JP MABIRE-a363

La sécurité sociale rembourse ces dispositifs jusqu’à 70 ans au delà pour le Heart Mate II
Pompe axiale rotative
Pompe axiale rotative
15000 patients implantés dans le monde
22 survivants à 8 ans
Pompe centrifuge
Augmentation du nombre d’insuffisances cardiaques
avancées
Pronostic sombre et qualité de vie médiocre
Dispositifs d’assistance initialement développés dans
l’attente d’une transplantation (BTT)
Etude REMATCH (NEJM 2001)
Supériorité de l’assistance mono-ventriculaire gauche
vs traitement médical optimal chez des patients
contre-indiqués à la transplantation
La transplantation reste
traitement de référence.
cependant
le
fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 25%, Pic de VO2 < 12 ml/ kg min,
multiples hospitalisations dans l’année, imputées à l’insuffisance cardiaque,
dépendance du traitement inotrope injectable,
dysfonction progressive multi-viscérale
dysfonction ventriculaire droite
CE SONT DES PATIENTS POTENTIELLEMENT ELIGIBLES POUR ASSISTANCE
CIRCULATOIRE
Bridge to transplantation (BTT)
Indication initiale de la LVAD
Destination thérapy
Etude REMATCH (NEJM 2001)
Supériorité de l’assistance mono-ventriculaire gauche vs
traitement médical optimal chez des patients contre-indiqués à
la transplantation
Difficulté d’accès à la greffe
Pénurie de greffon (actuellement 2,5 receveurs pour
1greffon)
Patient à optimiser avant la greffe
Dénutrition, insuffisance rénale, patient instable, défaillance
multi-viscérale
La LVAD diminue significativement une HTAP fixée et
pourrait être indiquée chez tout candidat à la
transplantation porteur d’une HTAP fixée (Zimpler et all; J
Thorax Cardiovasc Surg 2007).
Tout bêtement, tout candidat à la greffe qui risque de
mourir pour n’importe quelle raison dans l’attente d’un
greffon.
CI définitive à la greffe (cancers).
Immunisation
Age supérieur à 65 ans.
Refus de la greffe par le patient.
Destination: environs 75% à 1 an
REMATCH, NEJM 2001:
Sous traitement médical optimal
seul:
Survie à un an= 27%
Survie à 2 ans= 8%
13 patients implantés au CHU de CAEN, 1 au CHU de
NANCY
Entre le 05 décembre 2005 (Première en France, équipe du Pr A.
Khayat avec la participation du Pr R. Jarvik et du Pr Westaby)
Et le 18 juillet 2012.
14 patients: 12 hommes, 2 femmes.
Age 57ans +- 10 extrêmes, 35 67ans
12 JARVIK ,1 HEARTWARE, 1 HEART MATE II
8 Cardiopathies ischémiques
4 Cardiomyopathies dilatées
1 Cardiomyopathie aux anthracyclines
1 Cardiopathie aux catécholamines dans les suite d’une réanimation après
intoxication volontaire aux béta bloquants (acébutolol)
Profil INTERMACS
Profile 1: Crash and burn –
Assistance dans les
heures
Profile 2: Sliding on
inotropes – Assistance
dans les jours
Profile 3: Dependent
stabilty – Elective
semaines/ mois
Profile 4: Resting
symptomes – Elective
semaines/ mois
Profile 5/ 6 – Variable
(nutrition, fonctions multiorganes)
Profile 7: REDISCUTER
INDICATION
FEVG moyenne 23,6% +- 7
Extrêmes de 10 à 33%
n=4
NYHA 4 64,3% n = 9
âge moyen 65,5ans,
Étiologie: 3 ischémiques 1
CMD
NYHA 4 n=3, 3 n=1
Destination therapy
NYHA 3 35,7% n = 5
Inotropes dépendants n= 9
HTAP > 50mmHg n =14
DAI triple chambre n=7
DAI simple n= 5
âge moyen 54ans
Étiologie: les autres
2 sans DAI
Bridge
n =10
NB jours après implantation:
moyenne 25j +15
extrêmes 11 à 46
NYHA à 2
Pas de signe d’insuffisance
cardiaque
BNP en moyenne 550
Créatinine normale
Hb. Autour de10g
Tolérance psy correcte pour
la plupart.
ETT: FEVG difficile à
apprécier mais VCI non
dilatée dans tous les cas.
Pic de VO2max: 14,6 + 4,4
Même protocole que pour les insuffisants cardiaques
Musculation segmentaire sur banc de KOCH
Gymnastique respiratoire
Cyclo-ergomètre à bras+ Presses
Bicyclette ergométrique
Marche sur tapis roulant
Pas d’EMS pour porteurs DAI
AVK.
Changement des batteries.
Réglages du contrôleur (Jarvik) 2 la nuit, 3
dans la journée et 4 au moment d’un effort.
Hygiène +++ Infections.
Education insuffisance cardiaque
Débit réglable via le contrôleur
4
3
2
Expérience anecdotique:
VO2 effectuée en modifiant le
réglage du contrôleur
2 au repos
3 en début d’effort
4 après le croisement des courbes
On remarque alors une sorte
de boost de la VO2
Ce sont des patients très graves.
Cachectiques et dénutris. RENUTRITION en
collaboration avec un service de nutrition.
Compléments alimentaires voire sonde nasogastrique et renutrition entérale
Amyotrophiques.
Porteurs d’un DAI pour la plupart.
Versant psychologique capital, patient + famille.
Balance entre risque thrombotique et risque
hémorragique: Willebrand acquis + AVK.
Prise de PA impossible. PAM avec un doppler
Ces patients ne sont plus insuffisants cardiaques et pourtant on réinstaure les
traitements antérieurs pourquoi?
Une assistance n’est
par définition qu’une
aide.
Il faut lutter contre
l’élévation de la pré et
de la post-charge.
DAI. Tous sauf 2
avaient un DAI avant
implantation
Traitements
classiques de l’IC
Béta bloquants
IEC
Diurétiques
AVK: INR entre 2 et 3
Aspirine 75mg
Décès précoce: 3
2 AVC ischémique J41post pose
1 patient retrouvé en arrêt cardiaque câble
débranché (suicide?) J 42
1 hématome du psoas opéré.
1 Rectorragies
Neurologiques
2 AVC ischémiques par thrombose du
mécanisme. 1patient DCD par la suite en
sortie de greffe.
Infection du piédestal
Complications techniques
Hémorragiques (AVK + Willebrand
acquis)
Complications infectieuses
Aucune panne de matériel
mais par maladresse ou
volontaire.
Insuffisance rénale: 0
Défaillance VD: 0
44% des patients implantés.
Les pompes à flux continu provoquent plus
de saignements avec la même
anticoagulation.
Le facteur de vW est une sorte de pelote de
laine qui se débobine avec les forces de
cisaillement.
Action d’une protéase et le vW devient non
fonctionnel.
Arythmies ventriculaires fréquentes: insuffisance
cardiaque sévère, présence de la canule en intraVG (circuits de micro-réentrée).
Modification de la tolérance des troubles du
rythme ventriculaires graves sous assistance (non
syncopaux):
Modification des réglages DAI++
Risque de bas débit sévère en cas de trouble du
rythme ventriculaire (dysfonction ventriculaire
droite). Lors d’une FV, le patient reste toujours
conscient!
Bénéfice du DAI sur la survie
Entretiens de patients avec le psychologue:
Générateur d’anxiété et de dépression du patient et de son
entourage
Bridge (de toute façon c’est temporaire)
Destination = résignation (je n’ai pas le choix)
Je ressemble à Frankenstein! Ou à l’homme qui valait 3 milliards!
Un fils « Papa, tu es comme une télé? Il faut te brancher? »
Sentiment de dépendance: leur vie ne tient qu’à un fil …électrique!
Sentiment de maitrise: « si je veux, je peux mourir, il suffit de
débrancher »
Test des limites avec mise en danger en restant débranchés
quelques minutes « pour voir ce que ça fait ».
Fantasme d’immortalité: « je suis ici par ma volonté et je vis par
mon seul désir »
11 survivants.
Durée de séjour: 63
jours +47
soit depuis l’implantation
89 jours + 45
extrêmes : 24 à 191
NYHA : 2
Pas de signe d’IC
Pic de VO2max :
18,10+4 ml/kg/mn
Pente VE/VCO2: 31 en
moy.
BNP : 412 Hb. 11g
ETT: VCI compliante
non dilatée : tous
Bonne compréhension
du matériel
Autonomie pour tous
On remarque une amélioration
du pic de VO2
Diminution en moyenne de 14%
du taux de BNP entre le début et la fin de
la réadaptation contrastant avec
l’absence de signe d’insuffisance cardiaque.
Est-ce un bon marqueur chez ces patients?
Patient 1, 2005, CMD, BTT mais a refusé la greffe Vit toujours, 8ans mène
une vie normale, chasse, piscine
Patient 2 ,2005, Ischémique, BTT, DCD d’une thrombose du Jarvik ( 2,5
ans)
Patient 3, 2007, Ischémique, BTT, DCD d’un cancer ORL opéré mais
hémorragique (1,5an)
Patient 4, 2008, Ischémique, BTT, DCD 2012 choc septique en sortie de
greffe (Infection du piédestal) (4a)
Patient 6, 2008, CMD, BTT, DCD cancer colon (1,5 an)
Patient 7, 2009, CMD, DT, DCD mort subite (pas de DAI) (2ans)
Patient 8, 2009, Ischémique, DT, DCD hémorragie digestive cataclysmique
en 2012 (3ans)
Patient 9, 2009, CMD anthracyclines, BTT, DCD 1 an Hémorragie
cérébrale
Patient 10, 2010, CMD intox, BTT, Greffée vivant
Patient 13, 2012, CMD, BTT, greffé 2013 vivant
Patient 14, 2012, Ischémique, DT, vivant.
On remarque un seul décès non lié
directement ou indirectement à la LVAD
(Cancer du colon)
Tous les autres décès sont imputables à la
LVAD
3 syndromes hémorragiques
Une Thrombose du dispositif
Un choc septique
Une mort subite probablement rythmique
mais le patient était perdu de vue.
Au total sur 14 patients implantés entre 2005 et
2012, 4 seulement sont encore vivants.
2 greffés
2 DT, l’un par choix, l’autre en raison de son âge.
3 décès précoces
2 AVC
1 probablement volontaire
Un an après la pose, 11 survivants soit 78%
comme dans la littérature.
A deux ans 5 survivants soit 35%
Plus longue survie presque 8ans
Il s’agit d’une technique très contraignante qui nécessite:
Un suivi très organisé
Une éducation spécifique du patient et de sa famille
Un suivi psychologique.
En Réadaptation,
Ils ne sont plus en insuffisance cardiaque certes,
Mais ATTENTION!
L’infection du câble
La thrombose INR entre 2 et 2,5
Le saignement (maladie de von Willebrand acquise + AVK)
Gestion de la fin de vie:
Coagulation +++
Interruption des dispositifs d’assistance en fin de vie : intervention active pour la fin de vie
Discuter l’arrêt de la machine pour permettre un décès « naturel », la présence de
l’assistance n’empêchant pas la fin de vie.
L’assistance est appelée à se développer (nouvelles technologies). Une
coordination entre les différents centres de réadaptation s’avère à terme
indispensable.
En 2013, le
meilleur
dispositif
reste encore
celui ci.