franche-Comté pour évaluer l’évolution de la population âgée dépendante entre 2014 et 2020 ont permis d’estimer la moyenne annuelle d’évolution de cette population dépendante à 1400 pour la Bourgogne-Franche-Comté, soit 2 % d’évolution annuelle. La population âgée dépendante approcherait les 85 000 habitants pour la grande région en 2020, en progression de 12% par rapport à 2014. Les progrès de la médecine s’accompagnent d’une augmentation de personnes qui vieillissent avec plusieurs pathologies et handicaps synchrones. Ces personnes sont vulnérabilisées et leur accompagnement comme la prise en charge médicale est complexe nécessitant la mobilisation de compétences dans le champ éthique, médical, social et un travail coordonné en interdisciplinarité En parallèle, l’évolution de la densité de médecins généralistes est préoccupante, principalement en exBourgogne où la diminution est de plus de 16% en 8 ans, soit l’une des plus importante en France, alors que la densité n’était déjà pas favorable en 2007 au regard de la moyenne nationale (78,6 en 2015). La baisse n’est que de près de 6% en ex Franche-Comté, avec une densité de 92 en 2015. Optimiser l’existant et innover en matière d’organisation des soins et de prise en charge de la personne dans le cadre d’une approche globale, pluridisciplinaire, et adaptée à la spécificité de la personne âgée, constitue une forme de réponse qui inclut les champs de la prévention, des soins et de l’accompagnement. Il importe d’agir très en amont de l’entrée en dépendance par un repérage des personnes à risques, en mobilisant l’ensemble des acteurs. 3 Faire face à ce défi du vieillissement et à ses conséquences constitue un des principaux enjeux pour l’ARS BFC, et recouvre plusieurs aspects : Enjeux (reprendre les enjeux inscrits dans la note de cadrage / lettre de mission) - Un aspect sanitaire avec la hausse des maladies chroniques, celle des situations de polypathologies, l’augmentation des hospitalisations et des ré-hospitalisations lesquelles sont principalement dues à 4 facteurs : les chutes, la dénutrition, la iatrogénie médicamenteuse et la dépression, - Un aspect financier en termes de dépenses pour l’Assurance Maladie mais aussi de Reste A Charge pour les malades, - Un aspect éthique qui implique une prise en charge de qualité et respectueuse de la personne, obligeant en particulier à interroger la pertinence des traitements - Un aspect organisationnel au regard des changements attendus en matière de coordination des acteurs et d’évolution des pratiques professionnelles. - Améliorer la prise en charge des PA, leur qualité de vie et celle de leurs aidants - Objectifs généraux (reprendre les objectifs inscrits dans la note de cadrage / lettre de mission) Prévenir et repérer en amont les situations de fragilité en mettant l’accent sur les principaux facteurs de risques (chutes, dénutrition, dépression, iatrogénie médicamenteuse), Réduire les primo-hospitalisation et les ré hospitalisations évitables, et développer les solutions alternatives à l’hospitalisation (consultation gériatriques, HDJ, équipe mobile de gériatrie, télémédecine, hébergement temporaire, travail en réseau coordonné…) Limiter le passage aux urgences, Lutter contre la polymédication des personnes âgées Favoriser le maintien à domicile, Soutenir les aidants - Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie Développer les outils favorisant la coordination, Faciliter la coordination et la coopération des acteurs notamment dans le lien ville-hôpital, Structurer l’offre de service, la rendre lisible et facilement accessible, Impliquer les acteurs dans la gouvernance territoriale Régionaliser les actions 4 - Informer l’ensemble des personnes concernées des dispositifs existants, Elargir les offres et accompagnements à l’ensemble du territoire régional Capitalisation sur les expérimentations menées en vue de leur généralisation sur le territoire Implication des acteurs de terrain et dynamiques locales existantes Approche transversale et complémentaire des actions à mener, tant en interne à l’ARS qu’en externe auprès des partenaires Rôle pivot du médecin traitant dans le repérage du risque de fragilité, et la prise en charge de la personne âgée Déploiement des dispositifs de Télémédecine Protocoles de coopération (délégations) Organisation de la filière gériatrique dans le cadre des travaux sur les Projets Médicaux Partagés Structuration des plateformes territoriales d’appui, et soutien aux initiatives des professionnels et au partage des pratiques Reconnaissance du patient comme acteur et partenaire de sa prise en charge Leviers d’action à mobiliser pour atteindre les objectifs (reprendre les leviers d’action inscrits dans la note de cadrage / lettre de mission) Grandes évolutions attendues à 10 ans en matière : - technologique - thérapeutique et/ou mode de prise en charge (évolution des pratiques professionnelles…) - organisationnelle et/ou modèle économique (modalités de sorties des dispositifs expérimentaux pour la télémédecine, le virage ambulatoire par exemple...) Des systèmes d’information partagés par les acteurs de la prise en charge de la personne âgée, inter-opérables avec les outils métiers, permettront une fluidification du parcours. Le développement de dispositifs de télémédecine entrainera une amélioration de la qualité de vie et de prise en charge des personnes âgées, et une évolution des pratiques professionnelles dans le sens d’une meilleure connaissance réciproque des différents intervenants, et d’un recours facilité à la ressource adaptée. Une évolution des modes de rémunération de ces actes (PLFSS 2017 et projets d’avenants à la convention médicale) pourra en faciliter le déploiement. Le développement des objets connectés, dans le cadre de la silver économie, conduira à des Il s’agit des évolutions dont vous avez connaissance innovations qui contribueront à retarder la perte d’autonomie. et qui pourraient impacter votre parcours ou projet. Des protocoles de coopération et de délégation de tâches entre les professionnels de la santé Merci de citer les sources qui vous ont permis de pourront contribuer à répondre à la problématique de démographie médicale, et recentrer les renseigner cette rubrique. professionnels sur leurs compétences respectives. 5 Le déploiement de l’Hospitalisation A Domicile notamment en EHPAD pourra constituer une réelle alternative à l’hospitalisation complète, et offrir un plus grand confort de prise en charge aux patients. Le patient ainsi que les aidants, devront en fonction de leurs capacités, être impliqués davantage dans la prise en charge, dans l’élaboration du projet de vie individualisé et dans sa mise en œuvre. Ceci est corrélé à une participation active dans les échanges concernant les décisions de santé. Le patient et /ou l’aidant sont partenaires. L’usager aura accès à des actions de prévention de la fragilité, en proximité de son lieu d’habitation Le dépistage de la fragilité sera systématique et la personne âgée sera orientée auprès des professionnels compétents La personne âge élaborera son plan de soins avec l’équipe pluridisciplinaire Le maintien à domicile sera facilité avec une offre suffisante sur le territoire pour couvrir l’ensemble des demandes et besoins Quel est, selon vous, le parcours/projet idéal Les acteurs de la santé de la ville et de l’hôpital communiqueront afin d’optimiser les vision cible à 10 ans? accompagnements en soins L’ensemble des aides possibles sera facilement mobilisable Les aidants bénéficieront de formations et d’un accompagnement adapté Vous pouvez le présenter sous forme de schéma Les soignants de premier recours et en particulier les médecins généralistes auront un accès facilité au gériatre pour optimiser les prises en charges à domicile Merci de le quantifier si possible au travers de 1 ou Le « virage ambulatoire » se concrétisera par des réalités de situations complexes au domicile, 2 indicateurs nécessitant une excellente coordination et un décloisonnement effectif entre acteurs et entre différents champs, entre parcours de santé et projets de vie. L’hôpital hors les murs (déploiement des équipes mobiles), les tâches déléguées, la télémédecine, les alternatives à l’hospitalisation, les échanges de données facilités, les réunions dématérialisées, le développement de la domotique et de la robotique….mais aussi une véritable culture du questionnement éthique, permettront l’approche de la complexité sur les lieux de vie ; l’hôpital « conventionnel » de proximité sera probablement surtout un lieu de recours. 6 De nouvelles formes de solidarités pour les personnes âgées et leurs aidants naturels faciliteront le maintien au domicile. Au plan des professionnels de santé, la gériatrie et la gérontologie seront enseignées conséquemment dans les écoles professionnelles et les facultés Population cible à 10 : rubrique à remplir si vous disposez des données - par tranches d’âge Professionnels de santé à 10 ans : rubrique à remplir si vous disposez des données - par catégories de professionnels Personnes âgées de + 75 ans Personnes âgées de 75 à 85 ans Personnes âgées de +85 ans Personnes âgées de + 75 ans dépendantes Personnes âgées de 75 à 85 ans dépendantes Personnes âgées de +85 ans dépendantes Médecins généralistes Gériatres Pharmaciens Chirurgiens Dentistes Pédicures podologues Kinésithérapeutes Infirmiers Ergothérapeutes 7 Les 12 parcours * Les 9 projets prioritaires * 1- Cancer 1- Plan régional environnement 3 2- Santé mentale et psychiatrie 2- Renforcement des soins de proximité 3- Personnes âgées 3-1 Efficience et performance du système de santé - plan triennal 4- Précarité - vulnérabilité 3-2 Efficience et performance du système de santé - PARU 5- Nutrition - santé 3-3 Efficience et performance du système de santé - politique régionale du médicament 6- Diabète 7- Maladies cardiovasculaires 8-1 Neurologie - Volet AVC, trauma crâniens 8-2 Neurologie - PMND 9- Maternité - parentalité 10- Petite enfance et enfance 11- Adolescents et jeunes adultes 12- Addiction 3-4 Efficience et performance du système de santé - soins palliatifs 4- Coopérations hospitalières - GHT 5- Amélioration des parcours de santé 6- Personnes en situation de handicap 7- Schéma régional des ressources humaines en santé 8- Développement de la e-santé 9- Partenariat avec les acteurs et dynamique de participation citoyenne