Hépatite C : Les traitements
publicité
Hépatite C : Les traitements Principe L'objectif principal du traitement de l'hépatite C consiste à obtenir une réponse virologique soutenue (RVS) : il s'agit d'un résultat négatif au test de recherche de l'ARN VHC six mois après la fin du traitement. Ce résultat signifie que le corps du patient s'est débarrassé du virus. Le patient sera toujours porteur des anticorps anti-VHC, mais il n'y aura plus de virus actif dans son corps. Il n'existe toutefois aucune immunité contre le VHC, et il est possible d'être infecté de nouveau par le virus. Les autres objectifs du traitement consistent à : − minimiser les dommages subis par le foie et prévenir la progression de l'infection vers le stade de l'insuffisance hépatique terminale ; − améliorer la qualité de vie du patient ; − prévenir la propagation du VHC à d'autres personnes en réduisant le nombre de personnes infectées. Qui peut être traité ? Une fois le diagnostic de l’hépatite C confirmé, le médecin et le patient décident du suivi d’un traitement. Avant d’opter définitivement pour ce choix, plusieurs facteurs sont à prendre en considération tels que les chances de réussite du traitement, la présence ou l’absence de symptômes, les éventuelles conséquences d’un traitement tardif, toute autre infection ou tout autre traitement en cours, les antécédents personnels ainsi que les effets secondaires possibles. Enfin, un bilan biologique doit être réalisé pour orienter le traitement. Dans certains cas, surtout s’il s’agit d’une forme avancée de maladie du foie, il sera conseillé de commencer rapidement le traitement. La sévérité de l’hépatite C est principalement définie par le degré de fibrose et le degré d’activité histologique. Quel que soit le stade atteint par leur infection hépatique, tous les patients devraient faire l'objet d'une évaluation pour déterminer si un traitement est indiqué. Le génotype du VHC (VHC 1 à 6) constitue également un autre facteur de décision puisqu’il a une conséquence sur la réponse au traitement. Le traitement par bithérapie (immunostimulant + antiviral direct) a un taux de réussite chez les personnes infectées par le génotype 1 inférieur à celui des personnes infectées par un VHC de génotype 2 ou 3 (50 % contre 80 %). Par ailleurs, les patients porteurs du virus génotype 1 ou 4 doivent suivre un traitement plus long et en supporter plus longtemps les effets secondaires que les patients infectés par un VHC génotype 2 ou 3 (généralement 48 semaines contre 24 semaines).1 Les patients ayant déjà suivi un traitement contre l’hépatite C et n’y ayant pas répondu, ou ayant fait une rechute, doivent décider avec le médecin s’il est judicieux de reprendre ce traitement. Les patients qui n’ont pas répondu à un premier traitement par bithérapie ont très peu de chances de répondre à un deuxième traitement par bithérapie1 mais d’autres options comme les trithérapies peuvent être proposées. Options thérapeutiques2 Les patients infectés par le virus de l’hépatite C sont généralement traités par une combinaison de deux médicaments pendant une durée qui varie selon le génotype (24 semaines pour les génotypes 2 et 3, 48 semaines pour les génotypes 1 et 4) : − L’interféron alpha pégylé (PEG-IFN alpha 2a ou 2b) : injecté en sous-cutané une fois par semaine, c’est un immunostimulant qui aide le système immunitaire à combattre le virus. − La ribavirine : sous forme d’un comprimé à prendre deux fois par jour, c’est un antiviral qui empêche le VHC de se multiplier de façon non spécifique. En cas de contre-indication de la ribavirine, le PEG-IFN alpha est donné seul. La bithérapie PEG-IFN alpha et ribavirine est le traitement le plus courant. Son taux de réussite varie en fonction du génotype du virus : environ 80% des patients avec les génotypes 2 ou 3 ont obtenu une RVS contre environ 40-50% pour les patients avec le génotype 1.3 Pour les patients infectés par le génotype 1 (60% des patients), une autre option de traitement est disponible. Il s’agit d’une trithérapie combinant un inhibiteur de protéase avec le PEG-IFN alpha et la ribavirine. Il existe actuellement deux inhibiteurs de protéase pour le traitement de l’hépatite C qui empêchent spécifiquement la multiplication du VHC et accroissent les chances de réussite du traitement par rapport à la bithérapie : - le télaprévir : 2 comprimés x 3 prises par jour ; - le bocéprévir : 4 comprimés x 3 prises par jour. De nombreux essais portant sur différents schémas posologiques, diverses combinaisons de médicaments et plusieurs nouveaux agents sont en cours. Même si de nouveaux traitements potentiellement plus efficaces sont actuellement en cours d’évaluation, plusieurs années sont encore nécessaires avant qu’ils soient mis sur le marché. Résultats des traitements Une infection par le virus de l’hépatite C est déclarée guérie lorsque le matériel génétique (ARN) du virus n’est plus détecté dans le sang du patient à l’arrêt du traitement, et de nouveau six mois plus tard. Une réponse virologique soutenue (RVS) a alors été obtenue. Certains patients ne répondent pas au traitement (les non-répondeurs), le virus reste décelable dans leur sang pendant toute la durée du traitement. Cependant, la charge virale de quelques-uns de ces patients va parfois être momentanément indécelable dans leur sang, mais elle redeviendra décelable en cours de traitement (échappement virologique). D’autres patients ont une charge virale qui devient indécelable dans leur sang en cours de traitement, mais qui va de nouveau augmenter une fois le traitement arrêté (les rechuteurs). IFN : interféron RBV : ribavirine PEG-IFN : interféron alpha pégylé AP : anti-protéase (pour le traitement du génotype 1) 4 Figure 1. Les taux de guérison ont considérablement augmenté en 20-25 ans : Avec les trithérapies, le taux de guérison de l’hépatite C de génotype 1 est nettement augmenté puisque en moyenne, 70 % des patients obtiennent une RVS. C’est près de 30% de plus par rapport à la bithérapie seule. De plus, près de 60% des patients peuvent bénéficier d’une réduction de la durée du traitement de 48 à 24 semaines.5,6 Effets secondaires7 Malgré les effets secondaires, il est important de ne pas interrompre le traitement sans avis médical, car les médicaments sont le seul moyen de contrôler le virus et d’empêcher ses effets dévastateurs. Les traitements actuellement disponibles contre l’hépatite C pouvant être très fatigants, des périodes de repos doivent être spécialement aménagées dans l’emploi du temps des patients. Les effets secondaires de l’interféron alpha pégylé sont nombreux, fréquents mais généralement peu graves. Dans la majorité des cas, ils disparaissent rapidement après l'arrêt du traitement et ne laissent pas de séquelles. Le plus fréquent est l’apparition d'un état pseudo-grippal comprenant fièvre, courbatures, mal de tête, apparaissant après la première injection mais cet état s'atténue progressivement. Il peut être traité par un médicament (paracétamol : maximum 2 g/j, soit en général 4 comprimés). Par la suite, l'interféron provoque souvent une fatigue ainsi que divers autres symptômes : douleurs, dysgueusie (troubles du goût), perte de l’appétit, troubles du sommeil, troubles psychologiques (dépression, irritabilité), perte de cheveux, sécheresse de la peau, neutropénie (diminution des globules blancs), thrombopénie (diminution des plaquettes), et plus rarement un dérèglement de la glande thyroïde. Des médicaments peuvent diminuer ces symptômes. Le principal effet secondaire de la ribavirine se caractérise par la survenue d’une anémie (diminution des globules rouges). Une anémie peut être ramenée à un taux acceptable en diminuant la dose de ribavirine. Par rapport à la bithérapie, la trithérapie utilisant le bocéprévir ou le télaprévir augmente le risque d’anémie d’environ 20 %.8 Références 1. Conférence de Consensus sur le Traitement de l’hépatite C- soutenu par l’Inserm, l’ANRS, l’INVS. 27,28 février 2002 2. Prise de position de l'Association Française pour l'Etude du Foie (AFEF) sur les trithérapies (PegIFN + ribavirine + inhibiteur de protéase) dans la prise en charge des malades atteints d'hépatite chronique C, AFEF. Novembre 2011. http://www.afef.asso.fr/rc/org/afef/htm/Article/2011/htm20110414-094626-465/src/htm_fullText/fr/reco%20afef%20V2%2030%2011%2011.pdf 3. Site de l’Organisation Mondiale de la Santé. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/index.html 4. Communication SOS Hépatites, 2013. 5. HAS, Avis de la commission de la transparence, INCIVO 375 mg, comprimé pelliculé, 14 décembre 2011. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201201/incivo_14_12_2011_avis_ct11500.pdf 6. HAS, Avis de la commission de la transparence, VICTRELIS 200 mg, gélules, 14 décembre 2011. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201201/victrelis_14_12_2011_avis_ct11493.pdf 7. Fédération Nationale des Pôles de Référence et Réseaux. http://www.hepatitesinfo.com/infos_techniques_fiche.donut?vid=3&id=14 8. Ouzan D. Trithérapie : mode d’emploi. Post’U 2012 ; 201-208.
