D1-UE8-DVL-Antiulcéreux_et_pansements_gastriques-14.03

UE8- Appareil digestif
Do-Van-Lanh
Date : 14/03/16
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant : Do Van Lanh
Ronéistes :
JALA Claudia
JOBERT Ambroise
Antiulcéreux et pansements gastriques
I. Rappels physiopathologiques
II. Les antisécrétoires gastriques
1. Les antihistaminiques H2
2. Les IPP
3. Les anticholinergiques anti-sécrétoires
4. Les analogues de la prostaglandine
III. Les topiques gastro-intestinaux
1. Les sels d’aluminium et de magnésium
2. Le sucralfate
3. Topiques anti-acides et pansements gastro-intestinaux
IV. Rationnel de prescription
V. Bon usage et conseil au patient
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I. Rappels physiopathologiques
La gastrite
Il s’agit d’une inflammation locale due à la prise de médicaments (ex. AINS), au stress ou à
l’absorption de produits caustiques (agressifs). Peut évoluer en ulcère gastrique ou duodénal.
L’ulcère gastroduodénal
Physiopathologiquement, l’ulcère se traduit par :
• La destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale, associée à une perte de
substance.
• évolue par poussée
• peut se révéler par :
- des crampes douloureuses épigastriques
- une complication:
hémorragie, perforation et/ou sténose
• aggravée par la sécrétion chlorhydrique gastrique.
• favorisée par la présence d’Helicobacterpylori (son éradication diminue le risque de récidive
dans l’année de 60 à 5 %)
L’ulcère gastrique peut évoluer en cancer gastrique.
Epidémiologie :
- incidence annuelle de l’ulcère duodénal = 0,2% (70-80.000 nouveaux cas/an)
- incidence annuelle de l’ulcère gastrique = 0,05%
Maladie plurifactorielle liée à des facteurs :
- génétique groupe O et A
- environnementaux tabac, stress …
Diagnostic :
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- reposeuniquement sur la fibroscopie oesogastroduodénal + biopsie
précédant la :
- recherche de cancer si lésion gastrique
- recherche d’Helicobacter pylori
- recherche d’une autre cause…
Traitement débuté après confirmation du diagnostic par fibroscopie.
Schéma important : QCM.
La sécrétion gastique est stimulée par 3 facteurs :
- La gastrine
- Les nerfs vagues (parasympathique)
- L’histamine (paracrine)
Survient en 3 phases : céphalique, gastrique puis intestinale (durée: 2h30-3h)
On sécrète 1 à 1,5L de sécrétion gastrique, composée de HCl, de bicarbonates, mucus et pepsinogène
et gastrine (à connaître…)
La cellule pariétale va sécréter l’acide dans l’estomac via une pompe à proton stimulée par la
gastrine et par stimulation vagale.
Elle possède des récepteurs muscariniques M1 et à la gastrine (G) (stimulation indirecte par la
sécrétion d’histamine).
L’activation du récepteur histaminique H2 va provoquer une augmentation d’AMPc intracellulaire
qui va activer la pompe à proton et diminuer le pH gastrique.
La muqueuse gastroduodénale saine est capable de résister à des agressions tant exogènes
qu’endogènes.
Cette tolérance est le fait de protections naturelles représentées par :
- Le mucus
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- Les bicarbonates
- Les cellules épithéliales superficielles
- Les prostaglandines
II. Classification des antisécrétoires gastriques
- Antihistaminiques H2
- Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)
- Anticholinergiques
- Les analogues de la prostaglandines
1. Les antihistaminiques H2
Très utilisés dans le traitement de l’ulcère gastro-duodénal. Le chef de file des anti-H2 est la
Cimétidine (TAGAMET®).
Propriétés
- Blocage des récepteurs H2 de la cellule pariétale gastrique —> réduction de la sécrétion acide par
réduction histamine induite.
- Effet rapide mais bref (pH > 4 pendant 6h)
Indications
- Ulcère duodénal ou gastrique évolutif (stress, mdts)
- Prévention des rechutes d’ulcère duodénal
- Oesophagite par RGO
- Hémorragies de la maladie ulcéreuse (formes injectables, plus rapide et meilleure biodisponibilité)
- Syndrome de Zollinger-Ellison
Précaution d’emploi :
- Eviter chez la femme enceinte
- Diminuer la concentration pour la forme injectable
Principaux représentants :TAGAMET et AZANTAC (Ranitidine) sont les plus utilisés.
Prise
vespérale unique qui améliore le taux de cicatrisation des ulcères (dose d’attaque comme dose
d’entretien)
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Tolérance pharmacologique :
- Inhibiteurs enzymatique CYP3A4 (Ranitidine), 2C9, 2D6, 1A2 (Cimétidine) IM+++
- Inducteur enzymatique.
- Diminuent l’absorption de la vitamine B12
- Elimination rénale !
Effets indésirables (Antihistaminiques H2)
- Rares :
- Troubles endocriniens : Gynécomastie, galactorhée, impuissance sexuelle — Cimétidine ++
- Bradycardie en IV (récepteur H2 myocardique)
- Effets neuropsychiques (confusion mentale)
2. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Il s’agit de la classe la plus prescrite au sein des anti-sécréteurs gastrique car ils sont puissants,
progressifs et ont une durée de vie considérable (1000 heures selon Natalie !).
Propriétés
Inhibiteurs irréversibles de la pompe H+/K+-ATPase.
• Pas d’action par contact : nécessitent une résorption intestinale et un passage systémique
(administrés s/f de cp gastro-résistants).
•
-
Indications
Curatif
Faire disparaitre ou diminuer la symptomatologie.
Permettre cicatrisation.
Prévenir les complications (hémorragies,sténoses, inflammation, perforations, transformations
cancéreuses) .
- Eradication de Hélicobacter pylori (trithérapie avec AB)
• Prophylactique
- Prévenir les récidives Effets indésirables
• Effets indésirables
-
Troubles digestifs (diarrhées, constipation, nausées, douleurs abdominales)
Rashs cutanés (0,5%), photosensibilisation
Hypergastrinémie (=> tumeur carcinoïde gastrique)
Troubles neurologiques
Gynécomastie (moindre par rapport aux anti H2)
• Précautions d’emploi
– A éviter chez la femme enceinte, hypergastrinémie ( tumeurs carcinoïdes gastriques)
Pharmacocinétique :
- Absorption: Dégradé en milieu acide, vo: granules gastro résistants, résorption au niveau de
l’intestion grêle en 3- 6h (prise pendant les repas).
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La prise concomitante d’aliments ne modifie pas l’activité sur l’inhibition de la sécrétion acide.
La prise matinale se fera avant ou pendant le petit-déjeuner.
- Distribution: Liaison aux protéines plasmatiques 95-98% (risque d’interaction
médicamenteuse)
- Métabolisation: foie
- Elimination: urinaire (oméprazole, pantoprazole), biliaire (lansoprazole)
Principaux représentants : Inexium, Mopral. Le chef de file est l’Oméprazole.
• Contre indications : (à retenir)
- Association de Mopral et Atazanavir (anti-rétroviral) par diminution de l’anti-rétroviral
- Association de Mopral/Inexium et Clopidogrel par diminution de l’efficacité de l’anti-agrégant
plaquettaire.
• Bons usage et conseils aux patients
Seconde intention (exemple : on ne prescrira pas du MOPRAL dans un cas de RGO ou dispepsie
fonctionnelle)
• Efficacité et Tolérance : Pas de différence entre IPP
- IPP le matin à jeun : ↑ efficacité(car ↓F en milieu acide)
- Forme gastro-résistante : Ne pas croquer/mâcher.
- Ouvrir gélules/déliter comprimer dans eau non gazeuse/boisson non acide voire mélanger
compote froide et avaler.
- Ne pas interrompre le traitement à la disparition des symptômes.
- ↑ risque infection digestive (C. difficile, Salmonella sp.): à évoquer si diarrhée
- Longue exposition : Risque hypomagnésémie, Risque ostéoporotique
3. Anticholinergiques anti-sécrétoires
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– Atropine.
– Pirenzépine (plus sélective)
•
•
•
Mécanisme d’action: inhibiteurs compétitifs (réversibles) des récepteurs muscariniques au
niveau des cellules pariétales M3 et des cellules antérochromaffines-Like (ainsi qu’au
niveau des cellules G).
Propriétés pharmacologiques : baisse de sécrétion d’acide basale et inhibition de la
sécrétion de pepsine.
Effets indésirables : Effets anticholinergiques extra-gastriques (cœur et muscles lisses). La
pirenzépine (plus sélective) est moins sujette aux effets secondaires. De plus, elle ne traverse
pas la BHE, les récepteurs centraux ne vont pas être atteints.
4. Analogues des prostaglandines
Ils ont un rôle dans la protection de la muqueuse.
Propriétés : analogues protéiques de la prostaglandine EGE1.
- Cytoprotecteurs, favorisent la sécrétion de mucus et de bicarbonate ( protéger de l’aggression
de l’aspirine, alcool, AINS), effet antisécrétoire.
- Limitent formation AMPc qui active via des protéines kinases la pompe àproton H+/K+ ATPase.
- Moins puissant que les anti-H2.
• Indications
– Ulcère duodénal ou gastrique évolutif.
– Traitement curatif et préventif des lésions induites par les AINS.
• Effets indésirables
- Diarrhées fréquentes modérées dose-dépendantes nausées, céphalées, vertiges.
• Précautions d’emploi
- CI femme enceinte. Prescrire uniquement sous contraception efficace chez la femme en âge de
procréer.
Principaux représentants des analogues des prostaglandines
Administrer après le repas et au coucher.
Ils sont surtout utiles en association aux traitements à l’aspirine au long cours, car très peu
dangereux.
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III. Topiques gastro-intestinaux
1. Les sels d’aluminium et de magnésium
Propriétés :
Ils ont un effet rapide de courte durée : de trente minutes à une heure. Leur efficacité est moindre
par rapport aux anti-sécrétoires gastriques (IPP & anti-H2), mais leur avantage est que leurs effets
indésirables sont beaucoup plus rares. Risque d’interactions ++++ : les autres médicaments
doivent être administrés à distance de deux heures.
Mode d’action :
Ils sont capables de neutraliser les ions H+ de l’estomac sans interférer avec le processus sécrétoire :
ils ont un POUVOIR TAMPON.
Ils sont destinés à protéger la muqueuse œsophagienne et gastroduodénale contre les agressions :
action locale de protection de la muqueuse gastrique par pouvoir couvrant et parfois par modification
du mucus gastrique.
Ils inhibent l’activité protéolytique et augmentent la libération de gastrine et le tonus du sphincter
du bas œsophage.
Effets indésirables :
- Sur le transit intestinal : Aluminium → constipation ; Magnésium → diarrhées
- Surcharge sodée : ils sont administrés sous forme de sels, donc attention qui dit surcharge
sodée dit rétention d’eau
- Déplétion phosphorée : Phosphore + hydroxyde d’aluminium → phosphate d’aluminium
- Asthénie, anorexie, douleurs osseuses
- S’ils sont sous forme d’acides aminés anioniques, il existe un risque d’alcalose,
d’hypercalcémie.
- Diminution de la filtration glomérulaire → ATTENTION aux insuffisants rénaux (chez qui
l’aluminium augmente également le risque d’encéphalopathie)
Spécialité
PHOSPHALUGEL
MAALOX cp
DCI
Posologie
Particularités
A prendre 90 minutes
Phosphate d’aluminium 1 à 2 sachets 3 fois par après les repas.
jour
Séparer de 2 heures
avec la prise d’autres
médicaments.
Hydroxyde
d’aluminium
magnésium
et
de 1 sachet 3 fois par jour
A prendre 90 minutes
après les repas.
Séparer de 2 heures
avec la prise d’autres
médicaments.
2. Le sucralfate
Propriétés :
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Il permet la formation d'un gel visqueux au niveau du cratère ulcéreux. Il est actif surtout dans les
ulcérations du haut tube digestif et son efficacité est comparable à celle des anti-
H2. De plus, il stimule la synthèse endogène de prostaglandine gastrique.
NB : s’il se situe à un pH <5 (en 2015, c’était 4…), il se polymérise et donne une substance visqueuse et
adhésive qui va se coller au cratère ulcéreux.
Indications :
- Ulcère duodénal ou gastrique évolutif
- Prévention des rechutes d’ulcère duodénal
Le pourcentage de cicatrisation de l’ulcération obtenu avec le sucralfate est identique à celui obtenu
avec la cimétidine (Tagamet) → on peut donc l’utiliser en alternative aux anti-H2 !
Effets indésirables (rares)
- Noircissement des dents et des selles (sels de bismuth*)
*Le sel de bismuth est aussi un cytoprotecteur, comme le sucralfate.
Précautions d’emploi :
Il faut l’administrer à jeun ou en dehors des repas car il y a un risque de complexation avec les
protéines alimentaires.
Comme pour les sels d’aluminium et de magnésium, ils sont à prendre à distance d’autres
médicaments (2H) (action au niveau de la muqueuse → modification de la résorption)
Principaux représentants :
Spécialité
KEAL
ULCAR
DCI
Sucralfate
Sels complexes
d’aluminium
Posologie
1-2 g/j
Particularité
A prendre à distance
des repas (30 minutes
avant ou 2 heures
après)
3. Topiques antiacides ou pansements gastro-intestinaux
Propriétés :
Les alginates (Gaviscon®) forment un gel surnageant à la surface de l’œsophage. Ils ont un effet
rapide mais de courte durée et comme les sels d’aluminium, de magnésium et le sucralfate, ils
présentent de nombreuses interactions médicamenteuses. (↓ Absorption co-médications,
administration à distance (2h) des autres médicaments).
Ils n’ont « peu ou pas » d’activité anti-acide. Ils sont principalement composés d’aluminium.
Indications :
- Traitement symptomatique des douleurs des affections œsogastroduodénales.
VI. Rationnel de prescription
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Dans tous les cas de traitement d’ulcère, il faut faire une surveillance ! Car il y a un risque de cancer.
S’il y a des ulcères à répétitions, on réalise des biopsies pour voir le caractère bénin ou malin. Au
niveau clinique, cela se traduit le plus souvent par des hématémèses.
A noter aussi, il faut vérifier la bonne observance du traitement par le patient.
Le risque commun à tous les anti-acides est le développement de bactéries qui favorisent le
développement de lésions carcinoïdes.
Ulcère gastroduodénal : Confirmation fibroscopique obligatoire avec biopsie.
Au niveau du duodénum :
Helicobacter pylori dans 97% des cas
- En cas d’ulcère non compliqué : éradication Helicobacter pylori.
- En cas d’ulcère compliqué : éradication puis 3 à7 semaines d’IPP à pleine dose avec un
contrôle endoscopique systématique pour confirmer l’éradication.
Et dans les 3% des cas où il n’y a pas d’helicobacter pylori, il faut rechercher une autre cause
d’ulcération + IPP pendant 4 semaines voire traitement entretien.
Au niveau de l’estomac
Helicobacter pylori dans 70% des cas :
- Éradication puis 3 à 7 semaines IPP à pleine dose + Contrôle endoscopique systématique
pour vérifier l’éradication.
Helicobacter pylori dans 30% des cas :
- Recherche autre causes et IPP 4 à 8 semaines.
(IPP jusqu’à cicatrisation lésion)
Éradication d’Helicobacter pylori :
▪
-
La thérapie séquentielle (traitement de première ligne) : ♥
Amoxicilline (1 gr x 2 /j) et un IPP double dose en 2 prises les cinq premiers jours.
IPP + Clarithromycine(500 mg X 2/j) + Métronidazole (500 mg x 2 /j) les cinq jours
suivants.
▪ La quadrithérapie à base de bismuth : si échec du traitement de première ligne
Quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth (Pylera®) réunissant dans
une seule gélule 140 mg de sous citrate de bismuth, 125 mg de métronidazole et 125 mg de
tétracycline. Trois gélules sont administrées 4 fois par jour en association à 20 mg d’oméprazole deux
fois par jour pendant 10 jours.
VII. Bon usage et conseil au patient
Repérer et agir sur les facteurs favorisants
- Définir situations risque avec le patient : adaptation du traitement.
- Éviter médicaments à risque : Aspirine, AINS, Corticoïdes…
- Chercher une causes iatrogène chez le sujet âgé .
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-
Éviter : épices, boissons et aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés,
chewing-gum..
La réduction pondérale peut limiter la symptomatologie.
A chaque situation, sa thérapeutique
- Antiacides : Effet immédiat
- Anti-H2 : Effet rapide (RGO uniquement sauf Ranitidine en alternative UGD)
- IPP : Effet retardé mais prolongé
En résumé :
Antiacides
- Attention aux interactions médicamenteuses ++++
Anti-H2
- Effet limité par action unique sur voie histaminergique
- Pas de place dans l’UGD sauf Ranitidine en cas intolérance IPP
Anti-ulcéreux
- Modification du pH gastrique
↓solubilité (formes comprimés ou gélules)
Associations non recommandées : Oméprazole (ou itraconazole) + Atazanavir (dont la
biodisponibilité diminue de 60%)
Intérêt du dosage de médicaments : Digoxine, Acide mycophénolique
- Inhibition enzymatique : CYP2C19 : Oméprazole ++,
- Interactions médicamenteuses : Voriconazole, Antidépresseurs, Clopidogrel
CYP3A4/P-gp : Cimétidine++
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