UE4 - Guilleminault – TD Sémiologie Clinique

UE4 - Guilleminault –
TD Sémiologie Clinique
Date : 21/09/15
Promo : P2 2014/2015
Ronéistes : BARANOFF Manu
FAIVRE Lorenzo
Plage horaire : 11-13h
Enseignant : Dr L. Guilleminault
ED sémiologie médicale pneumologie
I.
Examen clinique
II. Douleur thoracique
1. Douleur thoracique aiguë
2. Douleur thoracique chronique
III. Dyspnée
1. Dyspnée aiguë
2. Dyspnée chronique
IV. Hémoptysie
V.
Toux de l'adulte
1. Toux aiguë
2. Toux chronique
VI. Expectoration
Sites conseillés :

Collège des enseignants de pneumologie (CEP)

Respir.com
Examen Clinique
I.

Interrogatoire (le plus important) :
→ interroger et écouter
→ écouter en s’interrogeant (sur le diagnostic)

Interrogatoire structuré :
→ Motif
→ Antécédents
→ Traitements
→ Mode de vie : Tabac/Profession
→ Histoire de la maladie

Inspection (toujours bien regarder le patient lorsqu'on rentre dans sa chambre) :
Regarder la dynamique respiratoire, comment est le thorax, la peau…

Palpation :
→ Diminution des vibrations vocales (mettre les mains dans le dos et demander à dire
« trente-trois ») :
 Pleurésie (épanchement pleurale liquidien), pneumothorax (épanchement pleurale
gazeux)
 Emphysème (destruction des alvéoles)
 Obésité
→ Augmentation des vibrations vocales :
 Condensation alvéolaire (œdème aiguë pulmonaire (OAP) ou Pneumonie)
 L’atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires)
Donc s'il y a du liquide (ou de l'air) dans
la cavité pleurale, il y a diminution des
vibrations vocales et s'il y a du liquide
dans les alvéoles alors il y a une
augmentation des vibrations vocales.
À la percussion : La pleurésie (liquidienne)
sonne mate et le pneumothorax sonne
tympanique.

Auscultation :
Quiz auscultatoire :
- Son crépitant à l'inspiration quand les alvéoles sont remplies de quelque chose
- Crépitants en velcro pour la fibrose
- Si problème à la trachée alors bruit aux deux temps
- Les sibilants, sifflement expiratoires pour un rétrécissement bronchique (asthme)
- Le stridor plutôt à l'inspiration pour un problème laryngé
- Crépitants aux deux temps pour un frottement pleural

Raisonnement médical :
→ Interrogatoire (pourquoi il vient, essayer de préciser les symptômes…)
→ Formuler des hypothèses
→ Examen clinique
→ Formuler des hypothèses
→ Examens para-cliniques pour infirmer ou confirmer les hypothèses

Signes de gravité des affections respiratoires aiguës (très important) :
→ Hypoxémie : cyanose, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée, diminution de la
SaO2, la position du patient.
→ Hypercapnie : sueur, maux de tête, somnolence, flapping (astérixis => petite hypotonie
transitoire du poignet), tachycardie.
→ Retentissement neurologique : confusion, coma, trouble de conscience.

A quel moment de l’examen clinique recueille-t-on les signes de gravité :
→ Interrogatoire
→ Inspection
→ Palpation
→ Percussion
→ Auscultation
Les signes de gravité doivent être pris lors des premiers temps, donc dès que l'on voit le
patient, à l’inspection.
Douleur thoracique
II.
1. Douleur thoracique aiguë
→ Quels diagnostics à évoquer en priorité ?




Péricardite, pneumothorax
Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire, Œsophage
Dissection aortique
Moyen mnémotechnique : PIED
→ Quelles questions à l’interrogatoire ?








Localisation
Irradiations
Type de douleur (« ça sert » pour l'angor)
Intensité
Durée
Circonstances déclenchantes (à l'effort pour l'angor, l'angine de poitrine)
Signes associés
Antécédents, facteurs de risques...
→ Examen physique :


Des signes de gravité : état de choc (TA), insuffisance respiratoire aiguë (FR),
lipothymie, syncope.
Des signes cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque droite, thrombose veineuse
(orientant vers une embolie pulmonaire, une tamponnade), absence d’un pouls,
différence de pression artérielle aux deux bras (orientant vers une dissection de
l’aorte), œdème pulmonaire (râles crépitants pulmonaires diffus) orientant vers un





infarctus du myocarde compliqué, frottement péricardique, souffle diastolique
d’insuffisance aortique (orientant vers une dissection de l’aorte), souffle systolique
d’insuffisance mitrale (orientant vers un infarctus du myocarde).
Des signes respiratoires : Foyer de crépitants localisé évoquant une pneumonie,
silence auscultatoire et matité évoquant une pleurésie, silence auscultatoire et
tympanisme évoquant un pneumothorax.
Des signes neurologiques : Hémiplégie, Syndrome de Claude Bernard-Horner (voir
podcast).
Éruption de vésicules le long d’un espace intercostal évoquant un zona.
Des signes pariétaux : Reproduction de la douleur à la compression de la zone
douloureuse qui oriente vers une origine pariétale Adénopathies sus-claviculaires ou
axillaires évoquant principalement une origine tumorale.
Des signes généraux : Sueurs, fièvres.
2. Douleur thoracique chronique
→ Causes :
 Cardiovasculaires : SCA, Raon HTAP
 Pleurales : Pleurésie, mésothéliome, métastase pleurale d'un cancer bronchique
 Causes digestives : RGO (reflux gastro-oesophagien), pancréatite chronique, lithiase
biliaire.
 Cause pariétales : vertèbres, côtes, syndrome de Titz (douleur à la jonction chondrosternal).
Dyspnée
III.

Définitions :
- Dyspnée : Perception anormale et désagréable de la respiration, il s’agit donc d’une gêne
respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l’interrogatoire met en évidence avec une
terminologie variée : essoufflement, souffle court, coupé, blocage, mal à respirer. C'est un
signe fonctionnel.
- Apnée : Arrêt respiratoire.
- Bradypnée : Ralentissement du rythme respiratoire.
- Tachypnée : Augmentation du rythme respiratoire.
- Hyperpnée : Augmentation du volume de ventilation par minute.
- Hypopnée : Diminution du volume de ventilation par minute.
- Polypnée : Respiration rapide et superficielle.
- Orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position
verticale du thorax (lorsqu'on a du liquide dans les poumons).
- Platypnée : Dyspnée aggravée par la position assise/debout.

Interrogatoire :
→ Chronologie : aiguë ou chronique
→ Quantification : Nombre de marche qu'il peut monter, EVA



NYHA (New York Heart Association utilisé en cardiologie)
mMRC :
1- Je suis essoufflé uniquement pour un effort majeur.
2- Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une pente légère.
3- Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je
marche à mon pas à plat.
4- Je m’arrête pour respirer après 30 mètres ou après quelques minutes à plat.
5- Je suis trop essoufflé pour quitter ma maison.
Échelle de Sadoul :
→ Fréquence
→ Facteurs déclenchants
→ Position antalgique
→ Signes associés (changement de voix, perte de poids, période dans la journée ou la nuit ;
nuit pour l'asthme par exemple).

Examen physique de première intention :
→ Signes d'insuffisance respiratoire aiguë :
 Cyanose, sueurs (choc, hypercapnie).
 Polypnée (> 30/min) / bradypnée (< 10/min, signe de mort imminente).
 Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sternocléido-mastoïdiens, battement des ailes du nez).
 Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d’un
épuisement respiratoire.
 Hypoxémie, hypercapnie, acidose
→ Retentissement hémodynamique :
 Tachycardie > 110/minute



Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides).
Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg.
Signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë.
→ Retentissement neuropsychique :
 Angoisse, agitation, torpeur, astérixis (flapping temor).
 Au maximum coma.
1. Dyspnée aiguë
Causes :
 La CRISE d’asthme (l’asthme seul est chronique)
 Obstruction laryngée
 pleurésie, pneumothorax
 OAP
Le sport favorise le pneumothorax.
Temps de l'anomalie :
 Bruits inspiratoires :
→ Laryngée
 Bruits expiratoires :
→ Bronches
 Bruits aux deux temps :
→ Trachée
Les crépitants c'est que pulmonaire.
2. Dyspnée chronique
Causes :
 Bronchite chronique
 Asthme
 Insuffisance ventriculaire gauche
 Pneumopathies infiltrantes diffuses (atteinte de l'interstitium)
 Emphysème pulmonaire
 Atteintes vasculaires pulmonaires
 Anémie
 Syndrome d’hyperventilation (modulé par le stresse)
 Obésité
 Dyspnée psychogénique (diagnostic d’élimination)
 BPCO, atteinte du diaphragme, insuffisance cardiaque gauche, pleurésie,
mucoviscidose
IV.
Hémoptysie
 Définition :
L’hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des
voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux.
 Diagnostics différentiels :
→ L’hématémèse (sang qui vient du tube digestif)
→ L’épistaxis (saignement de nez)
→ Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou une gingivorragie.

Interrogatoire :
→ Abondance : on demande en verre
- Minime à faible abondance (< 50 cc).
- Moyenne abondance (50 à 200 cc).
- Grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionnée > 500ml en 24 heures).
→ Début.
→ Circonstances d’apparition.
→ Signes associés : AEG
→ Demander qu'est ce qui se passe quand ça se passe ?
→ Couleur

Examen physique :
→ Saturation
→ Polypnée
→ Signes d'insuffisance respiratoire aiguë
→ Signes en faveur d'une étiologie : TVP, ADP sus-claviculaires, souffle cardiaque.
→ Ne pas goûter
→ Pas de pâleur car on meurt asphyxié avant de le devenir.
 Causes :
→ Respiratoire :
 DDB
 Cancer bronchique
 Tuberculose pulmonaire
 Pneumopathies bactériennes
 Aspergillome (Champignon)
 Hémorragie intra-alvéolaire
 Infarctus pulmonaire sur EP
 Métastase pulmonaire
 Crachat strié de sang DDB ? crachat rouillé pneumonie ? crachat hémoptoïque en jus
de réglisse, infarctus pulmonaire ?
→ Cardiaque (rare) :
 Rétrécissement mitral
 Insuffisance ventriculaire gauche, crachat séreux saumon (OAP) ?
 Cardiopathies congénitales artère pulmonaire
 Anévrysmes artériels pulmonaires
 Fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler) autres vaisseaux
 Séquestration pulmonaire
 Traumatismes
 Fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique,
ponction pleurale maladies générales
 Idiopathiques, environ 15 % des hémoptysies
Toux de l'adulte
V.
 Définition :
La toux est un acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires
qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : Air, sécrétions, corps
étrangers...
Ne prescrivez pas d'antitussifs.
 Caractéristique de la toux à l'interrogatoire :
→ Le caractère paroxystique ou permanent
→ L'horaire, mode de début et ancienneté (Toux chronique > 8semaines)
→ La tonalité et le rythme (coqueluche)
→ Mode de survenue (très important) et facteurs déclenchants ou modifiants
→ Facteurs améliorants
→ La productivité
 Facteurs déclenchant :
→ Alimentation (fausse-route)
→ Changements de positions (atteinte pleurale ou reflux gastro-œsophagien si survenue en
position penchée en avant)
→ Décubitus (reflux gastro-œsophagien, insuffisance cardiaque gauche)
→ Effort (hyperréactivité bronchique, fibrose pulmonaire...)
→ Effort au froid (hyperréactivité bronchique, équivalent d'asthme)
1. Toux aiguë





Contexte infectieux : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite, bronchite aiguë,
pneumopathies
Contexte cardiaque : signe d’insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux
accompagnée d'une expectoration séreuse, mousseuse, rosée, qui survient à l'effort ou
au décubitus.
Contexte allergique : réaction d'hypersensibilité immédiate. Toux sèche, résistante
aux antitussifs, volontiers nocturne, typiquement répondant à la notion d'unité de
temps, de lieu et de circonstances.
Contexte toxique : inhalation d'irritants.
Toux pleurale : toux sèche, changements de position, s'accompagnant d'une douleur
basithoracique en point de côté, majorée par l'inspiration ou parfois inhibant
l'inspiration.
2.
Toux chronique
Toux chronique productive :




Dilatation des bronches
Bronchite chronique
Asthme
Tuberculose, cancer
Toux chronique sèche :







Bronchite chronique
Cancer bronchique
Pathologie interstitielle
Origine ORL
RGO (reflux gastro œsophagien)
Toux équivalent d’asthme
Toux iatrogène : IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion)

Examen physique d'une toux chronique :
→ Inspection : dénutrition, fièvre
→ Palpation : Adénopathie cervicale, vibration vocale diminuée
→ Percussion : matité en faveur d’une pleurésie
→ Auscultation : crépitants d’insuffisance cardiaque gauche, crépitants de fibrose, diminution
MV (pleurésie)

Diagnostic
Expectoration
III.
 Définition :
L'expectoration est une expulsion de sécrétions anormales présentes dans l’arbre trachéobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours d’un effort de toux.

Diagnostiques différentiels :
→ Expulsion de salive provenant de la cavité buccale
→ Les sécrétions provenant de la sphère ORL
 Caractéristiques :
→ Contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente)
→ Fréquence
→ Horaire
→ Périodicité
→ Aspect
→ Facteurs déclenchant
→ Quantité
80ml
300ml

Aspects :
→ Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse,
→ Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte,
→ Purulente : expectoration verdâtre
→ Sanglante
- Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque)
- Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun
- Soit d’une émission de sang pur (hémoptysie),
→ Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée,
- Perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec).
- Moule bronchique

Diagnostic d'expectoration aiguë :
→ Pneumonie aiguë, bronchite aiguë, abcès pulmonaire
→ Asthme
→ Insuffisance cardiaque gauche

Diagnostic d'expectoration chronique
→ Dilatation des bronches +++
→ Bronchite chronique ++
→ Tuberculose +
→ Asthme +/-
Petite vidéo pour écouter les différents bruits (merci David) :
https://www.youtube.com/watch?v=3GzuDzuYlEg