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Mise au point
Figure 2. Résultats des études de phase III comparant le traitement
standard (interféron pégylé + ribavirine) aux trithérapies incluant le
bocéprévir ou le télaprévir, en fonction du statut des patients atteints
d’hépatite C chronique de génotype 1 vis-à-vis d’un traitement anté-
rieur (6-9)
.
Les études n’ont pas comparé directement les trithérapies
entre elles mais chaque trithérapie au traitement standard.
69-75 %
63-66 %
38-44 %
Réponse virologique soutenue = guérison virologique (%)
100
80
60
40
20
0
Répondeurs
partiels
au traitement
antérieur
Répondeurs
nuls
au traitement
antérieur
Rechuteurs
au traitement
antérieur
Premier
traitement
83-88 %
69-75 %
24-29 %
54-59 %
40-52 %
7-15 %
29-33 %
5 %
PEG-IFN + ribavirine Trithérapie incluant le bocéprévir
Trithérapie incluant le télaprévir
traitement. Cette RVS correspond à une guérison virologique,
même si la sérologie VHC reste habituellement positive. Elle
est associée à une amélioration biologique (normalisation des
transaminases) et histologique des lésions d’activité nécrotico-
inflammatoire et de fibrose. Elle est associée également à une
amélioration pronostique avec une diminution du risque de
cirrhose quand le traitement a été réalisé avant ce stade, et à
une stabilisation des lésions de cirrhose, voire une régression de
la cirrhose quand le traitement a été réalisé plus tardivement.
Le traitement de référence actuel est constitué par l’association
de l’interféron pégylé (PEG-IFN) et de la ribavirine, pendant 24
à 72semaines, permettant d’obtenir une guérison dans un peu
plus de la moitié des cas. Ce résultat varie en fonction du géno-
type : 80 % pour le génotype 2, 70 % pour le génotype 3, 60 %
pour le génotype 4 et 45 à 50 % pour le génotype1. Ce dernier
génotype représente environ 55 % des patients en France
(4)
.
La recherche, très active dans ce domaine, s’est orientée au
cours des dernières années vers le développement de molé-
cules directement antivirales. Les molécules les plus avancées
sont le bocéprévir (Victrelis
®
) et le télaprévir (Incivo
®
), des anti-
protéases NS3 qui viennent d’obtenir l’autorisation de mise sur
le marché (AMM), respectivement en juillet et en septembre
2011. Leur indication est réservée aux patients atteints d’hépa-
tite C chronique de génotype 1 non décompensée, en primo-
traitement ou en retraitement en cas d’échec du traitement
standard. Ces molécules sont prescrites en association avec
PEG-IFN et la ribavirine (trithérapie).
Les chances de guérison avec ces nouvelles trithérapies
dépendent d’abord du statut du patient vis-à-vis d’un trai-
tement antérieur. Le patient peut être naïf de traitement, ou
bien au contraire en échec d’un premier traitement standard
par bithérapie PEG-IFN et ribavirine
(5)
. Dans ce cas, on
distingue
(figure1,p.27)
les patients ayant rechuté après un
premier traitement (PCR VHC négativée pendant le traitement
et repositivée dans les 6mois suivant la fin du traitement), les
patients ayant échappé à un premier traitement (PCR VHC
négativée et repositivée au cours du traitement) et les patients
non répondeurs (PCR VHC jamais négativée durant le traite-
ment). Parmi ces derniers, on distingue
(figure1,p.27)
les
patients répondeurs partiels (PCR VHC ayant diminué de plus
de 2 log à S12 mais positive à S24) des patients répondeurs
nuls (PCR VHC ayant diminué de moins de 2 log à S12).
Intérêt et contraintes des nouvelles trithérapies
Le traitement par trithérapie entraîne une augmentation des
chances de guérison quel que soit le statut du patient vis-à-vis
d’un traitement antérieur
(figure 2)
[6-9]
.
Ce bénéfice réel pour les patients de génotype 1 s’accompagne
malheureusement d’un certain nombre de contraintes :
▶
Ces antiprotéases de première génération sont métabolisées
entre autres par le cytochrome P450 3A4/5 et inhibent celui-ci.
Il s’agit d’une voie métabolique majeure, empruntée par un
grand nombre de médicaments. Il faut donc vérifier avant de
commencer cette trithérapie que la poursuite des traitements
concomitants ne pose pas de problème particulier. Des sites
spécialisés sont aisément consultables en ligne pour évaluer
ce risque potentiel
(10)
.
▶
La prise de ces antiprotéases doit se faire 3 fois par jour en
se rapprochant le plus possible d’une prise toutes les 8heures.
Pour le bocéprévir, la prise est de 4gélules à 200mg × 3/j, et
pour le télaprévir, de 2comprimés à 750mg × 3/j. Ces 2molé-
cules doivent être prises avec une collation (de préférence
grasse pour le télaprévir).
▶
Les schémas thérapeutiques sont différents suivant le statut
du patient vis-à-vis d’un traitement antérieur, suivant la rapidité
de la réponse virologique sous traitement, la présence ou non
d’une cirrhose et l’antiprotéase utilisée – bocéprévir
(figure 3)
ou télaprévir
(figure 4)
.
▶
Le fait d’ajouter une nouvelle molécule augmente bien
entendu le risque d’effets indésirables par rapport à la bithérapie
par PEG-IFN et ribavirine, effets qui sont déjà nombreux. Avec