Lambeau brachial extrême - e
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Lambeau brachial extrême Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Lambeau brachial extrême Description Anatomie Dissection Cas cliniques Lambeau brachial extrême Description Anatomie Dissection Cas clinique Description Lambeau brachial extrême Le prélèvement se fait sur lace latérale du bras. Ce lambeau est une variante du lambeau brachial externe classique, consistant en un allongement du pédicule qui permet la mobilisation de la palette cutanée vers la main sans la réalisation de micro-anastomoses. Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond. Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l’intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l’axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Voir aussi le chapitre « vascularisation des lambeaux » L’axe artériel profond est ici l’artère collatérale radiale postérieure (branche de l’artère humérale profonde). Particularités : L’axe artériel profond qui vascularise la palette est l’artère collatérale radiale postérieure. Le flux artériel est néanmoins rétrograde, depuis le cercle anastomotique du coude, via l’artère collatérale radiale moyenne. L’allongement du pédicule et son utilisation à flux rétrograde sont rendus possible par la technique de l’allongement pédiculaire en YV décrit par D. Martin. Avantages • • • Pas de sacrifice d ’un axe majeur Lambeau fin de couleur et pilosité acceptables Lambeau composite possible : os, tendon, nerf (rebranché par anastomose termino-latérale) • • • Lambeau facile mais pédicule technique (niveau de naissance variable de l ’artère médiale) Lambeau fiable … si artère présente (artériographie recommandée mais de réalisation difficile) Séquelles esthétiques Inconvénients Lambeau brachial extrême Description Anatomie Dissection Cas clinique Anatomie Lambeau brachial extrême Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l’intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l’axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond. Anatomie Lambeau brachial extrême A. humérale profonde Nerf radial A. collatérale radiale post Nerf radial Latéral Médial A. collatérale radiale ant A. collatérale radiale post © Ph. Pélissier, 2005 L’anatomie de base du lambeau est exactement la même que celle du lambeau brachial externe classique. C’est en fait la dissection du pédicule qui constitue la variante. Le niveau de naissance très variable de l’artère collatérale moyenne est la principale limite de ce lambeau. Dans le cas où la naissance de l’artère est très proximale, la dissection devient difficile voire impossible, ou trop délabrante. Le lambeau doit alors être abandonné sous sa forme pédiculée et utilisée comme un lambeau libre. Ceci suppose que la possibilité d’un branchement microchirurgical sur le site receveur a été vérifiée préalablement à la dissection. Seul un opérateur capable d’effectuer d’éventuelles micro-anastomoses peut envisager la réalisation de ce lambeau. Anatomie Lambeau brachial extrême A. collatérale radiale ant Ant Nerf radial Biceps Biceps Med Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) © Ph. Pélissier, 2005 A. collatérale radiale post L’anatomie de base du lambeau est exactement la même que celle du lambeau brachial externe classique. C’est en fait la dissection du pédicule qui constitue la variante. Anatomie Lambeau brachial extrême Déplacement du point pivot x x x x Allongement du pédicule Epicondyle latéral Point pivot du lambeau Sens du flux artériel © Ph. Pélissier, 2005 Application – – – de l ’allongement pédiculaire en YV Gauche : utilisation d ’une bifurcation artérielle en amont de la palette cutanée Centre : section du tronc principal en amont de la bifurcation Droite : le pédicule peut alors être « déplié » et la palette mobilisée distalement. La vascularisation du lambeau se fait a retro. Anatomie Lambeau brachial extrême Niveau de section de la bifurcation artérielle A. collatérale radiale post Nerf radial A. collatérale radiale moyenne Latéral Médial Cercle artériel anastomotique du coude Flux artériel du lambeau a retro © Ph. Pélissier, 2005 L’anatomie de base du lambeau est exactement la même que celle du lambeau brachial externe classique. C’est en fait la dissection du pédicule qui constitue la variante. Le flux artériel reste antérograde dans la collatérale radiale postérieure et il est rétrograde dans la collatérale radiale moyenne. Lambeau brachial extrême Description Anatomie Dissection Cas clinique Dissection Lambeau brachial extrême Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © Ph. Pélissier, 2005 Post Repères cutanés : ligne V deltoïdien - épicondyle latéral La palette est tracée sur le tiers distal de cet axe. Un voie d’abord sinueuse à la partie proximale de la palette permettra la dissection proximale du pédicule. Elle pourra être agrandie ou réorientée à la demande au cours du prélèvement. Dissection Lambeau brachial extrême Biceps Ant Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Prox Distal Ant Med © Ph. Pélissier, 2005 Post Incision de la berge postérieure incluant l’aponévrose du triceps latéral. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Noter que la palette a été étendue au delà du coude pour profiter pleinement de l’avancement du lambeau. Le muscle est rétracté latéralement pour permettre de décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus. Ce décollement peut se faire au doigt jusqu’au contact osseux. Il est inutile et dangereux, à ce stade, de chercher à voir le pédicule ou ses branches cutanées. Dissection Lambeau brachial extrême Biceps Ant Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Prox Distal Ant Med © Ph. Pélissier, 2005 Post Incision de la berge antérieure incluant l’aponévrose du muscle brachial. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle brachial est rétracté médialement pour permettre de décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus et rejoindre le décollement précédent. Le septum étant repéré, la dissection sera plus facile et le pédicule sera disséqué vers la racine du membre. Dissection Lambeau brachial extrême Ant Palette cutanée Brachial A. collatérale radiale post Deltoïde N. radial A. collatérale radiale moyenne Distal © Ph. Pélissier, 2005 Triceps Prox Post C’est au niveau de la pointe proximale de la palette cutanée que le pédicule collatéral radial postérieur et le nerf radial sont visualisés. Le repérage de l’artère collatérale moyenne nécessite une dissection beaucoup plus proximale. Là réside la difficulté et la limite de ce lambeau. Le niveau de naissance de la collatérale moyenne est très variable et dans les formes proximales rendre la dissection difficile ou trop délabrante. Le lambeau doit alors être abandonné et utilisé en lambeau libre. Dissection Lambeau brachial extrême Prox Ant Distal Post © Ph. Pélissier, 2005 Mobilisation distale du lambeau vers le poignet. Le retour veineux est assuré par les veines comitantes satellites de l’artère. Pour préserver le réseau veineux il est préférable de ne pas effectuer la dissection au contact direct de l’artère, mais plutôt de préserver une ambiance graisseuse autour du pédicule. C’est dans ce tissu environnant que se trouve le réseau veineux comitant. Lambeau brachial extrême Description Anatomie Dissection Cas clinique Cas clinique Lambeau brachial extrême © D. Martin, 2002 Délabrement de la face postérieure de l’avant-bras et du poignet par écrasement. Avulsion du plan du peritendon extenseur. Contusion circulaire du membre contre-indiquant la réalisation d’un lambeau loco-régional ou un transfert microchirurgical sans pontage d’allongement du pédicule. Planification du lambeau brachial extrême, à palette cutanée étendue, par un opérateur rompu aux techniques microchirurgicales. Cas clinique Lambeau brachial extrême © D. Martin, 2002 Prélèvement du lambeau, isolé sur l’artère collatérale radiale moyenne (sur lac rouge). Calcul de l’avancement du lambeau. Cas clinique Lambeau brachial extrême © D. Martin, 2002 Avancement du lambeau de 22 cm. Aspect post-opératoire à 8 mois
