Tumeur primitive : traitement local

Progrès en Urologie (2005), 15 817-822
Tumeur primitive : traitement local
Christophe AVANCES, Pierre PABOT DU CHATELARD, Nicolas MOTTET
La sténose méatique survient dans 6 % des cas si la lésion
siège sur le gland [17]. Le risque de récidive locale varie
entre 7,7 et 22 % selon les séries [3, 17]. Il dépend du stade,
du grade et de la taille de la tumeur [3, 17]. Horenblas a montré que les récidives des lésions pT1 étaient purement locales
et toujours rattrapables par chirurgie secondaire sans altération du pronostic à long terme [17]. Une chirurgie conservatrice est donc à recommander en première intention en cas de
lésion de petite taille, de bas stade et de bas grade.
L’objectif du traitement chirurgical est d’enlever la tumeur en
respectant une marge de sécurité suffisante. L’impératif carcinologique doit également tenir compte des résultats cosmétique et fonctionnel. Le traitement local peut être soit une
chirurgie conservatrice, soit une chirurgie d’exérèse (pénectomie partielle ou totale). La radiothérapie, et en particulier
la curiethérapie jouent également un rôle dans le traitement
local du cancer du pénis.
I. LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
3. Le Mohs [11, 22]
Il s’agit d’une technique opérateur dépendant dont la diffusion reste confidentielle. L’intervention consiste à enlever la
tumeur couche par couche jusqu’en zone saine. Elle se
déroule en soins externes sous anesthésie locale et nécessite
un premier temps d’ablation de la partie exophytique. Un
contrôle extemporané par l’opérateur de la face profonde de
chaque prélèvement est nécessaire. En fonction de la taille de
la tumeur, le traitement peut durer de 1 à 7 jours. Une application locale d’une pâte de chlorure de Zinc est nécessaire à
l’hémostase et au contrôle de la douleur lorsque la tumeur est
volumineuse. La cicatrisation dirigée du site opératoire permet en règle générale un résultat cosmétique satisfaisant.
1. La circoncision
La circoncision est le traitement des tumeurs limitées au prépuce qui n’atteignent pas le sillon balano-préputial. A cet
endroit, le plan muco-cutané est adhérant à l’albuginée sousjacente. La pièce doit être présentée orientée au pathologiste
pour une étude fiable des marges chirurgicales. Un examen
anatomo-pathologique extemporané n’est pas nécessaire, l’évaluation clinique et les résultats anatomo-pathologiques
étant concordants dans plus de 90 % des cas [27].
2. La biopsie exérèse
Une biopsie exérèse peut être indiquée pour les tumeurs
superficielles, de taille limitée (< 30 mm) [4] et de faible
grade, quelle que soit la localisation à l’exception des lésions
du sillon balano-préputial. L’examen extemporané n’est pas
obligatoire [27].
La technique est applicable pour les lésions superficielles, y
compris celles qui siègent sur le gland. Dans ce cas, le risque
principal est représenté par la sténose méatique. Mohs rapporte à partir d’une série de 35 patients un taux de succès de
74 % à 5 ans. Huit échecs étaient rapportés, dont six sur un
mode métastatique. Dans 2 cas il s’agissait d’une récidive
locale par atteinte urétrale qui pour Nash aurait pu relever
d’une association Mohs, urétrectomie distale et reconstruction immédiate [20].
La technique chirurgicale n’est pas standardisée. Deux principes doivent cependant être respectés :
Le grand axe de l’incision cutanée qui circonscrit la lésion
doit être perpendiculaire à l’axe de la verge si la lésion siège
sur le fourreau (Fig 11). Une plastie en Z est ainsi possible
en cas de cicatrice rétractile.
4. Le laser
Le traitement par laser est contre indiqué sur les lésions du
prépuce (risque de lymphoedème prolongé) [10], chez les
sujets immuno déprimés, obèses ou diabétiques (risque
infectieux) [7], ainsi que chez les patients sous anticoagulants (risque d’hémorragie secondaire) [7].
La marge de sécurité péri tumorale doit être d’au moins 8
mm, par analogie au cancer épidermoïde de la vulve [11].
Les principales complications de la chirurgie conservatrice
sont la sténose méatique et la récidive tumorale.
817
L’intervention peut se faire en chirurgie ambulatoire sous
anesthésie locale [17, 30]. La délimitation de la zone à traiter s’effectue par application locale d’acide acétique à 5 %
[19]. Une excision superficielle de la lésion primaire est
effectuée au bistouri froid [17] ou au laser CO2 [19, 30] utilisé à une puissance moyenne de 20 Watts, en respectant une
marge de sécurité minimale de 5 mm [10, 17, 30]. Le lit
tumoral est ensuite vaporisé au laser Nd :YAG utilisé à une
puissance de 40 à 60 Watts [30]. La profondeur de la coagulation ainsi obtenue est de l’ordre de 4 à 6 mm [7].
est mobilisé puis sectionné à 1 cm en aval de la section
caverneuse. La fermeture des corps caverneux est sagittale.
Elle s’effectue par des points en U de fil résorbable qui chargent le fascia de Buck et s’appuient sur le septum médian.
L’urètre est spatulé à sa face dorsale sur 1 cm, puis suturé
sans tension à la peau sur une sonde de Foley 18 CH (Fig 12).
Une technique de plastie scrotale a été développée pour améliorer l’aspect cosmétique de la tranche de section [21].
Les infections et l’hématome du site opératoire sont les complications précoces les plus classiques. La sténose méatique
est la complication tardive la plus fréquente. [27]
Il n’a pas été décrit de complications per-opératoires. La
lésion induite par le laser est indolore [7] et guérit spontanément en 6 à 8 semaines [7, 30], parfois au prix d’hémorragies minimes (7% des cas) [30]. Le résultat cosmétique satisfait 78 % des patients, tandis que la fonction sexuelle est
conservée dans 72 % des cas [30].
Le taux de récidive locale après chirurgie partielle est de 8%.
La récidive résulterait soit de la colonisation du moignon restant par voie lymphatique rétrograde (après chirurgie en marges saines) soit le plus souvent d’une marge de sécurité
insuffisante [21]
Le risque principal est représenté par la récidive qui survient
chez 10% [10] à 25 % [30] des patients pour des stades T1T2. Le diagnostic de récidive est simple car le laser n’affecte pas l’aspect des tissus à long terme [17]. Dans l’expérience de Windahl, toutes les tumeurs classées T1 récidivaient
sous forme de lésions classées CIS ou T1, le plus souvent
dans les 2 ans [30]. La plupart des récidives ont pu être traitées par une seconde séance de laser. Par contre, le traitement
par laser n’est pas indiqué pour les lésions infiltrantes qui
récidivent toutes.
Pour Jensen, 40 % des patients opérés d’une pénectomie partielle présentent des troubles psychologiques post opératoires[18]. Cette notion est contesté par D’Ancona qui rapporte
une qualité de vie sociale et psycho- sexuelle analogue à
celle de la période pré opératoire [6].
2. La pénectomie totale
La préparation est analogue à celle de la pénectomie partielle, mais le patient est installé en position de la taille. Une
incision verticale relie le pubis à la base du scrotum en
contournant la racine de la verge. Le ligament suspenseur de
la verge est sectionné. La lymphostase doit être très soigneuse (risque de lymphorrhée post opératoire). Après incision du
fascia de Buck, le plan de clivage entre les corps caverneux
et le corps spongieux est développé, ce qui permet une
mobilisation urétrale jusqu’au diaphragme pelvien. La section des corps caverneux s’effectue avec une marge de sécurité classique de 2 cm par rapport à la tumeur. Elle doit être
confirmée par un examen extemporané qui limite le risque
d’une chirurgie de reprise souvent délicate. Il n’est pas
nécessaire habituellement de désinsérer les racines des corps
caverneux. Une urétrostomie périnéale est ensuite réalisée
sur sonde de Foley 18 CH. Le scrotum est suturé à la partie
proximale de l’incision sur une lame de drainage. En cas
d’extension scrotale, une émasculation est nécessaire. Une
technique de recouvrement doit être envisagée pour les
résections palliatives larges des tumeurs de stade avancé.
Dans ce cas un lambeau de rotation myocutané prélevé à partir du tenseur du fascia lata parait être la technique de choix
[25].
Des récidives tardives après chirurgie au laser ont été décrites (un cas de récidive locale 14 ans après traitement) [30].
De ce fait, une surveillance prolongée est nécessaire.
II. LES AMPUTATIONS DE VERGE
1. La pénectomie partielle [15] (Fig 12)
L’intervention est indiquée pour les tumeurs infiltrantes du
gland, ou les tumeurs superficielles trop étendues pour une
chirurgie conservatrice. Ce geste n’est réalisable que si la
longueur de la verge restante est supérieure à 3 cm, longueur
minimale nécessaire pour diriger le jet pendant une miction
en position debout.
Les tumeurs de la verge sont souvent infectées. De ce fait,
une antibio prophylaxie et l’isolement de la zone tumorale
du reste du champ opératoire sont recommandés.
Le patient est installé en décubitus dorsal. Après mise en
place d’un garrot à la racine de la verge, une incision circonférentielle est faite sur la peau et le tissu sous cutané. Une
marge de sécurité de 2 cm était la règle [2], mais des résultats carcinologiques analogues ont été rapportés avec des
marges plus étroites [16]. Ainsi l’EAU recommande une
marge de 10 mm pour des lésions de grade 1/2, et de 15 mm
pour les lésions de grade 3 [10].
Les complications les plus fréquentes sont : l’hématome,
l’infection du site opératoire, la lymphorrhée, et la sténose
méatique lorsque la suture est réalisée sous tension.
III. LA RADIOTHÉRAPIE
Le contrôle vasculaire s’effectue au fil résorbable. Les pédicules dorsaux superficiels et profonds sont liés séparément
puis les corps caverneux sont sectionnés. Le corps spongieux
La chirurgie, par son efficacité, représente le traitement de
référence des CE de la verge. Néanmoins, son impact
psychologique et sexuel reste important.
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Le volume cible à irradier macroscopique ( GTV ) est déterminé cliniquement. Il est majoré d’une marge de sécurité liée
à l’infiltration microscopique. Cette marge est en pratique de
1 cm pour obtenir le volume cible ( CTV ).
La radiothérapie est une alternative thérapeutique pour le
contrôle local.
Les indications potentielles de la radiothérapie se limitent
aux lésions superficielles (≤ T1) ne siégeant pas sur le prépuce, voire sur les lésions T2 du gland de faible volume (<
8cc). La topographie circonférentielle ne constitue pas une
contre-indication à la radiothérapie.
Hormis les tumeurs limitées et superficielles où une implantation coplanaire de type cutanée est possible, un dispositif
multiplanaire régulier, perpendiculaire à l’axe pénien, est
indispensable. L’implantation des aiguilles hypodermiques
doit se faire en 2 à 3 plans parallèles selon le volume CTV à
couvrir. L’écartement entre les lignes et les plans est de l’ordre de 1 à 1.5 cm. Pour cela de multiples boîtes de contention pré-trouées ont été confectionnées. Elles permettent
l’implantation géométrique régulière de 4 à 8 lignes ou plus,
de 4 à 6 cm de long.
Une circoncision préalable sous couvert d’une antibiothérapie est indispensable. Elle réduit l’intensité des effets secondaires du traitement: œdème, épithélite et surinfection, et elle
facilite la surveillance.
Deux techniques sont possibles: la radiothérapie externe et la
curiethérapie, cette dernière étant de loin la plus utilisée.
Le GAG (Gland Applicateur de Gerbaulet) consiste en 2
plaques carrées de 5 cm de côté et 2 mm d’épaisseur en plastique transparent perforées tous les 5 mm. Ce système qui
permet le passage des aiguilles hypodermiques a l’avantage
de la simplicité, de la rapidité et de la fiabilité en respectant
strictement les règles de dosimétrie selon le système de Paris
qui reste la référence en curiethérapie interstitielle. Il permet
également de travailler plus rapidement en faisant une dosimétrie prévisionnelle et surtout diminue de façon importante le risque septique d’une mise en place longue et laborieuse [12].
1. La radiothérapie externe
L’irradiation externe par rayons X de faible énergie ou par
électrons, d’énergie adaptée à la profondeur de l’infiltration
tumorale, est possible. Elle s’adresse aux tumeurs in situ ou
localisées de moins de 1 cm, préférentiellement situées à la
face dorsale du gland.
Pour des lésions de 1 à 4 cm la technique repose sur l’utilisation de rayons X de haute énergie. La difficulté est le positionnement. Le patient est en décubitus dorsal, sa verge en
position verticale, et l’irradiation est effectuée par deux faisceaux latéraux opposés horizontaux. On peut utiliser un système de contention qui favorise la dose en surface tout en
maintenant la verge verticale pendant les quelques secondes
d’irradiation. Une dose de 65 à 70 Grays est délivrée en 6 à
7 semaines, dont 10 à 25 Grays dans un volume réduit.
L’application est réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Une sonde urinaire est laissée en place pendant
l’irradiation et enlevée en même temps que les aiguilles.
Le chargement des fils d’ Ir 192 (période de 74 jours, énergie moyenne de 0.38 Mev ) se fait de manière différée. Le
débit de dose sur l’isodose d’enveloppe choisie doit être voisin de 85% de la dose de base du système. Il doit être maintenu entre 0.4 et 0.9 Grays/heure. La dose délivrée varie en
fonction du volume tumoral entre 60 et 65 Gray. Ceci représente en curiethérapie bas débit, avec une activité des fils d’iridium 192 de 1 à 2 mCi / cm, entre 4 à 6 jours d’hospitalisation en milieu protégé.
Résultats :
Un contrôle local est obtenu dans 75 à 80% des cas à 5 ans
[8]. Les complications sont équivalentes à celles observées
après curiethérapie, mais apparaissent plus précocement.
2. La curiethérapie :
On distingue la curiethérapie de contact et la curiethérapie
interstitielle.
Cette technique est très bien adaptée à la plupart des situations cliniques. Les lésions péri-méatiques ou circulaires
sont de bonnes indications, ainsi que les lésions du sillon
balano-préputial. Par contre les tumeurs évoluées (T3 ou
T4), ou des lésions situées à la racine du pénis représentent
des contre indications habituelles. La limite supérieure de
taille acceptable pour une curiethérapie est de 8 cc (soit une
lésion de 4 x 2 x 1 cm) [27].
Dans la curiethérapie de contact (plésiothérapie) la verge est
entourée d’un moule radioactif dans lequel sont placées des
sources d’Iridium 192 (Fig 13). Cette méthode donne de
bons résultats mais est fastidieuse avec une dosimétrie délicate. Elle est peu répandue. La curiethérapie à haut débit –
qui s’apparente dans le fractionnement de la dose à la radiothérapie externe - lui a donné un regain d’actualité.
Complications précoces (Fig 15)
La curiethérapie interstitielle par fils d’iridium 192 en bas
débit de dose est la technique de radiothérapie de référence
[13] (Niveau de preuve II). La technique de curiethérapie
interstitielle a été décrite en 1964 par Pierquin et Chassagne
(Fig 14).
Deux à trois semaines après l’application, une mucite importante est fréquente. Elle nécessite des soins locaux simples
plusieurs fois par jour. La cicatrisation est acquise en 6 à 8
semaines. Une dysurie aigue est fréquente, la rétention d’urine est rare. La non cicatrisation ou l’apparition d’une
nécrose locale est une complication possible mais rare
(moins de 5%).
La curiethérapie interstitielle n’est applicable qu’aux
tumeurs péniennes distales. Le volume tumoral est inclus
dans un système radioactif transfixiant la verge.
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L’effet le plus fréquent de la curiethérapie est l’apparition
d’une sténose urétrale cicatricielle (20 à 40% des cas),
cédant en général aux dilatations, parfois répétées [26].
CE QU’IL FAUT RETENIR
(traitement de la lésion primaire).
Complications tardives :
1 - Lésions Ta-T1, G1-2
Les complications graves dépendent du volume irradié, et du
patient (diabéte). Il s’agit de la sténose urétrale tardive et de
la sclérose conduisant à la rétraction pénienne.
Chez les patients compliants pour une surveillance régulière et prolongée, un traitement conservateur doit être proposé. Les modalités de ce traitement seront fonction du choix
du patient, et des techniques disponibles. Le taux de récidives locales semble être similaire entre les différentes
techniques de traitement conservateur.
La nécrose en zone irradiée est une complication rare mais
grave. Elle fait généralement suite à une biopsie abusive
intempestive. La biopsie, sans être formellement contre-indiquée, doit être (surtout dans les premières années suivant la
curiethérapie) effectuée avec de grandes précautions. Si une
récidive locale est suspectée, une biopsie à minima doit être
obligatoirement précédée d’un traitement antibiotique antiinflammatoire et antiseptique local de plusieurs semaines
Chez les patients non compliants pour une surveillance
régulière, il est recommandé de faire une amputation partielle de verge.
2 - Lésions T1 G3.
Chez les patients compliants, sans invasion vasculaire ni
lymphatique, et avec moins de 50% de tumeur peu différenciée (G3), un traitement conservateur peut être proposé.
Résultats à 5 ans:
Le contrôle local par curiethérapie est de 78 à 94% pour les
tumeurs de moins de 4 cm (T1-T2) avec plus de 90% de
conservation d’un pénis fonctionnel [20].
Dans les autres cas il est recommandé de faire une amputation partielle ou totale (en fonction de la longueur restante qui doit être au moins de 3 cm, ou une curiethérape pour
les lésions de moins de 4 cm.
Pour des tumeurs de plus de 4 cm le contrôle local reste
encore de l’ordre de 65%.
La survie à 5 ans des différentes séries est comparable à celle
des séries chirurgicales avec des taux allant de 55 à 78%
[28].
3 - Lésions ≥ T2.
Le standard thérapeutique est l’amputation partielle ou
totale de verge. Une attitude conservatrice peut cependant
être proposée à des patients compliants refusant l’amputation de verge.
Remarques
Après radiothérapie externe ou curiethérapie, la fonction
sexuelle est conservée dans 70 à 80% des cas [24 – 28].
La curiethérape est une alternative pour les lésions T2 du
gland de moins de 4 cm. Une biopsie est proscrite après
curiethérapie dans les premières années (risque de nécrose). En cas de nécessité, le geste sera limité et doit être précédé d’une antibiothérapie et de soins antiseptiques locaux
prolongés.
En cas d’échec local une chirurgie de rattrapage reste possible dans la plupart des cas. Une irradiation de sauvetage peut
être proposée en cas de refus.
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ARBRES DÉCISIONNELS THÉRAPEUTIQUES
Algoritme 5
Algoritme 6
Algoritme 7
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