Lambeau brachial externe - e
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Lambeau brachial externe Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Lambeau brachial externe Description Anatomie Dissection Cas cliniques Lambeau brachial externe Description Anatomie Dissection Cas cliniques Description Lambeau brachial externe Prélèvement sur lace latérale du bras Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond. Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l’intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l’axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Voir aussi le chapitre « vascularisation des lambeaux » L’axe artériel profond est ici l’artère collatérale radiale postérieure (branche de l’artère humérale profonde). Avantages • • • Inconvénients • • Pas de sacrifice d ’un axe majeur Lambeau fin de couleur et pilosité acceptables Lambeau composite possible : os, tendon, nerf (rebranché par anastomose terminolatérale) Lambeau facile mais pédicule technique Séquelles esthétiques Lambeau brachial externe Description Anatomie Dissection Cas cliniques Anatomie Lambeau brachial externe Lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette cutanée se fait par l’intermédiaire du fascia. Cela signifie que les branches issues de l’axe artériel profond et qui ont cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia (enveloppe musculaire) avant de gagner la peau. Le prélèvement du lambeau doit donc inclure impérativement le plan du fascia. Lambeau septocutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement du lambeau suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond. Anatomie Lambeau brachial externe A. humérale profonde Nerf radial A. collatérale radiale post Nerf radial Latéral A. collatérale radiale ant A. collatérale radiale post © Ph. Pélissier, 2005 Médial Anatomie Lambeau brachial externe A. collatérale radiale ant Ant Nerf radial Biceps Biceps Med Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) © Ph. Pélissier, 2005 A. collatérale radiale post Lambeau brachial externe Description Anatomie Dissection Cas cliniques Dissection Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © M. Beustes, 2005 Post Repères cutanés : ligne V deltoïdien - épicondyle latéral La palette est tracée sur le tiers distal de cet axe (vert = palette standard, rouge = palette étendue). Un voie d’abord sinueuse à la partie proximale de la palette permettra la dissection proximale du pédicule. Elle pourra être agrandie ou réorientée à la demande au cours du prélèvement. Dissection Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © M. Beustes, 2005 Post Quand une palette à dessin étendu sur l’avant-bras est utilisée, la dissection commence par le décollement de cette extension dans le plan sus-aponévrotique. Cette libération distale permet de ne pas être bridé lors de la dissection plus proximale. Le décollement est poursuivi jusqu’au niveau de l ‘épicondyle latéral. En fait, une grande partie de cette extension cutanée est un lambeau au hasard, puisque l’artère collatérale radiale postérieure finit sa course au niveau de l’épicondyle. Dissection Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © M. Beustes, 2005 Post Incision de la berge postérieure incluant l’aponévrose du triceps latéral. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle est rétracté latéralement pour permettre de décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus. Ce décollement peut se faire au doigt jusqu’au contact osseux. Il est inutile et dangereux, à ce stade, de chercher à voir le pédicule ou ses branches cutanées. Dissection Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © M. Beustes, 2005 Post Incision de la berge antérieure incluant l’aponévrose du muscle brachial. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle brachial est rétracté médialement pour permettre de décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus et rejoindre le décollement précédent. Dissection Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) Ant Med © M. Beustes, 2005 Post La palette est alors libérée des attaches osseuses à la rugine. Ce geste est sans danger puisque le pédicule se trouve en position plus superficielle. Le pédicule vasculo-nerveux est alors repéré à la partie proximale de la palette cutanée. La mobilité de la palette, libérée de ses attaches profondes, facilite ce repérage. Dissection Lambeau brachial externe Ant © M. Beustes, 2005 Post C’est au niveau de la pointe proximale de la palette cutanée que le pédicule collatéral radial postérieur et le nerf radial sont visualisés. Le nerf sensitif latéral du bras peut être inclus dans le lambeau. La dissection plus proximale du pédicule permet son allongement, ce qui facilitera la mise en place du lambeau et les anastomoses. Lambeau brachial externe Description Anatomie Dissection Cas cliniques Cas clinique # 1 Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 Séquelle de perte de substance de la face antérieure de l’avant-bras traité par greffe de peau. Impotence fonctionnelle et douleurs. Adhérences tendineuses et névromes en continuité (nerfs médian et ulnaire). Cas clinique # 1 Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 Prélèvement d’un lambeau brachial externe dont les berges, désépidermisées, seront enveloppées autour des nerfs médian et ulnaire. Le fascia à la face profonde du lambeau servira de plan de glissement tendineux. Cas clinique # 1 © D. Martin - 2003 Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 Résultat fonctionnel à 16 mois. Cédation complète des douleurs névromateuses. Cas clinique # 2 Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 Fracture ouverte du tiers moyen de la jambe. Aspect avant parage osseux et des parties molles. Cas clinique # 2 Lambeau brachial externe Ant Biceps Biceps Med Brachial Brachial Humerus Triceps (médial) Triceps (latéral) Triceps (long) © Ph. Pélissier, 2005 © D. Martin - 2003 Prélèvement d’un lambeau brachial externe ostéo-cutané, incluant une baguette cortico-spongieuse humérale. Cas clinique # 2 Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003 Prélèvement et mise en place du lambeau. © D. Martin - 2003 Cas clinique # 2 © D. Martin - 2003 Aspect post-opératoire à 20 mois. Lambeau brachial externe © D. Martin - 2003 © D. Martin - 2003
