Belin A

prise en charge SS jusqu’à 70 ans , au delà pour le HEARTMATE ii
(ROBERT JARVIK)
Pompe axiale rotative
(Thoratec)
Pompe axiale rotative
15000 patients implantés dans le monde
22 survivants à 8 ans
Pompe centrifuge
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Augmentation du nombre d’insuffisances cardiaques avancées
Pronostic sombre et qualité de vie médiocre
Dispositifs d’assistance initialement développés dans l’attente
d’une transplantation (BTT)
Etude REMATCH (NEJM 2001)
 Supériorité de l’assistance mono-ventriculaire gauche vs
traitement médical optimal chez des patients contreindiqués à la transplantation
La transplantation reste cependant le traitement de
référence.
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fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 25%, Pic de
VO2 < 12 ml/ kg min,
multiples hospitalisations dans l’année, imputées à l’insuffisance
cardiaque,
dépendance du traitement inotrope injectable,
dysfonction progressive multi-viscérale
dysfonction ventriculaire droite
INDICATIONS DE VAD
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Bridge to transplantation (BTT)
 Indication
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initiale de la LVAD
Destination thérapy
 Etude
REMATCH (NEJM 2001)
Supériorité de l’assistance mono-ventriculaire gauche vs traitement médical
optimal chez des patients contre-indiqués à la transplantation
Profil INTERMACS
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Profile 1: Crash and burn –
Assistance dans les heures
Profile 2: Sliding on inotropes –
Assistance dans les jours
Profile 3: Dependent stabilty –
Elective semaines/ mois
Profile 4: Resting symptomes –
Elective semaines/ mois
Profile 5/ 6 – Variable (nutrition,
fonctions multi-organes)
Profile 7: REDISCUTER
INDICATION
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Difficulté d’accès à la greffe

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Pénurie de greffon (actuellement 2,5 receveurs pour 1greffon)
Patient à optimiser avant la greffe

Dénutrition, insuffisance rénale, patient instable, défaillance multiviscérale

La LVAD diminue significativement une HTP et pourrait être
indiquée chez tout candidat à la transplantation porteur d’une
HTP (Zimpler et all; J Thorax Cardiovasc Surg 2007).
Tout bêtement, tout candidat à la greffe qui risque de mourir pour
n’importe quelle raison dans l’attente d’un greffon.
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CI définitive à la greffe (cancers).
Immunisation
Age supérieur à 65 ans,,,,.
Refus de la greffe par le patient.
Comorbidités peu encourageante pour la greffe
Destination: environs 75% à 1 an
REMATCH, NEJM 2001:
Sous traitement médical optimal seul:
Survie à un an= 27%
Survie à 2 ans= 8%
13 patients implantés au CHU de CAEN, 1 au CHU de NANCY
Entre le 05 décembre 2005 (Première en France, équipe du Pr A. Khayat avec la
participation du Pr R. Jarvik et du Pr Westaby)
Et le 18 juillet 2012.
14 patients: 12 hommes, 2 femmes.
Age 57ans +- 10 extrêmes, 35 67ans
12 JARVIK ,1 HEARTWARE, 1 HEART MATE II
8 Cardiopathies ischémiques
4 Cardiomyopathies dilatées
1 Cardiomyopathie aux anthracyclines
1 Cardiopathie aux catécholamines dans les suite d’une réanimation après intoxication
volontaire aux béta bloquants (acébutolol)
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FEVG moyenne 23,6% +- 7
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Extrêmes de 10 à 33%

n=4

NYHA 4 64,3% n = 9

âge moyen 65,5ans,

NYHA 3 35,7% n = 5

Étiologie: 3 ischémiques 1 CMD

NYHA 4 n=3, 3 n=1

Destination therapy

Inotropes dépendants n= 9

HTAP > 50mmHg n =14

DAI triple chambre n=7

âge moyen 54ans

DAI simple n= 5

Étiologie: 5 CMI, 3CMD, 2 toxique

2 sans DAI

Bridge

n =10

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NB jours après implantation:

moyenne 25j +15

extrêmes 11 à 46
NYHA à 2

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Pas de signe d’insuffisance
cardiaque

BNP en moyenne 550

Créatinine normale

Hb. Autour de10g
Tolérance psy correcte pour la
plupart.
ETT: FEVG difficile à apprécier
mais VCI non dilatée dans tous
les cas.
Pic de VO2max: 14,6 + 4,4
Même protocole que pour les insuffisants cardiaques
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Musculation segmentaire sur banc de KOCH
Gymnastique respiratoire
Cyclo-ergomètre à bras+ Presses
Bicyclette ergométrique
Marche sur tapis roulant
Pas d’EMS pour porteurs DAI
 AVK.
 Changement
des batteries.
 Réglages du contrôleur (Jarvik) 2 la nuit, 3 dans la
journée et 4 au moment d’un effort.
 Hygiène +++ Infections.
 Education insuffisance cardiaque
Débit réglable via le contrôleur
4
3
2
Expérience anecdotique:
VO2 effectuée en modifiant le
réglage du contrôleur
2 au repos
3 en début d’effort
4 après le croisement des courbes
On remarque alors une sorte
de boost de la VO2
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Ce sont des patients très graves.
Cachectiques et dénutris. RENUTRITION en
collaboration avec un service de nutrition.
Compléments alimentaires voire sonde nasogastrique et renutrition entérale
Amyotrophiques.
Porteurs d’un DAI pour la plupart.
Versant psychologique capital, patient + famille.
Balance entre risque thrombotique et risque
hémorragique: Willebrand acquis + AVK.
Prise de PA impossible. PAM avec un doppler
Ces patients ne sont plus insuffisants cardiaques et pourtant on réinstaure les traitements
antérieurs pourquoi?
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Une assistance n’est par
définition qu’une aide.
Il faut lutter contre l’élévation
de la pré et de la postcharge. PAM<85
recommandée
DAI. Tous sauf 2 avaient un
DAI avant implantation
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Traitements classiques
de l’IC
Béta bloquants
 IEC
 Diurétiques

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AVK: INR entre 2 et 3
Aspirine 75mg
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Décès précoce: 3

2 AVC ischémique J41post pose

1 patient retrouvé en arrêt cardiaque câble
débranché (suicide?) J 42



1 hématome du psoas opéré.

1 Rectorragies
Neurologiques

2 AVC ischémiques par thrombose du
mécanisme. 1patient DCD par la suite en sortie
de greffe.
Infection du piédestal
Complications techniques

Hémorragiques (AVK + Willebrand acquis)

Complications infectieuses
Aucune panne de matériel mais
par maladresse ou volontaire.

Insuffisance rénale: 0

Défaillance VD: 0
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44% des patients implantés.
Les pompes à flux continu provoquent plus de
saignements avec la même anticoagulation.
Le facteur de vW est une sorte de pelote de laine
qui se débobine avec les forces de cisaillement.
Action d’une protéase et le vW devient non
fonctionnel.
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Arythmies ventriculaires devraient être fréquentes: insuffisance
cardiaque sévère, présence de la canule en intra-VG (circuits
de micro-réentrée).
Modification de la tolérance des troubles du rythme
ventriculaires graves sous assistance (non syncopaux):
Modification des réglages DAI++
Risque de bas débit sévère en cas de trouble du rythme
ventriculaire (dysfonction ventriculaire droite). Lors d’une FV, le
patient reste toujours conscient!
Bénéfice du DAI sur la survie reste à démontrer

Entretiens de patients avec le psychologue:









Générateur d’anxiété et de dépression du patient et de son entourage
Bridge (de toute façon c’est temporaire)
Destination = résignation (je n’ai pas le choix)
Je ressemble à Frankenstein! Ou à l’homme qui valait 3 milliards!
Un fils « Papa, tu es comme une télé? Il faut te brancher? »
Sentiment de dépendance: leur vie ne tient qu’à un fil …électrique!
Sentiment de maitrise: « si je veux, je peux mourir, il suffit de débrancher »
Test des limites avec mise en danger en restant débranchés quelques
minutes « pour voir ce que ça fait ».
Fantasme d’immortalité: « je suis ici par ma volonté et je vis par mon seul
désir »
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11 survivants.
Durée de séjour: 63 jours
+47


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soit depuis l’implantation 89
jours + 45
extrêmes : 24 à 191
NYHA : 2
Pas de signe d’IC

Pic de VO2max :

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18,10+4 ml/kg/mn
Pente VE/VCO2: 31 en
moy.
BNP : 412 Hb. 11g
ETT: VCI compliante non
dilatée : tous
Bonne compréhension du
matériel
Autonomie pour tous
On remarque une amélioration du
pic de VO2
Diminution en moyenne de 14%
du taux de BNP entre le début et la fin de
la réadaptation et
absence de signe d’insuffisance cardiaque.
Est-ce un bon marqueur?
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Patient 1, 2005, CMD, BTT mais a refusé la greffe Vit toujours, 8ans mène une vie normale,
chasse, piscine
Patient 2 ,2005, Ischémique, BTT, DCD d’une thrombose du Jarvik ( 2,5 ans)
Patient 3, 2007, Ischémique, BTT, DCD d’un cancer ORL opéré mais hémorragique (1,5an)
Patient 4, 2008, Ischémique, BTT, DCD 2012 choc septique en sortie de greffe (Infection du
piédestal) (4a)
Patient 6, 2008, CMD, BTT, DCD cancer colon (1,5 an)
Patient 7, 2009, CMD, DT, DCD mort subite (pas de DAI) (2ans)
Patient 8, 2009, Ischémique, DT, DCD hémorragie digestive cataclysmique en 2012 (3ans)
Patient 9, 2009, CMD anthracyclines, BTT, DCD 1 an Hémorragie cérébrale
Patient 10, 2010, CMD intox, BTT, Greffée vivant
Patient 13, 2012, CMD, BTT, greffé 2013 vivant
Patient 14, 2012, Ischémique, DT, vivant.


On remarque un seul décès non lié directement
ou indirectement au VAD (Cancer du colon)
Tous les autres décès sont imputables au VAD
3
syndromes hémorragiques
 Une Thrombose du dispositif
 Un choc septique

Une mort subite probablement rythmique.

Au total sur 14 patients implantés entre 2005 et
2012, 4 seulement sont encore vivants.
2 greffés
 2 DT, l’un par choix, l’autre en raison de son âge.


3 décès précoces
2 AVC
 1 probablement volontaire

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Un an après la pose, 11 survivants soit 78% comme
dans la littérature.
A deux ans 5 survivants soit 35%
Plus longue survie presque 8ans

Il s’agit d’une technique très contraignante qui nécessite:

Un suivi très organisé




Une éducation spécifique du patient et de sa famille
Un suivi psychologique.
En Réadaptation,


Ils ne sont plus en insuffisance cardiaque certes,
Mais ATTENTION!




L’infection du câble
La thrombose INR entre 2 et 2,5
Le saignement (maladie de von Willebrand acquise + AVK)
Gestion de la fin de vie:



Coagulation +++
Interruption des dispositifs d’assistance en fin de vie : intervention active pour la fin de
vie
Discuter l’arrêt de la machine pour permettre un décès « naturel », la présence de
l’assistance n’empêchant pas la fin de vie.
L’assistance est appelée à se développer. Une coordination entre les différents
centres de réadaptation s’avère à terme indispensable.
En 2013, le
meilleur
dispositif reste
encore celui ci.