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UE4- Appareil respiratoire
Dr. Simon Charles
Date : 25/10/2016
Promo : P2 2016/2017
Plage horaire : 14-16h30
Enseignant : Dr. Simon
Ronéistes :
Nicolas Rousselot
Gauthier Vi-Fane
TD - Sémiologie pneumologique
I. Cas clinique n°1 : Ronflements et apnées du sommeil.
II. Cas clinique n°2 : Syndrome médiastinal / Hippocratisme.
III.Cas clinique n°3 : Insuffisance respiratoire chronique /
Distension.
IV. Cas clinique n°4 : Asthme et EFR.
V. Cas clinique n°5 : Pneumopathie / syndrome de condensation.
I. Cas clinique n°1 : Ronflements et apnées du sommeil.
1) Présentation du patient :
C’est un homme de 51 ans.
- Caractéristiques principales : HTA, dyslipidémie, OH, tabac, anxio-dépression.
- Traitement en cours : Amlor (antihypertenseur) ; crestor ; stinox (anxiolytique).
- Motif de consultation : Troubles du sommeil / Ronflements.
L’interrogatoire est classique : ATCD personnel (médicaux, chirurgicaux, allergie), ATCD familiaux,
traitement en cours et mode de vie (profession, alcool, tabac).
- Compte rendu de l’interrogatoire :

Profession : Conducteur de bus.
 Tabagisme : 1 paquet depuis 30 ans (30 PA).
 Alcool : 1 verre de vin à chaque repas.
 Pas d’autre antécédent médicaux / chirurgical.
 Famille : père AVC à 55 ans
 Pas d’allergie.
2) Vous suspectez de l’apnée :
Les symptômes de l’apnée :
- Symptômes nocturnes : Réveils fréquents, Sensation d’étouffer et Nycturie.
- Symptômes diurnes : Céphalées matinales, Sensation de sommeil non réparateur, Asthénie, somnolence,
Troubles concentration / mémoire.
- Autres : Troubles de la libido (surtout chez les hommes).
3) Examen clinique et paraclinique :
- Examen clinique :
 Poids 89 kg ; taille 1.72 ; IMC 30  Surpoids
 Constantes : Tension artérielle, FC, Saturation
 Examen ORL : langue, amygdales, luette…
 Auscultation cardio-pulmonaire
 Bilan vasculaire.
- Examen paraclinique :
 Polygraphie : examen de dépistage, peut se faire en ambulatoire.
 Polysomnographie : examen de référence, se fait obligatoirement en laboratoire du sommeil.
 Gaz du sang (GDS) au réveil.
 EFR et radio de thorax.
La polygraphie analyse les troubles de la respiration pendant le sommeil :
– Ronflement
– Augmentation de résistance des voies aériennes supérieures.
– Hypopnée (Baisse de 50% du débit sur 2 cycles)
– Apnée (Arrêt du flux respiratoire > 5 s)
4) Vous suspectez une SAOS :
La SAOS se retrouve plutôt chez les sujets en surpoids qui ont un tissu adipeux accentué au niveau des
voies aériennes supérieures. Il y a donc diminution des flux aériens avec des hypopnées voir des apnées.
Ces apnées fragmentent le sommeil du patient. C’est un facteur de risque des accidents vasculaires
cérébraux ou des infarctus du myocarde.
Caractériser la sévérité du SAOS :
 Léger : 5 à 15 apnées par heure.
 Modéré : 15 à 30 apnées par heure.
 Sévère : > 30 apnées par heure.
La somnolence diurne est également un signe de gravité de la SAOS.
Le Score d’Epworth, évalué durant l’interrogatoire, permet de déterminer si le patient s’endort facilement
dans telle ou telle situation de la vie quotidienne. Ce score permet de prédire la présence ou non d’une
SAOS.
Les conséquences du SAOS sont :
- Les micro-éveils  Sommeil non réparateur, troubles du comportement.
- L’hypoxie/hypercapnie  Retentissement cérébral, hypertension artérielle.
5) Exemples de polygraphie ventilatoire :
Apnée centrale :
- Arrêt de la commande respiratoire.
- Désaturation importante.
- Augmentation de la fréquence
cardiaque.
Apnée obstructive :
- Rétrécissement laryngé.
- Persistance des mouvements
respiratoires.
6) Traitement du SAOS (il passe vite) :
- Mesures hygiéno-diététiques (sport, nutrition…)
- Eviter facteur favorisant (OH, médicaments)
- PPC (ventilation en pression positive continue)
- OAM (orthèse avancée mandibulaire)
- Mesures positionnelles (pour les patients d’apnée positionnelle).
5
7) Conduite en voiture et SAOS (il passe vite) :
Il y a contre-indication à la conduite automobile (info au patient) ! Reprise autorisée après un mois de
traitement bien conduit et efficace.
Pour les professionnels de la route, on fait un test de maintien d’éveil (TME) : 4 tests espacés de 2h, Durée
40 minutes, PSG.
II. Cas clinique n°2 : Syndrome médiastinal / Hippocratisme.
1) Présentation du patient :
C’est un homme de 55 ans.
- Compte rendu de l’interrogatoire :

Profession : Enseignant.
 Tabagisme : à 50 PA.
 Pas d’autre antécédent, pas de traitement.
 Famille : RAS.
 Pas d’allergie.
- Signes fonctionnels :
 Toux expectorations depuis plusieurs années.
 Gonflement du visage avec céphalées depuis 8 jours.
 Radio de thorax.
2) Analyse de la radio thoracique fournie par le patient :
Masse / Opacité médiastinale droite et gauche :
- Convexe vers le poumon.
- De même densité que le reste du médiastin.
- La limite interne non visible.
- Raccord médiastin en pente douce.
- Déformation Vx et bronche.
3) Les signes fonctionnels respiratoires :
- Généraux (A, A, A, Fièvre)
- Toux (depuis ? Fréquence ? Intensité ? Productive ?)
- Expectoration (matinale ? Aspect ? Abondance ?)
- Hémoptysie (depuis ? Abondance ?)
- Dyspnée (stade ?) ; Dysphonie
- Douleur (Siège, irradiation, intensité, durée…)
- Dysphagie et autres SFD
4) Vous suspectez un syndrome cave supérieur :
Il s’agit d’une gêne au retour veineux au niveau du médiastin supérieur. Dans 90% des cas, c’est dû à un
cancer du poumon (CPC) ou à un lymphome.
Il s’agit d’une compression extrinsèque de la veine cave supérieure ou une thrombose de celle-ci.
On peut donc orienter l’examen clinique :
 Œdème en pèlerine
 Œdème palpébral et de la face
 Cyanose du visage
 Circulation veineuse collatérale thoracique
 Turgescence jugulaire
 Trouble neuro : céphalée, somnolence, confusion…
En observant un peu plus votre patient, vous constatez un hippocratisme digital. Les causes les plus
fréquentes d’hippocratisme digital sont :
 Respiratoires : Cancer broncho-pulmonaire, Insuffisance respiratoire chronique, pneumopathie…
 Cardiaques : Cardiopathie cyanogène congénitales, HTAP.
 Digestives : Cirrhose…
 Cutanées, grossesse, lymphome…
5) Les différentes anomalies médiastinales :
Etiologies des anomalies médiastinales (ne pas retenir) :
6) Exemples de pathologies médiastinales :
III. Cas clinique n°3 : Insuffisance respiratoire chronique /
Distension.
1) Présentation du patient :
C’est un homme de 70 ans.
- Compte rendu de l’interrogatoire :
 Tabagique à 60 PA
 Pas d’autre antécédent personnel ni familial
 Pas d’allergie, pas de traitement
 Profession : ancien ingénieur
- Motif de consultation : Adressé pour « bilan respiratoire »
Les signes fonctionnels à rechercher sont : Dyspnée, toux et expectorations (bronchite chronique ?),
hémoptysie, douleur thoracique, autres…
BONUS : Signes fonctionnels cardiologiques : palpitation, douleur thoracique, dyspnée, malaise.
2) Classification de la dyspnée :
Il existe d’autre échelles pour définir la dyspnée (à ne pas retenir) : échelle de Sadoul, échelle de
BORG, échelle MMRC.
3) Les complications respiratoires du tabagisme :
Il existe 2 types morphologiques de patient avec une BPCO (Broncho Pneumopathie Chronique
Obstructive) :
 Blue bloater : Patient obèse.
 Pink puffer : Patient mince / maigre (pronostic le plus sévère).
Le pronostic de BPCO peut être prédit par l’index pronostic de BODE :
On observe également dans le BPCO une obstruction bronchique :
4) Signe clinique classique des patients BPCO, la distension thoracique :
La distension thoracique ce caractérise par la persistance d’une pression positive résiduelle à la fin de
l’expiration ce qui impose un effort inspiratoire majoré pour générer un débit inspiratoire suffisant.
Ce phénomène est majoré avec l’augmentation de la fréquence respiratoire.
La distension thoracique se traduit par :
 Un allongement du temps d’expiration et lèvres pincées, utilisation des muscles accessoires.
 Augmentation du thorax antéro postérieur (en tonneau), signe de Hoover asynchronisme thoraco
abdo.
 Auscultation : diminution du murmure vésiculaire, ronchis, abolition des BDC
 Signes associés : cyanose, hippocratisme.
- L’augmentation du temps expiratoire :
 Est en lien avec l’obstruction bronchique.
 Engendre une diminution du temps inspiratoire.
- La respiration en lèvres pincées :
 Est témoin d’une obstruction sévère.
 Augmente la pression intra-bronchique et donc participe à maintenir la bronche ouverte.
5) Distension radiologique, que cherchez-vous ?
- Thorax en tonneau : arrondi.
- Aplatissement des coupoles
diaphragmatique (flèches jaunes).
- Horizontalisation de côtes.
- Espace clair retro cardiaque et retro
sternal (flèche bleu).
Des examens complémentaires peuvent être effectués comme :
 Une EFR complètes avec DLCO.
 Gaz du Sang en air ambiant.
 Test de marche de 6 minutes.
 Scanner thoracique.
 ECG et ETT.
6) Analyse des effets du tabac sur le VEMS :
Cette courbe (Diagramme de Fletcher) présente le déclin du VEMS (Volume expiré maximal en 1s) suivant
la consommation de tabac :
Chez tout le monde, le VEMS diminue au cours du temps. Cependant, chez environ ¼ des fumeurs, la
BPCO va provoquer une accélération du déclin de la VEMS dans le temps.
L’objectif chez ces patients : les faire arrêter la cigarette le plus tôt possible.
7) Exemple de spirométrie :
8) Exemple d’EFR :
- Le rapport de tiffeneau (VEMs /CVF) : 42%  Trouble ventilatoire obstructif.
- VEMs : 1.8 L soit 52% de la théorique  Trouble modéré.
- Après broncho-dilatation : il gagne 80 mL (52  54%)  Trouble non réversible.
Rappels :
- Trouble ventilatoire obstructif : Rapport de Tiffeneau VEMS/CVF < 70%
- Réversibilité aux B2mimétiques (bronchodilatateur) :
 Gain de 200mL du VEMS
 ET amélioration de 12% du VEMS (VEMS pré – post/ VEMS pré.
Conclusion : EFR d’un patient BPCO de stade 2 (trouble ventilatoire obstructif modéré non
réversible).
IV. Cas clinique n°4 : Asthme et EFR.
1) Présentation du patient :
C’est une femme de 16 ans.
- Compte rendu de l’interrogatoire :
 Asthme depuis l’enfance.
 Allergie aux acariens et poussières.
 Profession : Apprentie boulangère.
- Traitement en cours :
 Pulmicort 200 matin et soir : Corticoïde inhalé, traitement de fond.
 Ventoline : β-2 mimétique de courte durée d’action, traitement de la crise d’asthme.
Interrogatoire orienté vers l’asthme :
 Symptômes (toux, dyspnée, oppressions, sifflement…)
 Horaires (diurne / nocturne / à l’effort au travail ?)
 Fréquence symptômes et exacerbations
 Facteurs aggravants (RGO, allergie, infection, médicaments, irritants, obésité, facteur psy…)
2) Physiopathologie de l’asthme (il passe vite) :
3) Rhinite et conjonctivite (Souvent présents chez le patient asthmatique et
allergique) :
- Symptômes associés à la rhinite : PAREO (prurit, anosmie, rhinorrhée, éternuements, obstruction).
- Symptômes associés à la conjonctivite : rougeur, prurit, larmoiement, brulure.
- Durée des symptômes :
 Supérieur à 4 semaines consécutives : Rhinite persistante.
 Inférieur à 4 semaines consécutives : Rhinite intermittente.
- Sévérité des symptômes : Retentissement sur la qualité de vie léger à sévère (c’est le patient qui le dit).
4) L’allergie professionnelle :
5) Diagnostic de l’allergie :
- Clinique : unité de lieu de temps et d’action
 Exposition pneumallergenes perannuels (poussières, acariens…) et saisonniers (pollen…).
- Et Sensibilisation : Prick test (méthode de référence).
6) Critères de gravité de la crise d’asthme :
7) Critères de gravité de l’asthme dans le temps :
V. Cas clinique n°5 : Pneumopathie / syndrome de condensation.
1) Présentation du patient :
C’est un homme de 50 ans.
- Caractéristiques principales : Fièvre à 39° de début rapide en moins de 24h.
- Motif de consultation : Toux et expectorations sales, douleurs thoraciques.
- Compte rendu de l’interrogatoire :
 ATCD / Allergie : HTA
 Famille : RAS
 Profession / mode de vie : ingénieur, marié,
 Tabac/OH
- Traitement en cours : Amlor (traitement pour la tension).
2) Vous suspectez une pneumonie :
Ce qu’il faut rechercher à l’examen clinique :
 Inspection : polypnée superficielle, sueurs
 Palpation : augmentation des vibrations vocales
 Percussion : matité
 Auscultation : foyer de crépitant en base droite.
3) Bronchite ou pneumonie ?
Les examens à effectuer :
 La radio de thorax
 Bilan biologique (NFS VS CRP, bilan rénal…)
 Bactériologie (hémocs, ECBC…)
 Gaz du sang.
4) Radio de syndrome alvéolaire :
- Opacités systématisées
- Segmentaires ou lobaire
- Limites floues
- Confluentes
- Bronchogramme aérique
5) Radio de syndrome interstitiel :
- Opacités à limites nettes
- Non confluentes
- Non systématisées (diffuses)
- Sans bronchogramme
- Ni vasculaire ni bronchique
6) Radio de syndrome bronchique :
- Epaississement des parois
+/- Dilatation des broches
+/- obstruction muqueuse
- Péri hilaire
7) Radios de syndrome pleural :
Pleurésie :
- Opacité homogène
- Zone déclive
- Concavité vers le haut
- Ligne de Damoiseau
Pneumothorax :
- Asymétrie du thorax
- Hyperclarté avasculaire
- Ligne bordante du poumon
- Déviation médiastinale
RAPPEL : Signe de la silhouette : deux opacités sur le meme plan effacent leurs contours !
8) Gravité, hospitalisation nécessaire ou pas ?
9) Gravité, prise en charge par le service de soins intensifs nécessaire ou
pas ?
10) Traitement en fonction de l’orientation diagnostic (à ne pas retenir) :
Rq: pas toutes les diapos sont sur ce TD je suppose c’est parce qu’il est passé dessus