Actualités sur les tumeurs urologiques à l’ASCO GU Quelques

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
48
Échos des congrès
Figure1. Survie globale en analyse univariée.
Médiane : 19,8 versus 9,4mois
HR : 0,44 (IC95 : 0,32-0,59)
p<0,001
Survie globale (probabilité)
1,0
0,8
0,9
0,5
0,6
0,7
0,3
0,4
1260 18 24 30 36 42
Mois
48
0
0,1
0,2
Avec néphrectomie
Sans néphrectomie
* Service de médecine
interne, hôpital Cochin,
Paris.
** Département
d’ oncologie médicale,
InstitutCurie, Paris.
Actualités sur les tumeurs urologiques
à l’ASCO GU
5-7 mars 2010, San Francisco
S. Ropert*, P. Beuzeboc**
Quelques take home messages, tirés de l’ASCO GU de San Francisco, concernant
les tumeurs urologiques autres que le cancer de la prostate.
Cancer du rein
Pas de grandes nouveautés dans la prise en charge du
cancer du rein lors de cette session 2010 de l’ASCOGU.
Néanmoins, quelques présentations méritent d’être
rapportées, par les questions qu’elles soulèvent et les
futurs projets d’études qu’elles supportent.
Place de la néphrectomie dans la prise
en charge des cancers du rein métastatiques
à l’ère des traitements anti-VEGF
La néphrectomie est un standard dans la prise en charge
des cancers du rein métastatiques, tant à visée diagnos-
tique que thérapeutique. Depuis quelques années,
des procédures diagnostiques peu invasives émergent
(biopsie rénale sous contrôle échographique ou scanno-
graphique) alors que l’idée du rôle thérapeutique de la
néphrectomie reste pré éminente. L’analyse poolée de
2essais randomisés (Flanigan et al., JUrol2004) montre,
chez des patients traités par interféron, un net bénéce
en termes de survie en faveur du bras néphrectomie :
5,8mois (HR : 0,69 [p=0,001]).
Néanmoins, la place de l’immunothérapie devenant
marginale et les traitements anti-VEGF étant le pivot
des traitements de première ligne, la néphrectomie
redevient une question d’actualité.
Ainsi, Choueiri et al. ont colligé, de manière multicentrique
(7centres d’Amérique du Nord et du Canada) et rétro-
spective, les données concernant 314patients présen-
tant un cancer du rein à cellules claires métastatiques et
traités en première ligne par un anti-VEGF (bévacizumab,
sunitinib ou sorafénib). Parmi ceux-ci, 201patients ont
bénécié d’une néphrectomie de cytoréduction. Les carac-
téristiques des patients apparaissent d’emblée déséquili-
brées entre les cohortes avec et sans néphrectomie. On
retrouve ainsi moins de patients âgés de moins de 60ans,
un délai entre le diagnostic et l’instauration du traitement
plus court, un nombre de sites métastatiques plus élevé,
un débit de ltration glomérulaire plus bas et plus d’hyper-
calcémies dans la cohorte sans néphrectomie. De plus,
18 % des patients présentaient un indice de Karnofsky
(IK) inférieur à80 % dans la cohorte avec néphrectomie,
versus 55 % dans la cohorte sans néphrectomie.
Il est dès lors peu étonnant que la diérence en termes
de survie globale entre les 2cohortes soit si marquée
(10,4mois, HR : 0,44 [p<0,001]) [gure1].
Néanmoins, si l’analyse statistique est ajustée sur les
critères pronostiques de Eng (Eng et al., JClin Oncol
2009) ou du MSKCC, la survie globale continue d’être
plus élevée chez les patients ayant bénécié d’une
néphrectomie (HR : 0,68 [p=0,04]).
Si l’on considère les critères de Eng, chez les 117patients
de mauvais pronostic, la néphrectomie n’a pas d’impact
sur la survie. Ce bénéce est ainsi uniquement mesu-
rable et particulièrement important chez les patients
de pronostic intermédiaire (HR : 0,46 [p=0,004]).
Dans le même ordre d’idée, la néphrectomie n’a pas
d’impact sur la survie chez les patients dont l’IK est
inférieur à80 (gure2).

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
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Actualités sur les tumeurs urologiques à l’ASCO GU 2010
Figure2. Impact de la néphrectomie en fonction de l’IK.
Médiane : 23,9 versus 14,5mois
p=0,003
Survie globale (probabilité)
1,0
0,8
0,9
0,5
0,6
0,7
0,3
0,4
1260 18 24 30 36 42
Mois
48
0
0,1
0,2
Avec néphrectomie
Sans néphrectomie
IK ≥80
Médiane : 10,1 versus 6mois
p=0,077
Survie globale (probabilité)
1,0
0,8
0,9
0,5
0,6
0,7
0,3
0,4
1260 18 24 30 36 42
Mois
48
0
0,1
0,2 Avec néphrectomie
Sans néphrectomie
IK <80
La survenue d’une HTA est ainsi un facteur particu-
lièrement discriminant sur le paramètre de la survie
globale. Elle est de 30,9mois en cas de survenue d’une
HTA systolique versus 7,2mois en l’absence d’HTA
(gure3, p.50).
Ces résultats sont tout aussi impressionnants si l’on
considère le taux de réponse : 54,8 % de réponse si la
tension artérielle systolique est supérieure à140mmHg
versus 8,7 % si elle reste inférieure à 140mmHg.
En analyse multivariée et en intégrant d’autres para-
mètres plus classiquement reconnus comme pronos-
tiques (âge, PS, LDH, taux de plaquettes), la survenue
d’une HTA reste un facteur pronostique fort pour la
survie sans progression (pour une HTA systolique,
HR :0,241 [p<0,001], et pour une HTA diastolique,
HR : 0,553 [p<0,001]).
Ces résultats soulèvent, à ce jour, plus de questions
qu’ils ne permettent de guider la prise en charge des
patients :
✓la tension artérielle étant une variable continue et
la dénition de l’HTA, une donnée épidémiologique-
ment associée à un risque cardio-vasculaire accru, le
choix des valeurs 140 et 90 est ici très discutable et
totalement arbitraire ;
✓ la survenue d’une HTA est-elle un marqueur de
bonne exposition (en tant que paramètre pharmaco-
cinétique) ou véritablement d’efficacité antiangio-
génique?
✓ quid des données pharmacologiques (dosages
sanguins du sunitinib), des cellules endothéliales cir-
culantes et d’autres paramètres prédictifs pouvant
apparaître comme pertinents ?
Ces résultats sont ainsi concordants avec ceux observés
sous interféron, mais ils ne peuvent se substituer à la
réalisation d’un essai randomisé. C’est l’objectif de l’essai
CARMENA, actuellement en cours de recrutement en
France, qui randomise les patients présentant un cancer
du rein à cellules claires métastatiques et traités par
sunitinib, entre néphrectomie préalable au traitement
systémique et absence de néphrectomie.
L’hypertension artérielle se conrme
en tant que marqueur d’ecacité
des thérapeutiques anti-VEGF
L’association entre la survenue d’une hypertension
artérielle (HTA) et l’ecacité thérapeutique d’un anti-
VEGF a été bien illustrée dans les cancers du côlon et
du sein traités par bévacizumab.
C’est maintenant une donnée bien établie dans le
cancer du rein avec le sunitinib.
Un essai rétrospectif s’est ainsi attaché à l’étude de la
corrélation entre la survenue d’une HTA sous sunitinib,
le taux de réponse objective, la survie sans progression
et la survie globale. Les données cliniques sont issues
de 3essais randomisés en première ligne (n=544) et
d’une cohorte prospective de suivi (expanded-access
trial [n=4 917]).
L’HTA est ici dénie par une tension artérielle systolique
supérieure à140mmHg et par une tension artérielle
diastolique supérieure à90mmHg.
Cinq cent quarante-quatre patients ont nalement été
retenus pour l’analyse nale : 81 % ont présenté une
tension artérielle systolique supérieure à140 et 67 %,
une tension artérielle diastolique supérieure à90.

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
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Échos des congrès
Figure3. Cancer du rein métastatique : survie globale en fonction de la TA sous sunitinib.
Survie globale (probabilité)
1,0
0,8
0,6
0,7
0,9
0,3
0,5
0,1
0,2
0,4
0 105 15 20 25 30 35 40 45
Mois
50
0
Avec HTA (n = 442)
Médiane : 30,9mois
Sans HTA (n = 92)
Médiane : 7,2mois
p < 0,0001
Une toute petite série, un grand oral
et la conrmation d’un principe général
en cancérologie
À l’instar de ce qui a été bien établi, notamment dans
le cancer de l’ovaire avec les sels de platine et dans
le cancer de la prostate avec le docétaxel, l’option de
la reprise du sunitinib en phase métastatique dans le
cancer du rein pourrait être pertinente.
B.Rini nous a ainsi présenté en “grand oral” une série
rétrospective multicentrique internationale (dont la
France avec B.Escudier) de 23patients. Ces derniers
avaient reçu du sunitinib en première ligne de trai-
tement et devaient avoir reçu au moins une autre
thérapeutique avant la reprise du sunitinib. Les dos-
siers de ces 23patients ont ainsi pu être colligés. Tous
les patients présentaient un cancer du rein à cellules
claires. Seize (69 %) de ces patients avaient présenté
une réponse objective sous sunitinib avec une survie
sans progression globale de 13,7mois. Vingt-six pour
cent des patients ont reçu dans l’intervalle une théra-
peutique anti-VEGF, 13 %, un inhibiteur de mTOR et
26 %, les2. Au décours de la réintroduction du suni-
tinib, 5patients (22 %) ont présenté à nouveau une
réponse objective et 17autres, une stabilité (67 %)
avec une survie sans progression de 7,2mois. La survie
sans progression est d’autant plus longue que l’inter-
valle libre sans sunitinib est prolongé (16,5mois si
l’intervalle libre est supérieur à 6mois versus 6mois
le cas échéant).
Le sunitinib conserve ainsi une activité chez des patients
prétraités. Cela souligne le fait que, lorsqu’une cible
thérapeutique comme le VEGF a une activité motrice
centrale dans la progression tumorale (HIF, VEGF et
cancer du rein à cellules claires), son inhibition reste
potentiellement bénéque tout au long de l’histoire
de la maladie.
Cancer de la vessie
La présence d’éléments histologiques mixtes
(neuro-endocrines, épidermoïdes, adéno-
carcinomateux) ne diminue pas (au contraire)
le bénéce de la chimiothérapie néo-adjuvante
(Messing et al., abstr.274)
Trente à quarante pour cent des tumeurs urothéliales
inltrant le muscle présentent des contingents histo-
logiques neuro-endocrines, épidermoïdes ou adéno-
carcinomateux.
Dans l’analyse rétrospective de l’étude néo-adjuvante
de phaseIII du SWOG8710/INT0080 comparant 3cycles
de MVAC avant cystectomie à la cystectomie seule, le
taux de pT0 était de 28 % pour les tumeurs mixtes versus
15 % pour les tumeurs purement urothéliales.
Le hazard-ratio (HR) pour la survie était de 0,46 (IC95 :
0,28-0,87) pour les tumeurs mixtes (p=0,02) versus
0,90 (IC95 : 0,67-1,21) pour les tumeurs purement uro-
théliales (p=0,48).
Malgré les limites de cette étude rétrospective présen-
tant un nombre faible de tumeurs mixtes, le bénéce
de la chimiothérapie néo-adjuvante apparaît, pour le
moins, non inférieur exclusivement aux formes uro-
théliales.
En pratique, l’existence d’autres contingents ne doit pas
constituer un facteur limitant à l’indication de chimio-
thérapie néo-adjuvante (peut-être même au contraire).

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
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Actualités sur les tumeurs urologiques à l’ASCO GU 2010
Préservation vésicale dans les cancers
envahissant le muscle : expérience à long
terme du MGH (1986-2002), données à 15ans
(Efstathiou et al., abstr.273)
Dans cette série de 348patients (74 % d’hommes)
souffrant d’une tumeur infiltrant le muscle (54 %
T2, 38 % T3, 8 % T4a), et traités par une association
de radio-chimiothérapie entre 1986 et 2002, 65 %
avaient eu une résection complète lors de la résection
transurétrale (RTU) et 17 % présentaient une hydro-
néphrose. L’âge moyen était de 66,3ans (extrêmes :
27,3-88,6ans) et le suivi médian était de 7,7ans pour
les survivants. Après RTU, le traitement associait dans
un premier temps une radiothérapie de 40Gy à une
chimiothérapie concomitante. Au décours d’une
réévaluation par une nouvelle RTU, les patients en
rémission complète poursuivaient l’association radio-
chimio thérapie jusqu’à 64Gy ; les autres avaient une
cystectomie radicale associée ou non à une chimio-
thérapie adjuvante. Les schémas thérapeutiques ont
varié dans le temps (tableauI).
Les taux de survie à 5ans, 10ans et 15ans étaient
respectivement de 52 %, 35 % et 22 %. Les survies spéci-
ques à 5ans, 10ans et 15ans étaient respectivement
de 64 %, 59 % et 57 %.
Vingt-neuf pour cent des patients ont dû subir une
cystectomie (immédiate pour 17 % et de sauvetage
pour 12 %).
Quatre-vingts pour cent des patients en vie à 5ans
avaient pu conserver leur vessie (gure1).
Il n’y a pas de diérence en termes de survie spécique
entre les patients âgés de plus et de moins de 75ans.
En analyse univariée, les éléments suivants constituaient
des paramètres pronostiques signicatifs :
✓le stade clinique (HR=0,59 [p=0,001]) ;
✓ une résection complète à la RTU (HR=0,66 [p=0,029]) ;
✓ l’absence d’hydronéphrose (HR=0,55 [p=0,001]) ;
✓ une rémission complète à l’issue du traitement
d’ induction (HR=0,48 [p<0,001]).
En analyse multivariée étaient signicatifs :
✓ le stade (HR=0,66 [p=0,018]) : les survies globales à
5ans, 10ans et 15ans étaient respectivement, pour les
T2, de 61 %, 43 % et 28 % versus pour les T3-4 de 41 %,
27 % et 16 % ; les survies spéciques à 5ans, 10ans et
15ans étaient pour les T2, de 74 %, 67 % et 63 %, et,
pour les T3-4a, de 53 %, 49 % et 49 % ;
✓ la rémission complète à l’issue du traitement d’induc-
tion (HR=0,62 [p=0,013]).
Les auteurs ont conclu que les associations radio-
chimiothérapie peuvent permettre de conserver la
vessie dans 70 % des cas, en orant des taux de survie
Figure1. Expérience à long terme du MGH (1986-2002) : survie spécique.
IC95
Survivants
80 % des survivants à 5ans ont encore leur vessie
Pourcentage
100
75
50
25
2,50 5 7,5 10 12,5
Suivi (années)
Nombre à risque
348 213 149 101 67 44 24
15
0
64 % 59 % 57 %
Tableau II. Survies comparatives cystectomie versus radio-chimiothérapie.
Stade n Survie globale
à 5 ans (%) Survie globale à 10 ans (%)
Cystectomie
USC 2001
MSKCC 2001
SWOG 2003
pT2-4a
pT2-4a
pT2-3
633
181
303
48
36
49
32
27
–
Radio-chimiothérapie
RTOG 1998
Erlangen 2002
MGH 2009
cT2-4a
cT2-4
cT2-4a
123
326
348
49
45
52
–
29
35
TableauI. Évolution dans le temps des protocoles : conservation de la vessie. Évolution des approches du MGH
et du RTOG.
1986-1993 1994-1998 1999-2002
Chimiothérapie
néo-adjuvante
Radiothérapie accélérée Radio-sensibilisation
augmentée
Évaluation de la réponse Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie adjuvante
CMV × 2
RT + C
bid RT + C/5-FU
CMV × 3
bid RT + C/Tax
GC × 4
Abréviations. CMV : cisplatine, méthotrexate, vinblastine ; C : cisplatine ; Tax : paclitaxel ; GC : gemcitabine, cisplatine ; RT : radio-
thérapie ; bid : bifractionnée (2×j).
à long terme assez comparables à ceux des séries de
cystectomies radicales (tableauII).
Les études portant sur la qualité de vie ont montré
une faible toxicité à distance sur les organes pelviens
(7 % de toxicité de grade3) et un bon fonctionnement
vésical.
Cinquante pour cent des patients ont conservé une
fonction érectile normale.

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
52
Échos des congrès
Figure 2. Amélioration de la survie avec l’augmentation du nombre de ganglions prélevés.
8 ganglions et plus (n = 48)
Survie à 5ans : 66,3 %
< 8 ganglions (n = 244)
Survie à 5ans : 49,2 %
p = 0,010
Probabilité de survie (%)
100
75
50
25
1260 18 24 30 36 42 48 54
Mois
60
0
TableauIII. Recommandations de l’EAU.
Pour les faibles risques de métastases ganglionnaires occultes (pTis, pTaG1-2, pT1G1)
– Surveillance
– Pour les patients considérés comme difficiles à surveiller,
la lymphadénectomie modifiée représente une option
Pour les risques élevés de métastases ganglionnaires occultes (pT ≥2 ou G3)
– Une lymphadénectomie modifiée ou radicale est fortement recommandée
(recommandation de gradeB)
Pour les risques intermédiaires de métastases occultes (pT1G2)
– La décision peut être aidée par la prise en compte de l’invasion vasculaire ou lymphatique
et de la croissance tumorale (recommandation de grade B)
– Une stricte surveillance est une option chez les patients sans ces caractéristiques
et pouvant se soumettre à un suivi régulier
– Une lymphadénectomie modifiée est une option chez les patients avec des données
histologiques péjoratives (recommandation de gradeB)
– Quand elle est disponible, l’analyse du ganglion sentinelle au bleu ou isotopique
est une méthode alternative pour poser l’indication du curage
– Une lymphadénectomie modifiée peut être élargie en lymphadénectomie radicale
en cas d’atteinte ganglionnaire (recommandation de grade B)
Cancer du pénis
Un nombre signicatif de patients à risque
de métastases n’a pas de curage ganglionnaire
inguinal approprié potentiellement curatif
alors que les données épidémiologiques
montrent qu’une lymphadénectomie
d’au moins 8ganglions améliore la survie
et que des approches mini-invasives
par cœlioscopie sont faisables
et sources d’une morbidité moindre
(Master et al., abstr.248)
Les indications de curage ganglionnaire ont récem-
ment fait l’objet de nouvelles recommandations
de l’EAU en l’absence d’adénopathies palpables
(tableauIII).
Une enquête, réalisée à partir des données SEER17
(environ 26 % de la population américaine), a posé le
problème des pratiques aux États-Unis par rapport aux
recommandations émises.
Sur 593patients, 55,2 % (327) étaient âgés de plus de
65ans au diagnostic et 54,1 % étaient mariés ; 73,5 %
n’ont pas eu de curage, 8,5 % ont eu un curage com-
prenant 1 à 7ganglions et 18 % un curage avec 8gan-
glions et plus.
Il a été retrouvé une meilleure survie en relation avec
l’augmentation du nombre de ganglions enlevés
(gure2).
Même si cette étude présente certaines limites (les
données SEER ne représentent que 26 % de la popu-
lation, elles n’incluent pas les comorbidités ou les
Étude de phaseII de nab-paclitaxel
en seconde ligne du cancer
de la vessie métastatique
(Mukherjee et al., abstr.279)
Dans cette étude comportant 35patients, le taux de
réponse objective (RO) était de 31 % (9patients sur
29évaluables) avec un taux de contrôle de la maladie
de 72 % ( 21/ 29). Dans le détail, cela correspondait à
1réponse complète (RC), 8réponses partielles (RP),
12stabilisations et 8progressions, pour une moyenne
de 5cycles par patient.
Ce niveau d’activité mérite d’être conrmé…